第九单元肺脓肿.doc

第九单元　肺脓肿

　　一、肺脓肿
　　概念：是多总病原菌引起的肺部化脓性炎症。是细菌引起的肺组织化脓性炎症，继而坏死、液化、外周有肉呀组织包围形成脓肿。

　　（一）病因：依感染途径分为三类
　　1.吸入性肺脓肿：病原菌有口腔和上呼吸道吸入肺是肺脓肿的主要原因。此类最多见，70—90%为急性，80--90%为厌氧菌。好发于右上叶后段（2段）和右下叶背段（6段），常为单发。由于吸入分泌物阻塞细支气管，病原菌在其内繁殖而发病。
　　2.血源性肺脓肿：其它部位的细菌经血行播散造成小血管栓塞、炎症、坏死形成脓肿，如皮肤外伤、痈疖、骨髓炎等。以金黄色葡萄球菌最常见。
　　3.继发性肺脓肿：肺部临近器官的化脓性炎症蔓延而知，如膈下脓肿、肾周脓肿、食道穿孔、肝脓肿、肺炎、支扩、支气管囊肿、支气管肺癌等。

　　（二）病理改变：细支气管炎性阻塞、小血管炎性栓塞形成肺脓肿，继而坏死组织液化、破溃导致器官，部分脓液排出，形成有液平面的脓腔，腔壁附有坏死组织。靠近胸膜引起纤维素性胸膜炎，发生胸膜肥厚。溃入胸膜腔引起脓胸和脓气胸。急性肺脓肿经积极治疗，脓液排出，脓腔逐渐消失。若治疗不及时或彻底，引流不畅3—6个月不愈成慢性脓胸。

　　（三）临床表现：70—90%为急性、厌氧菌，多数有口咽部感染灶和外科手术，外伤史。
　　畏寒、高热39oC以上，咳嗽，粘液脓性臭痰及坏死组织，痰量可达300--500ml/d，痰中带血或咯血。脓肿破入胸腔突然胸痛，气急，造成脓气胸。
　　血源性肺脓肿有原发病的症状和全身中毒症状。
　　脓肿部位叩浊实音，呼吸音减弱或消失，湿性啰音，胸膜摩擦音。慢性肺脓肿有杵状指。

　　（四）实验室检查：
　　WBC↑ 20—30 × 109/L 中性粒细胞 80—90% 核左移，中毒颗粒。
　　痰培养有致病菌。
　　X线胸片：大片密度增高的浸润阴影，边缘不清，脓液有气道排出，脓腔内出现透亮区或液气面，经治疗脓腔被吸收而消失或仅留纤维索条阴影。

　　（五）治疗
　　体位引流。
　　抗菌素：需氧和厌氧兼顾。
　　慢性肺脓肿需手术治疗。

　　A1型题
　　（2000-2-15）.急性肺脓肿最具特征的症状是 （答案：D）
　　A.畏寒高热
　　B.咳嗽伴咯血
　　C.呼吸困难
　　D.咳大量脓臭痰
　　E.咳嗽伴胸痛
　　【答疑编号：30090101针对该题提问】
　　2003-3-17.原发性肺脓肿最常见感染的细菌是 （答案：E）
　　A.大肠杆菌
　　B.葡萄球菌
　　C.粪球菌
　　D.厌氧菌
　　E.星形诺卡菌
　　【答疑编号：30090102针对该题提问】
　　2004-90.不是肺脓肿手术指征的是（答案：A）
　　A.急性肺脓肿
　　B.反复大咯血
　　C.支气管胸膜瘘
　　D.合并支气管扩张者
　　E.内科积极治疗无效的慢性肺脓肿
　　【答疑编号：30090103针对该题提问】
　　A2型题
　　2002-3-136.女性，50岁。发热咳嗽、咳痰3周，近1周来咳大量脓性臭痰，量约300ml/日。体检：T40℃，右下肺叩呈浊音，可闻及湿罗音。应考虑的诊断为 （答案：B）
　　A.支气管炎
　　B.急性肺脓肿
　　C.肺炎球菌肺炎
　　D.葡萄球菌肺炎
　　E.克雷白杆菌肺炎
　　【答疑编号：30090104针对该题提问】
　　2002-2-49.患者女56岁10天来咳嗽、发烧38℃，自服感冒药不见好转，黄痰逐渐增多，30~50毫升／天，偶尔有脓血痰。白细胞19×10%。胸片见右肺有大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞。门诊首先考虑 （答案：A）
　　A.肺结核
　　B.中央型肺癌
　　C.支气管肺炎
　　D.肺脓肿
　　E.周围型肺癌
　　B1型题
　　【答疑编号：30090105针对该题提问】
　　（94-95题共用备选答案）
　　A.腺病毒
　　B.金黄色葡萄球菌
　　C.呼吸道合胞病毒
　　D.肺炎链球菌
　　E.肺炎支原体
　　2000-4-94.支气管肺炎常见病原体是 （答案：D）
　　2000-4-95.肺脓肿的常见病原体是 （答案：B）
　　【答疑编号：30090106针对该题提问】

