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第五章 牙髓病和根尖周病
一、 概述
（一） 牙髓病 指发生在牙髓组织的疾病：包括牙髓炎、牙髓坏死、牙髓退变等其中以及牙髓炎最多见
（二） 根尖周病 指发生在根尖周组织的炎症性疾病，多为牙髓病的继发病变
第一部分 牙髓病
一、 牙髓的生理特点
（一） 被无止的牙本质包围，一旦产生炎症易产生疼痛，且疼痛剧烈，炎症不易引流
（二） 无有效的侧支循环，一旦出现炎症难以恢复
（三） 细胞基质富有黏性，可用拔髓针从髓腔内完整拔出
（四） 仅借狭窄的根尖孔与根尖组织相连
只有痛觉感受器官无本体感受器，一旦发生疼痛不能定位。以上特点：使牙髓的损伤一般都难以恢复，且易产生疼痛。
二：结构及组成
（一） 肉眼观：牙髓是一个红色坚实的，板性的和具有弹性的实体
惊吓观察：被划分为四层：成牙本质细胞层、无细胞层、多细胞层、髓核
（二） 细胞间质
（三） 牙髓功能
1. 形成功能：由于继发性牙本质是牙齿在行使功能之后形成的叫做功能性牙本质（修复性牙本质）
2. 营养功能：提供氧气，营养物质
3. 感觉功能
4. 防御功能：形成修复性牙本质
炎症反应
（三） 牙髓增龄性变化

年轻

老年
髓腔
髓腔大，髓角高，根尖孔大，牙本质小管较大

髓腔小，髓角低根尖孔小，牙本质小管细小
牙髓
牙髓细胞多，血管丰富，神经多，纤维少

牙髓细胞少，血管不丰富，神经少，纤维多
牙髓修复
强

弱
治疗
保存患牙，有时可保存活随

保存患牙
三、 病因
1. 细菌因素：牙体感染（龋病、外伤、楔状缺损、磨耗等）
牙周感染，牙周炎逆行性的感染引起牙髓炎
血源感染：极少见
2. 物理因素：
（1） 创伤
外伤：交通事故，运动竞技，打架斗殴，摔倒跌伤
医源性损伤：正畸力过大，拔牙误伤恒牙
（2） 温度
热刺激：钻磨时产生的热量与施力大小，是否冷却处理，钻针种类，转速及钻磨持续时间等有关
（3） 电流：银汞合金充填未垫底或垫底不当
3. 化学因素：
（1） .垫底材料和充填材料刺激牙髓
（2） 酸蚀剂：和粘结剂刺激牙髓
（3） 失活药物和消毒药物牙髓
4. 免疫因素
5. 其他因素： 如全身性疾病（糖尿病、白血病、淋病）
第二节 牙髓病的分类，临床表现，诊断
一． 牙髓病和临床表现分类
1. 可复性牙髓炎
2. 不可复性牙髓炎
急性牙髓炎：急性浆液性牙髓炎
急性化脓性牙髓炎
慢性牙髓炎
逆行性牙髓炎
3. 牙髓坏死
4. 牙髓钙化：髓石
弥漫性钙化
5. 牙内吸收
二． 各型牙髓病的临床表现
（一） 可复性牙髓炎
（1） 定义：是牙髓组织以血管扩张，充血为主要病理改变的初期表现
（2） 临床表现
症状：A.当患牙遇到温度或化学刺激时，立即出现疼痛，刺激去除后疼痛立即消失，尤其冷刺激敏感
B.无自发痛
体征：A.可查及患牙，且患牙上可见深龋洞
B.温度刺激：（-过性）敏感
C.叩诊（—）
（3） 诊断依据：症状+体征
（4） 鉴别诊断：

