细菌耐药的临床对策.pdf

陈佰义中国医科大学附属第一医院感染病科/感染管理科辽宁省医院感染管理质控中心C细菌耐药的临床对策-关注抗菌药物临床管理及其合理应用抗感染药物发展简史1929 Alexander Fleming 发现青霉素1939Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。1942青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命1950s 大量抗生素用于临床。A poster from World War II,dramatically showing the virtues of the new miracle drug,and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.Discovery of Antibacterial AgentsCycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycinImipenem19301940195019601970198019902000PenicillinProntosilCephalosporin CEthambutolFusidic acidMupirocinNalidixic acidOxazolidinonesCecropinFluoroquinolonesNewer aminoglycosidesSemi-synthetic penicillins&cephalosporinsNewer carbapenemsTrinemsSynthetic approachesEmpiric screeningNewer macrolides&ketolidesRifampicinRifapentineSemi-synthetic glycopeptidesSemi-synthetic streptograminsNeomycinPolymixinStreptomycinThiacetazoneChlortetracyclineGlycylcyclinesMinocyclineChloramphenicol“Close the book on infectious disease”“Infectious disease will be with us for the foreseeable future”US Surgeon General William Stewart,1969Harvard Medical School Mary Wilson,1998抗生素时代感染仍是 人类健康的主要威胁之一 抗生素时代感染仍是 人类健康的主要威胁之一 抗生素时代感染仍是抗生素时代感染仍是抗生素时代感染仍是 抗生素时代感染仍是 人类健康的主要威胁之一人类健康的主要威胁之一人类健康的主要威胁之一人类健康的主要威胁之一新发或“再发”的感染性疾病 emerging and re-emerging infectious diseases 新病原体不断出现-HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus新型肝炎、新型克雅病（疯牛病）肠杆菌O157、霍乱O139环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosis 老病卷土重来-肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热和登革出血热 免疫缺陷人群不断增加-机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎 细菌耐药愈演愈烈PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VERAESBL、ampC、SSBL、金属酶.MDR结核菌美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元!临床关注的耐药问题 临床关注的耐药问题 Resistances of Clinical Concerns革兰阳性细菌 金匍菌 MRSA,VISA,VRSA VRE(地理上差别)肺炎链球菌 青霉素和喹诺酮耐药革兰阴性细菌 肠杆菌科ESBLs喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类碳青霉烯类 非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类,碳青霉烯类Resistant bacteriaMutationsXXAntibiotic resistance:genetic events Susceptible bacteriaResistant bacteriaGene transfer Resistant Strains RarexxResistant Strains DominantAntimicrobial ExposurexxxxxxxxxxSelection for Antimicrobial-Resistant Strains抗生素选择压力抗生素选择压力耐药菌的播散InfectionInfectionControlControlAntibioticAntibioticControlControlVREMRSAESBL K.pneumoniaeAntibiotic Control and Infection Control:The Two Sides of the Resistance“Coin”Rekha Murthy.Implementation of Strategies to Control Antimicrobial Resistance Chest 2001;119;405-411Control of Antibiotic Resistance寻找新的抗感染药物 寻找新的抗感染药物-新药越来越少-新药越来越少限制人以外(畜牧业)使用 限制人以外(畜牧业)使用-减少对人类的影响-减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理 加强抗感染药物的临床管理-分级和分线-分级和分线优化抗感染药物预防 优化抗感染药物预防 VS VS 治疗优化抗感染药物处方管理加强医院感染的控制 治疗优化抗感染药物处方管理加强医院感染的控制-减少耐药菌传播-减少耐药菌传播细菌耐药的临床对策-Measures to Resistance-减少抗生素选择性压力-减少抗生素选择性压力抗感染药物的临床应用治疗性应用经验治疗因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，抗生素须覆盖所有可能微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素治疗性应用目标治疗确定病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素预防性应用慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症急性发热WBC不高/淋巴增高（无感染灶）病毒！WBC增高/中性粒增高/核左移 可能细菌！部位/病原体？原发性菌血症？慢性发热IE、布病、慢性感染灶？结核病？非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤正确诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断C Cryptogenic Organizing ryptogenic Organizing P PneumonianeumoniaFighting Infection In The First hoursFighting Infection In The First hoursRapid testsWhen available.Gram stain!Start adequate antibiotic coverage(within 1 hour?)TillouTillou A et al.Am A et al.Am SurgSurg 2004;70:8412004;70:841-4 4Drain purulent collectionSamplingIncluding invasive procedureswhen needed(BAL)经验性治疗和目标治疗的统一留取标本进行微生物学检查开始经验性抗感染治疗目标治疗 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection)选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologic and pathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程(cidal vs static/mono vs combination/IV vs PO/duration)经验性抗感染治疗药物选择-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 培养结果前依据基本信息选择抗感染药物choosing Abx before culture result 感染部位和可能病原体的关系association of pathogen with site of infection Gram染色结果-与上述病原体是否符合？