广东省中医院常用检查医嘱及与患者交待注意事项(final secured).pdf

Updated on Dec,1st,2010 第一版 广东省中医院常用检查医广东省中医院常用检查医嘱及与患者交待注意事项嘱及与患者交待注意事项 2 内部资料，仅供参考；欢迎指正，请联系 |肾病科 2 前言前言 临床上，由于医护人员专业所限，隔行如隔山，各临床科室间对专科临床检查了解相对较少，为进一步让各科室医生、实习同学熟悉临床常用检查，规范医嘱、熟悉检查流程，更好地向患者交待检查各项注意事项，使各项检查顺利进行，最终将有助于辅助科室正确报告检查结果指导临床诊疗。为此，由广东省中医院肾内科牵头，广州中医药大学第二临床医学院 2004 级中西医结合七年制学生协助，结合各同学专业背景，尝试整理临床常用检查医嘱及注意事项，供院内临床医生、实习同学参考。由于时间仓促，疏漏之处在所难免，望各位老师、同学不吝指教，以便日后不断更新完善。参与编写人员：苏国彬（肾病内科专业）林悦涛（心血管内科专业）招煦杰（心血管内科专业）张锦明（内分泌内科专业）刘文华（呼吸内科专业）黎英贤（消化内科专业）韩艺愈（肝病内科专业）徐婵媛（肿瘤内科专业）陈瑶（血液病内科专业）陈日朝（神经内科专业）刘玲（妇科专业）冯文图（妇科专业）戴品（皮肤专业）任盈盈（皮肤专业）李展宗（耳鼻喉专业）钟文鑫（耳鼻喉专业）指导：刘旭生、卢富华、彭钰、赵代鑫、许苑 刘惠、刘曦 3 3 All rights reserved by Integrated Medicine Seven-year-program Students，Grade 2004，Second Medical College，Guangzhou university of Chinese Medicine 目录目录 肾病科 .6肾活检术前后规范医嘱 .6腹膜透析置管术规范医嘱 .8腹膜透析充分性评估试验（KT/V试验）.11腹膜平衡试验（PET试验）.12腹膜透析置管术口换药指引 .14腹膜透析隧道口护理的操作指引 .15动静脉内瘘成形术 .16深静脉置管术+首次血液透析 .17静脉肾盂造影 .18尿蛋白查因常规检查项目 .19血尿查因常规检查项目 .20心血管科 .21起搏器程控 .21心包穿刺术 .22冠脉CT检查 .23冠脉造影术 .24经桡动脉造影术后 .25经桡动脉介入术后 .25经股动脉造影术后（已拔管）.25经股动脉介入术后（未拔管）.26术后拔管 .26消化科 .28普通电子胃镜检查 .28普通电子肠镜检查 .29静脉麻醉无痛电子胃镜检查 .30静脉麻醉无痛电子肠镜检查 .31胶囊内镜检查 .324 内部资料，仅供参考；欢迎指正，请联系 |肾病科 4 呼吸科 .33电子纤维支气管镜检查术前后规范医嘱 .33肺功能检查前后规范医嘱 .34胸腔穿刺术前后规范医嘱 .35内分泌科内分泌科 .36糖尿病OGTT检查 .36血液科 .37骨髓穿刺+活检术 .37输注成分血 .38肝病科 .39肝穿刺活检术前后规范医嘱 .39腹腔穿刺抽液术/腹腔穿刺并置管术规范医嘱 .41乙肝患者常规专科检验检查项目：.43丙肝患者常规专科检验检查项目：.43肝功能异常查因患者专科检验检查项目：.44神经科 .45头颅CT增强或CTA .45头颅MR增强（MRA不需要药物）.45腰椎穿刺术 .46妇科 .47妇科常规检查 .47妇检时相关检查 .47妇科相关肿瘤标志物检查 .48免疫性不孕或流产相关抗体检查 .48性激素 6 项 .48妇科B超 .48妇科彩超 .48输卵管通液术前后规范医嘱 .49输卵管造影术前后规范医嘱 .50宫腔镜检查术前后规范医嘱 .515 5 All rights reserved by Integrated Medicine Seven-year-program Students，Grade 2004，Second Medical College，Guangzhou university of Chinese Medicine 腹腔镜检查术前后规范医嘱 .52皮肤科 .54皮肤活检术术前及术后规范医嘱 .54梅毒相关检查规范医嘱 .55耳鼻喉科 .57鼻咽纤维喉镜检查 .57 6 内部资料，仅供参考；欢迎指正，请联系 |肾病科 6 肾病科肾病科 肾活检术前后规范医嘱肾活检术前后规范医嘱【术前】【术前】广东省中医院大德路总院常规肾穿日（周二、周四）广东省中医院大德路总院常规肾穿日（周二、周四）向患者交待肾穿可能的风险，签署知情同意书向患者交待肾穿可能的风险，签署知情同意书 联系介入科及病理科相关医师确定肾穿刺时间联系介入科及病理科相关医师确定肾穿刺时间 1.