可复性牙髓炎
深龋
不可复性牙髓炎
牙本质过敏症
温度
一过性敏感表现为刺激时疼，去除刺激立即消失
反应正常
反应敏感（刺激时疼痛，去除刺激持续一段时间）
酸痛（对机械，化学刺激更敏感）
自发痛
无
无
有
（—）
叩诊
（—）
（—）
（+）
（—）
（5） 治疗：采用间接盖髓术或牙髓切断术
（二） 不可复性牙髓炎：此类牙髓炎发展的最终结果为全部牙髓坏死，几乎没有恢复正常的可能，因此称为不可复性牙髓炎
1. 在临床上可分为：急性牙髓炎
慢性牙髓炎
残髓炎
逆行性牙髓炎
（三） 各论（牙髓炎）
1. 急性牙髓炎
概述：绝大数属于慢性牙髓炎急性发作
若无慢性过程的急性牙髓炎多为：近期接受牙体治疗（刺激或敏感牙髓到起）
或近期受到意外创伤
（2） 临床表现：
症状：主要症状是剧烈疼痛
其疼痛的特点：
1.自发性阵发性疼痛（性质是锐痛）
A.自发痛是指在未受到任何刺激的情况下发生的疼痛
B.阵发性痛：指疼痛可有持续性过程和缓解过程
C.若牙髓化脓时，表现为搏动性跳痛
2.在夜间加重（双层意思）
. A.疼痛往往在夜间发作
B.夜间疼痛比白天剧烈
3.温度刺激加剧疼痛
A.当冷热刺激牙髓可引起疼痛
B.当疼痛发作时给予冷热刺激加剧疼痛
C.若牙髓化脓时，可出现“热痛冷缓解”现象
4.疼痛不能定位
患者往往不能指出哪颗患牙疼痛，疼痛呈放射性，向同侧颌面部放射，不牵涉对侧区域
体征：1.可查及深龋，近随牙体硬组织疾病，充填体，深牙周袋等
2.剧痛（探痛）
3.温度测试：反应敏感
（刺激时出现疼痛，去除刺激疼痛持续一段时间）
4.叩诊：早期叩诊（—)
晚期可出现垂直向叩诊不适
（3）诊断
1.有典型疼痛特点：自发性阵发性疼痛
夜间疼痛
温度刺激加剧疼痛
疼痛不能定位（诊断的关键）
2. 可找到患牙
3. 探针——剧痛
（4） 鉴别诊断

三叉神经痛
急性牙髓炎
疼痛发作
很少在夜间发作
往往在夜间发作，且夜间比白天重
扳机点
有，触到该点引发疼痛
无

龈乳头炎
急性牙髓炎
疼痛性质
自发痛持续性胀痛
自发痛阵发性锐痛

疼痛定位
可定位患牙
不能定位患牙
检查
龈乳头炎
无

急性上颌窦炎
急性牙髓炎
疼痛性质
自发性持续性胀痛
自发性阵发性锐痛
上颌窦前壁压痛
有
无
呼吸道症状
有
无

（5） 治疗：原则保存患牙
应急治疗为开髓引流，再行根管治疗
2. 慢性牙髓炎
临床最常见。多由龋病或急性牙髓炎发展而来，在临床上根据髓腔开放否可分为：慢性闭锁性牙髓炎和慢性开放性牙髓炎，慢性开放性牙髓炎又分为溃疡性和增生性
1. 临床表现常可表现为长期的冷热刺激痛史，多为隐痛和钝痛
体征：1.探针，敏感或迟钝
2.叩诊不适，咬合不适
3.能定位患牙
4.温度测试反应迟钝（迟缓性钝痛）
（1） 临床表现
慢性闭锁性牙髓炎：症状：曾有剧烈的自发痛史，有长期的冷热刺激痛史
体征：可查及深龋等近随疾病
探诊：感觉迟钝
无穿髓孔
温度测试：表现为迟缓性钝痛
叩诊（+）
慢性溃疡性牙髓炎：症状：多无自发痛
食物嵌入洞内引起剧烈疼痛，冷热刺激引起剧烈疼痛
体征：可查及深龋等近随疾病
因怕痛，出现长期废用
探诊：探及穿髓孔
慢性增生性牙髓炎：（压碎息肉）
症状：无自发痛，进食痛，可伴有出血
体征：龋洞内有红色，蘑菇状的肉芽组织
探之不痛，易出血，患牙有长时间废用
注：本病需与牙周膜息肉，牙龈息肉相鉴别
（2） 诊断：结果记录为慢性牙髓炎
A.无自发痛，曾有自发痛史或长期冷热刺激痛史
B.可找到患牙，疼痛能突出
C.温度测试：迟缓性钝痛
（3） 鉴别诊断：

