轻度肾功能不全与冠状动脉病变程度的关系.doc

轻度肾功能不全与冠状动脉病变程度的关系
张 娟, 贾大林*
【摘要】 目的: 探讨轻度肾功能不全与冠状动脉狭窄程度的关系。方法：根据基础的肾小球滤过率（GFR）的不同将连续的272例接受冠状动脉造影且确诊为冠心病的患者分为两组（语序乱），肾功能正常组：GFR>90ml/（min·1.73m2）135例，肾功能轻度下降组：60 ml/（min·1.73m2）<GFR<90ml/（min·1.73m2）137例。冠状动脉狭窄程度用造影图像处理系统测量，并计算其狭窄总积分，分析轻度肾功能不全与冠状动脉狭窄程度的定性与定量关系。结果：肾功能正常组冠状动脉病变积分为23.76±7.25 ，肾功能轻度减退组冠状动脉病变积分为26.87±18.69 ，两组之间比较后在统计学上有显著的差异（P<0.05）肾小球滤过率与冠脉病变程度呈正相关（R=0.584）结论：轻度肾功能不全独立于其他冠心病的易患因素并且可作为预测冠状动脉病变严重程度的指标之一。
【关键词】轻度肾功能不全；冠心病 冠状动脉病变积分？/狭窄程度？
Relationship Between Mildrenal Dysfunction and Corouary Artery Stenosis
Zhang Juan, Jia Dalin
[ Abstract] Objective : To evaluate the relationship between mild renal dysfunction and coronary artery stenosis. Methods :272 cases of coronary artery stenosis undergoing coronary angiography were divided into two groups, the one is normal renal function group (Glomerular filtration rate, GFR>90ml/（min·1.73m2）)and mild renal dysfunction group (Glomerular filtration rate, 60<GFR<90ml/（min·1.73m2) . The severity of coronary stenosis was quantified with angiography image manipulation system and scored according to lesions ,so to analyze the quantitive and qualitative relationship between mild renal dysfunction and coronaryartery stenosis. Results : the score of the coronary artery stenosis for the normal renal function group is23.76±7.25, the score of the coronary artery stenosis for the mild renal dysfunction group is 26.87±18.69,there was a remarkable negative correlation between the two groups(p<0.05) and there was a remarkable negative correlation between mild renal dysfunction and coronary artery stenosis(r=0.584). Conclusion: Mild renal dysfunction was fully independent of other susceptible factors of coronary heart disease ,but was correlated with coronary artery stenosis.
[ Key words] Mild renal dysfunction ; Coronary artery disease
*通讯作者 （correspondent）
最早在Framingham[ 1 ]及NHANES I[ 2 ]等大型流行病学调查研究中发现合并慢性肾功能不全的冠心病患者的死亡率较肾功能正常的冠心病患者明显升高,但通过与其他已知的冠心病危险因素校正后回归分析结果却显示：肾功能不全对于死亡率在统计学上没有显著相关性。因此上述两项研究认为死亡率升高只是由于肾功能不全加重高血压、血糖及血脂代谢紊乱等危险因素的作用的结果。而事实上,由于上述两项研究中对于肾功能状态的评估均是以血肌酐(SCr)水平作为指标,而血肌酐水平往往会受患者性别、年龄、营养状态及肌肉容积等多种因素影响,往往在肾功能受损到一定程度以后才开始有所反应,故其数值的高低（是否在正常范围）并不能真实代表患者的肾功能水平。往往患者的血肌酐还处在正常值范围，而真正反应其肾功能水平的金标准肾小球滤过率（GFR）已低于正常。故以上研究低估了慢性肾功能不全对患者预后影响的重要性［3］。后来循证医学显示：慢性肾功能减退患者的心血管发病率明显增高，肾小球滤过率下降成为冠心病发生的独立危险因素，冠心病是终末期肾病患者的重要死因［4］。近来的一些研究也显示，不管是高血压、糖尿病患者还是普通人群,心血管疾病（什么风险？患病病风险还是死亡风险？我觉得改成严重程度会更妥）风险的严重程度随着血清（删掉清）肌酐的增加而上升。但目前对轻度肾功能不全和冠状动脉狭窄程度二者之间相关性的研究还比较少。本文就轻度肾功能不全与冠状动脉病变程度二者之间的相关性做一分析。
1.资料与方法
1.1研究对象 包括272例在中国医科大学第一附属医院心内科2006年5月- 2007年2月行冠脉造影确诊为冠心病的患者，根据其入院后次日空腹测得的基础GFR值分为：肾功能正常组（GFR>90ml/（kg·1.73m2）135 例 ,肾功能轻度减退组60<GFR<90ml/（kg·1.73m2）137例。排除标准:左室射血分数<30%、恶性肿瘤、严重全身炎症及免疫性反应、严重肝功能损害、严重肾功能不全（其标准是？GFR？小于多少）或是需要透析治疗的患者。
根据Cockcroft-Gault［5］公式计算GFR即GFR=（140-年龄）×体重×1.23（男）或1.05（女）／血清肌酐值
1.2冠状动脉造影及分析 各例以标准Judkins造影法行冠状动脉造影，用PHILIPS FD-10血管造影机进行多部位造影，用改良Gensini法［6］进行冠状动脉病变积分，<25%的病变积分为1分、26%-49%的病变积分为1.5分、50%的病变积分为2分、50%-74%病变积分为3分、75%病变积分为4分、76%-89%的病变积分为为6分、90%的病变积分为为8分、91%-98%的病变积分为12分、99%的病变积分为为16分、100%的病变积分为为32分。观测的主要冠状动脉包括左主干、左前降支近段、 左前降支中段、第一对角支、回旋支、右冠状动脉近段、右冠状动脉中段；若间隔支、第二对角支、前降支远端直径大于上述血管者则用该支血管取代直径最小的血管。各支积分之和表示个例冠脉病变程度的最终积分。详见附表1。

