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头痛的诊断思路武汉大学第二临床学院/中南医院神经科刘汉兴内容简介 头痛的敏感结构头痛的敏感结构 头痛疾患的主要分类头痛疾患的主要分类 头痛的病史询问、体格检查、诊断性检查头痛的病史询问、体格检查、诊断性检查 头痛诊断流程头痛诊断流程 病例分析病例分析 小结小结头痛概述 几乎每个人都曾经患过头痛，有几乎每个人都曾经患过头痛，有90%的人会在的人会在1年内经历头痛。年内经历头痛。美国每年有美国每年有2800万万偏头痛患者，全世界每年有偏头痛患者，全世界每年有6亿亿偏头痛患者。偏头痛患者。头痛是社区医生遇到的最常见主诉之一。头痛是社区医生遇到的最常见主诉之一。在神经内科医生接触的患者中，有在神经内科医生接触的患者中，有20%主诉头痛。主诉头痛。疼痛敏感结构 可以引起头痛的疼痛敏感结构 除外脑实质除外脑实质 通过三叉神经和上段颈神经传递 颅内结构 血管周围硬脑膜 第、对脑神经 WiIlis环及其分支的近端 脑膜动脉 脑实质和硬脑膜中的大静脉 头皮和颈部肌肉 颈神经及其神经根 皮神经和皮肤 鼻窦黏膜 牙齿 颈外动脉及其分支由于颅内疼痛敏感结构有限，不同病因引起的头痛症状相似。由于颅内疼痛敏感结构有限，不同病因引起的头痛症状相似。头痛疾患的分类 头痛是医学上诊断分类最多的病症，有300多种不同的类型和原因。国外教材分类方法 原发性头痛、继发性头痛 国内教材分类方法 以疾病单元进行分类头痛疾患的国际分类 I 原发性头痛原发性头痛(the primary headaches)偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛和其他三叉神经自主神经性头痛 其他原发性头痛 原发性刀割样头痛，良性咳嗽性头痛，良性劳力性头痛，霹雳样头痛，与性活动有关的头痛；与睡眠相关的头痛；持续性偏侧头痛；新发天天头痛头痛疾患的国际分类 II继发性头痛继发性头痛(the secondary headaches)缘于头颅或颈部创伤头颅或颈部创伤的头痛 缘于头颅或颈部血管疾患血管疾患的头痛 缺血性卒中缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，颅内非创伤性头痛，SAH；颅内出血颅内出血，未破裂的血管畸形，动脉炎，颈动脉痛，脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成，其他血管性疾患 缘于非血管性颅内疾患的头痛 高颅压高颅压和低颅压低颅压，非感染性炎症，颅内肿瘤颅内肿瘤，鞘内注射，癫痫发作，Chiari畸形型，伴有神经系统受损和脑脊液淋巴细胞增多的头痛(HaNDL)头痛疾患的国际分类 II继发性头痛继发性头痛(the secondary headaches)缘于某些物质物质或某些物质戒断物质戒断的头痛 短期应用或暴露于某物质引起的头痛，过量使用药物引起的头痛，慢性应用或暴露于某物质引起的头痛，戒断性头痛 缘于感染感染的头痛 颅内感染，其他系统感染，艾滋病，慢性感染后头痛头痛疾患的主要分类 II继发性头痛继发性头痛(the secondary headaches)缘于内环境失衡内环境失衡的头痛 缺氧和(或)高碳酸血症，透析，高血压，甲状腺功能减退，禁食，心源性头痛 