干槽症
慢性牙髓炎
自发痛
自发性持续性疼痛
曾有自发痛
近期拔牙史
有
无
检查
拔牙窝空虚，骨面暴露，有臭味
无拔牙窝
（4） 治疗：开髓，拔髓，根疗
3. 残髓炎（属于慢性牙髓炎）
（1） 经过开髓治疗后的患牙，由于残留了少量炎症或为根牙遗漏了未做处理的根管，而出现了慢性牙髓炎的临床表现称为残髓炎。
（2） 临床表现：症状：有牙髓治疗史，有可自发性钝痛，放散痛，温度刺激痛
咬合不适
体征：可查及有充填体或暂封材料的患牙，温度测试：迟缓性钝痛。叩诊：（+）或（—）去除充填物，用根管器械探查根管深部时疼痛。
（3） .诊断：1.有慢性牙髓炎疼痛特点
2.有牙髓治疗史
3.可查及有充填体或暂封物的患牙
4.温度刺激：迟缓性钝痛
叩诊不适
探查根管有疼痛感觉
（4） 治疗：去除充填物，去除残余根髓，从新根疗
4. 逆行性牙髓炎：牙周袋内的细菌及毒素同各国根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症
临床表现：症状：1.有长期的牙周病史
2.可表现为急性牙髓炎症状，也可表现为慢性牙髓炎的症状
体征：查：有深达根尖区的牙周袋
牙的松动度
温度刺激：激发痛，钝痛，无反应
叩诊：（+）
X线：患牙固有牙槽骨吸收或有根分叉病变
（3） 诊断：1.有长期的牙周病史，近期出现牙髓症状
2.可查及有严重牙周炎的患牙，无典型牙体硬组织破坏
3.温度测试可表现为激发痛，迟钝，无反应，X线牙周组织破坏或根分叉病变
（4）治疗：按根尖炎治疗 开髓~CP开放（2—3）天~根疗
5.牙髓坏死：是不可复性牙髓炎的最终结局
（1）病因：各种牙髓炎发展而来
外伤撞击
正畸矫治力过大
牙体预备时切割器械产热过多
有刺激的修复材料
（2） 临床表现：症状：一般无自觉症状，常因牙冠变色就诊
体征：有外伤 正畸治疗史、
牙冠呈暗红色或灰黄色，无光泽
牙髓活力测试：无反应
叩诊：同对照牙
（3） 诊断：无自觉症状，牙髓变色，有外伤，正畸治疗史
可查及牙冠变色患牙
牙髓电活力测试无反应，X线显示根尖周影响无异常
（4） 治疗：开髓：去随——根疗
年轻恒牙：开髓，根尖诱导成形术，根疗
（四） 牙髓钙化：当牙髓血液循环发生障碍时，造成牙髓组织营养不良，出现细胞性钙盐沉积，形成微小成大块的钙化物质
牙髓钙化有两种形式：髓石：结节性钙化
弥漫性钙化
（2） 临床表现：
症状：一般无临床症状，个别会出现与体位有关的自发痛，沿三叉神经分布区域放散
体征：牙髓电活力测试：迟钝性疼痛或敏感
辅导检查：髓腔内有阻射的钙化物或弥漫性的阻射影
（3） 鉴别：三叉神经痛，有扳机点。牙髓钙化无扳机点，主要与体位有关
（4） 治疗
（五） 牙内吸收：指正常的牙髓组织肉芽性变，分化出破牙本质细胞从髓腔内部吸收牙体硬组织，致髓腔壁变薄，严重时可造成病理性骨折。
（1） 临床表现：
症状：一般无自觉症状，少数可出现自发性阵发性放散性疼痛和温度刺激痛
体征：牙冠呈粉红色
牙髓测试反应正常或迟钝
X线：髓腔内有局限性不规则的彭大投射区域
（2） 诊断：一般无临床症状，可有外伤，再植，活髓切断术盖髓术等病史或治疗史
寻找患牙，牙冠呈粉红色
X线显示牙髓腔内有透射区（为主要诊断依据）
第二部分 根尖周病
一、 概述
（一） 通常有牙髓病未得到及时治疗或严重的牙周病引起
（二） 定义：指发生在根尖周组织的炎症性疾病，多为牙髓病的继发病
（三） 根尖周组织的生理特点
1.根尖周组织有丰富的血管网和侧支循环，炎症时组织的修复能力较强
2.牙周膜内有本体感受器，对炎症所引起的疼痛能准确定位
3.根尖周组织的淋巴循环丰富，发炎时可出现区域性淋巴结肿大
二． 根尖周病分类
根尖周病主要是根据根管内感染通过根尖孔作用于根尖周组织引发，当根管内感染毒力很强时，而机体抵抗力较弱时，病变会以急性根尖周炎表现
当根管感染力较弱，机体抵抗力较强时，病变会以慢性根尖周炎表现。
根据根尖周病临床表现及病理过程分类：
（一） 急性根尖周炎
1. 急性浆液性根尖周炎
2. 急性化脓性根尖周炎：根尖脓肿、骨膜下脓肿、粘膜下脓肿
（二） 慢性根尖周炎：根尖周肉芽肿、慢性根尖脓肿、根尖周囊肿、根尖周致密性骨炎
三． 根尖周炎各论
（一） 急性根尖周炎（AAP）：是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症，到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程。
病变程度：由轻到重
病变范围：由小到大
1. 急性浆液性根尖周炎又称（急性根尖周炎浆液期）
临床表现：
症状：（由于根尖周组织中渗出物）使患牙有伸长，浮出感
自发性持续性钝痛
咬合痛：早期患牙主诉咬紧患牙稍感舒服
晚期，咬紧牙时出现疼痛
能明确指出患牙（疼痛可定位）
体征：能找到病灶牙
牙冠变色（牙髓往往已经坏死）
牙髓活力测试无反应：乳牙或年轻恒牙
测试可有反应（可以敏感或迟钝等）
叩痛（+）（++) (+++)
松动度检查：一度松动
扪诊（根尖部扪痛或不适）
辅助检查：X线：根尖周组织影像无明显异常
诊断：有牙髓病史
症状：伸长，浮出口，自发性，持续性钝痛，典型咬合痛、
体征：牙髓活力测试无反应，叩痛（+）（++) (+++) 根尖扪痛
2. 急性化脓性根尖周炎又称急性根尖周炎化脓期
本阶段的疾病多由急性浆液期发展而来，因脓液积存在根尖部又称之为根尖脓肿，此时若不能得到及时引流，脓液可向四周阻力小的区域扩散
扩散的途径有三种：
通过骨髓腔突破骨膜，黏膜或皮肤由外排脓
穿通骨壁黏性
穿通骨壁，突破皮肤
突破上颌窦壁
突破骨底黏膜
（2） 通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓
（3） 通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓
根据其病理过程，临床上有三个不同阶段的表现
第一阶段，根据脓肿
症状：自发性，持续性剧烈钝痛
伸长感加重
不敢咬合（咬合时患牙并引起疼痛）
能指出患牙
体征：叩诊：叩痛（+）（++) (+++)
牙齿松动：二度~~三度
根尖部：视诊：牙龈潮红，无明显肿胀
扪诊：微痛
区域淋巴结：触诊肿大
牙髓活力测试无反应
第二个阶段骨膜下脓肿
症状：1.自发性持续性搏动性剧烈跳痛
2.患牙伸长感更加明显、
3.不敢咬合（不能息间碰触患牙感觉疼痛难忍）
4.常伴有全身症状
体征：1.全身体征：面容痛苦，精神疲惫，体温升高，所属区域淋巴结肿大
局部：扪痛
叩痛（+++）
牙齿松动三度
牙龈红肿，压痛明显，扪诊深部有波动感、
牙髓活力测试：无反应

