介入联合手术治疗多节段性下肢动脉硬化闭塞症43例临床分析.pdf

6 98 浙江临床 医学 2 O l O年 7月第 l 2卷第 7期 介入联合手术治疗多节段性下肢 动脉硬化闭塞症 4 3例临床分析 王清云朱荣军【摘要】目的 探讨多节段 性下肢动脉硬化闭 塞症的治疗经验。方法 采用介入(球囊扩张和 或支架置入)联合手术 (内膜剥脱、取栓术、旁路术)治疗多节段性下肢动脉硬化性闭塞症4 3例(5 0条肢体)。结果所有病例均进行了介入及手 术治疗。4 1例患者临床症状减轻，踝肱指数(A B I)术前平均为0 1 9 9，术后踝肱指数为(0 5 4 0 1 5)，随访3 4 8个月，围手 术期病死率0，2例术后出现血栓，经取栓后症状无缓解，最终截肢治疗，截肢率 4 6。结论多节段性下肢动脉硬化闭 塞症的复杂性决定 了治疗方法的多样性，且此种方法是一种安全有效 的治疗方法。【关键词】下肢动脉硬化 性闭 塞症 介入治疗 手术治疗 【A b s t r a c t】O b j e c t i v e T o e x p l o r e t h e e x p e ri e n c e i n t h e t r e a t m e n t o f l o w e r e x t r e m i t y m u l t i l e v e l a t h e r o s c l e r o t i c o c c l u s i v e d i s e a s e Me t h o d s I n t e r v e n t i o n a l t h e r a p y(e i t h e r b a l l o o n c a t h e t e r t e c h n i q u e o r s t e n t i m p l a n t i o n)c o m b i n e d w i t h s u r g e r y o p e r a t i o n (i n t i m a d e n u d i o n、t h r o m b u s r e m o v a l o r b y p a s s s u r g e r y)w a s a p p l i e d t o t r e a t t h e l o w e r e x t r e m i t y mu l t i l e v e l a t h e r o s c l e r o t i c o c c l u s i v e d i s e a s e i n 4 3 c a s e s(5 0 l i m b s)R e s u l t s A l l t h e c a s e s h a d t h e i n t e r v e n t i o n al t r e a t m e n t a n d t h e s u r g e r y C l i n i c a l s y m p l o m r e l e a s e d i n 4 1 c a s e s w i t h t h e c h a n g e o f a n k l e b r a c h i a l i n d e x(A B I)f r o m a p r e o p e r a t i v e m e d i a n o f 0 1 9 9 t o t h e p o s t o p e r a t i v e l e v e l a s 0 5 4 0 1 5，p a t i e n t s we r e f o l l o w e d u p f o r 3 4 8 mo n t h s，t h e p e r i o p e r a t i v e mo r t a l i t y r a t e wa s 0，t h r o mb u s h a p p e n e d i n 2 c a s e s p o s t o p e r a t i v e l y，a n d t h e s y mp t o m d i d n o t r e l e a s e a f t e r r e mo v a l o f t h e t h r o mb u s，a mp u t a t i o n w a s a p p l i e d e v e n t u a l l y，w i t h a n a mp u t a t i o n r a t e o f 4 6 Co n c l u s i o n s T h e c o mp l e x i t y o f l o w e r e x t r e mi t y mu l t i l e v e l a t h e r o s c l e r o t i c o c c l u s i v e d i s e a s e d e t e r mi n e s t h e v a rie t y o f tre a t me n t，i n t e r v e n t i o n a l t r e a t me n t c o mb i n e