缘于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或者其他面部和头颅结构疾患的头面痛头面痛 缘于精神异常精神异常的头痛 躯体化疾患，精神疾患头痛疾患的主要分类 III脑神经痛、中枢和原发性面痛和其他头痛脑神经痛、中枢和原发性面痛和其他头痛(cranial neuralgias,central and primary facial pain and other headaches)神经痛：三叉神经痛，舌咽神经痛，中间神经痛，喉上神经痛，鼻睫神经痛，眶上神经痛，其他终末神经痛，以及枕神经痛；颈-舌综合征；外部压迫和冷刺激引发的头痛；颅神经或上颈段神经根受结构性病变压迫、剌激或扭曲；视神经炎；眼的糖尿病性神经病变；带状疱疹；Tolosa-Hunt综合征；眼肌麻痹性“偏头痛；中枢性面痛头痛病史 病史病史对确定头痛诊断起对确定头痛诊断起至关重要至关重要的作用。的作用。采集头痛病史应注意以下要素采集头痛病史应注意以下要素：时间的描述 头痛特征 相关症状和体征 加重或诱发因素 缓解因素 诊治史 社会心理状况 家族史 完整的用药和手术史头痛的诊断病史询问全身体格检查及神经系统检查诊断性检查治疗效果病史询问 时间因素描述时间因素描述 1.发病年龄 偏头痛通常在40岁前发病，50岁以后很少见。典型的颞动脉炎均在50岁以后发病，50岁以前罕见 2.达到最严重程度的时间 霹雳性头痛一种在1分钟之内发作的最严重的头痛，可以由蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血、颈动脉夹层动脉瘤颈动脉夹层动脉瘤和偏头痛引起。3.发作频率病史询问 时间因素描述时间因素描述 4.每天发作时段 紧张型头痛经常在下午发作。清晨头痛清晨头痛：睡眠障碍、夜间低血糖、肿瘤 5.持续时间 成人偏头痛持续4-72小时；丛集性头痛持续15-180分钟；紧张型头痛持续30分钟至数天不等；三叉神经痛持续几秒钟至2分钟的集束样疼痛发作为特点。病史询问 头痛的特点头痛的特点 1.疼痛部位 丛集性头痛均为偏侧头痛，而偏头痛只有约60%为偏侧。病史询问 头痛的特点头痛的特点 2.疼痛性质 大约50%的偏头痛是跳痛，撞击性或搏动性痛搏动性痛。紧张型头痛一般为持续的压迫感压迫感、酸痛感、紧缩感或挤压感。丛集性头痛一般为钻痛钻痛或烧灼痛。三叉神经痛则为闪电样闪电样或者刺痛样疼痛。脑部肿瘤引起的头痛可以是多样的，可以有钝痛、闷痛或者搏动性痛。病史询问 头痛的特点头痛的特点 3.疼痛程度 疼痛程度并不和引发疼痛的疾病对生命的威胁程度成正比疼痛程度并不和引发疼痛的疾病对生命的威胁程度成正比。绝大多数重度头痛是由偏头痛和丛集性头痛引起。然而，新发生的重度头痛还是应该慎重处理。相反，很多因脑部肿瘤和硬膜下血肿而头痛的患者，可以只感觉到与紧张型头痛相似的轻度头痛。病史询问 疼痛伴随症状和体征疼痛伴随症状和体征 1.头痛发作前 大约25%的偏头痛患者发作前数小时至数天可以有前驱症状。约20%的偏头痛患者会有进展时间5-20分钟、持续时间不超过60分钟的先兆。低热和上呼吸道症状或腹泻后出现的头痛，很可能是病毒性脑膜炎造成的。病史询问 疼痛伴随症状和体征疼痛伴随症状和体征 2.头痛发作中 偏头痛发作过程中90%会伴有恶心，30%伴有呕吐，80%对光和声音过敏。蛛网膜下腔出血和脑膜炎造成的头痛可以伴随同样的症状。