严重时可出现颌面部蜂窝织炎，软组织肿胀，压痛，面容改变
第三阶段粘膜下脓肿
症状：1.自发性肿胀，软骨膜下脓肿时缓解
2.咬合痛（相对缓解）
3.全身症状缓解
体征：1.根尖区黏膜肿胀局限，呈半球形隆起
2.叩痛（+）(++)
3.松动度：一度
4.扪诊：波动感
诊断: 症状：1.自发性持续性胀痛
2.伸长感咬合痛
3.能准确定位
体征：叩痛牙齿松动
牙髓活力测试无反应
局部淋巴结肿大
根尖部扪痛
X线根尖牙槽破坏呈透射区
（二） 慢性根尖周炎
1. 临床表现：症状：一般无自觉症状，往往有牙髓病史，反复肿痛史，牙髓治疗史，咀嚼不适，咬合无力，可出现牙龈肿包
2. 体征：有深龋洞或充填体等牙体硬组织损害的患牙
探诊牙髓无反应，牙髓活力测试无反应
叩诊不适，有异样感
一般无牙齿松动
辅助检查：X线特点

根尖周肉芽肿
圆形或椭圆形透射阴影
直径＜1cm

边界清晰
慢性根尖周脓肿
不规则 透射影

边界不清
根尖周囊肿
圆形或椭圆形透射
直径＞1.5cm
边界清晰，有圆骨白线
根尖周致密性骨炎

骨小梁致密，非透射影

诊断：1.自觉症状不明显，可见牙龈肿胀
2.牙髓探针无反应，牙髓活力测试无反应
3.叩诊不适
4.X线根尖骨质破坏的影像是确诊加关键依据
四：治疗
（一） 治疗原则
1. 尽量保存活髓
健康的牙齿硬组织，具有营养，防御，修复，再生等功能，是牙体组织健康的基础，牙髓病的治疗首先判断牙髓病变是否可逆或是否局限，对这类牙髓病的治疗主要用保存活髓的治疗（盖髓术，切随术）
2. 保存有价值的患牙：当不能使牙髓恢复健康时，应尽力保存患牙，将感染的牙髓去除
失去活髓的牙齿，牙体应组织变硬而易于折裂，常采用冠修复体以保护牙体组织
（二） 治疗过程中疼痛的控制方法
1. 局部麻醉法
在便用局麻止痛时应询问患者药物过敏史，有全身疾病等
1. 表面麻醉：适用于脓肿切开时的黏膜表面麻醉
2. 浸润麻醉：适用于单个牙的牙龈，牙槽骨，牙周膜和牙髓的麻醉
3. 阻滞麻醉：适用于较大范围的手术
4. 髓腔内麻醉，牙周膜间隙麻醉：适用于牙髓麻醉不全时的补充麻醉
2. 失活法：主要用于活髓不能保留，牙髓要去除的治疗过程中的刺痛方法，是应用多聚甲醛，金属砷，亚砷酸等药物封于牙髓创面，使牙髓组织失去活力的方法
3. 药物止痛
4. 针灸止痛
（三） 对于牙髓病和根尖周病的急性期的应急处理
1. 急性牙髓炎的应急处理—开髓引流
2. 急性根尖周炎的应急处理—早期：开髓引流
脓肿形成：切开引流
（四） 活髓保存治疗
1. 盖髓术：是保存全部活髓的方法
2. 盖髓剂：理想的盖髓剂应具备较强的杀菌剂，抑制性和渗透性，能促进牙髓组织的修复再生，与牙髓组织生物相容性，药效稳定，持久，便于操作
氢氧化钙制剂：适用于直接盖髓和间接盖髓
作用：强碱性可中和酸性炎症产物，有利于消除炎症和减轻疼痛
促进修复性牙本质的形成有一定的抗菌作用
氧化锌丁香油糊剂：适用于间接盖髓术，有安抚镇痛作用，抑菌作用，良好的边缘封闭剂
三氧化矿物聚合体（MTA）具有杀菌，抑菌作用
还可广泛应用于髓室底穿空，根管侧穿的修补，根尖诱导成形，根尖充填
（2） 直接盖髓术
适用于机械或外伤引起的意外穿髓，且穿髓孔＜1mm的
根尖尚未形成的年轻恒牙
