剖腹产术后脑脊液漏出处理及腰硬联合麻醉并发症分析ppt医学课件.ppt

腰硬联合麻醉后脑脊液腰硬联合麻醉后脑脊液 持续漏出及并发症分析持续漏出及并发症分析一般情况n诊断：诊断：G2P0 宫内孕宫内孕39+周待产周待产胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫骨盆口狭窄骨盆口狭窄n年龄：年龄：30yn既往史：无特殊病史既往史：无特殊病史麻醉过程n子宫下段剖宫产术子宫下段剖宫产术n腰硬联合麻醉：腰硬联合麻醉：左侧卧位，穿刺顺利左侧卧位，穿刺顺利1%罗哌卡因罗哌卡因1ml+10%葡萄糖葡萄糖1mlBD穿刺包，穿刺包，17G硬膜外针，硬膜外针，25G腰麻腰麻针，针，19G硬膜外导管。硬膜外导管。麻醉过程n手术进行约手术进行约90minn硬膜外置管后注射硬膜外置管后注射2%利多卡因利多卡因4mln手术开始后手术开始后60min硬膜外注射硬膜外注射2%利利多卡因多卡因6mln术中麻醉效果良好，生命体征平稳术中麻醉效果良好，生命体征平稳n连接连接PECA送返病房送返病房第一日n术后镇痛效果良好，下肢肌力恢复正术后镇痛效果良好，下肢肌力恢复正常，未出现低血压，头痛现象常，未出现低血压，头痛现象n术后术后24h拔管拔管n拔管后拔管后4h患者发现穿刺点敷料湿透患者发现穿刺点敷料湿透第二日第二日n症状症状1头痛，坐起加重头痛，坐起加重2穿刺点渗出清亮液体，穿刺点渗出清亮液体，3-5滴滴/min，坐起后增多坐起后增多n处置处置1去枕平卧去枕平卧2每日增加补液每日增加补液1000ml第三日第三日n症状症状1头痛减轻头痛减轻2穿刺点渗液未见好转穿刺点渗液未见好转n处置处置1绝对卧床绝对卧床2增加补液增加补液1000ml/d3甲强龙甲强龙40mg/d第四日n症状症状1绝对卧床后头痛消失绝对卧床后头痛消失2穿刺点渗液未见好转穿刺点渗液未见好转n处置处置1穿刺点加压包扎穿刺点加压包扎2增加补液增加补液1000ml/d3甲强龙甲强龙40mg/d第五日n症状症状穿刺点渗液未见好转穿刺点渗液未见好转n处置处置腰椎核磁共振检查腰椎核磁共振检查结果结果L1-L5水平腰背部梭形肿胀，局部皮水平腰背部梭形肿胀，局部皮下浅筋膜水肿，未见解剖异常下浅筋膜水肿，未见解剖异常第六日n症状症状穿刺点渗液未见好转穿刺点渗液未见好转n处置处置请骨科、神经外科会诊讨论病情请骨科、神经外科会诊讨论病情会诊意见会诊意见头低俯卧位卧床头低俯卧位卧床加压包扎加压包扎缝扎缝扎病情转归n次日换药，背部敷料干燥次日换药，背部敷料干燥n继续保持俯卧位继续保持俯卧位6 6天后逐渐坐起并下床天后逐渐坐起并下床活动，活动，8 8天后出院天后出院。讨论n问题一问题一 患者为何发生脑脊液瘘？患者为何发生脑脊液瘘？1 CSEA 1 CSEA？2 PCEA 2 PCEA？3 3 产妇？产妇？We do not knowWe do not know讨论n问题二问题二n术后硬膜外穿刺点渗液诊断方法？术后硬膜外穿刺点渗液诊断方法？1 1 渗出液性状渗出液性状 2 2 患者症状患者症状 3 3 渗出液化验渗出液化验 2 2转铁蛋白检查转铁蛋白检查讨论n问题三问题三nPDPH PDPH 治疗方法？治疗方法？一一 恢复蛛网膜下腔压力：恢复蛛网膜下腔压力：1 1 蛛网膜下腔注射生理盐水：又造成蛛网膜下腔注射生理盐水：又造成一个硬膜破孔，疗效短暂。一个硬膜破孔，疗效短暂。2 2 促进脑脊液生成：静注低渗盐水和促进脑脊液生成：静注低渗盐水和肌注垂体提取物。肌注垂体提取物。讨论n二二 提高硬膜外腔压力：提高硬膜外腔压力：1 1 硬膜外注射生理盐水硬膜外注射生理盐水 2 2 硬膜外腔注射右旋糖苷硬膜外腔注射右旋糖苷讨论n三三 封闭硬膜裂孔：封闭硬膜裂孔：n1 1 自体血补片（自体血补片（epidural blood epidural blood patchpatch，EBPEBP）2 2 硬膜外注射纤维蛋白胶硬膜外注射纤维蛋白胶讨论讨论n问题四问题四 如何治疗腰硬联合麻醉后脑脊液漏？