d wi t h s u r g e ry o p e r a t i o n h a s b e e n p r o v e d t o b e e f f e c t i v e 【Ke y w o r d s】L o w e r e x t r e m i t y a t h e r o s e l e r o t i c o c c l u s i v e d i s e a s e I n t e r v e n t i o n a l t h e r a p y O p e r a t i o n 本 院自2 0 0 5年 6月至 2 0 0 9年 1 1 月采用介入 联合手术治疗多节段性下肢动脉硬化 闭塞症患者 4 3 例(5 O 条肢体)，现报告如下。1 临床资料 1 1 一般资料本组 4 3例(5 0条肢体)中男 3 2 例，女 l 1例；平均年龄 7 2 6岁。主要症状：间歇性 跛行2 0例，跛距 5 0 m，静息痛2 3 例(肢端溃疡坏 疽 7例)，所有患者术前踝肱 指数 0 2，全部病例 术前均行下肢动脉彩色多普勒超声检查及下肢动 脉 C T检查，部分病例行下肢动脉造影检查。其中 病变累及髂、股胭、小腿动脉(胫前、胫后、腓动脉)者 l 0例，累及股胭及小腿动脉者 l 6 例，累及髂、股 胴动脉者 1 7例。下肢动脉硬化闭塞合并急性下肢 动脉血栓形成 7例。本组病例均累及股胭动脉。1 2 治疗方法对髂动脉病变首先采用介入(球 囊扩张或支架置入)治疗，局麻下患肢股动脉处切 作者单位：1 0 1 3 0 0北京市顺义区医院心血管外科 开长约 5 c m，直视下穿刺，利用 5 F导管以及超滑导 丝通过闭塞的髂动脉，用直径 6 8 m m的球囊扩张 闭塞段，置入直径 71 0 m m的支架，支架长度依病 变长度而定。对长段动脉闭塞无法进行介入治疗 者联合股动脉切开内膜剥脱行髂动脉取栓术，对 上述治疗均失败 的病例行股 一股，腋 一股 动脉或 主 一股动脉人工血管转流术。对股 动脉狭窄或闭 塞的病例采用股动脉切开 内膜 剥脱加取栓、球囊 扩张或支架置入术：如股 总动脉有硬化斑块行 内 膜剥脱术，然后用 4 F、5 F导管取栓，血栓取 出缝合 血管，直视下顺行穿刺股浅动脉，利用 5 F单弯导 管以及超滑导丝通过闭塞段进入胭动脉，用直径 5 7 m m的球囊扩张 闭塞段，置人 直径 68 mm 的 支架。如取栓导管进入困难，不能盲目操作，可先 缝合血管，立即行患肢动脉造影检查明确病变位 置，利用 5 F单弯导管以及超滑导丝小心通过病变 段，如仍无法成功行股胭动脉转流术。对胭及小 腿动脉(胫前、胫后、腓动脉)的病变行球囊扩张治 疗或自 体大隐静脉搭桥术。对于双下肢病变，先 处理病变肢体较重者，2 3周后治疗另一侧。所 浙江临床医学 2 0 1 0年 7月第 1 2卷第 7期 有患者术 中静脉予 以肝素 5 O1 0 0 mg k g，术后普 通肝素微泵注射抗凝治疗 3 d后改用低分子肝素 抗凝治疗 1 周，最后改为口服抗血小板聚集药物长 期服用。2 结果 本组 4 3例(5 0条肢体)均成功进行 了介入及 手术治疗，2 8例介 入及手术治疗 I期完成，l 5例 期完成。4 1例临床症状 改善明显，肢体皮温显 著增高，静 息 痛 缓解，踝 肱 指数(A B I)(0 5 4 0 1 5)，2例因远端流出道较差术后 出现血栓，经取 栓后症状无改善，最后截肢治疗。3 讨论 随着人民生活水平逐渐增高，人口老龄化及 饮食结构的改变，动脉硬 化闭塞症 已成为 中老年 人 常见的疾病，下肢 动脉 硬化性闭塞症 是导致肢 体严重缺血 的主要原 因，已成 为威 胁人 民健康 的 主要疾病。由于 患者对下 肢动脉 硬化 性疾 病认 识不足，就诊 时间较 晚，常在症状明显才 就诊，而 此时常已发展成 为多节 段、多平 面的 阻塞病变，治疗困难。对于下肢动 脉多节段 的阻塞疾病，非 手术治疗 已经难 以取得 满意疗效，所 以制定 合理 的手术方案，改 善患肢 远端 的血液供 应，是挽救 患肢的关键。传统的外科手术通畅率较高，并发 症和围手术期的风险均较大。手术病死率高，可 达 5 1 0 1 J，如髂股动脉均有闭塞者，需行 主 一股、腋 一股、股 一股动脉旁路术，解决远端肢体 的缺血，单 纯行动 脉切开 导管取 栓术，有 时 因导 管不能通过严重狭窄或闭塞病变部位，而不得不 终止手术，或盲 目改 变术式，导 致术后 下肢 缺血 症状不能缓解反而加重，甚至出现肢体坏死。而 同时配合腔 内介入 治疗，治疗效果会有 明显的提 高，P T A与内支架术 结合应 用 已成为较成熟 的治 疗手段，因其微创性、可 重复操作性，现 已广泛应 用于临床。髂 动脉病变 可首 先通过 球囊 扩张 和 支架置入术解决，可明显降低并发症的发生率及 病死率。对胭动 脉 以下 动脉 闭塞者 常 因流 出道 不良而放弃手术，或行膝下 自体大隐静脉旁路 术，但存在手术并发症多、风险大的不足，而介入 治疗直接穿刺 胭动脉，选择 不 同型 号 的 D e e p球 囊行血管扩张术解决流出道问题，创伤小，患者 恢复快。