步骤：去腐备洞
盖髓：用温生理盐水缓慢冲洗龋洞，隔湿，再用消毒棉球轻轻擦干窝洞，将盖髓剂敷于漏髓点，丁氧膏暂封
（3） 间接盖髓术：同第三章深龋的治疗
2. 牙髓切断术（活髓切断术）
1. 适应症：炎症局限于冠髓根尖未发育完成的年轻恒牙
2. 操作步骤：
1. 开髓：用4~6号球钻开髓，揭髓顶
2. 切随：用锐剂挖匙或气涡轮机，从根管口下1mm处切断牙髓，用温生理盐水冲洗，如断面出血较多，可用消毒小棉球蘸百分之零点一的肾上腺素轻压断面以止血
3. 盖髓：止血后，盖髓剂轻抚于牙髓断面上厚约1mm，用氧化锌丁香油 无压暂封，观察1~2周，若无症状，则行双层垫底，银汞或树脂充填
（3） 预后和转归
1. 对于年轻恒牙较易成功
2. 术后出血不止，应考虑牙髓炎，改行牙髓摘除术
3. 治疗后组织变化：断面出现牙本质桥
断面形成不规则钙化物
根髓形成炎症，牙内吸收或牙髓坏死
(五） 根管治疗
定义：是通过清创、化学和机械预备彻底去除根管内感染源，并严密充填根管，以防止再感染的治疗过程
适应症及禁忌症：
适应症：牙髓坏死 坏疽
各型根尖周炎
牙髓—牙周联合病变
修复可利用的患牙
禁忌症：在牙列中没有功能，也无修复利用价值和患牙
患者全身状况不能耐受治疗过程，患者张口受限无法实施治疗
患牙根管不通（如根管钙化）
患者不愿根管治疗
开髓：
上颌前牙：开髓部位：舌侧隆突上方的舌侧窝
上颌前磨牙：在牙合面中央窝开髓 形成近远中径短 颊舌径长的椭圆形
上颌磨牙：在牙合面中央窝开髓 圆三角形
下前牙：舌面隆突上方的舌面窝
下颌前磨牙：牙合面偏颊尖处开髓
下颌磨牙：牙合面中央窝偏近中颊尖处开髓
4. 根管治疗步骤
基本步骤：1.髓腔开通
2.根管预备：根管清理、根管冲洗、根管成形
3.根管消毒
4.根管充填
1. 开髓、
2. 拔髓
成形牙髓：在根管中滴到氯亚明或过氧化氢冲洗
用拔髓针插到根管达根尖三分之一，旋转90度~180度抽出
不成形牙髓：用根管搓在根管内轻轻捣动，再用生理盐水冲洗
（注：冲洗时勿加压，防止将感染物推出根尖孔）
（3） 根管长度测量：
根管工作长度：是指从冠部参考到根尖狭窄处的距离
根尖止点（根尖狭窄）：指根管在根尖区直径最小的地方，在组织学是牙本质牙骨质界，距解剖性根尖孔0.5~1.0mm
确定工作长度的带用方法
根管器械探测法（手感法）
X线片估测发和电测法（根管定位仪）
（4） 根管扩大成形
初见挫：初次进刀根管时能畅通达到根尖狭窄处，并回抽时有紧缩感的最大号搓
主尖搓：能预备至根尖狭窄处的最大号搓
注意事项：主尖搓至少比初尖搓大3号，正确使用器械，徇号渐进不可跳号，防止器械折断和滑脱，勿超出根尖孔，遇阻力不宜强行扩大
根管扩大的方法：常规法：临床上最常用，运用于直根管，一般前牙扩至40号，后牙扩至30号
逐步后退法：适用于直根管和轻中度弯曲根管
逐步进刀法：适用于弯曲根管
超声法和化学预备法
（5） 根管冲洗 用生理盐水和百分之三双氧水交替清洗
（6） 根管消毒：
方法：药物消毒最常用
药物消毒和定义：
将纸捻或棉捻，蘸适量根管消毒药液后暂封于根管内
消毒药物的要求：有较强的杀菌 抑菌作用 渗透力达 对根尖周组织无刺激性 无毒性 不适牙变色使用方便
常用根管消毒药物：