长嘱：停用所有活血类补液。关键是确保患者术前凝血功能及血小板正常。（可查血常规、凝血 4 项、D-聚体）2.临嘱 1）说明录入：明日：00 送介入室行肾穿刺活检 2）治疗类：肾穿刺术 3）材料类：肾穿刺针 1 支 4）说明录入：术前排空二便 5）药品类：苯巴比妥钠（鲁米那）0.1g im qd，备注：肾穿刺术前 30min 执行 如精神紧张者可术前 15 分钟肌注安定 10mg。6）药品类：（540101）2%利多卡因针1 支 局麻，备注：肾穿局麻用 7）说明录入：术后送病理 3填写 excel 格式病理申请单（每台电脑桌面上有相应的肾穿病理申请表格），打印两份，术后连同活检组织送病理科杨老师。【术后】【术后】1.临嘱临嘱 1）治疗类：无创血压监测：q1/2h4h，后改 q4h1 天 2）说明录入：观察小便色、量 3）说明录入：绝对卧床休息 6h（要求平卧不能翻身，不能侧卧及坐起）4）说明录入：卧床休息 24h （6h 后患者可在床上翻身，但建议仍尽量减少腰部运动，禁止下地）备注：观察术后前 3 次小便，有异常送检 对于狼疮性肾炎等本身有血管损害，容易出血的高危患者，次日需查血常规了解血色素情况。7 7 All rights reserved by Integrated Medicine Seven-year-program Students，Grade 2004，Second Medical College，Guangzhou university of Chinese Medicine 长嘱长嘱（术后当天）（术后当天）1）级护理 2）治疗类：（07053）小换药 qd （首次为 0）肾穿术口处 3）药品类：0.9%氯化钠 10ml +巴曲亭 1u iv qd 慢推（首日为 1 次，术后立即执行）0.9%氯化钠 100ml +酚磺乙胺针 2g ivd qd（首日为 1 次，连用 3 天）；如 酚磺乙胺针过敏，可用卡络磺钠 60mg 加入 0.9%氯化钠 100ml 中静滴 3 天。备注：1 一般术后 3 天停用止血药物，级护理改为护理；2 一般术后 3 天，术口无异常可停小换药；3 若患者术后腰部持续疼痛不适，应复查肾脏 B 超、尿常规、血常规，了解是否存在肾周血肿、活动性出血（血色素变化）、尿红细胞变化。4 如果肾病综合征的患者有明显的高凝状态，一般不选用巴曲亭，单纯使用酚磺乙胺。5 术后 3 天可淋浴。8 内部资料，仅供参考；欢迎指正，请联系 |肾病科 8 腹膜透析置管术规范医嘱腹膜透析置管术规范医嘱 【术前】【术前】1 1、向患者交待置管术可能的风险，签署知情同意书向患者交待置管术可能的风险，签署知情同意书 2 2、填写手术通知单一份送手术室（术前一天填写手术通知单一份送手术室（术前一天 1111：0000 以前送）以前送）3 3、开临时医嘱、开临时医嘱 （1）说明录入：明日：00 送手术室行腹膜透析置管术（2）说明录入：送手术单（3）说明录入：备腹膜透析包一个（隧道针、铜丝）（4）说明录入：术前禁食 8 小时，术前排空二便（5）说明(检索)：备皮（手术区）（6）药品类：盐酸哌替啶针（杜冷丁）0.1g im qd 备注：术前 30 分肌注（7）药品类：盐酸异丙嗪针（非那根）25mg im qd 备注：术前 30 分肌注（8）药品类：0.9%NS 100ml ivd qd 备注：术前 30 分执行 药品类：头孢呋辛钠针（明可欣）1.5g ivd qd（9）药品类：（57905）碘帽 120 个 外用（10）材料类：（91155）腹透管 1 条 手术留置用（11）材料类：（91156）钛接头 1 个 手术留置用（12）材料类：（91718）腹透短管 1 条 手术留置用（13）材料类：（91158）蓝夹子 2 个 备注：1 杜冷丁需填写“精一”处方；杜冷丁、非那根用量视患者体型及耐痛程度调整 2 若头孢类抗生素过敏，可考虑使用其他抗生素。