抑郁CRF表.doc

项目号：

病例筛选及入组

受试者编号

——

抑郁状态问卷（DIS）评定（入组时）

总分：
未检查：c 0

序号
评定内容
评分标准
得分
1=从无或偶尔
2=有时
3=经常
4=持续
1
感到情绪沮丧、郁闷吗？
c1
c2
c3
c4

2
你要哭或想哭吗？
c1
c2
c3
c4

﹡3
你感到早晨心情最好吗？
c4
c3
c2
c1

4
你夜间睡眠不好吗？经常早醒吗？
c1
c2
c3
c4

﹡5
你吃饭像平时一样多吗？食欲好吗？
c4
c3
c2
c1

6
你感到体重减轻了吗？
c1
c2
c3
c4

﹡7
你的性功能正常吗？你乐意注意具有吸引力的异性，并愿意和他/她在一起说话吗？
c4
c3
c2
c1

8
你为便秘烦恼吗？
c1
c2
c3
c4

9
你的心跳比平时快吗？
c1
c2
c3
c4

10
你无故感到疲劳吗？
c1
c2
c3
c4

11
你坐卧不安，难以保持平静吗？
c1
c2
c3
c4

12
你做事情比平时慢吗？
c1
c2
c3
c4

﹡13
你的头脑像往常一样清楚吗？
c4
c3
c2
c1

14
你感到生活很空虚吗？
c1
c2
c3
c4

﹡15
你对未来感到有希望吗？
c4
c3
c2
c1

﹡16
你觉得决定什么事情很容易吗？
c4
c3
c2
c1

17
你比平时更容易激动吗？
c1
c2
c3
c4

﹡18
你仍旧喜爱自己平时喜爱的东西吗？
c4
c3
c2
c1

﹡19
你感到自己是有用的和不可缺少的人吗？
c4
c3
c2
c1

20
你曾经想过自杀吗？
c1
c2
c3
c4

注：序号前注﹡的项目为反序计分

研究人员：___________________

评定日期：______年_____月___日

汉密尔顿抑郁量表评定 (入组时)
总分：

未进行：c 0
序号
评定内容
评 分 标 准
得分
1
抑郁情绪
0＝无
1＝只在问到时才诉述
2＝在言语中自发地表达
3＝不用言语也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪
4＝病人的自发语言和非自发语言（表情和动作），几乎完全表现为这种情绪

2
有罪感
0＝无
1＝责备自己，感到自己已连累他人
2＝认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误
3＝认为目前的疾病，是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想
4＝罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉

3
自杀
0＝无
1＝觉得活着没有意义
2＝希望自己已经死去，或常想到与死有关的事
3＝消极观念（自杀念头）
4＝有严重自杀行为

4
入睡困难
0＝无
1＝主诉有时有入睡困难，即上床后半小时仍不能入睡
2＝主诉每晚均有入睡困难

5
睡眠不深

0＝无
1＝睡眠浅多恶梦
2＝半夜（晚上12点以前）曾醒来（不包括上厕所）

6
早醒

0＝无
1＝有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡
2＝早醒后无法重新入睡

7
工作和兴趣

0＝无
1＝提问时才诉述
2＝自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打采，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或活动
3＝病室劳动或娱乐不满3小时
4＝因目前的疾病而停止工作，住院患者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成日常生活活动

8
迟缓：指思维和语言缓慢，注意力难以集中，主动性减退
0＝无
1＝精神检查中发现轻度迟缓
2＝精神检查中发现明显迟缓
3＝精神检查进行困难
4＝完全不能回答问题（木僵）

9
激越
0＝无
1＝检查时表现的有些心神不定
2＝明显的心神不定或小动作多
3＝不能静坐，检查中曾站立
4＝搓手，咬手指，扯头发，咬嘴唇

10
精神性焦虑
0＝无
1＝问到才时诉述
2＝自发地表达
3＝ 表情和言谈流露明显忧虑
4＝明显惊恐

11
躯体性焦虑：指焦虑的生理症状，包括口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹息及尿频和出汗等
0＝无
1＝轻度
2＝中度，有肯定的上述症状
3＝重度，上述症状严重，影响生活或需加处理
4＝严重影响生活和活动