如何治疗腰硬联合麻醉后脑脊液漏？请大家畅所欲言！请大家畅所欲言！讨论讨论n1 1 平卧位平卧位-头低俯卧位头低俯卧位 2 2 自体血补片自体血补片 3 3 纤维蛋白胶硬膜外注射纤维蛋白胶硬膜外注射 4 4 局部缝扎局部缝扎思考n1 1 再认识腰硬联合麻醉再认识腰硬联合麻醉n2 2 借鉴其他科室经验借鉴其他科室经验n3 3 可否将治疗手段用于可否将治疗手段用于PDPH?PDPH?n患者因停经患者因停经38周行剖宫产术周行剖宫产术n行腰硬联合麻醉。患者左侧卧位，选择腰行腰硬联合麻醉。患者左侧卧位，选择腰3.4间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功回吸无脑间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功回吸无脑脊液流出，以腰麻针行蛛网膜下腔穿刺脊液流出，以腰麻针行蛛网膜下腔穿刺n患者出现左下肢一过性电击样异感，立即退患者出现左下肢一过性电击样异感，立即退针，调整进针方向，无异感后注入局麻药，针，调整进针方向，无异感后注入局麻药，拔出腰麻针置入硬膜外导管。拔出腰麻针置入硬膜外导管。n次日晨次日晨患者自述左膝关患者自述左膝关节以下触以下触觉，痛，痛觉明明显减退，麻木减退，麻木n给予激素及予激素及营养神养神经药物，物，对症治症治疗。n腰椎核磁腰椎核磁检查，进一步明确一步明确诊断。断。n腰椎核磁回腰椎核磁回报：n腰椎腰椎间盘形形态，大小信号未，大小信号未见异常，未异常，未见明明显突出膨出，腰骶部蛛网膜下腔增突出膨出，腰骶部蛛网膜下腔增宽，脊髓，脊髓末端达腰末端达腰4水平，腰水平，腰1,2水平脊髓左水平脊髓左侧，可，可见片状片状长T1长T2信号。信号。n印象印象诊断断1腰椎腰椎间盘核磁平核磁平扫未未见异常异常2脊髓栓系脊髓栓系综合征。合征。3腰腰1,2水平脊髓左水平脊髓左侧异常信号，考异常信号，考虑水水肿。n脊髓栓系脊髓栓系综合征：合征：n脊髓位于脊椎管内，人在生脊髓位于脊椎管内，人在生长发育育过程中，程中，脊柱管的生脊柱管的生长速度大于脊髓，因髓下段相速度大于脊髓，因髓下段相对于椎管下端逐于椎管下端逐渐升升高。高。n脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于椎管脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于椎管末端不能正常上升使其位置低于正常。末端不能正常上升使其位置低于正常。n脊髓拴系脊髓拴系综合症可表合症可表现为运运动障碍、感障碍、感觉异异常与膀胱、直常与膀胱、直肠功能障碍。功能障碍。n可可长期无期无临床表床表现，在外，在外伤、剧烈体力烈体力劳动或分娩等或分娩等诱因作用下因作用下发作。作。n n患者治疗2年余，残留下肢屈踝障碍后遗症，进入司法程序。n n如何术前识别高危患者？n隐性脊柱裂多见于腰骶部，有一个或数个椎隐性脊柱裂多见于腰骶部，有一个或数个椎骨的椎板未全闭合而椎管内容物并无膨出。骨的椎板未全闭合而椎管内容物并无膨出。n绝大多数的隐性脊柱裂终身不产生症状腰骶绝大多数的隐性脊柱裂终身不产生症状腰骶部皮肤有色素沉着，皮肤可有脐形小凹、毛部皮肤有色素沉着，皮肤可有脐形小凹、毛发过度生长或合并脂肪瘤发过度生长或合并脂肪瘤n少数情况下由一条纤维索通过椎板裂隙附着少数情况下由一条纤维索通过椎板裂隙附着于硬脊膜、神经根甚至发生脊髓栓系于硬脊膜、神经根甚至发生脊髓栓系n可有腰痛、轻度小便失禁和遗尿。有神经损可有腰痛、轻度小便失禁和遗尿。有神经损害症状者，常有局部皮肤改变伴椎管内皮样害症状者，常有局部皮肤改变伴椎管内皮样囊肿囊肿n硬脊膜下脓肿：硬脊膜下脓肿：n硬脊膜下脓肿大多数由远处的感染灶硬脊膜下脓肿大多数由远处的感染灶(如疖病如疖病)经血行散播到硬脊膜下间隙，经血行散播到硬脊膜下间隙，少数继发于腰背部中线的先天性皮肤少数继发于腰背部中线的先天性皮肤窦道窦道(或藏毛窦或藏毛窦)感染以及脊柱手术或麻感染以及脊柱手术或麻醉、腰穿等操作后感染。