3 大便秘结者术前可考虑予灌肠 4 备皮注意彻底清洗肚脐 5 医生填写手术前填写安全核对单，护士填写术前准备单 6 手术医嘱必须提前 1 天开出【术后】【术后】1 1、临嘱：、临嘱：（术后当天）（术后当天）9 9 All rights reserved by Integrated Medicine Seven-year-program Students，Grade 2004，Second Medical College，Guangzhou university of Chinese Medicine 药品类 1.5葡萄糖腹膜透析液针（乳酸盐）2000ml 冲腹用 治疗类 腹透加药 备注：遵腹透医嘱 药品类 0.2%盐酸利多卡因 0.1g 用法：其他 遵腹透医嘱 药品类 肝素钠针 1.25 万单位 用法：其他 遵腹透医嘱 备注：肝素钠针 加入腹透液（应视患者引流液是否有絮状物/浑浊而定，一般预防塞管的肝素的用量是 8mg/2L，但发生腹膜炎时就是 8mg/L）2盐酸利多卡因加入腹透液（应视患者手术过程中大网膜活跃程度及疼痛情况而定,一般 100mg/2L）2 2、长嘱：、长嘱：（术后当天术后当天）（1）药品类：0.9%NS 100ml ivd q12h 首日 1 药品类：头孢呋辛钠针（明可欣）1.5g ivd q12h 首日 1 备注：术后常规使用抗生素 3 天，抗生素种类及剂量视患者情况调整 3 3、长嘱：（术后第二天）长嘱：（术后第二天）（1）治疗类：（07053）小换药 Q3d 隧道口 首次 1（术后第 2 天执行）（2）治疗类：（07052）中换药 Q3d 腹透置管术口处 首次 1（术后第 2 天执行）（3）治疗类：（070025）紫外线治疗 Qd （4）说明录入：IPD 治疗 人工做 药品类：1.5%葡萄糖腹膜透析液针（乳酸盐）2000ml袋数 治疗类：（070176）腹膜透析换液 1 次袋数 备注：一般术后第 2、3 天 IPD 500ml 8 次/天 第 4、5 天 IPD 1000ml 4 次/天 透析机做 药品类：1.5葡萄糖腹膜透析液针（乳酸盐）5000ml袋数 治疗类：（070175）腹透机自动腹膜透析 小时数 材料类：腹膜用四头管道 1 条 Qd 备注：根据实际情况开肝素钠针、抗生素等药物（5）说明录入：CAPD 治疗 10 内部资料，仅供参考；欢迎指正，请联系 |肾病科 10 治疗类：（070176）腹膜透析换液 1 次袋数 药品类：*.*%葡萄糖腹膜透析液针（乳酸盐）2000ml袋数 备注：开 CAPD 治疗的同时停 IPD 治疗医嘱 一般术后第 6、7 天 CAPD 1500ml 4 次/天 第 8 天开始 CAPD 2000ml 4 次/天 3 3、出院医嘱、出院医嘱（天）（天）：（1）*.*%葡萄糖腹膜透析液针（乳酸盐）2000ml（8 袋/箱）袋 （2）碘液微型盖（碘帽）个 （3）0.9氯化钠针（N.S）10ml 支 （4）优韧宁 片（5）小换药或中换药（根据患者兑换换药物品价格而定）N 次 备注：1.腹透液浓度按病情需要开，出院医嘱可配几袋 2.5、4.25的已备急用；2.出院前需提前 7 天（广州市）或 10 天（省内）开出腹透液医嘱，护士提交送货单至中心药房，确认送货日期及地址；3.若患者出院时需要预定超过 3 箱腹透液，需提前 1 天联系中心药房备货，超过 10箱，需提前 3 天联系中心药房。11 11 All rights reserved by Integrated Medicine Seven-year-program Students，Grade 2004，Second Medical College，Guangzhou university of Chinese Medicine 腹膜透析腹膜透析充分性评估试验（充分性评估试验（KT/VKT/V 试验试验）【检查前】【检查前】要求稳定透析患者要求稳定透析患者 1临嘱 说明录入 腹透 KTV 试验 检验检查 肌酐测定 血清 干化学法 KTV 试验用 检验检查 血尿素氮 KTV 试验用 检验检查 24h 腹透液肌酐 检验检查 24h 腹透液尿素 检验检查 24 小时尿肌酐 检验检查 24 小时尿尿素 2交待患者注意事项：留取 24 小时尿液：早上 8 时准应把膀胱内的尿量排清并弃去，开始计时，把 24 小时所排出的尿全部贮存在一容器内(包括第二天早上 8 时准解出的尿)，全部送检查。检测前要先用量杯量总尿量，然后搅匀，取出 10 毫升送检。留取 24 小时腹透液：收集早上第一袋腹透液（当天留腹腹透液弃去）至第二天早上留腹腹透液，然后搅匀，取出 10 毫升送检。（具体由腹透护士操作）。【检查后】【检查后】检查结束后 1-2 天向腹透主管护士取腹膜透析充分性评估结果。备注：1.