Gram stain-in accordance with suspected pathogen?某些病原体易于造成某些部位的感染Some pathogen easily cause some site of infection 经验性抗感染治疗药物选择-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 不同感染部位的常见感染性病原体 Possible pathogens on site of infectionM o u th P e p to c o c c u s P e p to stre p to c o c c u s A c tin o m y c e s S k in/S o ft T issu e S.a u re u s S.p y o g e n e s S.e p id e rm id is P a ste u re lla B o n e a n d Jo in t S.a u re u s S.e p id e rm id is S tre p to co c c i N.g o n o rrh o e a e G ra m-n e g a tiv e ro d s A b d o m e n E.c o li,P ro teu s K le b sie lla E n te ro c o c c u s B a c te ro id e s sp.U rin ary T ra ct E.c o li,P ro teu s K le b sie lla E n te ro c o c c u s S ta p h sa p ro p h y tic u s U p p e r R esp irato ry S.p n e u m o n ia e H.in flu e n za e M.c a ta rrh a lis S.p y o g e n e s L o w e r R e sp ira to ry C o m m u n ity S.p n e u m o n ia e H.in flu e n za e K.p n e u m o n ia e L e g io n e lla p n e u m o p h ila M y c o p la sm a,C h la m yd ia L o w e r R e sp ira to ry H o sp ita l K.p n e u m o n ia e P.a e ru g in o sa E n te ro b a c te r sp.S e rra tia sp.S.a u re u s M e n in g itis S.p n e u m o n ia e N.m e n in g itid is H.in flu e n za G ro u p B S tre p E.c o li L iste ria 注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响不同感染部位的常见感染性病原体 Possible pathogens on site of infection关注特殊病原体 肺孢子菌肺炎-免疫缺陷-相对特异临床-积极病原学检查重症军团菌肺炎-发热、少痰-多肺叶、多肺段受累-肺外表现 抗菌谱(coverage)通读药物说明书和相关资料 组织穿透性(tissue penetration)抗菌药物的特性（antibiotic itself）脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW)组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation)急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection)细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen)体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等 耐药性(resistance,specifically local resistance)参考代表性资料/依靠当地资料/个体化用药 安全性(safety profile)-药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness)失败或副作用致再治疗费用更高经验性抗感染治疗药物选择能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements）抗菌谱(coverage)通读药物说明书和相关资料 组织穿透性(tissue penetration)抗菌药物的特性（antibiotic itself）脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW)组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation)急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection)细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen)体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等 耐药性(resistance,specifically local resistance)参考代表性资料/依靠当地资料 安全性(safety profile)-药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness)失败或副作用致再治疗费用更高经验性抗感染治疗药物选择能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements）评价病原体耐药可能？是否耐药菌？-了解耐药病原体流行状况参考代表性治疗/依靠当地资料-个体化用药病人来源：社区、养老院、医院高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作、晚发医院感染S.aureusPenicillin1944Penicillin-resistantS.aureus金黄色葡萄球菌耐药的发生发展过程金黄色葡萄球菌耐药的发生发展过程Methicillin1962Methicillin-resistantS.aureus(MRSA)Vancomycin-resistantenterococci(VRE)Vancomycin1990s1997VancomycinintermediateS.aureus(VISA)2002Vancomycin-resistantS.aureusCDC,MMWR 2002;51(26):565-5671960中国大陆中国大陆ESBLESBL的发生率的发生率28.645.75954.657.86060.260.225.734.947.736.640.451.53845.701020304050607028.645.75954.657.86060.260.225.734.947.736.640.451.53845.70102030405060702001200220032004200520062007200820012002200320042005200620072008E.coliK.pneumoniae%Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol Infect Dis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.year细菌耐药监测结果如何解读？