U-100双频激光治疗输尿管结石引起的急性梗阻性肾衰.pdf

第 3 O卷第 5期 2 0 1 0年 1 O月 应 用 激 光 APPLl ED LAsER Vo1 3 O，NO 5 Oc t o b e r 2 O1 O U-1 0 0双频激光治疗输尿管结石引起的急性梗阻性肾衰 许嘉骏，徐丹枫，周伟 民，金辛良，朱晓明 ，张涛亮，谭剑敏，闵志廉(第二军医大学附属上海长征医院闸北分院泌尿外科，上海 2 0 0 0 7 0；第二军 医大学附属上海长征医院泌尿外科，上海 2 0 0 0 0 3)提要 目的：探讨应用输尿管镜下 U-1 0 0双频激光碎石术治疗因输尿管结石导致急性梗 阻性 肾衰的可行性。方法：所 有病 例 均采用输尿管镜直视下 U-l O O双频激光碎石，均在输尿管镜下放置 D-J管。结果：8 1 例均得 到满意疗效。结论：输尿 管镜 下 U 一 1 0 0双频激光碎石是 目前治疗上尿路梗 阻并发急性肾功能衰竭的一种安全、微创、有效的方法。关键词激光；尿结石；输尿管梗阻；急性 肾功能衰竭；输尿管镜 d o i：1 0 3 7 8 8 AL 2 0 1 o 3 o 0 5 0 4 2 5 U 1 0 0 Fr e qu e n c y。-d o u b l e d _-d o u bl e-pu l s e La s e r b y Ur e t e r o s c o p y i n t h e Tr e a t me n t o f Ac ut e Ob s t r u c t i v e Re n a l Fa i l u r e Du e t o Ur e t e r a l Ca l c u l i Xu J i a j u n ，Xu D a n f e n g z，Z h o u We i mi n ，J i n Xi n l i a n g ，Z h u Xi a o mi n g ，Z h a n g T a o l i a n g ，T a n J i a n mi n ，Mi n Z h i l i a d(D e p a r t me n t o f U r o l o g y。S h a n g h a i C h a n g z h e n g Ho s p i t a l Z h a b e i B r a n c h，S e c o n dMi l i tar y Me d i c a l U n i v e r s i t y，S h a n g h a i 2 0 0 0 7 0，C h i n a；De pa r t me n t o f Ur o l o g y，C h a n g z h e n g Ho s p i t a l，S e c o n d M i l i t a r y Me d i c a l Un i v e r s i t y，S h a n g h a i 2 0 0 0 0 3，Ch i n a)Ab s t r a c t Ob j e c t i v e：To s t u d y t h e p o s s i b i l i t y o f U一 1 0 0 f r e q u e n c y d o u b l e d d o u b l e-p u l s e l a s e r b y u r e t e r o s c o p y i n t h e t r e a t me n t o f a c u t e o b s t r u c t i v e r e n a l f a i l u r e d u e t O u r e t e r a l c a l c u l i M e t h o d s：AI l p a t i e n t s we r e p e r f o r me d U一 1 0 0 f r e q u e n c y d o u b l e d d o u b l e-p u l s e a n d p l a c e d Do u b l e-J c a t h e t e r b y u r e t e r o s c o p y Re s u l t s：8 1 c a s e s o f p a t i e n t s h a d s a t i s f a c t o r y c l i n i c a l r e s u l t s C o n c l u s i o n s：F r e q u e n c y-d o u b l e d d o u b l e-p u l s e l a s e r l i t h o c l a s t y wa s a s a f e，e f f i c a c i o u s a n d mi n i ma l l y-i n v a s i v e c h o i c e i n t h e t r e a t me n t o f a c u t e r e n al f ai l u r e du e t O up pe r u r i na r y t r a c t ob s t r u c t i o n Ke y wo r d s l a s e r；u r i na r y c a l c ul i；u r e t e r a l a b s t r a c t i o n；a c u t e r e na l f a i l u r e；ur e t e r o s c op y 0 引 言 因输尿管结 石引起 肾后 性急性 肾功能 衰竭是泌 尿外科 的常见 急症 之一。