第十一回痰生百病奇病痰生化消涤法皆可受功_袁景贤.pdf

基层医学论坛 2009 年第 13 卷 11 月上旬刊第十一回痰生百病 奇病痰生化消涤法 皆可受功袁景贤（闻喜县五七七医院，山西 闻喜 043800）话说，今天又来到专家会议室，各科实习生已经到位，专题讲座即将开始，今天的主持人是小刘医生。小刘医生：在座的各位师生大家好！“中医袪痰法临床应用”专题讲座现在开始。首先由王老给大家讲解。王老是中医世家，并有很深的造诣，再加上临床和教学五十余年，有许多宝贵的经验值得大家继承和发扬，望各位实习生认真听讲，并写出心得。王老：我首先谈一谈概念。简单地说，“袪痰法”就是治疗“痰饮病”的方法。在讨论和研究“袪痰法”之前，我们再回忆一下，在课堂上学过的“痰饮病”的概念、病因、病机以及临床特点，才能使“袪痰法”的临床应用更准确，效果更明显。痰饮是由于体内水液输布运化失常，导致水液停积的一类病证。有广义、狭义之别，广义是泛指人体津液输布失常，水湿内聚而成的危害机体的病理性物质而引起的一类痰病的总称；狭义“痰饮”是指因水湿内停部位的不同而表现出来的不同临床症状。病因病机：主要在于中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食、劳欲所伤，致使三焦气化失宣，肺脾肾通调转输蒸化无权，阳虚阴盛，水饮内停故也。痰饮病临床表现较为复杂，其主要有以下几个特点：体征：面色萎黄，目胞暗黑，水肿光亮，皮下成颗粒或绵软包块，脉滑或素体肥胖。症状：头重痛，时作时止，眩晕，呕恶，失眠，心悸或局部冷痛麻木。病程较久，它药不效。久病身体不致大衰，或素盛今疲，或素瘦今肥，其形如肿等见证者可考虑是“痰饮病”。其次，再谈一下对“痰饮病”的新认识。为什么又作专题讨论呢？其因有二：一为随历史沿革，内经 称“饮”，为后世认识痰饮作了奠基；金匮 趋于完善；隨唐至金元，有了新的发展，世人认识到“百病中多有兼痰者”。“痰为百病之源”；又一认为由“痰”形成许多极为复杂的病变，提出了“怪病皆由痰生”的看法。由于临床涉及范围比较广泛，然作专题讨论。第三：关于“痰饮病”的治法，云为“袪痰法”。方法大致有三：即化痰、消痰、涤痰之类。化痰法主要是化散或排除痰饮的方法，用以治疗狭义痰饮为主，即以肺为主，代表方剂有：止嗽散、贝母瓜蒌散、二陈汤等。消痰法：具有强行排痰或消散痰饮的方法，适用于痰浊内恋，不能化散者。痰浊阻肺而喘息不止者，用消痰平喘法。痰阻经络，发为瘰疬、瘿瘤者，用消痰软坚法。代表方剂有：三子养亲汤、消瘰丸。涤痰法：是用有荡涤、逐痰作用的方法，适合于老痰、顽痰停聚化之不去，消之亦不去者。痰饮内聚迷闭心窍，发为癫狂等证者，用荡涤痰涎法。若中风昏愦、痰涎上壅者，则宜搜风逐痰。代表方剂有：礞石滚痰丸、三生饮等。第四，袪痰法的具体运用。按西医学的分类可用于内、妇、儿科等各种疾病，现概述如下：支气管炎：支气管炎有急慢性两种，按中医理论，前者多属外感咳嗽，后者多属内伤咳嗽。两者都是肺系统病证。不过外感咳嗽起于肺，内伤咳嗽则是他脏先病，累及于肺。外感是四时不正之气，或从口鼻而入，或从皮毛而侵。内伤咳嗽，或因脾虚生湿聚痰，上犯于肺；或因肝郁化火，灼津为痰；或因胃气虚弱影响津液输化，三者均能阻碍肺气的升降出入，发生咳嗽。治疗外感如麻杏石甘汤，内伤如二陈汤等。支气管哮喘：本病发生是体虚肺有伏痰。可因脾虚运化失司，水谷精微不化而成痰，或因外感风寒失于表散，内郁成痰。如 症因脉治 云：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠血，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风束其肌表，则哮喘之证作矣。”当哮喘发作时，在治疗上用祛痰平喘法是很重要的。我院曾用哮喘膏（制南星、桔梗、川贝、细辛、杏仁、生甘草、生麻黄、白苏子、紫苑、生姜、白蜜）治疗支气管哮喘 25 例，16 例痊愈，3 例显效，6 例有效。支气管扩张，多因内有宿痰，复招反复外感，内外合邪，壅阻气道，使肺失清肃而发病。