丛集性头痛常出现单侧结膜充血、流泪以及鼻塞和流涕，30%的患者会有单侧眼睑下垂和瞳孔缩小。3.头痛发作后 很多偏头痛患者在头痛发作缓解后会有精疲力竭的感觉，并伴随思维迟缓。病史询问 加重或诱发因素加重或诱发因素 1.创伤 发生于轻度头颅损伤后的头痛一般是良性的，但是尚有2%的患者可能发生硬膜下或硬膜外血肿。2.内科疾患 90%的假性脑瘤发生在肥胖的女性。伴有头痛的突发性高血压常提示嗜铬细胞瘤的可能。某些HIV 阳性患者新发的头痛可能有很多原因，如隐球菌性脑膜炎。有肿瘤病史的头痛患者应警惕转移性肿瘤的发生。多囊肾患者同时患颅内囊性动脉瘤的可能性为10%。病史询问 加重或诱发因素加重或诱发因素 3.触发因素 85%的偏头痛患者都有一个或一个以上的触发因素。在丛集性头痛发作期间，酒精可以是触发因素。紧张应激可以是紧张型头痛的触发因素。4.触发带 洗脸、剃须、进食、说话、微风或冷空气剌激以及刷牙都可以引起三叉神经痛发作。舌咽神经痛可以同样由吞咽、咀嚼、谈话、咳嗽或者打哈欠等触发。病史询问 加重或诱发因素加重或诱发因素 5.活动和姿势 体力活动和咳嗽可以加重偏头痛、腰穿后头痛以及那些具有占位效应肿瘤而引起的头痛。低颅压性头痛低颅压性头痛可以由坐立或站立引起，平卧时缓解。高颅压性头痛平卧时可加重。急性额窦、筛窦和蝶窦炎造成的头痛可以在平卧时加重，当头处于直立位时减轻。急性上颌窦炎则仰卧时减轻，直立位时加重。病史询问 加重或诱发因素加重或诱发因素 6.药物 频繁应用处方或非处方药物可以在易患性患者引起反跳性头痛或导致预防药物失效。偏头痛可以由包括口服避孕药在内的很多药物触发或者增加其发作频率。病史询问 缓解因素缓解因素 1.非药物因素 偏头痛的发作可以因睡眠而缓解或者由躺在黑暗安静的房间里而改善。某些人的紧张型头痛可以因放松而改善，在另一些人则可以因活动而改善。2.药物因素 详细了解患者对处方和非处方药物治疗的反应，包括用药剂量和不良反应情况。病史询问 诊断治疗史诊断治疗史 全面获得患者以前求助于其他医生和健康服务者诊断治疗情况相当重要，这些人包括心理医生、按摩师、针灸医生和理疗医生。某些情况下，获取这些医疗资料是至关重要的。病史询问 社会心理状况社会心理状况 1.物质的应用 询问患者烟草、酒精、咖啡因以及违禁药物的应用情况及其用量。2.职业和个人生活 各种各样紧张性剌激可以触发和引起偏头痛和紧张型头痛。暴露于有毒环境的职业也应考虑在内。3.心理状况 很多头痛的治疗需要寻找相关的心理因素，如抑郁、紧张及焦虑抑郁、紧张及焦虑等。病史询问 社会心理状况社会心理状况 4.睡眠情况 打鼾的肥胖患者可以因呼吸暂停在早晨出现头痛。抑郁和焦虑情绪都可以引起睡眠障碍。5.头痛的影响 头痛对患者的工作和个人生活造成了什么影响？患者是否正在失去很多工作、学习和家庭乐趣？6.患者自我诊断 医生在给出诊断前，可以简单问一下患者或其家属所自己认为的头痛原因，然后解释你所做出诊断的理由，并且解释他们的错误所在。病史询问 家族史 80%的偏头痛患者会在其直系亲属中找到“同命相连”者。大约10%的颅内囊状动脉瘤患者可以在其直系亲属中有相同病史。完整的用药和手术史体格检查 有重点的全面体格检查可以获得有意义的资料。有可能是脑膜炎或蛛网膜下腔出血的患者应注意检查其颈项强直和脑膜剌激征颈项强直和脑膜剌激征 在颈部或后枕部有触发点的头痛可能是肌筋膜的病变所致 颞颌关节触痛、咔哒发声或活动受限可能提示头痛的原因为颞颌关节病变 因额窦或上颌窦炎引起的头痛，通常可以查及相应部位的触痛和鼻腔分泌物过多。