细菌耐药监测结果如何解读？2002-2004:SMART-ESBL in community in China200220032004E.coli48h21/5936%47/7860%48/8259%Klebsiella48r12/3238%12/3336%18/3551%Study done in referral tertiary university hospitals in ChinaPrevious antibiotic exposure may select more ESLB-producerSMART China might overestimate ESBL prevalence in ChinaPrevalence of rectal carriage of Extended-Spectrum-lactamase-producing Escherichia Coli among elderly people in a community setting in Shenyang Cross sectional study-276 elderly、rectal swab/E coli isolation/ESBL screening、genotyping and PEGF Result:prevalence of ESBL positive E Coli 7.0%（19/270）CTX-M type-CTX-M-14 63.2%,other:CTX-M-22 and CTX-M-24，2 CTX-M-57-like-GA substitution in 865 point leading to DN subsitution in 289 point in AA(new,sequence No.EF426798)Tian SF,Chen BY.Prevalence of rectal carriage of Extended-Spectrum-lactamase-producing Escherichia Coli among elderly people in a community setting in Shenyang,China.Canadian Journal of microbiology 2008;54:15Risk factors for infection with ESBL producers(MDR)outside hospitalFactorOdds ratioRx 3 gen ceph15.8Rx 2 gen ceph10.1Hospital in last 3 months8.95Rx quinolone4.1Rx penicillins4.0Antibiotic Rx in last 3 months3.23Age 60 years2.65Diabetes2.57Colodner et al EJCMID 2004 23,163.Univariate analysis of risk factors for carriage of ESBL-producing Escherichia coli in the community(n=270)Potential Risk factors No(%)ESBLs Total No Odds ratio(95%CI)P valueAge(years)74 16(7.4)21675 3(5.6)54 0.74(0.21-2.62)0.77GenderFemale 12(7.8)153Male 7(6.0)117 0.81(0.31-2.13)0.81DiabetesNo 11(6.3)174Yes 8(8.3)96 1.35(0.52-3.47)0.62Hospitalization in past one yearNo 18(6.8)264Yes 1(16.7)6 2.73(0.30-24.66)0.34Surgery in past one yearNo 19(7.1)268Yes 0(0)2 0.0 0.8Use of antibiotic in past three monthsNo 12(5.3)227Yes 7(16.3)43 3.48(1.29-9.44).018医院感染-产医院感染-产ESBL 细菌感染的危险因素细菌感染的危险因素Prospective study of 455 episodes of K.pneumoniae bacteremia(253 nosocomial)in 12 hospitals30.8%为医院获得,ICU中43.5%产ESBLsESBLs危险因素-先期使用氧亚氨基-内酰胺类抗菌药物-过去14天内使用2 d(OR=3.9).其它危险因素TPN,肾功衰竭,烧伤非ESBL危险:碳青霉烯、头孢吡肟、喹诺酮、氨基糖苷类11641304017090246810121416181994-52000-2002%MDRP.aeruginosaEnterobacter spp.E.coliKlebsiella spp.Proteus spp.MDR革兰阴性菌逐渐增加时代 碳氢霉烯类药物的地位DAgata E.ICHE 20043.736405064020406080100CarbapenemQuinolonesCephalosporinsInhibitor combinationNo Abx%M ortalityPaterson DL.Ann Intern Med碳青霉烯类药物在治疗ESBL介导的MDR感染的地位毋庸置疑！需要合理使用！Most Invasive MRSA Infections Are Healthcare Associated14%86%Community AssociatedHealthcare AssociatedKlevens et al JAMA 2007;298:1763-71Most Invasive HA-MRSA Infections are Community-Onset14%27%59%86%Community AssociatedHealthcare AssociatedHospital OnsetCommunity OnsetEpidemiology of MRSAH-MRSAReservoires-hospitals-LTCFs5 genetic backgroudsH-MRSA in community-patients with risk factors-contact with patients with risk factorsTrue community-MRSA-no healthcare-associated risk factors-with PVL geneshealthcarecommunityAcquiredOnsetH-MRSA 感染危险因素:年龄65岁，严重基础疾病，伤口广谱抗生素使用，住院时间延长，多次住院侵袭性操作（气管插管、切开/植入血管导管）合理使用抗MRSA药物糖肽类/利奈唑胺VAP耐药菌感染的危险因素耐药菌感染的危险因素 135 次VAP ICU变量 OR PMV7 days 6.0.009先期ABs 13.5 7 days/prior ABsTrouillet,et al.Am J Respir Crit Care Med.1998;157:531 重症感染耐药菌感染！重症感染革兰阴性肠杆菌科细菌感染！PCP、军团菌、肺炎链球菌都可致重症感染 是否重症?-依据临床表现/器官功能状态-氧和、血液动力学、肾功能、肠功能PCPLD为什么随意使用超广谱药物或联合使用抗感染药物对于选择抗菌药物-耐药性 VS 严重性哪个更重要？