日久，宿痰胶着形成窝囊，每因外感引动，则痰升气逆而复发，其痰随去随生，且多从热化，耗伤气阴，损伤脉络或夹淤滞，逐渐引起气道之形质受损，则病深顽固。我院曾研究用百合半蛤片（百合、生半夏、蛤粉、白芨、百部、南天竹制成片剂内服），治疗支气管扩张 28 例，其中显效13 例，有效 9 例，无效 6 例，总有效率 78%。肺脓疡：本病中医学谓“肺痈”。多因外感风热之邪；乘肺气之虚，从口鼻或皮毛侵于肺，或风寒入里，郁久化热，使肺失清肃，热壅血淤内腐而引起，如平时痰热素盛，复遭客邪入侵，内外合邪，则更易发病。病之初以邪实为主，久延不治，正气耗伤，则由实转虚，表现为虚实夹杂之证。如我院曾治疗重症肺脓疡 3 例（证见咳吐大量如米粥样、腥臭异常的脓血痰，苔黄腻，脉滑数），用袪痰法，方以加味桔梗汤（桔梗、川贝母、橘红、金银小刘学中医1035基层医学论坛 2009 年第 13 卷 11 月上旬刊花、苡仁、葶苈子、白芨、甘草），其中 1 例 2 d 减轻，5 d 恢复，效果显著。支气管肺炎：中医学认为，此类病证多属于温病学中“风温”或“冬温”范畴，且多发于冬春季节。因风邪致病，既可与温邪相合，亦可与寒邪相兼，因此在性质上有风热和风寒之分。由于春季风气当会，阳气升发，气候温暖，故风邪易从热化，而多风温为病，亦称春温。冬季寒气当会，如气候反常，应寒而反暖，或气暖多风，亦可导致寒从热化，形成风热病邪，故冬季亦有因感受非时之暖而发生风温者，因发于冬季，故称冬温。本病特征是起病急，传变迅速，多因体质虚弱，起居失宣，卫外不固，风温邪气乘虚侵入人体致病。住院患者多为中期，证见：高热、口渴、汗多、咳嗽、气促、咳稠痰或铁锈色痰、胸闷、舌红、苔黄、脉滑数。多用麻杏石甘汤加减治疗，屡见成效。冠心病：本病中医属于“胸痹”、“心痛”的范畴。本病的发生多与寒邪内侵、情志失调、饮食不当、过度劳累等因素有关。如 古今医鉴 心痛门 所述：“或因身受寒邪、口食冷物、内有郁热、素有顽痰死血，或因恼怒气滞”而成胸痛。类症治裁 胸痹篇 中也有：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也阳微阴弦，阳微知在上焦，阳弦则为心痛。”的论述，阐明了本病的发病机制。年老体弱者在上述因素影响下更易发病。本病的病位主要在心，并涉及脾、胃、肝、胆、肾等脏腑。一般认为是本虚标实，标实又突出地表现为痰阻和血淤，故用袪痰和逐瘀为治疗冠心病的重要方法。我院内科组曾治疗冠心病（肥胖型，证见：胸闷如塞、咳唾涎沫、全身困重、苔白腻或白滑、脉滑）11 例，用瓜蒌薤白半夏汤加减（半夏、薤白、瓜萎、化橘红、丹参、枟香、砂仁、川芎）治疗，最短 2 d 好转，最长 15 d 痊愈。梅尼埃综合征：中医属于“眩晕”范畴，引起的病因很多。如 海生方 认为：“六滛外感，七情内伤，皆能致此”。又有无痰不作眩等说法。临床见证：头晕、头重如蒙，伴胸闷恶心，食少多寐，舌苔白腻，脉濡缓等。我院曾用袪痰法方以加味温胆汤（姜半夏、姜竹茹、陈皮、云苓、炙草、枳实、葛根、丹参、钩藤、磁石）和半夏白术天麻汤加减（半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、炙草、生姜、大枣、蔓荆子、苍术）治疗梅尼埃综合征 15 例，均取得较满意的疗效。精神病：精神病是各种原因引起大脑功能失调的一类疾病。祖国医学归于“癫狂”。金元 张子和首创癫狂为“痰迷心窍”的理论，后世亦多沿用此理论，对精神性疾病采用袪痰法进行治疗。我院几位老中医，如顾老用温胆汤加味治愈 1 例精神分裂症。张老用二陈汤加味（加淮小麦、大枣、全瓜蒌、代赭石）治愈精神分裂症 1 例。李老用十味温胆汤治愈癔病 3 例。我院科研小组用滚痰豁窍汤（礞石、芫花、甘遂、大戟、竹黄、胆星、郁金、枳实、竹茹、菖蒲、沉香、大黄、芒硝、黄芩、磁石、生铁落）治疗癫狂 8 例，痊愈 6 例，有效 1 例，无效 1 例。