介入技术经过 4 0多年的实践，已成为 69 9 治疗下肢动脉硬化闭塞症 的主要手段。A n d e r s o n 报道_2 从 1 9 8 0年 2 0 0 0年 2 O年间，采用介入技 术治疗 下肢 动脉疾 病增 加 了 5 0 0倍。其发展 具 有 以下几个 特点 J：(1)由大 中动 脉 向小 动脉 发展，由髂动脉到股胭动脉再到小腿动脉。(2)由治疗 间歇性跛行到治疗肢体严重缺血。(3)由 用于狭窄性 短段 闭塞性病 变 的治疗 到 长段或广 泛性病变的治疗。(4)由不适合手术的高危人群 补救手段发 展为 主要 的或首选 治疗手 段。介入 治疗首先在透视直视下，观察导丝能否顺利通过 狭窄 的部位，可评估 其动脉硬化狭窄 的程 度。但 目前介入治疗对于长段病变仍有不足，表现在操 作 中通过长段 病变较 为 困难，远期 再狭 窄、闭塞 等。介入联 合手术 治疗 多节段性 下肢 动脉 硬化 闭塞症 可发挥 两者 的优势，同时克 服一 些不足。腔内治疗与外科手术相结合(杂交手术)已成为 治疗 多节段动 脉硬化 闭塞症 的重 要手 段。杂 交 技术的优势 在 于利用腔 内技术 开通 主髂 动脉 建 立流出道，远端股胭动脉人工血管旁路术重建流 出道。对于主髂动脉长段 闭塞，股浅动脉短段狭 窄、闭塞，可以利用腹主 一双股动脉旁路术或腔 内技术重建流人道，股浅动脉腔 内技术重建流 出 道。对髂动脉 短 段 病 变，股 动 脉长 段 病 变 的病 例，采用 髂 动脉 介 入联 合 股胭 动 脉转 流 手术 治 疗，优势在于避免开腹手术，创伤小，患者痛苦 小，恢复快，病死率低，国内外报道 儿 ：疗效满 意。对于膝下动脉重建，虽可利用血管旁路术重 建流出道，但 利 用 腔 内技术 重 建流 出道更 具 有 优势。本组患者平均年龄 7 2 6岁，常伴有心、肺、脑 血管疾病，对较长时间和较大手术耐受能力差，过 大的手术创伤及过长的手术时间均会带来手术风 险和并发症。所 以对此类患者，采用血管 腔内治 疗联合传统外科手术治疗，即可 以达到 预期 的治 疗效果。对体质较弱的患者，作者采用分期手术，分期手术 的每次手术 时间均少 于同期手术时 间，而且腔内治疗采用局部麻醉，也减少了麻醉带来 的并发症。在髂动脉腔内治疗 13 d内观察患肢 情况，并对腔内治疗的情况进行评估，因同侧股浅 动脉 闭塞 并 非 逆 向影 响髂 动 脉 成 形 术 后 的结 果。故对患缺血症状缓解的年老体弱患者，可 暂缓转流手术随访观察(对腔 内治疗后症状缓解 无需进行外科 手术的患者未入选本组)对需进行 70 0 股胭动脉转流的患者严密观察及调整患者的一般 状态，以降低外科手术的风险。参考文献 1陈斌，王玉琦，符伟 国，等 肾下腹主动脉重 建术治疗腹 主动脉瘤 和主髂动脉闭塞症的风险比较 中华普通外科杂志，2 0 0 3，1 8：6 5 4 6 5 6 2 An d e m an P L，G e l i n s A，Mo s k o w i z A，e t a 1 U n d e r s t a n d i n g t r e n d s i n i n p a t i e n t s u r g i c a l v o l u me：v a s c l a r i n t e r v e n t i o n s1 9 8 0 2 0 0 0 J Va s c S u r g，2 0 0 4，3 9：1 2 0 01 2 0 8 3 W h i t e C L，Gr a y W A E n d o v a s c u l a r t h e r a p y e s f o r p e r i p h e r a l a r t e r i a l 浙江临床医学 2 0 1 0年 7月第 1 2卷第 7期 d i s e a s e：an e v i d e n c e b a s e d r e v i e w C i r c u l a t i o n 2 0 0 7 1 1 6：2 2 0 3 2 2l 5 4 Ro g e rs J HL a i r d J ROv e rvi e w o f n e w t e c h n o l o g i e s f o r l o we r e x t r e mi t y r e v a s c u l a ri z a t i o nCi r c u l a t i o n，2 0 0 7，1 1 6：2 0 7 22 0 8 5 5刘昌伟，管珩，李拥 军，等 术 中髂动脉 支架结合股胭 旁路 术治疗 多节段动脉硬化 闭塞症 中华外科 杂志，2 0 0 1，3 9：2 93 1 6 Al i mi Y，Di Ma u r o P，Ba r t h e l e my P，e t a 1 I l i a c t r a n s l u mi n al a n g i o-p l a s t y a n d d i s ta l s u r g i c a l r e v a s c u l a r i s a t i o n c a n b e p e ffo