　　二、自发性气胸
　　◎定义：空气进入胸膜腔称为气胸。
　　◎气胸分类：
　　1.人工气胸：用人工的方法将滤过的空气注入胸膜腔，一般用于治疗。
　　2.外伤性气胸：由于胸部外伤引起的气胸。
　　3.自发性气胸：由于肺和脏层胸膜疾病造成脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔引起的气胸。（男性、瘦高体型者、COPD、易见），
　　今日主要讲自发性气胸
　　◎自发性气胸的临床类型：
　　根据脏层胸膜破口的情况及胸腔内的压力，将自发性气胸分为三种类型。
　　1.闭合性气胸（单纯性）：在呼气时肺回缩或因浆夜渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不在有气体进入胸膜腔。
　　2.交通性气胸（开放性）：脏层和壁层胸膜因粘连而牵拉，破口持续开放，吸气和呼气时，气体自由出入胸膜腔，胸膜腔压力在0上下波动。
　　3.张力性气胸（高压性）：胸膜破口形成活瓣，吸气时打开，空气自由进入胸膜腔，呼气时关闭，气体只进不出，如此反复，胸膜腔内的压力越来越高，形成高压。肺脏受压，纵隔向健侧移位，同侧和健侧肺组织、心脏和大血管受压，致呼吸循环障碍，若不紧急处理，可因呼吸循环衰竭而死亡，这是内科急症。
　　◎临床表现：
　　1.病史：常有持重物、剧烈运动。剧烈咳嗽、上举重物等诱发因素。突感一侧胸疼、气急、憋气、干咳。但很少量气体可无症状，仅在X线中发现。
　　2.体症：少量气胸无明显体症，仅在X线上可见。
　　较大量气胸和大量气胸有明显体症。
　　3.X线是诊断气胸最有效、最简单的方法。
　　◎治疗：
　　○气胸的治疗：
　　1.小于20%的气胸不需特殊处理，嘱病人休息即可逐渐吸收。
　　2.大量气胸需要抽气，每日或隔日抽一次，每次不得大于1000ｍｌ。
　　3.高压气胸要紧急排气。
　　方法：1）气胸箱（抽气同时可以测压力）
　　2）注射器直接可以抽气
　　3）胸腔闭式引流
　　○其它治疗：
　　吸氧、治疗原发病、预防感染。
　　○并发症的处理：
　　1.复发性气胸
　　2.脓气胸
　　3.血气胸
　　4.纵隔气肿和皮下气种
　　治疗气胸正确的方法是：（B）
　　A.小量气胸也要抽气
　　B.每次抽气1000ml,每日和隔日一次
　　C.高压气胸不需要马上处理
　　D.中等量气胸不需要抽气
　　E. 高压气胸胸内为负压
　　【答疑编号：30090107针对该题提问】

　　三、肺间质病变
　　（一）定义：它是一种以肺间质为主的弥漫性的渗出浸润纤维化为主的病变。它不是一种独立的疾病，而是一种病因很多，发病机理，病理改变，自然演变过程和治疗方法以及愈后以完全不同的一种疾病。
　　（二）临床表现
　　1.进行性的呼吸困难。
　　2.进行性的低氧血症。
　　3.体征有紫绀，部分病人有杵状指，肺部可以听到爆裂音。
　　4.肺功能：限制性通气障碍，弥散功能减退。
　　（三）X线表现：
　　1.毛玻璃样改变
　　2.网格样改变
　　3.网状结节样改变
　　4.网状结节和片状改变
　　5.蜂窝肺
　　B型题：
　　A.弥散功能下降
　　B.肺总量下降
　　C.呼吸道气流受限
　　D.肺大泡
　　1.间质性肺疾病（A）
　　2.COPD（C）
　　【答疑编号：30090108针对该题提问】
　　A.呼吸性酸中毒
　　B.呼吸性碱中毒
　　C.I型呼吸衰竭
　　D.Ⅱ型呼吸衰竭
　　1.间质性肺疾病（C）
　　2.COPD（D）
　　【答疑编号：30090109针对该题提问】

　　四、肺血栓栓塞
　　（一）来自于体静脉和右心房的血栓阻塞了肺动脉及其分支，引起肺循环的障碍，造成临床病理和生理的综合症。
　　（二）临床表现：呼吸困难、胸痛、咳血、惊恐、晕厥等。
　　大块的肺血栓栓塞可引起急性肺源性心脏病，甚至卒死。
　　血栓的主要来源是下肢生成静脉。
　　（三）治疗的主药：溶栓和抗凝。