牙列缺损.doc

牙列缺损临床路径
（2010年版）

一、临床路径标准门诊流程
（一）适用对象。
第一诊断为牙列缺损（ICD-10：Z46.301或K08.102）
行牙列缺损种植体支持式固定义齿修复治疗,包括：
1.牙列缺损种植体植入术（ICD-9-CM-3：23.5101）；
2.牙列缺损种植修复(ICD-9-CM-3：23.41)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.牙列中1个或数个牙缺失，拔牙后愈合3个月以上。
2.年龄18岁以上，颌骨已发育成熟。
3.全身健康状况能满足常规牙槽突外科手术要求。
4.口腔软硬组织健康，剩余牙列情况、缺牙间隙大小、龈距离、咬合关系、颌骨形态、张口度等均满足种植修复要求。
5.X线片示拟种植区的牙槽骨量满足种植要求。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
1.经临床及影像学检查符合上述诊断依据。
2.患者本人要求并自愿接受种植修复治疗。
3.种植修复以单冠修复方式。
4.无手术禁忌证。
（四）临床路径标准治疗次数为≤9次。
1.术前准备2次。
2.种植体植入手术1次,二期手术1次,术后复查2次。
3.种植修复治疗3次。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Z46.301或K08.102牙列缺损疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备。
必需的检查项目：
1.血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查;
2.全口牙周健康状况检查及基础治疗;
3.X线片（曲面断层片、牙片、CT）;
4.双侧颞下颌关节及咬合关系；
5.取研究模型，行模型分析。
（七）抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
2.建议使用一代头孢菌素，可加用甲硝唑。使用口腔抗菌含漱液，预防性用药时间为术前30 分钟。
（八）手术日为第3次门诊日。
1.麻醉方式：局部麻醉，必要时加镇痛镇静治疗。
2.术中用药：局麻药物。
3.输血：无。
（九）术后复查。
1.必须复查的项目：
（1）曲面断层片、牙片或CT；
（2）术区愈合情况。
2.根据患者当时病情决定其他检查项目。
（十）术后恢复。
1.术后用药：
（1）一代头孢菌素，可加用甲硝唑；
（2）使用口腔抗菌含漱液。
2.二期手术1次。
3.术后种植修复治疗3次。
（十一）种植修复治愈标准。
1.X线片显示种植体位置、轴向良好，周围无透射区。
2.种植体无动度。
3.种植修复体能正常行使功能。
4.伤口愈合良好。
5.无持续性或不可逆的症状，没有需要临床处理的并发症和/或合并症。
（十二）变异及原因分析。
1.患有全身性疾病者，必要时请相关学科会诊及检查。
2.解剖结构异常。
3.种植术区伴有骨量不足，需要同期行骨增量手术，或先行骨增量手术二期种植。
4.拔牙即刻行种植治疗。
5.需行固定桥和联冠修复。
6.种植后，需种植体支持过渡义齿修复。

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二、牙列缺损临床路径表单
适用对象：第一诊断牙列缺损（ICD-10：Z46.301或K08.102）
行牙列缺损种植体植入术（ICD-9-CM-3：23.5101）
牙列缺损种植修复 (ICD-9-CM-3：23.41)
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号：
初诊日期： 年 月 日 修复完成日期： 年 月 日 疗程 月

日期
诊疗第1次
（初次门诊）
诊疗第2次
（术前准备）
诊疗第3次
（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 影像学检查
□ 牙周检查
□ 颞下颌关节检查
□ 预约会诊（根据病情需要）
□ 向患者交代诊疗过程和注意事项
□ 取研究模型

□ 确定手术方案和治疗计划
□ 术前讨论（视情况而定）
□ 模型分析
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 签署治疗计划和治疗费用知情同意书
□ 开术前化验单
□ 预约手术日期
□ 牙周治疗
□ 完成手术
□ 向患者和/或家属口头及书面交代术后注意事项
□ 术者完成手术记录

重
点
医
嘱
临时医嘱：
□ 曲面断层片
□ 牙片
□ 牙科CT

临时医嘱：
□ 血常规检查、凝血功能
□ 肝肾功能、感染性疾病筛查
□ 术前口腔清洁
□ 牙周治疗

长期医嘱：
□ 饮食：普食、半流食、流食
□ 抗菌药物3-5天
□ 漱口液含漱

临时医嘱：
□ 种植术后护理常规
□ 曲面断层片
□ 牙片
□ 抗菌药物：术前30分钟
主
要
护
理
工
作
□ 介绍门诊环境、设施及设备
□ 指导进行影像学检查

□ 执行医嘱
□ 晨起空腹静脉取血

□ 术前更衣，遵医嘱给药
□ 口腔清洁
□ 观察术后病情变化
□ 观察术后出血情况
□ 指导术后饮食
病情
变异
记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
诊疗第4次
（术后第1次复查）
术后7天
诊疗第5次
（术后第2次复查）
术后30天
诊疗第6次
（二期手术）
术后3个月
主
要
诊
疗
工
作
□ 观察伤口及术区清洁情况
□ 检查伤口愈合情况
□ 病历记录

□ 观察伤口及术区清洁情况
□ 检查伤口愈合情况
□ 病历记录

□ 检查种植区愈合情况
□ 种植体骨结合状况
□ 完成二期手术
□ 向患者和/或家属口头及书面交代术后注意事项
□ 术者完成手术记录
□ 病历记录

重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 术后1月复查

长期医嘱：
□ 术后3个月复查

长期医嘱：
□ 预约修复
□ 饮食：普食、半流食、流食
□ 漱口液含漱

临时医嘱：
□ 牙片
□ 曲面断层片
□ 术后护理常规
主要
护理
工作

病情
变异
记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
诊疗第7次
（修复第1次）
诊疗第8次
（修复第2次）
诊疗第9次
（修复第3次）
主
要
诊
疗
工
作
□ 取模
□ 咬合记录
□ 面弓转移，上架

□ 试基底冠
□ 比色

□ 戴牙
□ 曲面断层片
□ 牙片
□ 向患者和/或家属口头及书面交代术后注意事项
□ 预约复查时间

重

点

医

嘱
临时医嘱：
□ 预约下次就诊时间

临时医嘱：
□ 预约下次就诊时间

长期医嘱：
□ 口腔卫生维护
□ 咬合力控制
□ 定期复查
□ 不适随诊

主要
护理
工作

病情
变异
记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名