用袪痰法治疗其他内科疾病：如笔者曾用袪痰二陈汤（陈皮、制半夏、云苓、炒苡仁、制苍术、大腹皮、冬瓜皮、制香附、泽泻、车前子）治疗肥胖症 5 例，其中 1 例服药 25 剂体重减轻 8.5 kg，经 3 个月治疗基本恢复正常标准体重。用苓桂术甘汤合二陈汤加减治愈胸膜炎 1 例。陆老又用温胆汤治愈甲状腺功能亢进、神经官能症、高血压等疾病，认为临床上因痰致病者多见，如原发性高血压的痰火内盛，甲亢的痰凝结等。皆与“痰”相关，而温胆汤有很好的清化热痰宁神的效能，故对上述病证有良好效果。袪痰法在妇科中的应用：彭老认为痰浊下注三阴经隧，妇女多干及胞门，阻寒胞宫成为经闭、不孕、带下，治宜燥湿化痰。阎老用中医中药治疗乳癖 30 例，属于肝郁痰凝的较多见，治以清肝解郁汤（木香、香附、青皮、陈皮、贝母、茯神、当归、白芍、生地、半夏、栀子、远志、川芎、桔梗、甘草）主之，均获得一定的疗效。笔者用二陈汤加减治疗妊娠恶阻 50 例，无不见效。袪痰法在儿科中的应用：笔者认为：从儿科常见病而论，多见外感风寒，内伤饮食两大类，疾病所犯部位以肺、胃为主，而大多数病证与痰饮有关。如小儿咳嗽痰喘、脾胃不和、低烧潮热、惊搐、癫痫等证都与痰饮有关，用“袪痰法”进行治疗。介绍二陈汤、温胆汤在儿科临床应用的经验，在小儿肺炎的论治中，应认识到小儿肺炎的发展规律：初起见咳、极期必喘、末期多痰的变化过程。总结归类为咳、喘、痰三字的诊治方法（即早期治咳防喘，极期治喘防痰，末期治痰防变）。同时介绍用袪痰化温的“温胆三仁汤”（藿香、知母、青蒿、蔻仁、杏仁、苡仁、枳实、黄连、竹茹、甘草、法半夏、陈皮）治疗小儿湿温的经验，认为小儿湿温病与现代医学之病毒感染病类似。如伤寒、副伤寒、沙门菌感染、黄疸型肝炎等，都可用该方治疗。第五，袪痰法临床应用注意事项：“痰”是一种病理产物，也是一种致病因子，必须排除。但是，痰是人体内部津液输布失常所致，是因病生痰，所以治疗痰病应找生痰的根源，重视病因治疗。如脾虚失运而湿聚生痰者，应益气健脾，使湿化而痰无由生；肾虚水泛而生痰，应结合补肾阳，使水不泛而痰消；或因三焦气化失常，则应调理气机，气顺则痰消。故 景岳全书 云“见痰休治痰”、“善治者，治其生痰之源”等说法。若阴虚燥咳、咯血、吐血者，不宜用燥烈的袪痰药。脾肾虚弱者，忌用清润类化痰药。外感咳嗽、麻疹咳嗽宜用宣肺解表袪痰之类方药，才能达到解表袪痰之效。袪痰法临床大致有：燥湿、清热、温化、祛风等四类，须审证求因，辨证施治，处方皆效。第六，袪痰法的研究与展望近年来由于人们的生活水平不断提高，饮食不当，精神压力等因素造成富贵病不断增多，像肥胖症、高脂血症、高血压等疾患，再加上六淫所伤的疾患，袪痰法应用日趋广泛。正如清 沈金鳖在 杂病源流犀烛 痰饮源流 中说：“痰为诸病之源，怪病皆由痰成也”所以说袪痰法的研究是客观的需求。袪痰研究的方向：a）“善治者，治其生痰之源”：即谓临证先找因；b）施治，古人云：“痰，然天之云雾，阳光一出，即消散无踪。人身之痰，若元阳壮旺，亦阴湿不凝，而变灭无迹，其理因相同也。”然治痰需要温药和之。其次又因为“痰”的产生与人体气小刘学中医111036基层医学论坛 2009 年第 13 卷 11 月上旬刊内镜下支架置入术治疗食管贲门恶性狭窄的疗效观察杨晓军顾喜明王征球龚建涛（无锡市锡山人民医院，江苏 无锡 214011）机运化正常密切相关，杂病广要 说：“人之一身，无非血气周流，痰亦随之。所以使之流行于上下者，亦气使之然耳。”大抵气滞则痰滞，气行则痰行。又云：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。一失其宣则气道闭塞，停饮聚于膈上，结而成痰。”因此，保持或者恢复机体正常气化功能，使全身津液输布正常，亦乃治痰的重要原则。由于时间关系，今天就暂时讲到这里。小刘医生：今天王老辛苦了！他全面、具体地给大家讲解了袪痰法的临床应用，并贯穿了许多宝贵经验，在座各位也听得津津有味。大家用热烈的掌声再次感谢王老的讲授。下次将讨论“袪湿法的临床运用”。散会！欲知后事如何，且听下回分解。小刘学中医对于食管贲门的狭窄，尤其是恶性肿瘤引起的狭窄，扩张术及切开术的疗效，相对来说是短暂的，而支架置入术可以相对持久地解除梗阻症状1。