附表1 Gensini 评分的方法
狭窄程度
评分
病变部位
评分
1～25%
1
左主干
5
26～50%
2
左前降支或回旋支近段
2.5
51～75%
4
左前降支中段
1.5
76～90%
8
左前降支远段
1.0
90～99%
16
左回旋支中、远段
1.0
全闭
32
右冠状动脉
1.0

小分支
0.5
注: 每处病变的积分为狭窄程度评分乘以病变部位评分, 每位患者的积分为所有病变积分的总和。

1.3 血液学检查 所有受试者禁食12 h 以上,次晨抽取静脉血检测空腹血糖( FBS) 、总胆固醇( TC) 、甘油三酯( TG) 、低密度脂蛋白胆固醇(LDL - C) 、高密度脂蛋白（HDL-C）、血尿酸（UA）、血肌酐（Cr） ,上述指标均采用全自动生化分析仪检测。
1.4 资料的统计学处理 所有数据均采用均数加减标准差表示(±s),计量资料用t 检验及计数资料用x2检验初步分析各危险因素在两组间差异是否有显著性,再用相关分析法研究轻度肾功能不全与冠脉狭窄程度的相关性。所有统计处理均采用SPSS 11. 0 for windows 软件。
2 结果
1 肾功能轻度异常组和肾功能正常对照组各冠心病易患因素的比较:两组在性别、年龄、吸烟、血压、血脂、血糖、血尿酸等方面差异无显著性（P>0.05）。详见附表 2。
2 冠脉总狭窄积分在肾功能轻度减退组中明显增高(P <0.05)，有显著的统计学差异。详见附表 3 。
3 相关分析显示肾小球滤过率和总狭窄指数呈相关关系(r = 0.584, P <0. 05)。

附表2 两组之间相关的影响指标的检查及检验结果比较
项目
肾功能轻度减退组
肾功能正常组
X2/t
P
男性 （人）
75
69
0.360
>0.05
吸烟 （人）
101
93
0.777
>0.05
年龄 （岁）
66.1±8.4
65.4±7.6
1.019
>0.05
SBP (mmHg）
152.0±19
150±17.5
1.277
>0.05
DBP (mmHg）
89.0±9.5
88.00±12
1.078
>0.05
FBS (mmol/ L)
5.84±0.79
5.80±0.96
0.531
>0.05
LDL-C (mmol/ L)
2.55 ±0.68
2.63 ±0.70
-1.356
>0.05
TC(mmol/ L)
4.53 ±0.97
4.42 ±0.90
1.375
>0.05
TG(mmol/ L)
1.81 ±0.98
1.96 ±1.22
-1.579
>0.05
UA(umol/ L)
329±89
322±92
0.902
>0.05
HDL-C(mmol/L)
1.15 ±0.26
1.18 ±0.25
-1.364
>0.05