若 24 小时尿量400ml，则不用送检尿液标本 2.维持 CAPD 治疗1h 后，可行 KT/V 检查 3.KT/V 每 3-6 个月检测 1 次 12 内部资料，仅供参考；欢迎指正，请联系 |肾病科 12 腹膜腹膜平衡试验（平衡试验（PETPET 试验试验）【检查前】【检查前】1 患者检查前 1 天前夜行标准 CAPD 治疗，2.5%腹透液存腹 8-12 小时。2 2 临嘱临嘱（标准（标准 PETPET）说明录入 腹膜 PET 试验 说明录入 Oh 腹透液肌酐 说明录入 2h 腹透液肌酐 说明录入 4h 腹透液肌酐 说明录入 Oh 腹透液葡萄糖 说明录入 2h 腹透液葡萄糖 说明录入 4h 腹透液葡萄糖 检验检查 葡萄糖测定 血清 各种酶法 2h 检验检查 肌酐测定 血清 干化学法 2h 药品类 腹膜透析液（乳酸盐-G 2.5%）2000ml qd 外用 PET 检查用 临嘱（快速临嘱（快速 PETPET）说明录入 4h 腹透液肌酐 说明录入 4h 腹透液葡萄糖 检验检查 葡萄糖测定 血清 各种酶法 4h 检验检查 肌酐测定 血清 干化学法 4h 药品类 腹膜透析液（乳酸盐-G 2.5%）2000ml qd 外用 PET 检查用 3 交待患者注意事项及具体做法（标准 PET）：嘱患者坐位，20 分钟内引流出前夜存腹液，并测量其容量 嘱患者卧位，2L 2.5%腹透液 10 分钟内灌入腹腔，每灌入 400ml，嘱患者左右翻转，变换体位，记录完毕时间，此时为存留 0h。在存留 0h、2h 分别取腹透液 10ml 注入试管 在存留 2h 抽取血标本 在存留 4h 后 20 分钟内排空腹腔内透析液，留取此时腹透液标本，注入试管。13 13 All rights reserved by Integrated Medicine Seven-year-program Students，Grade 2004，Second Medical College，Guangzhou university of Chinese Medicine 【检查后】【检查后】检查结束后 1-2 天向腹透主管护士取腹膜功能评估结果。亦可通过软件 pdpet，录入相关数据，计算腹膜功能类型：高转运、高平均转运、低平均转运、低转运。备注：1 行 PET 前夜及当天首次必须用 2.5%腹透液；2 维持 CAPD 治疗1h 后，可行此项检查；3 每 3-6 个月检测 1 次；4 患者处于月经期（腹透液红色时）暂停此项检查；5 首次行此项检查时 3，快速与标准 PET 试验同步进行。14 内部资料，仅供参考；欢迎指正，请联系 |肾病科 14 腹膜透析置管术口换药指引腹膜透析置管术口换药指引 执行者：执行者：主治医生指导下住院医生执行，住院医生可请研究生协助配合。执行频率：执行频率：1、常规术后护理：术后第 2 天、以后 35 天 1 次；2、如术后有渗液、敷料脱落、污染等现象及时更换。肾病科 用物准备 术口观察及护理 健康指导 整理 剪指甲、戴口罩及帽子、七步洗手法洗手 告知患者/家属术口护理的重要性、方法及注意事项 操作前自我准备 核对医嘱（中换药），评估、告知 1、戴手套 2、去除敷料，暴露术口 3、观察术口有无红肿热痛、渗血渗液、线头脱落等现象 4、用多个 0.5%安多福棉球由内至外反复消毒术口，注意不能留有空隙 5、覆盖敷料固定 6、操作完毕后用免洗抹手液抹手 治疗包一个、0.5%安多福（无酒精）棉球十个、优韧宁（150*90）一张、一次性乳胶手套一副 1、换药的重要性；2、如何自我保护；3、注意事项 整理床单位及换药物品。治疗包冲洗后放于处置室器械柜内；其余物品统一放入黄色感染性垃圾袋。洗手 15 15 All rights reserved by Integrated Medicine Seven-year-program Students，Grade 2004，Second Medical College，Guangzhou university of Chinese Medicine 腹膜透析隧道口护理的操作指引腹膜透析隧道口护理的操作指引 执行者：执行者：1、新手术护理：主治医生指导下住院医生执行，住院医生可请研究生协助配合；2、常规护理及感染后护理：腹膜透析专科护士/主管护士。执行频率：执行频率：1、术后护理：3 天 1 次；2、常规护理：3 天 1 次；3、感染后护理：1 天 2 次；4、如术后有渗液、敷料脱落、污染等现象及时更换。