重症感染的临床判定 宿主因素-Host factor 免疫缺陷高龄、疾病、治疗 感染所致临床综合征 中枢神经系统-CNS 医院获得性肺炎-HAP呼吸机相关肺炎-VAP 菌血症-Bacteremia肺炎-pneumonia原发性或不明原因-Primary or unknown 严重软组织感染-Severe soft tissue infection 病原体致病性/耐药性High virulence or resistance金黄色葡萄球菌-S.aureus铜绿假单孢菌-P.aeruginosa化脓性链球菌-S.pyogenes 获得感染得场所-Nosocomial infections病人因素-Patient factors 免疫缺陷-Immunocompromized 病情危重-Critically ill病原体因素-Pathogen factors 高致病性和/或难治性微生物Virulent and/or difficult to treat organismsSepsisSepsisSIRS plus Documented Infection Infection 重症感染的临床判定Severe SepsisSepsis plus organ failureorgan failureSeptic shockSevere sepsis and Hypotension Hypotension Despite adequate ressucitationSIRSSIRS-at least 2 of the followingsT 38or90 beats/minRR 20 breaths/minWBC 12,000 cells/ml,10%immature formsACCP/SCCM consensus conference 1992 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection)选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologic and pathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程(cidal vs static/mono vs combination/IV vs PO/duration)经验性抗感染治疗合理选择药物-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy评估病原体有的而放矢！评估耐药性到位不越位！评估严重性广谱VS 窄谱？单药VS 联合？PCPLD耐药菌感染 VS 严重感染-PCP和LD告诉我们什么？如何合理应用如何合理应用“高级高级”抗菌药物？抗菌药物？个人观点:耐药性判断对于合理选择抗菌药物更重要！包括重症感染碳青霉烯抗MRSA药物抗真菌药物-不可随意使用！抗菌谱(coverage)通读药物说明书和相关资料 组织穿透性(tissue penetration)抗菌药物的特性（antibiotic itself）脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW)组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation)急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection)细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen)体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等 耐药性(resistance,specifically local resistance)参考代表性资料/依靠当地资料 安全性(safety profile)-药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness)失败或副作用致再治疗费用更高经验性抗感染治疗药物选择能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements）选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue penetration)/耐药性(resistance pattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologic and pathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程合理的经验性抗感染治疗药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapyDifferent pattern of time-killing of 3 Abx VS PseudomonasKilling and rate of killing depends on concentrationRate of killing increases no more as concentration increases,killing depends on exposure time依据依据依据依据PK/PDPK/PDPK/PDPK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类抗菌药物分类抗菌药物分类时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时 间较长与时间有关，但抗菌活性持续时 间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑多数-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶多数-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药主要参数主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数主要参数TMIC和和AUCMIC主要参数主要参数TMIC,PAE，T1/2AUC/MIC 浓度依赖性浓度依赖性 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue penetration)/耐药性(resistance pattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologic and pathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程合理的经验性抗感染治疗药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类 抗微生物药分类 抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药氟喹诺酮利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类 四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益 对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙酰异烟胺 利巴韦林肝功能减退时抗菌药物的应用药物 对肝脏的作用 肝病时应用大环内酯类 自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物林可类 半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用氯霉素 在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用利福平 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症 避免与异烟肼同用异烟肼 乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用两性B 肝毒性、黄疸 禁用四，土 严重肝脂肪变性 避免使用磺胺 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测 血药浓度慎用哌拉、阿洛 肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩 肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量可选用，按原治疗量或略减量莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