体格检查 神经系统检查 对每一个因头痛就诊的患者，应至少进行神经系统筛查。诊断性检查 对于绝大部分头痛患者来说，根据详细的病史和体格检查完全可以做出诊断，根本无需任何辅助检查无需任何辅助检查。诊断性检查-头颅CT 头颅CT平扫可以诊断出大多数因病理性原因引起的头痛。增强CT扫描也可以发现肿瘤和血管畸形。CT扫描在诊断骨性疾病、急性头颅损伤后变化和急性蛛网膜下腔出血方面优于MRI。诊断性检查-头颅CT CT平扫容易漏诊的头痛病因 血管性疾病 囊状动脉瘤 动静脉畸形(特别是位于后颅窝)蛛网膜下腔出血 颈或椎动脉夹层动脉瘤 梗死 颅内静脉窦血栓形成 血管炎(脑白质异常)硬膜下或硬膜外血肿 CT平扫容易漏诊的头痛病因 肿瘤性疾病 肿瘤(特别是位于后颅窝)脑膜癌病 垂体肿瘤或出血 颅颈接合部病变 Chiari畸形 枕骨大孔脑膜瘤 感染性疾病 鼻窦炎 脑膜脑炎 脑炎或脑脓肿诊断性检查-头颅CT诊断性检查-头颅MRI 头痛的诊断中，MRI优于CT 常规MRI检查 可以发现诸如鼻窦、脑垂体、后颅窝、颅内静脉窦(如上矢状窦血栓形成)、颅颈接合部病变(如Chiari畸形)等处的病变。此外，MRI检查还可以发现CT扫描不能发现的颅内动脉瘤、颈动脉夹层动脉瘤、脑白质异常、先天性畸形和梗死及颅内肿瘤的证据。CTA、MRA及MRV 在诊断颅内动脉瘤、动静脉畸形、夹层动脉瘤和静脉血栓形成方面，螺旋CT扫描和MRA及MRV几乎可以和传统的脑血管造影相媲美。头痛行神经影像学检查的指征 头痛的特点和时间性方面 首发的或最严重的头痛 频率和严重程度进行性发展的亚急性头痛 进行性或新发顽固性天天头痛 慢性天天头痛 总在同侧的头痛 对治疗无效的头痛 头痛的流行病学方面 癌症或HIV阳性患者新发头痛 年龄50岁以后新发头痛 伴有癫痫发作的头痛 伴发症状和体征方面 伴有诸如发热、颈项强查、恶心和呕吐等症状和体征的头痛 伴局灶神经系统症状和体征头痛(除外偏头痛先兆)伴视盘水肿、认知障碍或人格异常的头痛对于神经系统自检查正常的头痛患者，其对于神经系统自检查正常的头痛患者，其CT和和MRI检查的阳性检出率约为检查的阳性检出率约为2%。诊断性检查-血液检查诊断性检查-腰穿是否符合POUNDING标准或影响工作？是新发还是慢性头痛？偏头痛可能性大头 CT 平 扫、如CT阴性建议行腰穿排除SAH是 否 为 突 发头 痛？（雷击样）慢性新发是是是否符合原发性头痛症状？偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛可能建议行腰穿排除脑膜炎是 否 有 感 染征象是否否是否属于慢性疾病的头痛症状？（如颈椎病、抑郁症等）治疗原发病激素治疗并准备颞动脉活检是 否 有 下 颌功 能 紊 乱 或头皮压痛？否否是是考虑物质成瘾或撤退导致的头痛综合征根据病史及接触史诊断清晨头痛考 虑 由 其 他疾 病 引 起 或新 发 的 原 发性头痛否否否是是头痛的诊断思路病例1 门诊患者，李先生，34岁，主诉：间断性的头痛十年 你的诊断思路是怎样的？需要考虑哪些鉴别诊断？诊断思路 头痛是最常见的主诉之一。只有不到1%的头痛患者存在生命危险。对于头痛患者，应该尽早排除危及生命的疾病，给予及时的安慰和对症处理。诊断思路 最重要的一个问题？该头痛是新发的还是慢性的？