糖尿病和静醉、腰穿等操作后感染。糖尿病和静脉药物滥用则是诱发危险因素脉药物滥用则是诱发危险因素腰硬联合麻醉临床问题国内资料腰硬联合麻醉临床问题国内资料回顾性分析回顾性分析n回顾分析国内回顾分析国内19942007年有关腰硬联合年有关腰硬联合麻醉麻醉文献文献资料，探讨腰硬联合麻醉临床存在资料，探讨腰硬联合麻醉临床存在的问题及原因的问题及原因n文献文献191篇，进行系统分析并分类。结果篇，进行系统分析并分类。结果共共存在麻醉操作过程、术中不良反应和术后并存在麻醉操作过程、术中不良反应和术后并发症三类问题。结论发症三类问题。结论腰硬联合麻醉临床使用腰硬联合麻醉临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。度重视。n1937年美国外科医生年美国外科医生Soresi首次将复合腰麻首次将复合腰麻硬膜外麻醉应用于临床硬膜外麻醉应用于临床n国内国内1994年开始试用年开始试用n起效快、效果确切，肌松好，可以延时，广起效快、效果确切，肌松好，可以延时，广泛应用于下腹以下手术，泛应用于下腹以下手术，麻醉操作中常见问题n（1）腰硬联合麻醉时腰穿失败。）腰硬联合麻醉时腰穿失败。n早期失效率为早期失效率为10%25%。n目前大致是目前大致是2%5%左右。左右。n腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。选择数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。选择改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰穿针，失败率可降至腔，再置入腰穿针，失败率可降至1%2%。多。多数操作者两次不成功则放弃，改单纯硬膜外麻醉。数操作者两次不成功则放弃，改单纯硬膜外麻醉。麻醉操作中常见问题n（2）脑脊液回流困难。）脑脊液回流困难。n硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感，硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感，脑脊液流出缓慢，需要注射器缓慢抽吸，甚脑脊液流出缓慢，需要注射器缓慢抽吸，甚至没有脑脊液流出，空抽。至没有脑脊液流出，空抽。n选择再次硬膜外腔穿刺，或者放弃腰麻，改选择再次硬膜外腔穿刺，或者放弃腰麻，改单纯硬膜外麻醉。单纯硬膜外麻醉。麻醉操作中常见问题n（3）脑脊液漏。）脑脊液漏。n腰麻给药后，退出腰穿针，硬膜外置管时，腰麻给药后，退出腰穿针，硬膜外置管时，脑脊液从硬膜外针尾滴出；脑脊液从硬膜外针尾滴出；n硬膜外导管拔除后，脑脊液从皮肤穿刺针眼硬膜外导管拔除后，脑脊液从皮肤穿刺针眼缓慢溢出，需要压迫伤口。缓慢溢出，需要压迫伤口。麻醉操作中常见问题n（4）硬膜外腔导管置管困难。）硬膜外腔导管置管困难。n发生率约发生率约3%左右。硬膜外置管困难、延时，左右。硬膜外置管困难、延时，导致影响腰麻平面，致平面过低或者过高，导致影响腰麻平面，致平面过低或者过高，或者偏麻现象。或者偏麻现象。n麻醉平面的不足主要通过硬膜外麻醉弥补。麻醉平面的不足主要通过硬膜外麻醉弥补。麻醉操作中常见问题n（5）穿刺）穿刺过程穿刺点以下一程穿刺点以下一过性异感。性异感。n穿刺穿刺过程中神程中神经受到刺激致一受到刺激致一过性异感，包性异感，包括硬膜外穿刺，腰穿及硬膜外置管括硬膜外穿刺，腰穿及硬膜外置管过程中均程中均有有报道。道。n只要只要为一一过性，不伴其他神性，不伴其他神经症状，均症状，均继续完成麻醉操作，无神完成麻醉操作，无神经后后遗症出症出现。？术中不良反应n（1）无腰麻平面出现或阻滞不全。）无腰麻平面出现或阻滞不全。