肾病科 固定腹透管：用一条 2cm 胶布贴住另一条长 1015cm 的胶布中间，然后在出口处外 56cm 处蝶形固定腹膜透析导管，注意胶布粘面不能直接接触管道，最后将腹透管放入腹透保护袋里妥善固定 宣教后整理用物，治疗包冲洗后放于处置室器械柜内；其余物品放入黄色感染性垃圾袋。洗手 清洗出口处周围 1cm 以内皮肤及其导管：轻轻将腹透管向上提起，用蘸有 0.9氯化钠棉球清洗出口处周围 1cm 以内皮肤及其导管，覆盖敷料 消毒出口处 1cm 以外的皮肤：用 0.5安多福棉球，由内至外环状消毒出口处周围皮肤，半径 45cm。注意不要让消毒液流入隧道口 打开敷料，暴露并检查隧道口：有无红、肿、热、痛、分泌物或肉芽组织生长；隧道：用食指及中指顺着管道出口方向挤压是否有渗液（新手术者略过）。如有脓性分泌物立即用咽试子留取标本送检。用 0.5安多福棉球由外至内消毒隧道口 3 遍 将浸有药液的小纱块拧成条状包裹隧道口，无菌纱块覆盖湿敷 30 分钟 除去药条后，直接用蘸有 0.5安多福的棉球由外至内环状消毒隧道口及周围皮肤，半径45cm，覆盖敷料 非感染 核对医嘱（小换药），评估病人 操作前准备：剪指甲、戴口罩、七步洗手法洗手 备物：治疗包、棉球、0.5安多福、0.9氯化钠针、优韧宁 5.3*7 备物：治疗包、棉球、0.5安多福、药条（遵医嘱）、无菌中纱块 2 包 进入病房后再次用免洗抹手液抹手 非感染 感染 感染 16 内部资料，仅供参考；欢迎指正，请联系 |肾病科 16 动静脉内瘘成形术动静脉内瘘成形术 【术前】【术前】1.联系造瘘手术医生评估手术指征及拟定手术时间 2.签署手术知情同意书 3.建手术通知单 4.临嘱：说明录入：拟明日上午/下午行“左上肢动静脉内瘘成形术”治疗类：备皮 备注：具体造瘘术肢，视患者具体情况而定【术后】【术后】术后第 2 天 长嘱：治疗类：小换药 qod 备注：瘘口 交待患者注意事项：1.观察瘘口外观是否干洁，是否存在渗血渗液，必要时换药 2.感触瘘口震颤感，听瘘口是否存在猫喘样音，判断瘘口血流是否通畅 3.嘱患者注意保护瘘口，术肢勿提重物，可适当握拳锻炼，利于内瘘成型。备注：1 医生填写手术安全核对单，护士填写术前准备单；2 术前据患者情况，考虑使用温开水浸泡双上肢；3 术通知单必须术前 1 天（11:00）送出；4 手术医嘱必须提前 1 天开出。17 17 All rights reserved by Integrated Medicine Seven-year-program Students，Grade 2004，Second Medical College，Guangzhou university of Chinese Medicine 深静脉置管术深静脉置管术+首次血液透析首次血液透析 【术前】【术前】1.电话联系血透室 2.签署深静脉置管术+血液透析治疗知情同意书 3.临嘱：（具体由血透室执行）深静脉置管术（1）治疗类：深静脉穿刺置管术 qd 其他（2）材料类：中心静脉导管（血透）1 套 qd 其他（3）治疗类：局部浸润麻醉 qd 其他 药品类：盐酸利多卡因注射液（0.1g/支）0.2g qd 局麻用（4）药品类：0.9%NS 100ml qd 其他 备注：置管用 药品类：肝素钠针 1.25 万 u qd 其他 首次血液透析（1）治疗类：碳酸液透析（2）材料类：血路管（3）材料类：透析器（4）治疗类：无肝素透析（5）药品类：0.9%NS 1000ml qd 冲管用（6）治疗类：中换药 备注：按管腔容积封管 药品类：肝素钠针 1.25 万 u qd 其他【术后】【术后】注意事项：1 注意患者血压变化、尿量、体重变化；2 观察置管术口外观是否干洁，是否存在渗血渗液，必要时及时更换；3 嘱患者注意保持颈管/股管周围干洁，不适及时联系医生。18 内部资料，仅供参考；欢迎指正，请联系 |肾病科 18 静脉肾盂造影静脉肾盂造影 【检查前】【检查前】1 填写 X 光检查单（检查项目：静脉肾盂造影）2 电话向预约中心预约 IVP 时间或交阿姨预约 3 开临时医嘱 说明录入 拟明日上午行静脉肾盂造影 检验检查 静脉泌尿系造影 皮试 碘过敏试验（）药品类 60%复方泛影葡胺针 20ml ast qd 皮试用 说明录入 检查前一天晚上半流饮食，10pm 以后禁食 说明录入 番泻叶 10g 睡前焗服（8pm）备注：若番泻叶效果欠佳，或考虑患者不能耐受，可改为药品类 复方聚乙二醇电解质散（和爽）137.15g（1 包）溶于 2000ml 水中，第一次 30 分钟内服 1000ml，剩余的以每 10-15 分钟服 250ml 的速度服完。