药物名称
封药部位
封药时间
氢氧化钙制剂
根管口
7天
樟脑粉
根管内
5~7天
甲醛甲酚合剂
根管内
5~7天
木榴油
根管内
5~7天

（7）根管充填：宁欠勿超
根管充填的时机：患牙无自觉症状，无明显叩痛，无大量渗透液或渗出液清凉，无严重气味，无急性根尖周炎症状
根管充填材料：糊剂类：氧化锌丁香油糊剂
碘仿糊剂
氢氧化钙糊剂
硬性类：牙胶尖：成品
银尖
根管充填方法：侧方加压充填法，垂直加压充填法，热塑牙尖充填法
根管治疗术的并发症及处理
1. 急性根尖周炎：治疗后出现疼痛，肿胀反应
原因：术中器械超出根尖孔外，损伤根尖周组织，将坏死物质推出根尖孔，根管消毒药量过多或刺激性过强，根管清理不严，根充时机把握不住，根管超填
处理：轻症，消炎止痛，并观察；重症：按急性根尖周炎处理
2. 器械折于根管内：
原因：使用不当：跳号，旋转幅度过大，器械质量差或已生锈
处理：折于根管中部，行塑化治疗
已堵塞根管根尖周病变和器械超出根管空者
3. 髓腔穿孔：
处理：应立即修复，再行根管治疗
4. 器械落刀呼吸道或消化道
5. 皮下气肿：
临床表现：肿胀有捻发育，无疼痛
处理：观察，给抗生素预防感染
如扩展至纵隔，应住院观察
6.牙折：必要时全冠修复，囑患牙不能咬过硬的东西，视牙折情况行修复或拔出
第七章 牙周病
一、牙周病概念：
定义：指发生在牙周组织的疾病
分类：牙龈病：指发生在牙龈组织的疾病
牙周炎
特点：牙龈炎在青春期时达到高峰
牙周炎在40~50岁时达到高峰
二、 牙周组织及生理特点
（一） 1.牙龈：游离龈、附着龈、牙龈乳头（牙尖乳头）
2.牙周膜又称牙周韧带
3.牙骨质：覆盖于牙根表面
4.牙槽骨：是上、下颌骨包埋牙根的部分
生理特点：根尖周组织与牙髓组织相比具有以下特点：
1.根尖周组织有丰富的血管网和侧枝循环，炎症时组织的修复能力强
2.牙周膜内有本体感受器，对炎症所引起的疼痛能准确定位
3.根尖周组织的淋巴循环较丰富，炎症时可出现区域淋巴结肿大
第二节 牙周病的病因学
一、 局部因素
（一） 细菌：口腔是细菌生长的最佳场所，其温度和营养均适应细菌的生长
健康的龈沟内细菌少
牙周病的主要致病菌主要有：牙龈卟啉单胞菌 中间普氏菌 福赛坦菌 核酸杆菌
伴放线放线杆菌 黏性放线菌 奋森密螺旋体 牙螺旋体
1. 牙龈炎的主要致病菌为革兰阴性菌
2. 慢性牙周炎的主要致病菌是福赛坦菌 牙龈卟啉单胞菌 中间普氏菌
3. 侵袭性牙周炎的主要为半放线放线杆菌
（二） 牙菌斑：分为龈上菌斑主要是唾液影响和龈下菌斑主要是龈沟液的影响
（三） 牙垢和牙石
1. 牙垢：是牙面上软的沉积物，呈白色或黄色，肉眼可见。附着在牙面上，牙龈和修复体上，由食物碎屑，脱落上皮细胞，白细胞，微生物，唾液及质和脂类混合而成。
2. 牙石：是附着在牙面或修复体表面的钙化或正在钙化和菌斑，由唾液或龈沟液中的钙盐沉积而成，不易去除
牙石分类：依牙石沉积部位分龈上牙石和龈下牙石
（四） 食物嵌塞
1. 垂直型食物嵌塞：咀嚼压力将食物从牙合面以垂直方向嵌入牙间隙内。常引起牙龈类，牙龈退缩等
原因：1.形成过陡或小斜面牙尖
2.邻面接触异常
2. 水平型食物嵌塞
是指异常牙合和牙周组织支持力的不平衡造成牙周组织的病理性损伤称牙合创伤
牙合创伤的咬合状态叫创伤性牙合
咬合创伤的原因：
1. 咬合力过大或咬合方面不正常
2. 牙尖过陡，修复体过高