该头痛是新发的还是慢性的？慢性慢性=良性良性,新发新发=恶性恶性 严重程度可以有所不同，但头痛的性质是关键。李先生虽然头痛程度较重，但有类似病史多年，并非新发头痛。患者病史明确，考虑原发性头痛可能性高。李先生虽然头痛程度较重，但有类似病史多年，并非新发头痛。患者病史明确，考虑原发性头痛可能性高。病例1 李先生有十年的类似头痛病史，这次来看病，主要是因为头痛发作频繁，既往每年发作2-3次，现在每月发作3-4次。头痛程度较重，发作时不能正常工作。是右眼周围的搏动性疼痛（包括右眼、右侧颞部、右侧额部）。头痛常伴有恶心，最近几个月头痛发作时伴有呕吐症状。根据以上的病史特点，你的诊断思路是怎样的？你认为应该完善哪些检查？POUND标准 头痛是否为搏动性？在无药物干预的情况下持续时间是否介于4-72小时？是否为偏侧头痛？是否伴有恶心？是否影响正常生活？诊断思路 李先生基本符合POUND标准 初步诊断：偏头痛头痛的鉴别诊断在头痛鉴别方面，疼痛性质比疼痛程度更为重要。和既往症状类似的严重头痛与程度轻微但特点不同的头痛相比，对后者更应提高重视。在头痛鉴别方面，疼痛性质比疼痛程度更为重要。和既往症状类似的严重头痛与程度轻微但特点不同的头痛相比，对后者更应提高重视。偏头痛特点IHS偏头痛定义偏头痛定义反复发作头痛，每次持续4-72小时，典型症状表现为偏侧、搏动性、中到重度头痛，体力活动可导致头痛加剧，常伴恶心，可有畏光、畏声表现。偏头痛是神经血管障碍引起的慢性头痛综合征。一般认为是由神经事件导致的颅内血管扩张从而引起头痛症状。偏头痛是神经血管障碍引起的慢性头痛综合征。一般认为是由神经事件导致的颅内血管扩张从而引起头痛症状。可于任何年龄起病，青春期最常见。可于任何年龄起病，青春期最常见。女性发病率比男性高女性发病率比男性高2-3倍。倍。常有先兆症状。常有先兆症状。循证诊断偏头痛是临床中慢性重度头痛中常见的一种偏头痛是临床中慢性重度头痛中常见的一种任何主诉剧烈头痛的患者都应考虑偏头痛或丛集性头痛诊断在社区医院首诊的原发性头痛，90%符合偏头痛诊断与其他原发性头痛类似，偏头痛主要根据症状和与其他原发性头痛类似，偏头痛主要根据症状和IHS诊断标准进行诊断，不能通过辅助检查结果确诊。诊断标准进行诊断，不能通过辅助检查结果确诊。循证诊断牢记偏头痛诊断标准很重要、有助于临床诊断，但对于个体诊断应慎重。有些病人明确患有偏头痛，但并不完全符合诊断标准。50%偏头痛患者的疼痛不是搏动性的40%偏头痛患者表现为双侧头痛偏头痛申请神经系统影像学检查的适应症申请神经系统影像学检查的适应症：有异常的神经系统体征或症状、伴有不典型先兆、伴眩晕症状、伴共济失调、麻木刺痛或Valsalva动作时头痛加重者头痛频率增加或头痛特征变化入睡后痛醒超过50岁患者的新发头痛首次发作、程度最重或突然发作的头痛既往有肿瘤、自身免疫疾病或妊娠患者的新发头痛头痛伴有意识丧失活动诱发的头痛长期服用华法林的患者病例1 李先生的体格检查、包括详细的神经系统体格检查、完全正常。诊断思路 李先生的头痛符合偏头痛的诊断标准（偏侧、搏动性头痛、干扰生活、伴恶心症状）。晕动症病史也提示偏头痛诊断。头痛频率、程度增加，提示患者应该进行头部影像学检查。患者症状符合POUND问诊，继发性头痛可能性较低。根据以上的病史特点是否能够确诊偏头痛？你是否还需要考虑其他诊断？是否需要完善其他检查？鉴别诊断：紧张性头痛 紧张性头痛是最常见最常见的头痛。