4 开中药处方 番泻叶 10g 焗服 治疗用药 备注：若第二天患者大便次数不多，或大便仍成型，提示肠道准备未充分，给予清洁灌肠：治疗类 经肛门灌肠 1 次 药品类 0.9%生理盐水 500ml 灌肠用 药品类 开塞露 5 支 灌肠用 5 交待患者注意事项：（1）检查前一天，需要做碘过敏试验，包括皮肤、血管内注射少量药物，了解患者是否对含碘造影剂过敏；（2）检查前一天晚上半流饮食（如粥、麦片等），10pm 以后禁食；（3）睡前焗服番泻叶，清空肠道。6 记录皮试结果（护士执行，医生注意查看结果）7 护士对皮试结果需登记在病历上及检查单上并登上全名【检查后】【检查后】交待患者注意事项：检查后可嘱患者多饮水，促进造影剂排出体外。19 19 All rights reserved by Integrated Medicine Seven-year-program Students，Grade 2004，Second Medical College，Guangzhou university of Chinese Medicine 尿蛋白查因尿蛋白查因常规检查项目常规检查项目 临嘱：检验检查：血细胞分析 检验检查：尿液 22 项 检验检查：粪便常规+潜血 检验检查：凝血 4 项 检验检查：肝功 6 项（ALB）检验检查：肾功 4 项（Scr、BUN、UA、TCO2）检验检查：24 小时尿蛋白定量 备注：第一次 检验检查：尿蛋白肌酐 2 项 备注：第一次 检验检查：尿液肾功 8 项 检验检查：免疫 6 项 检验检查：自免 12 项 检验检查：风湿 3 项 检验检查：乙肝 5 项 检验检查：HCV 抗体 检验检查：多导联心电图 检验检查：泌尿系 B 超 检验检查：DR 全胸正侧位片 检验检查：24 小时尿蛋白定量 备注：第二次 检验检查：尿蛋白肌酐 2 项 备注：第二次 选查项目：检验检查：尿本周蛋白（怀疑多发性骨髓瘤者）检验检查：血管炎 3 项 检验检查：抗磷脂抗体 检验检查：输血 4 项（考虑肾穿者）备注：必须配合血清白蛋白（判断是否肾综，再根据病史排除继发性肾综如糖尿病肾病、肝炎相关性肾炎、狼疮性肾炎、类风湿关节炎性肾损害等，才能确定原发性肾综）；血肌酐、泌尿系 B 超（了解双肾大小及皮质厚度）判定肾功能状况，若肾功能衰竭，则按肾功能衰竭处理，必要时请会诊。20 内部资料，仅供参考；欢迎指正，请联系 |肾病科 20 血尿查因血尿查因常规检查项目常规检查项目 临嘱：检验检查：血细胞分析 检验检查：尿液 22 项 检验检查：粪便常规+潜血 检验检查：凝血 4 项 检验检查：肝功 6 项（ALB）检验检查：肾功 4 项（Scr、BUN、UA、TCO2）检验检查：24 小时尿蛋白定量 备注：第一次 检验检查：尿蛋白肌酐 2 项 备注：第一次 检验检查：尿液肾功 8 项 检验检查：免疫 6 项 检验检查：自免 12 项 检验检查：风湿 3 项 检验检查：多导联心电图 检验检查：泌尿系 B 超 检验检查：DR 全胸正侧位片 检验检查：24 小时尿蛋白定量 备注：第二次 检验检查：尿蛋白肌酐 2 项 备注：第二次 检验检查：尿红细胞位相 备注：第一次 检验检查：尿红细胞位相 备注：第二次 备注：若单纯尿潜血阳性，尿红细胞阴性，不必行进一步检查；若同时合并尿蛋白阳性，需同时按尿蛋白查因处理；若同时合并尿白细胞增多，考虑泌尿系感染，经抗感染尿白细胞恢复正常后，尿红细胞仍增多者按血尿查因处理。21 21 All rights reserved by Integrated Medicine Seven-year-program Students，Grade 2004，Second Medical College，Guangzhou university of Chinese Medicine 心血管科心血管科 起搏器程控起搏器程控【检查前】【检查前】起搏器程控前无需做特殊准备。临嘱：1）治疗类 起搏器功能分析和随访 2）治疗类 起搏器程控功能检查 起搏器程控需用“普通心电图检查单”开单，注明“起搏器程控”，由护工带病人至心电图室行程控检查即可。22 内部资料，仅供参考；欢迎指正，请联系 |心血管科 22 心包穿刺术心包穿刺术【检查前】【检查前】向患者交待心包穿刺可能的风险，签署知情同意书。