r me d i n a o n e s t e p t e c h n i q u e I n t An g i o l，1 9 9 7，1 6：8 38 7 7 Ku d o T，Ri g b e r g DA，Re i l T D，e t a1T h e i n fl u e n c e of t h e i p s i l a t e r a l s u p e r f i c i al f e mo r a l a r t e r y o n i l i a c a n g i o p l a s t y An n V a s c S u r g，2 0 0 6，2 0：5 0 25 1 1 病毒性脑炎早期诊断方法探讨 王勇 龚守会【摘要】目 的 探讨病毒性脑炎的早 期诊断方法。方法 对本院2 0 0 3 年1 月至2 0 0 8 年1 月临床诊断 病毒 性脑炎并且资 料比较完整的1 2 1例资料进行回顾性分析。结果脑脊液检测 9 2例，异常 7 6例(8 2 6 1)；头颅 MR I 检查 1 0 2例，异常6 7 例(6 5 6 9)；脑电图检查7 7例，异常4 2例(5 4 5 5)。结论脑脊液检查在病毒性脑炎早期诊断及鉴别诊断中与脑电图 和头颅 M R I 等检查相比更具有价值，但其方法学有待于进一步完善。【关键词】脑炎 病毒性 诊断 脑 脊液 头颅M R I脑电图 【Ab s t r a c t J 0 b j e e t i v e T o d i s c u s s t h e e a r l y d i a g n o s i s m e t h o d o f v i r a l e n c e p h a l i t i s(V E)Me t h o d s C l i n i c a l d a t a o f 1 2 1 c a s e s o f V E i n J a n u a r y，2 0 0 3 t o J a n u a ry，2 0 0 8 i n m y h o s p i t a l w e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d R e s u l t s C e r e b r o s p i n a l fl u i d(C S F)w a s t e s t e d i n 9 2 c a s e s w i t h a b n o r m a l fi n d i n g s i n 7 6(8 2 6 1 )，c r a n i a l m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g(M R I)i n 1 0 2 c a s e s，w i t h a b n o r m a l fi n d i n g s i n 6 7(6 5 6 9 )，E l e c t r o e n c e p h a l o g r a m(E E G)i n 7 7 c a s e s w i t h a b n o r ma l fi n d i n g s i n 4 2(5 4 5 5 )C o n c l u s i o n s C S F i s mo r e v a l u a b l e i n t h e e a r l y d i a g n o s i s o f VE c o mp a r e s wi t h t h e EE G a n d t h e MRI 【Ke y w o r d s】E n c e p h a l i t i s v i r a l D i a g n o s i s C e r e b r o s p i n a l fl u i d M R I E E G 由病毒感染而引起 的脑实质炎症称为病毒性 脑炎，是神经科常见疾病，通常指非流行病毒性脑 炎，其常伴有脑 膜炎，患者 通常 急性 或亚 急性起 病，首发症状为头痛、发热或仅表现 为人 格改变、行为异常，开始不易被重视，历时数小时或数天 出 现癫痫发作、意识障碍等，病死率很高。由于目前 仍缺乏特异性的诊断方法，故症状不典型时，尤其 是在早期，诊断较为困难，如临床上能做到早期诊 断，并及时正规治疗，常可使病死率 明显降低。作 者自2 0 0 3年 1 月至 2 0 0 8年 1 月总结临床收治的 作者单位：4 4 1 0 0 0湖北省襄樊第一人 民医院 1 2 1例病毒性脑炎患者就其诊断方法进行相关分 析。报道如下。1 资料和方法 1 1 一般资料本组 1 2 1 例中男 6 6例，女 5 5例；年龄 1 4 7 7岁，其中 4 5 岁4 0例。发病季节：全年均有，以冬春季 较多。病程 3 0 mi n 2个月。1 2 临床表现急性或亚急性起病 8 9例，主要表 现为头痛、发热或上呼吸道 感染，持续不到 1 周 即 出现神经症状，其中有 4 6例以突发癫痫发作、意识 障碍或精神行为异常入院。体征：发热8 4 例，意识 障碍 3 9例，病理性反射 2 O 例，颈抵抗5 3 例。