n腰穿成功，有脑脊液回流，腰麻给药后无腰腰穿成功，有脑脊液回流，腰麻给药后无腰麻平面，或有腰麻平面，但阻滞不完善，出麻平面，或有腰麻平面，但阻滞不完善，出现所谓现所谓“亚临床阻滞水平亚临床阻滞水平”（subclinicalblocklevel）n不能满足手术，需硬膜外腔给药方能手术不能满足手术，需硬膜外腔给药方能手术。术中不良反应n（2）阻滞平面异常广泛或失控。）阻滞平面异常广泛或失控。n阻滞平面超出预计的范围，过于广泛或失控，阻滞平面超出预计的范围，过于广泛或失控，造成血压下降，心率减慢，呼吸抑制，甚或造成血压下降，心率减慢，呼吸抑制，甚或全脊麻，需要立即处理。全脊麻，需要立即处理。术后并发症n（1）头痛。头痛发生率）头痛。头痛发生率0.82%2.3%，远小于单纯腰麻，反复穿破硬脊膜易发生头远小于单纯腰麻，反复穿破硬脊膜易发生头痛。痛。n多为体位相关性头痛，表现为坐起或站立时多为体位相关性头痛，表现为坐起或站立时头痛出现或加重。头痛出现或加重。n经静脉输液，去枕卧床休息，多于经静脉输液，去枕卧床休息，多于28天自天自愈。愈。术后并发症n（2）脑膜炎。）脑膜炎。n腰硬联合麻醉后脑膜炎发生率极低，分细菌腰硬联合麻醉后脑膜炎发生率极低，分细菌性脑膜炎和无菌性脑膜炎，无菌性脑膜炎又性脑膜炎和无菌性脑膜炎，无菌性脑膜炎又称假性脑膜炎。称假性脑膜炎。n于术后于术后24h后出现头痛发热，颈项强直或伴后出现头痛发热，颈项强直或伴呕吐，呕吐，keming征阳性，脑脊液白细胞增多，征阳性，脑脊液白细胞增多，蛋白含量高，脑脊液培养可有无细菌生长。蛋白含量高，脑脊液培养可有无细菌生长。术后并发症n（3）神）神经并并发症。症。术后出后出现神神经并并发症症n发生率生率为0.2%。多。多为女性女性妇产科患者，出科患者，出现单侧下肢麻木下肢麻木n多在多在1周左右消失，表周左右消失，表现为短短暂神神经症状。症状。n少数持续数月少数持续数月讨论n术后神经并发症的出现多为穿刺损伤或者局术后神经并发症的出现多为穿刺损伤或者局麻药的神经毒性所致。麻药的神经毒性所致。n短暂神经症状并不后遗感觉和运动损害，为短暂神经症状并不后遗感觉和运动损害，为亚临床神经病变，穿刺所致神经损伤则难以亚临床神经病变，穿刺所致神经损伤则难以恢复。恢复。讨论nCSEA后脑膜炎极少，发生率为后脑膜炎极少，发生率为1/20000，分为细菌性和无，分为细菌性和无菌性两类菌性两类n细菌性脑膜炎由于皮肤消毒不彻底，细菌经过血流或直接进细菌性脑膜炎由于皮肤消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网膜下腔。入蛛网膜下腔。n无菌性脑膜炎是由于消毒液、粉末、金属屑，如腰穿针套入无菌性脑膜炎是由于消毒液、粉末、金属屑，如腰穿针套入硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性疾硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性疾病。通常在麻醉后病。通常在麻醉后24小时出现症状，表现发热、头痛、颈小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，项强直、克氏征阳性，CSF检查白细胞增多，蛋白含量增加。检查白细胞增多，蛋白含量增加。重在预防，要严格遵守无菌操作规程，出现难以解释的头痛，重在预防，要严格遵守无菌操作规程，出现难以解释的头痛，应谨惕脑膜炎发生。应谨惕脑膜炎发生。讨论n n（1）马尾综合征（）马尾综合征（由于下部（由于下部（L2S5）脊髓神）脊髓神经根受损引起经根受损引起n其症状为膀胱直肠功能受损，会阴部感觉障碍，以其症状为膀胱直肠功能受损，会阴部感觉障碍，以及下肢运动麻痹等。主要原因是穿刺损伤和局麻药及下肢运动麻痹等。主要原因是穿刺损伤和局麻药毒性所致毒性所致nCSEA病例与椎管狭窄有关。病例与椎管狭窄有关。n5%利多卡因的毒性反应，穿刺时无异常感和疼痛利多卡因的毒性反应，穿刺时无异常感和疼痛讨论n2）短暂神经症状（）短暂神经症状（Transientneurologicsymptom,TNS）n表现为钝痛和放射痛，以臀部为中心呈放射性向下表现为钝痛和放射痛，以臀部为中心呈放射性向下肢扩散。