心包穿刺可能损伤心肌、冠状动脉，发生休克、气胸，以及继发感染等严重、危险并发症。注意：预防损伤心肌，一般在心电图检测下穿刺比较安全。穿刺部位可在 B 超定位下穿刺。预防休克及心律失常：穿刺偶尔可发生休克及心律失常，穿刺时心电、血压检测，开通静脉通道，准备除颤仪及抢救药物。（休克的发生可能与疼痛及对穿刺害怕有关，因此要充分局部麻醉，并安慰好患者，使其解除顾虑和恐惧心理）。一次放液过多引起压缩的心脏突然扩张，顺应性不全亦是引起休克的一个因素，第一次可放 200ml，以后一次放液一般情况不宜超过 500ml。如抽出鲜血，可能损伤冠脉，应停止抽吸，并严密观察有无心包填塞。穿刺过程中患者切勿咳嗽或深吸气，放液中患者诉呼吸困难及肩痛时，应注意是否发生气胸，并中止穿刺。临嘱：1）治疗类 心包穿刺术 2）材料类 一次性注射器 2 支 3）药品类 利多卡因 1 支 4）材料类 一次性中心静脉导管 5）检验检查 临床操作的 B 超引导 6）检验检查 细胞学检查与诊断（心包液）7）检验检查 胸水常规 8）检验检查 胸水生化 9）检验检查 胸水 CEA【检查后】【检查后】严密观察患者呼吸、血压、脉搏的变化。23 23 All rights reserved by Integrated Medicine Seven-year-program Students，Grade 2004，Second Medical College，Guangzhou university of Chinese Medicine 冠脉冠脉 CT 检查检查【检查前】【检查前】冠脉 CT 需至大学城 CT 室做，要电话通知大学城 CT 室，并电话大院急诊约车。临嘱：1）说明录入 冠脉 CT 平扫 2）皮试 碘过敏试验（）药品类 60%泛影葡胺 1 支 3）药品类 碘必乐 100ml iv（备注冠脉 CT 用）4）药品类 酒石酸美托洛尔 25mg po （备注冠脉 CT 用）5）药品类 0.9%NS 500ml （备注冠脉 CT 用）说明：1、患者有心绞痛症状，心电图、动态心电图、心脏彩超提示有心肌缺血表现，但拒绝冠脉造影可行冠脉 CT 检查以了解冠脉情况，但冠脉 CT 结果不如造影准确。2、心率快时影响冠脉 CT 结果，所以带一片酒石酸美托洛尔，检查前患者心率快给予服用，行冠脉 CT 时须保留静脉通道，故带 500ml 盐水一包。3、冠脉 CT 同普通 CT 一样，不需做特殊准备。24 内部资料，仅供参考；欢迎指正，请联系 |心血管科 24 冠脉造影术冠脉造影术【检查前】【检查前】冠脉造影术术前可不用禁食，可吃少量食物，术前完善肝肾功能、凝血功能、三大常规、生化。告知患者及家属手术获益与风险（造影可以明确诊断，必要时行支架植入治疗），签署手术知情同意书。临嘱：1）说明录入 拟*日上/下午送介入室行冠脉造影术 2）说明录入 术前准备 双腹股沟备皮（包括双腕部）3）皮试 碘过敏试验（）药品类 60%泛影葡胺 1 支 4）药品类 碘必乐 100ml （备注：带入介入室）5）药品类 硝酸甘油针 10mg （备注：带入介入室）6）药品类 肝素钠针 2.5 万单位（备注：带入介入室）7）药品类 0.9%NS 2000ml （备注：带入介入室）8）利多卡因 2 支 （备注：带入介入室）9）药品类 地西泮针 10mg im（术前执行）10）0.9%NS 100ml iv （术前 30min 执行）头孢呋辛（悦康）2.5mg 11）说明录入 带病例 说明：1、患者肾功能有问题可改造影剂碘必乐为威视派克，尽量避免造影剂肾病，但威视派克较贵为自费药物，需签字。抗生素可改为明可欣 1.25mg 以减少肾损害。2、对于紧张、烦躁病人可术前肌注地西泮，一般病人可不用。3、同样，造影需保留静脉通道以抢救时用，需带够生理盐水。