3. 偏侧咀嚼
（五） 其它原因
1. 牙尖异常
2. 不良的刷牙方法
3. 不良修复体
4. 不良习惯：偏侧咀嚼 咬硬物
5. 口呼吸 吸烟等
二、 全身因素
（一） 内分泌因素
1. 青春期，月经期，妊娠期，激素水平改变，易使牙龈炎变重
2. 口服避孕药同样可加重牙龈的炎症反应
3. 甲状腺素，胰岛素，肾上腺素皮质激素影响牙周组织健康
（二） 遗传因素
1. 侵袭性牙周炎有明显的家族史
（三） 营养因素
如维生素C缺乏时，可出现牙槽骨疏松，牙龈出血，牙齿松动
（四） 系统疾病
1. 糖尿病
2. 血液病 白血病再障
3. 其它疾病 艾滋病 骨质疏松 精神紧张 过度疲劳等
第三节 牙周疾病各论
第一部分牙龈炎
一、 菌斑性龈炎又称边缘性龈炎（单纯性龈炎）
1. 病因
龈上菌斑是引起菌斑性龈炎的主要原因
软垢 牙石 不良修复体 食物嵌塞、
2. 临床表现
症状：刷牙或咬硬物时出血 无自发性出血 牙龈发痒 发胀 口臭
（2） 体征 牙龈受为鲜红，深红或紫红色
牙龈肿胀，点彩消失，龈缘钝，失去弹性，触之易出血 在牙颈部有龈上牙石
3. 诊断：
1. 依据主诉+临表+刺激
2. 与早期牙周炎鉴别，有无牙周附着丧失和牙槽骨吸收
4. 治疗：去除局部刺激
食物嵌塞—洞腐和修复法治疗
牙石和菌斑—龈上洁治术
二． 青春期龈炎
与内分泌有关，男女可患病但女性稍多
1. 病因：
性激素：青春期激素水平的改变时短暂的，它引起的龈炎可通过口腔卫生措施逆转
局部因素：青春期由于替牙，错牙合畸形造成牙齿不易清洁，使口腔卫生差
2. 临床表现
1. 好发于前牙龈缘和乳头
2. 呈暗红色、鲜红色
3. 探之易出血
4. 有假性牙周袋、龈袋形成
3. 治疗：
1. 局部去除刺激
龈上洁治术：龈上菌斑 牙石 牙垢 还有菌斑
纠正不良修复体：食物嵌塞
教育患者正确刷牙
牙龈肿大者在青春期过后做龈切除术
三. 妊娠期龈炎
（一） 病因：妊娠本身不会引起牙龈炎
当局部有刺激物，菌斑存在时，黄体酮水平升高，使患者对炎症的易感性增加
（二） 临床表现
1. 龈炎：从妊娠2~3个月左右开始症状，8个月到达高峰，分娩后龈炎逐渐减轻，前牙最重
2. 妊娠瘤又称孕瘤
一般发生在妊娠3个月，牙尖乳头出现球状增生，直径20mm左右，有带，质地松软，探之易出血，分娩后逐渐受小，但去除局部刺激时才能使病变完全消失
3. 治疗：以预防为主，在怀孕前作口腔检查
对体积大，影响进食者，可在妊娠4~6个月之间手术切除
四. 药物性牙龈肥大
1. 病因：长期服用某些药物
抗癫痫药—苯妥英钠
钙拮抗剂—硝苯地平
免疫抑制剂—环抱因素
2. 临床表现
颜色正常（淡粉红色）
乳头呈小球状突起，质地坚硬
停药后逐渐消退
3. 诊断
4. 治疗
1. 停药或更换其他药物
2. 局部龈上洁治术
3. 手术：龈切除术
第二部分 牙周炎
牙周炎：是侵犯整个牙周组织即牙龈牙周膜和牙骨质的慢性炎症性破坏性疾病
其主要特征为：牙龈炎症，出血，牙周袋形成，牙槽骨吸收和牙齿松动
一、 慢性牙周炎（成人牙周炎）
特点：病程长，进展慢，发病率高
是临床中最常见的一型牙周炎
病因：龈下牙石、食物嵌塞、不良修复体
（二） 临床表现
1. 以成年人多见，发展慢，病程长，随年龄，发病率及其严重程度增加
2. 可发于个别牙一组牙或多数牙
3. 本病有牙龈红肿、出血、牙周袋形成和牙槽骨吸收情况来确定牙周炎的轻重