附表3 两组之间的冠脉狭窄积分比较
项目
肾功能轻度减退组
肾功能正常者
T
P
冠脉病变积分
26.87±18.69
23.76±7.25
2.558
<0.05

3.讨论
目前冠心病是目前中国成人心脏病住院和死亡的首位，其发病率和死亡率呈上升趋势。冠心病公认的危险因素有年龄、性别、血脂异常、血压、吸烟、糖尿病等。但近十年来，国内外学者发现：肾功能不全亦和冠心病关系紧密，尤其是早期肾功能不全可作为一个独立的冠心病预测因子［7］。The heart outcomes and prevention evaluation（HOPE）［8］和hypertensionoptimal treatment（HOT）［9］队列研究都揭示轻度肾功能不全是心血管死亡率、心梗、脑卒中发生率增加的独立预测因素。有资料显示肾功能与冠状动脉病变程度相关, 女性缺血综合征评估（WISE）研究血管造影发现, 女性胸痛患者中伴或不伴慢性肾病冠心病患病率分别为61％和37％,血肌酐106-168umol/L是预测冠状动脉病变狭窄>50％的独立危险因素［10］。
本文由于研究入选病例均为心源性胸痛住院治疗患者，所以无法停用相关药物。我们通过统计学分层随机化，以使药物因素比较均匀地分布于观察组和正常对照组，从而减少因药物影响血生化检查结果而对研究造成的误差。排除药物影响后，本文结果表明，轻度肾功能不全组和肾功能正常组两组在年龄、性别、吸烟、血压、血糖、血脂、血尿酸等传统冠心病危险因素上无显著差异情况下，而两组间的冠脉狭窄积分存在显著差异(p<0.05)，同时直接对冠状动脉病变进行定量测定后发现轻度肾功能不全GFR值和冠脉狭窄程度之间存在正相关(r=0.585,P<0.05)，因此说明轻度肾功能不全独立于其他冠心病的易患因素并且可作为预测冠状动脉病变严重程度的指标之一。
轻度肾功能不全和冠脉病变关系的具体病理生理机制尚不清楚，目前的研究主要是慢性肾功能不全患者常同时存在高血压、高血脂、糖尿病及吸烟等危险因素，同时由于氧化应激高、同型半胱氨酸血症、炎症标志物增高及钙磷代谢异常造成血管重构和血管顺应性下降，加速血管粥样硬化的形成。其中氧化应激、炎症标志物的升高、高同型半胱氨酸血症等尤其引人关注。GFR<70 ml/（min·1.73m2）的患者血半胱氨酸水平高达100umol/L(正常人<12umol/L)高半胱氨酸血症可以导致内皮损伤，血小板聚集，凝血因子增生及平滑肌增生等一系列致动脉粥样硬化等危险因素的增加［11］。Shlipka等研究5808例心血管健康研究发现，轻度肾功能不全者多伴有CRP、白细胞介素-6、纤溶酶原、因子ⅦⅧ等炎症及凝血因子活性增加，而这些炎症因子及凝血因子活性增加与冠心病密切相关［12］。CRP直接参与了动脉粥样硬化的病灶的形成，CRP的升高和内皮细胞功能损害及动脉粥样硬化的进程相关［13］:1 CRP激活斑块中的补体成分，使斑块不稳定。2 CRP刺激巨噬细胞产生凝血酶原组织因子。3 CRP诱导粘附因子在内皮细胞上的表达。4 单核细胞上的CRP受体能够帮助单核细胞进入血管壁。慢性肾病对冠心病发病和预后的影响具体的肾功能不全导致冠心病易患性增加的机制尚不清楚，有待进一步的研究。
慢性肾功能不全对于冠心病的发生及发展起到重要作用。因此,我们应重视对患者的肾功能进行评价,除更严格地控制高血压、糖尿病、脂代谢异常等共同危险因素外，尚需积极地改善其肾功能情况，以改善其发病率及远期预后。
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