【检查后【检查后】25 25 All rights reserved by Integrated Medicine Seven-year-program Students，Grade 2004，Second Medical College，Guangzhou university of Chinese Medicine 经桡动脉造影术后经桡动脉造影术后 临嘱：临嘱：1 说明录入 经桡动脉造影术后医嘱 2 说明录入 压迫器压迫术口 8h 观察术肢及桡尺动脉搏动 观察术口渗血渗液 术肢制动 12h 术后 4h 起每隔 2h 放气 3ml 8h 后拆除压迫器 经桡动脉介入术后经桡动脉介入术后 临嘱：临嘱：1 说明录入 经桡动脉介入术后医嘱 2 说明录入 压迫器压迫术口 12h 观察术肢及桡尺动脉搏动 观察术口渗血渗液 术肢制动 12h 术后 4h 起每隔 2h 放气 3ml 12h 后拆除压迫器 3 说明录入 术后 6h 执行长嘱低分子肝素 4 检验检查 心酶 4 项（备注：术后 4h 执行）血清肌钙蛋白 I 测定 化学发光法 5 检验检查 常规心电图检查 常规心电图检查附加导联加收 经股动脉造影术后（已拔管）经股动脉造影术后（已拔管）临嘱：临嘱：1 说明录入 术后医嘱 26 内部资料，仅供参考；欢迎指正，请联系 |心血管科 26 沙袋压迫术口 8h 弹力绷带加压包扎 12h 观察术肢肤温及足背动脉搏动 观察术口渗血渗液 术肢制动 12h 经股动脉介入术后（未拔管）经股动脉介入术后（未拔管）临嘱 1 说明录入 术后医嘱 弹力绷带加压包扎 观察术口渗血渗液 观察术肢肤温及足背动脉搏动 术肢制动 2 说明录入 术后 4h 测 ACT 若 ACT180s，排除动脉鞘管 检验检查 活化凝血时间测定（ACT）床旁快速检测 3 检验检查 心酶 4 项（备注：术后 4h 执行）血清肌钙蛋白 I 测定 化学发光法 4 检验检查 常规心电图检查 常规心电图检查附加导联加收 术后术后拔管拔管 临嘱：1 说明录入 拔除动脉鞘管 治疗类 小换药 2 治疗类 局部浸润麻醉 药品类 盐酸利多卡因注射液 3 说明录入 拔管后 1h 执行长嘱低分子肝素 所有术后患者均注意观察肾功能情况，复查血常规、生化、心电图，必要时复查肌钙。关注生命体征，心电血压监测，记 24h 出入量。术肢制动，注意观察术口渗血情况，术肢感觉运动情况。注意护胃治疗。27 27 All rights reserved by Integrated Medicine Seven-year-program Students，Grade 2004，Second Medical College，Guangzhou university of Chinese Medicine 经桡动脉穿刺患者，目前多采用压迫器止血，可于术后 4h 之后每 2h 放 2ml 气体，12h 后可拆除压迫器。注意因压迫止血不好引起的前臂间膜室综合征。经股动脉穿刺患者，术肢要弹力绷带压迫 24h，沙袋加压 6h，术后 4h 复查凝血，根据 APTT 情况拔出动脉鞘管。拔出鞘管时有时会出现“迷走反射”引起心率血压下降，注意保留静脉通道，备好阿托品、多巴胺。交待患者注意事项：1 术后嘱患者多饮水以促进造影剂排泄（心衰病人根据情况而定）；2 术肢制动。经桡动脉穿刺者禁止前臂旋转运动 12h，可以稍握拳、抬肩。经股动脉穿刺者术肢制动 24h 直至拆除弹力绷带，术后 2 周避免剧烈运动。支架植入患者，如无消化道出血等出血征象，告知患者波立维术后服用一年，终身服用阿司匹林，根据血脂情况服用降脂药。28 内部资料，仅供参考；欢迎指正，请联系 |消化科 28 消化科消化科 普通电子胃镜检查普通电子胃镜检查【检查前】【检查前】1 1、填写、填写电子内窥镜电子内窥镜检查申请单，检查申请单，请写明是“请写明是“胃镜胃镜”，然 后”，然 后 到到预约中心预约预约中心预约检查时间检查时间 2 2、开临时医嘱、开临时医嘱 （1）说明录入：明日上午上午送胃镜室行胃镜检查（2）检验检查：纤维胃十二指肠镜检查（3）检验检查：纤维胃十二指肠镜检查电子镜加收（4）检验检查：幽门螺杆菌快速尿素酶检测（5）药品类：盐酸利多卡因胶浆 0.2g 其它 qd（共 1 支）带胃镜室（注：盐酸利多卡因胶浆为局部麻醉药，由内镜室护士给予病人。用于上消化道内镜检查，起表面麻醉、润滑作用，并能显著祛除胃肠道内泡沫，以利视野清晰。一般在胃镜检查前 510 分钟将本品含于咽喉部片刻后慢慢咽下，23 分钟后可将胃镜插入进行检查。）3 3、交待患者注意事项：、交待患者注意事项：1)检查前 1 天晚上 10 点后禁食、禁水，直到检查结束。2)检查前取下活动性假牙及金属饰物。【检查后】【检查后】1 1、临嘱：、临嘱：检验检查：内镜组织活检检查与诊断（取病理检查者，补收）（取病理检查者，补收）2 2、长嘱：、长嘱：说明检索：半流饮食 3 天（一般行息肉摘除术者）（一般行息肉摘除术者）3 3、交待患者注意事项：、交待患者注意事项：1)一般无特殊情况，普通胃镜检查后 1 小时可恢复饮食、饮水。