12
胃肠道症状

0＝无
1＝食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食
2＝进食需他人催促或请求或需要应用泻药或助消化药

13
全身症状
0＝无
1＝四肢、背部或颈部沉重感，背痛，头痛，肌肉疼痛，全身乏力或疲倦
2＝上述症状明显

14
性症状：指性欲减退、月经紊乱等

0＝无
1＝轻度
2＝重度
3＝不能肯定，或该项对被评者不适合。（不计入总分）

15
疑病

0＝无
1＝对身体过分关注
2＝反复考虑健康问题
3＝有疑病妄想
4＝伴幻觉的疑病妄想

16
体重减轻
0＝无
1＝一周内体重减轻1斤以上
2＝一周内体重减轻2斤以上

17
自知力

0＝知道自己有病，表现为忧郁
1＝知道自己有病，但归于伙食太差、环境问题、
工作过忙、病毒感染或需要休息等
2＝完全否认有病。

18
日夜变化：如果症状在早晨和傍晚加重，先指出是哪一种，然后按其变化程度评分
0＝无
1＝轻度变化
2＝重度变化

19
人格解体或现实解体：指非真实感或虚无妄想
0＝无
1＝问及时才诉述
2＝自发诉述
3＝有虚无妄想
4＝伴幻觉的虚无妄想

20
偏质症状
0＝无
1＝有猜疑
2＝有关系观念
3＝有关系妄想或被害妄想
4＝有幻觉的关系妄想或被害妄想

21
强迫症状：指强迫思维和强迫行为
0＝无
1＝问及时才诉述
2＝自发诉述

22
能力减退感
0＝无
1＝仅于提问时方能引出主观体验
2＝病人主动表示有能力减退感
3＝需鼓励、指导和安慰才能完成日常事务或个人卫生
4＝穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需要他人帮助

23
绝望感
0＝无
1＝有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受
2＝持续感到“没有希望”，但解释后能接受
3＝ 对未来感到灰心、悲观和绝望，解释后不能排除
4＝自动反复诉述“我的病不会好了”或诸如此类的情况

24
自卑感

0＝无
1＝仅于询问时诉述有自卑感（我不如他人）
2＝自动诉述自卑感（我不如他人）
3＝病人主动诉述：“我一无是处”或“低人一等”，与评二分者只是程度的差别
4＝自卑感达到妄想的程度，如“我是废物”或类似情况

研究人员：___________________

评定日期：______年_____月___日

Barthel 指数评分（入组时）
总分：

未查：c 0
序号
评价内容
评分标准
得分
1.
大便
0 = 失禁
5 = 偶尔失禁
10 = 能控制
 0 
 5 
10 
2.
小便
0 = 失禁
5 = 偶尔失禁
10 = 能控制
 0 
 5 
10
3.
修饰
0 = 需帮助
5 = 独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
 0 
 5 
4.
用厕
0 = 依赖
5 = 需部分帮助
10 = 自理
 0 
 5 
10 
5.
吃饭
0 = 依赖
5 = 需部分帮助
10 = 自理
 0 
 5 
10 
6.
移动
0 = 完全依赖不能坐
5 = 需大量帮助（2人），能坐
10 = 需少量帮助（1人）或指导
15 = 自理
 0 
 5 
10
15
7.
活动
（步行）
0 = 不能动
5 = 在轮椅上独立活动
10 = 需1人帮助步行（体力或语言指导）
15 = 独自步行（可用辅助工具）
 0 
 5 
10 
15
8.
穿衣
0 = 依赖
5 = 须部分帮助
10 = 自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等）
 0 
 5 
10 
9.
上下楼
0 = 不能
5 = 需帮助（体力或语言指导）
10 = 自理
 0 
 5 
10 
10.
洗澡
0 = 依赖
5 = 自理
 0 
 5