典型表现有每月发作数次、头部紧箍感或压迫感、一般非处方类止痛药物有效、疼痛程度不重、很少影响正常生活工作。IHS对紧张性头痛的定义 慢性反复头痛，一般持续数分钟至数天，表现为压迫感或紧箍感，一般为轻到中度的双侧头痛，体力活动不会导致症状加重。不伴恶心，可伴有畏光、畏声。循证诊断循证诊断紧张性头痛是最为常见最为常见的头痛，所以对于轻到中度头痛的患者，应首先考虑紧张性头痛IHS诊断标准如下至少有10次头痛发作持续30分钟至7天存在至少2种以下情况压迫感或紧箍感，无搏动性轻到中度头痛，不影响生活工作双侧活动后不加重鉴别诊断：未破裂的颅内动脉瘤引起的头痛鉴别诊断：未破裂的颅内动脉瘤引起的头痛 疾病特点疾病特点 颅内动脉瘤可分为颅内动脉瘤可分为3类类 无症状动脉瘤：常对动脉瘤破裂的患者进行动脉造影检查时发现其他的动脉瘤。动脉瘤急性破裂或急性扩张。导致慢性头痛的动脉瘤导致慢性头痛的动脉瘤 相关研究发现，引起慢性头痛的颅内动脉瘤多存在缺陷，有较高破裂风险，所以对于典型的慢性头痛患者，必须排除动脉瘤可能。相关研究发现，引起慢性头痛的颅内动脉瘤多存在缺陷，有较高破裂风险，所以对于典型的慢性头痛患者，必须排除动脉瘤可能。循证诊断循证诊断未破裂的动脉瘤引起的头痛症状多无明显特异性未破裂的动脉瘤引起的头痛症状多无明显特异性一项对111名未破裂动脉瘤的回顾性研究中，54名患者存在提示动脉瘤的相关症状。54名患者中，35名(65%)患者有慢性头痛。在35名头痛患者中，18名头痛患者无神经系统阳性体征。偏侧头痛和双侧头痛的患者数量基本相同。循证诊断循证诊断神经系统影像学检查增强CT和磁共振血管成像对于诊断颅内动脉瘤较敏感对于直径超过1cm动脉瘤，敏感性接近100%对所有类型动脉瘤的敏感性稍低(CT：62%，MRA：45%)动脉瘤直径小于1cm很少引起症状，慢性头痛多见。直径小于1cm的动脉瘤破裂可能性低，一般不推荐介入或手术处理。病例解决病例解决 由于李先生的头痛与既往头痛类似，无明显变化，未申请神经系统影像学检查。给与每日80mg心得安预防发作和舒马曲坦备用止痛治疗。1月后随访，患者仅存在轻度头痛，口服布洛芬可以有效缓解。放弃神经系统影像检查需要慎重。患者就医时头痛发生了改变，但考虑其他原因的头痛可能性低，故未行影像检查。同时，对于偏头痛治疗反应良好也支持偏头痛诊断。放弃神经系统影像检查需要慎重。患者就医时头痛发生了改变，但考虑其他原因的头痛可能性低，故未行影像检查。同时，对于偏头痛治疗反应良好也支持偏头痛诊断。病例2 林太太，65岁，门诊就医诉头痛。她几乎每天早上起床时都有双侧颞部中到重度疼痛。近2个月出现，以前没有头痛病史。根据以上的病史特点，诊断思路应为？应完善哪些检查？诊断思路 老年患者的新发头痛往往令人担忧。林太太的年龄和头痛新发这两个特征提示林太太的头痛可能是继发性的，恶性可能性高。临床清晨头痛病例2 不论是不是工作日或是不是在家休息，林太太的头痛几乎每天发作，没有明显的变化。林太太否认神经系统的定位症状，如麻木、无力、视力下降等，也否认睡眠打鼾和白天困倦嗜睡的症状。她最近在网上查询了引起清晨头痛的疾病，发现新发的清晨头痛是脑肿瘤的典型表现，所以林太太现在非常焦虑。既往林太太有2型糖尿病病史，血糖一直控制良好，并且近期没有饮食、运动、药物的改变。长期使用的药物有：阿司匹林片，325mg，每日口服一次；阿托伐他汀，10mg，每日口服一次；优降糖，5mg，每日口服两次。