自 2 0 0 3年 4月 至 2 0 1 0年 4月，我科 共 收 治 肾后性 急 性 肾功 能 衰竭 8 1例，采 用输 尿 管 镜 下 U一 1 0 0双 频 激 光(F r e q u e n c y d o u b l e d d o u b l e p u l s e l a s e r，F R E D D Y)碎石 治疗，疗 效满 意，报 告如下：l 资料与方法 1 1 临床 资料 本 组 8 1 例，男 4 2 例，女 3 9 例，年龄 2 1 7 8岁，平均 4 5 8岁。双侧输 尿 管结 石 4 4例，合并 双 肾结 石 1 8例，合并一侧 肾功 能严重不全 1 4例，有 肾手术 史 1 1例；孤 立 肾 或 唯 一 功 能 肾 合 并 输 尿 管 结 石 2 8例。本组患者病程 l 2 9 6 h，平均 4 7 h，临床主要 收稿 日期：2 0 1 0 0 8 2 0 症状 有：腰部 绞 痛，腹 痛，痛 后 出现 无 尿 2 3天 者 5 6例，表现 尿量 逐渐 减少，2 4小 时少 尿者 2 5例，经 B超、K UB检查提示 肾输尿管结 石 7 4例。5例经 B 超、C T平 扫 提示 肾输 尿 管结 石。所 有 患 者 均 有不 同程 度 的酸 中毒，血 B UN 和 C r 升 高。血 B U N1 4 5 3 3 1 mmo l L，平 均 2 3 2 mmo l L，7 8 1 2 9 0 mmo l L，平均 7 8 2 mmo l L，C O C P 6 7 1 3 2 mmo l L，平均 9 6 m m o l L。血 K 5 5 m mo l L 7 8 例，伴有腹 胀，呕吐者 6 5例。合并 肺部感 染 8例，腹水 2 例，发 热 6 1 例。1 2 治 疗 方 法 入 院后 明确诊 断后，给予抗 感染，补 碱等相应处 理 和准备后，持续硬 膜外麻醉 下行输尿 管镜治疗，经 尿 道 进镜，达 输 尿 管结 石受 阻部 位 后，导 人 U一 1 0 0 双频激 光 光 纤 抵 住 结 石，发 射 脉 冲 激 光(能 量 为 1 2 0 m J，频率 为 3 Hz)击碎石块 并钳 出。6 7例激光 碎 石成 功，取 出部 分 结 石，解 除梗 阻，留 置 I)-J管。8 例 因结石较 大剩 余结 石 移动 到 肾 盂，留置 I)-J管 再 行 E S WL治疗，均 能排 出石 块。6例输 尿 管 结石 梗 阻处 部分合并 有息 肉，输 尿管镜 不能达 到结石位 置，先 作肾穿刺造 瘘引 流后，纠正 输尿 管扭 曲再行 输 尿 管镜 下配合激 光碎石术，成功取 出石块，解 除梗 阻保 留 D-J 管。2 结 果 所有患 者经 输 尿 管 镜 下 U 一 1 0 0双 频 激 光 碎 石 解 除梗阻后，2 4小 时 尿 量均 有 不 同程 度 的增 多，此 时 根据水和 电解 质及 酸碱情况 给予补液、补碱，纠正 酸 中毒。适 当应用 速尿，扩 张 肾动 脉及 抗 感 染等 相 应处理，所有患 者均 有 不 同程 度 的恢 复，其 中 7 2例 患 者血 生化 指标 恢 复 至正 常 范 围，4例均 有轻 度 氮 质血症，5例因 肾功 能损坏 严重，解 除梗 阻后 尿量 达 2 0 0 0 ml 以上，但尿毒 症仍无 法纠正。其 中 U一 1 0 0双 频激 光碎石一 次碎石 成功率 9 2 6 ，7 1 例术 中取 出 大部 分碎石 块，剩 余 小 结 石 术 后 一 周 复 查 KUB、B 超全部排净。1 O 例术中有较大剩余结石进入肾盂，术后经 E S WL治疗，2 周 至 3月后 排净。3讨 论 肾后性梗 阻急性 肾功能 衰竭的特 点：病情 急，症 状重 而复杂，尤其 是 在慢 性。肾功能 衰竭 的基 础上 并 发 急性梗 阻者，往 往 并 有 多 系 统 损 害，病 情 更 为 复 杂，需要 急诊处 理。由于此 类 患者 为 多 系统 功 能减 退，对手术耐 受性差(其中对 外科 处理 影响最 大的是 患 者的 出血倾 向)1 。梗 阻可 引起 感染，感 染又 可加 重梗 阻，两者相 互作用 都可加 重肾功 能损害。正确、及 时处理，尽 早解 除梗 阻，引 流尿 液，最 大 限度地 挽 救 肾功能是 治疗此类 患者 的总原则。单独应 用全身 内科治疗 以图改善 肾功能极 不可取。一般情 况是作 肾造瘘或逆 行输尿 管、肾盂插 管进行 引流，以降低 肾 内压力改善肾功能，并配合 以内科治疗以恢复肾功 能损害导致 的水、电解 质紊 乱及酸 碱失 调，再 行 E S W L或者腔 内手 术l_ 2 。输尿 管镜 自从 8 O年代 初被应用 于临床 以来，在 检查和处理上尿路病变包括诊断和治疗输尿管结石 等方面发 挥 了重 要 作 用。