轻度
牙周袋≤4mm 牙周附着丧失1~2mm，X线显示牙槽骨吸收不超过根长三分之一
中度
牙周袋≤6mm 牙周附着丧失3~5mm，X线显示牙槽骨吸收超过根长三分之一,但不超过根长二分之一
重度
牙周袋＞5mm X线显示牙槽骨吸收超过根长二分之一
4. 晚期常伴有：牙移位，食物嵌塞，继发性牙合创伤，急性牙周脓肿，口臭，根面龋，逆行性牙髓炎
（三） 诊断依据
1. 牙周炎的四大特点：牙龈炎症、出血、牙周袋形成、牙齿松动、牙槽骨吸收
2. 早期牙周炎与牙龈炎区别：有无附着丧失
（四） 治疗：
1. 彻底清除菌斑，牙石等病原刺激物
用百分之三双氧水或1:5000高锰酸钾冲洗，控制全身疾病，固定松动患牙，不能保留者及时拔除
2. 囑病人定期复查
二． 侵袭性牙周炎
三． 特点：牙周组织和牙槽骨迅速的丧失，而牙周卫生较好
1. 病因不明：主要致病菌为伴放线放线杆菌
2. 病理
3. 临床表现
根据患牙的分布将侵袭性牙周炎分为局限型和广泛型
侵袭性牙周炎具有以下特点：
1. 主要特点为快速的牙周附着丧失和牙槽骨吸收：
早期牙齿出现松动，移位，上前牙呈扇形排列
磨牙区牙槽骨呈弧形吸收，切牙区牙槽骨呈水平吸收
2. 好发于青春期至25岁
3. 好发牙位：
局限型侵袭性牙周炎：局限于第一磨牙和切牙，其它牙不超过两颗
广泛型侵袭性牙周炎：除第一磨牙和切牙外，至少还累积3颗以上的恒牙
2. 病变发展速度，早期出现牙齿松动。移位，牙周袋窄而快
3. 有家族史和遗传倾向
（五） 治疗
1. 早期治疗原则：消除感染，防止复发，近期复查
2. 抗生素应用：口服四环素，螺旋霉素、甲硝唑，阿莫西林
3. 提高机体防御能力，基础治疗后服用六味地黄丸
4. 自体牙移植
三． 伴全身疾病的牙周炎
（一） 糖尿病
以普遍认为牙周炎是糖尿病的伴发病变
1. 临床特点：1.随年龄增长，发病率增长
2. 切牙和第一磨牙较重
3. 致病菌，以二氧化碳厌氧弧菌，放线菌为主
（二） 艾滋病
由人类获得性免疫缺陷病毒引起，由于全身免疫功能低下，容易发生口腔内机会感染
临床表现：1.龈缘红线