根据以上病史资料是否能够确诊？你是否还需要其他病史信息？脑肿瘤脑肿瘤-循证诊断循证诊断 既往有无头痛病史对诊断脑肿瘤的诊断无特殊意义 一项优秀的回顾性研究收集了111名脑肿瘤患者的资料，显示脑肿瘤的临床症状没有特异性：仅48%患者有头痛症状 仅17%患者有脑肿瘤的典型头痛：严重头痛，晨起加重，伴有恶心、呕吐 77%患者头痛症状类似紧张性头痛 9%患者头痛症状与偏头痛类似 常见特点：间断出现：62%额部疼痛：68%双侧疼痛：72%脑肿瘤的头痛表现并没有特异性。既往有肿瘤病史的患者出现新发头痛要考虑脑转移瘤可能，应完善中枢神经系统影像检查。脑肿瘤的头痛表现并没有特异性。既往有肿瘤病史的患者出现新发头痛要考虑脑转移瘤可能，应完善中枢神经系统影像检查。脑肿瘤脑肿瘤-循证诊断循证诊断神经系统影像检查增强CT对于脑肿瘤可能性低、需要排除诊断的患者是不错的选择对脑肿瘤的诊断阳性率约90%MRI+增强是诊断脑肿瘤的金标准。阳性率接近100%，可提供与病理检查接近的信息病例2 林太太的体格检查、包括详细的神经系统体格检查没有阳性的发现，实验室检查基本正常，包括血常规、血生化七项和糖化血红蛋白（5.9%，较三个月前的7%有所下降）。头CT平扫未见明显异常。医生要求林太太测量凌晨2点的手指血糖，结果是42mg/dl（2.33mmol/L）。看到这里，你是否仍然考虑脑肿瘤的初步诊断？是否需要考虑其他诊断？是否需要进一步完善检查？诊疗思维 鉴于脑肿瘤在无肿瘤病史的患者上发病率很低，并且清晨头痛并不是特异性高的症状，林太太存在脑肿瘤的可能性很低。这种情况进行头CT平扫可以排除脑肿瘤诊断，并且能让患者放心。病例2 林太太夜间血糖低于正常，可确诊为夜间低血糖反应引起的头痛。建议她停用晚上的优降糖，次日清晨即无头痛症状。第二次门诊复诊林太太带来了口服药物，医生发现她服用的是10mg一片的优降糖，服用量是医嘱剂量的双倍。病例3 小王，27岁，在社区医院就诊，抱怨头痛症状。他长期有轻度类似紧张性头痛的症状。3天前，他在举重健身时突然发生剧烈的头痛。他形容那次头痛是“这辈子最严重的一次头痛”。头痛在2小时内逐渐缓解。他现在没有特殊不适，但自从上次头痛后，一直不敢再去健身。你的诊断思路是怎样的？需要考虑哪些鉴别诊断？诊断思路诊断思路 患者起病速度急、症状严重程度提示继发性头痛可能性大。雷击样头痛需要首先考虑蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（SAH），并且只有排除SAH后才能考虑其他诊断。“最严重的头痛最严重的头痛”是患者SAH的经典描述，头痛的缓解没有明显特点。诊断思路诊断思路 良性雷击样头痛良性雷击样头痛不易与SAH鉴别。由咳嗽、运动、性行为导致的原发性头痛可以有与SAH类似的头痛症状。脑出血脑出血也有可能，但根据患者的年龄、没有高血压病史，该诊断可能性较低。一些罕见疾病也可出现雷击样头痛。包括海绵窦血栓形成、垂体卒中、颈动脉夹层、脑脊液缺乏导致的特发性颅内压减低等。诊断及鉴别诊断主要诊断：蛛网膜下腔出血主要诊断：蛛网膜下腔出血 简介简介 中年患者，突发“人生中最严重的头痛”，随之出现呕吐和神经功能损伤症状，迅速出现意识障碍。如果患者在临床评估时意识清楚，体检可以发现神经系统阳性体征和脑膜刺激征。