我院从 2004 年 12 月-2007 年 12 月应用支架置入术治疗食管、贲门癌患者共 36 例，评价其疗效及安全性。1临床资料36 例食管及贲门癌患者全部由病理确诊，男 28 例，女8 例，年龄 52 岁 82 岁，平均年龄 70 岁。食管癌不能手术者26 例，贲门癌不能手术者 10 例，摄食能力按 Stooler 分级来评价：0 级普食，无症状；级软食，偶发生吞咽困难；级半流质；级仅能进流质；级不能进食、水或者唾液也不能咽下，在支架置入前，所有患者摄食能力平均分级 3.16 级。2器材Olympus GIF240 型胃镜、Savary 锥形硅胶扩张器，软头硬导丝，支架置入器，常州佳森医疗器械公司生产的各种长度镍钛合金支架，其中贲门支架为带膜防反流功能的金属支架，架体直径 18.0 mm20.0 mm，长度为 6 cm12 cm不等。3方法所有支架均在内镜直视下放置，术前胃镜检查确定病灶部位和长度，如胃镜不能通过的先用萨氏扩张条逐级扩张到1.1 cm，根据病变形态和长度选择合适的金属支架，长度一般为狭窄段长度再加 3 cm4 cm，在胃镜直视下释放支架并行适当调整，使支架上下缘各超过病灶 1 cm2 cm。4结果36 例患者支架均一次置入成功，术后所有患者吞咽困难明显改善，摄食能力的平均分级由 3.16 级下降到 1.21 级，术后大多患者有胸痛、胸骨后异物感，但 1 周 2 周后均基本消失。本组 2 例患者发生支架移位，但均未脱落，5 例食管和贲门癌患者发生再狭窄，分别为肉芽组织和肿瘤侵犯，其中 3 例接受再套接支架解除狭窄，另 2 例放弃治疗，1 例患者反复出现食物嵌入支架，后改为少渣半流质饮食后未发生食物嵌入，其余28 例患者术后无特殊未行放化疗。本组随访 1 个月 36 个月，带架最短的 2 个月，最长的 36 个月，死亡原因多为肿瘤转移、全身衰竭及消化道出血。5讨论中晚期食管、贲门癌患者进行性吞咽困难，全身情况差并已多有其他部位转移，往往无法手术根治及进行放化疗。这类患者常常需要静脉高价营养来维系生命，但花费高，且患者有饥饿感、不能满足味觉等痛苦。自 1983 年 Frimberger2首先报道了用金属支架治疗食管狭窄获得成功以来，内镜的功能及置入支架的技术、材料、性能均有了快速的发展，无法手术的食管及贲门恶性狭窄患者经过支架置入术后消除了吞咽困难所致的营养障碍，明显提高了生活质量，延长了生命。在支架置入过程中，为提高成功率及减少并发症，应注意以下几点：支架置入前要明确病因及病变周围肿瘤侵犯情况，必须排除食管支架置入后因肿块前移压迫气管继发呼吸困难的可能，如有压迫须先置入气管支架，然后再放置食管支架。要根据狭窄的部位、长度及病因选择不同类型的支架，如贲门支架须用防反流支架以减少胃食管反流等并发症，食管上段支架可能会引起吞咽功能障碍，故须用上口较软的支架。应在胃镜直视下释放支架，速度要慢，边释放边调整支架，这样可避免因支架回缩和患者不配合等原因所造成的定位不准。支架移位与支架类型及饮食有关，使用两端喇叭口状或球状支架及注意饮食可避免发生支架移位。总之，支架置入术操作简便，创伤小，治疗效果好且安全性高，能有效解除患者吞咽困难等症状，改善其营养及生命质量，为进一步行放疗、化疗等治疗打下坚实的基础，是一种较好的治疗中晚期食管癌、贲门癌患者食管狭窄的方法，适合大多数基层医院开展。参考文献1刘运祥，黄留业.实用消化内镜治疗学M.第 2 版.北京：人民卫生出版社.2002，562Friberger E.Expanding spiral:a new type of prosthesis for the palliativetreatment of malignant esophageal divert J.Endoscopy，1983，15（11）：213214作者简介：杨晓军，男，36 岁，本科学历，毕业于湖南医科大学，中级职称。E-mai：（收稿日期：2009-05-06）经验体会1037