一般发生于腰麻后肢扩散。一般发生于腰麻后1236h，持续，持续2天至天至1周，疼痛程度为中等度或剧烈，所有局麻药在脊周，疼痛程度为中等度或剧烈，所有局麻药在脊麻后都可能发生麻后都可能发生nTNS不同于马尾综合征，并不后遗感觉和运动损害，不同于马尾综合征，并不后遗感觉和运动损害，脊髓和神经根影像学和神经电生理均无变化，如发脊髓和神经根影像学和神经电生理均无变化，如发现持续性感觉异常应高度怀疑穿刺针直接损伤，故现持续性感觉异常应高度怀疑穿刺针直接损伤，故为亚临床神经病变为亚临床神经病变讨论n原因：原因：神经毒性，利多卡因刺激神经根引神经毒性，利多卡因刺激神经根引起神经根炎；起神经根炎；穿刺损伤；穿刺损伤；神经缺血；神经缺血；手术体位使坐骨神经过度牵拉；手术体位使坐骨神经过度牵拉；穿刺针尖穿刺针尖位置或加入葡萄糖使局麻药分布不均；位置或加入葡萄糖使局麻药分布不均；穿穿刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。讨论n其它因素：其它因素：关节镜手术患者的发生率为关节镜手术患者的发生率为16%，可，可能与体位随关节镜移动引起部分骶神经受损（牵张能与体位随关节镜移动引起部分骶神经受损（牵张力增加）；力增加）；膀胱截石位、折刀式卧位者膀胱截石位、折刀式卧位者TNS发生发生率增加；率增加；布比卡因布比卡因TNS发生率较利多卡因显著减发生率较利多卡因显著减少；少；局麻药加血管收缩药（肾上腺素、苯肾上腺局麻药加血管收缩药（肾上腺素、苯肾上腺素）素）TNS发生率明显增加；发生率明显增加；腰麻后腰背肌肉松弛，腰麻后腰背肌肉松弛，支撑力下降，脊柱生理弯曲改变也可对脊神经造成支撑力下降，脊柱生理弯曲改变也可对脊神经造成牵拉、压迫而引起神经症状；牵拉、压迫而引起神经症状；肥胖病人、门诊病肥胖病人、门诊病人的人的TNS发生率也较高。根据病人情况应用激素、发生率也较高。根据病人情况应用激素、非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID）和神经营养类药，通常治）和神经营养类药，通常治疗疗2-10天，症状可以消失。天，症状可以消失。讨论n局麻药应用原则局麻药应用原则n（1）尽量应用低浓度的局麻药；）尽量应用低浓度的局麻药；n（2）尽量避免应用利多卡因，可选择布比卡因等，若需用）尽量避免应用利多卡因，可选择布比卡因等，若需用利多卡因剂量不超过利多卡因剂量不超过60mg，浓度不超过，浓度不超过2.5%；n（3）禁用血管收缩药来增加疗效和延长作用时间；）禁用血管收缩药来增加疗效和延长作用时间；n（4）对关节镜手术、截石位和门诊病人不主张选用利多卡）对关节镜手术、截石位和门诊病人不主张选用利多卡因；因；n（5）CSEA时，硬膜外阻滞坚持试注试验量、注药前回抽和时，硬膜外阻滞坚持试注试验量、注药前回抽和分次注药的常规，以策安全；分次注药的常规，以策安全；n（6）脊麻失败，重复穿刺应慎重；）脊麻失败，重复穿刺应慎重；n（7）加强阻滞平面调控和生命体征监测。）加强阻滞平面调控和生命体征监测。由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要：尤为重要：（1 1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,4cm,以以免置管向尾过深；免置管向尾过深；（2 2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；局麻药最高限量的规定；（3 3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。（4 4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.251.25至至8 8）不得超过不得超过8 8；马尾综合征马尾综合征的预防的预防 尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液（1 1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNSTNS的治疗的治疗（2 2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；（3 3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；（4 4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；（5 5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。TNSTNS的预防的预防和治疗和治疗（1）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉（2）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、穿刺针和导管的）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、穿刺针和导管的置入时细心操作置入时细心操作（3）保持患者清醒或轻微镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深度镇）保持患者清醒或轻微镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深度镇静所掩盖静所掩盖（4）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内麻醉能避免应用椎管内麻醉（5）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针神经机械性损伤的预防神经机械性损伤的预防讨论n1、废弃以往普遍使用的、通过注入空气来废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。n推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。是否已进入硬膜外腔。讨论n2、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的方法，同网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的方法，同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。n推荐推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液液3050ml施行硬膜外腔填充。施行硬膜外腔填充。n推荐推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉。醉。讨论n3、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。能性。n推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。讨论n4、对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。或马尾综合征。n推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。氧治疗。讨论n5、对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。醉药而加重神经损害。n推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。