循证诊断循证诊断常见症状和体征常见症状和体征SAH占急诊头痛的1-4%急诊头痛的患者中，SAH患者中：12%主诉“人生中最严重的头痛”25%主诉“人生中最严重的头痛”，同时合并有神经系统阳性症状或体征蛛网膜下腔出血的各种症状被广为研究。下面列出了常见的症状（源于一份大样本的系统综述）头痛，90%颈项强直，74%精神状态改变，60%木僵或昏迷，27%循证诊断循证诊断诊断方法诊断方法首选头CT平扫，CT的阳性率取决于发病的时间12小时内，97%12-24小时，93%2周后下降至80%腰穿脑脊液检查，镜检发现红细胞或检测到由红细胞坏死引起的黄染是最直接的确诊方法大多数专家建议对可疑头痛、头CT阴性患者适当推迟腰穿时间，推荐在头痛发作后6-12小时进行腰穿，这一时间段脑脊液检查阳性率仍接近100%脑脊液黄染的敏感性在头痛发病一周后仍接近100%循证诊断循证诊断确诊的重要性确诊的重要性在发病初有25%的患者被误诊症状不严重的患者误诊率高误诊患者仅一半预后良好怀疑怀疑SAH患者必须完善头患者必须完善头CT检查。对于检查。对于CT阴性患者，即使仅有很少阴性患者，即使仅有很少SAH可能，也应进行腰椎穿刺术，留取脑脊液检查。可能，也应进行腰椎穿刺术，留取脑脊液检查。病例3 小王的头CT平扫结果正常 初步诊断的SAH目前能否确诊？是否需要考虑其他诊断？是否需要进一步完善检查？鉴别诊断：原发性咳嗽头痛、原发性运动相关头痛和性行为相关头痛鉴别诊断：原发性咳嗽头痛、原发性运动相关头痛和性行为相关头痛 简介简介 均为原发性头痛，是咳嗽、运动（常有Valsalva动作）、性行为（达到高潮）诱发的头痛。症状与SAH极为相似。疾病特点疾病特点咳嗽相关头痛常见于男性（男女比约为3:1）常见于老年患者（平均年龄67岁）持续时间小于1分钟疾病特点疾病特点运动相关头痛常见于男性（约占90%）多见于青年患者（平均年龄24岁）常为双侧、搏动性头痛有时与偏头痛相关（有些患者体力活动可诱发偏头痛发作）持续时间5分钟至24小时疾病特点疾病特点性行为相关头痛常见于男性（约占85%）平均年龄41岁持续时间小于3小时可有三种类型闷重感：性行为过程中闷重感加重爆炸样：与SAH类似症状，发生于性高潮体位相关：特点体位性交后头痛加重鉴别诊断：脑出血鉴别诊断：脑出血 简介简介 脑出血常见于合并高血压病的老年患者，多有突发头痛、伴神经系统定位症状或体征。循证诊断循证诊断脑出血患者多有头痛和神经系统定位体征。60%的患者会出现突发头痛。50%患者有呕吐症状，10%患者有癫痫发作。头CT平扫和头MRI都有很好的敏感性，阳性率均接近100%。推荐MRI，因为它对脑出血和脑梗塞都有很好的诊断价值。病例解决病例解决 根据运动中急性发病、神经系统检查正常和头痛发作后3天无症状的特点，考虑小王患有原发的运动相关头痛。由于急性头痛必须优先排除SAH，小王接受了腰椎穿刺，脑脊液未见红细胞或黄染。2周后小王运动中再发一次类似头痛。最后他接受了心得安的预防性治疗，反应良好。小结 由于颅内疼痛敏感结构有限，不同病因引起的头痛症状相似。由于颅内疼痛敏感结构有限，不同病因引起的头痛症状相似。病史对确定头痛诊断起至关重要的作用。病史对确定头痛诊断起至关重要的作用。对每一个因头痛就诊的患者，应至少进行神经系统筛查。对每一个因头痛就诊的患者，应至少进行神经系统筛查。牢记牢记CT平扫容易漏诊的头痛病因。平扫容易漏诊的头痛病因。最重要的一个问题：该头痛是新发的还是慢性的？最重要的一个问题：该头痛是新发的还是慢性的？谢谢！谢谢！