近 9 5 的输 尿 管结 石无 论 其位置 及大小均 能采用输 尿管镜 技术处 理。开放 性 手术 的比例直线 下 降，这就 大 大减 轻 了患 者 的痛 苦，减少 开放性 手术 的风 险及 并 发症 l_。激 光 碎石 技术的发展经历了二十余年时间，解决了热损伤的 一426一 -问题。脉 冲染 料 激光 和 Q 转 换 Nd：YAG 激光 治 疗输尿 管结 石 已 用 于 临 床。本 组 采 用 德 国 WOM 公 司生产的 L a s e r U一 1 0 0双频 激光碎 石仪，该 激光仪 采用 F RE D DY技 术，即 双 频 双 脉 冲掺 钕钇 铝 石 榴 石(Nd：YAG)激 光 器，发 出 的 激 光 由 波 长 为 1 0 6 4 n m 的红外 光和波 长为 5 3 2 n m 的绿光 两部 分组 成。其工作机理是，光纤把激光束打到结石表面，绿 光先在 结石表 面形 成 均匀 的 等离 子 体，接着 等 离子 体再 吸收红外 光使激 光能量 瞬问转 化为机械 冲击波 粉碎结石。具有 碎石 时间短，效率高，对组织 损伤小 的特点 4 3。国内学 者报 道双频 双脉 冲激 光碎石 一次 碎石成 功 率 9 0 6 V oo 5 。本 组 7 5例 经尿 道 进 镜，达 输尿 管结石受 阻部 位后，导 人 U一 1 0 0双 频 激光 光纤 抵住结 石，发射 脉 冲激光击碎 石块并 钳 出部 分碎石，结石碎 至 3 mm 以下，留置 D-J管后 任 其 自行 排 出，一次碎 石成 功 率 9 2 6 。对 于输 尿 管 上 段 及 较 大 结石，碎石不 易取 干净，则 先 考虑 病 情轻 重，手 术 时 间尽 可能快捷，可将 部分结 石推 回肾盂，留置 D J管 解除梗 阻，待情 况好 转后再行 E S WL术。在输尿管镜下进行治疗，要求操作者认真准确，判断要 明确，操 作 要 轻柔。操 作 不 当会 造 成输 尿 管 损 伤 等并 发症 l_ 6 。动物 实 验 发 现，将 F R E D D Y 激 光光纤 对兔膀 胱黏膜 连续发 射脉 冲激光无 肌层损 伤 或穿孔 表现 。在手术 激光碎 石过 程 中激光 的能量 被结 石吸收，而 U 一 1 0 0双频 激 光对 于 输尿 管 本身 损 伤 十分 轻微，故此 碎 石 手术 较 安全。但 此 特 点不 能 使息肉得到同时处理。黄旭元等认为在术中处理输 尿 管息 肉可 使用异 物钳将 息 肉摘 除或用 镜体轻 轻将 其 推开 ，我 们认 为对 于 此组 患 者 因其病 情 较重 尤 其有 出血倾 向等 因素，术 中处理息 肉会加 重出血 和增 加输尿管 损伤的可能，所 以术 中以不影响碎石和进镜 的前提下尽快通过梗阻部位，解除梗阻后，根据病 情如 条件允许可再退镜处理息肉。在激光碎石 过程 中常因 结石爆裂 后碎石 嵌入 输尿 管管 壁甚 至 引起输 尿管 穿 孔，但在放置 I)I J管引流后，均未发 生严重后果。本组 6例在遇到输尿管严重息肉增生，狭窄无法通过时，未 盲 目进镜而 留置 D-J 管 或 肾造 瘘引 流，未 发现严 重并 发症。经用 D-J管作输 尿管术 后支架及 内引流，可使 手术成功率大大提高，达到预期目的。本组 经 紧 急 输 尿 管 镜 处 理，平 均 手 术 时 间 3 0 mi n，术 中一次 碎石 成功 率 高，未 发 生输 尿 管 严重 穿 孔、输尿 管黏膜 撕脱 等并发 症，术后 随访 碎石均 能 排 尽，效果 良好，故 输 尿 管 镜 下 U一 1 0 0双 频 激光 碎 石是治疗 因输尿管 结石引起 肾后性 急性 肾功 能衰竭 的较 为有 效、安全、微创 的方 法。参考 文献 1 于永纲，姚华强，李学德，等 梗 阻性 肾功能 衰竭的急诊 处理 J 临床泌尿外科杂志，2 0 0 1，1 6：7 0 7 1 2 马腾骧 现代泌尿外科学 M 天津：天津科学技术 出版 社，2 0 0 0 6 0 8 6 0 9 3 吴开俊 微创技术 与泌尿外科 J 中国微创外科 杂志，2 00 2。z l：21 2 2 4 Z o r c h e r T，Ho c h b e r g e r J，S c h r o t t KM，e t a 1 I n v i t r o s t u dy c o nc e r n i n g t he e f f i c i e nc y of t he Fr e qu e n c y。Dou b-l e d Dou bl e Pul s e Ne o dy mi u m：YAG La s e r(FREDDY)f o r l i t h o t r i p s y o f c a l c u l i i n t h e u r i n a r y t r a c t E J L a s e r s Su r g M e d，1 9 99，2 5：3 8-42 5 黄旭元，薄隽杰，陈斌，等双频双脉冲激光碎石治疗输 尿管结 石 的 效 果 J 中华 泌 尿 外 科 杂 志，2 0 0 3，2 4：6 66 6 68 6 尹影，赵俊华，杨水法，等 应用经尿道输尿管镜术治疗输尿 管结石口 临床泌尿外科杂志，2 0 0 1，1 6：2 7 6 2 7 7