垂体柄中断综合征五例分析并文献复习.pdf

下丘脑垂体疾病垂体柄中断综合征五例分析并文献复习郭清华陆菊明窦京涛吕朝晖母义明杨丽娟周琳【摘要】目的分析垂体柄中断综合征(p i t u i t a r ys t a l ki n t e r r u p t i o ns y n d r o m e，P S I S)患者的临床特点，提高对该类疾病的临床认识。方法采用回顾性分析的方法，对我院近7 年来收治的5 例P S I S 患者的临床表现、实验室检查和影像学特点进行分析。结果5 例P S I S 患者中男性4 例，女性l 例。临床特征是：(1)生长发育迟缓；(2)出生时臀位分娩率高；(3)身高1 5 9 1 6 5c m，下部量大于上部量，指间距小于身长；(4)骨龄落后3 8 岁不等；(5)智力基本正常，但学习成绩逐渐下降；(6)有垂体前叶功能减退的临床表现和实验室检查；(7)垂体后叶功能正常；(8)垂体M R I 增强扫描：垂体柄未见，垂体小，后叶异位。P S I S 的发病机制不详。垂体前叶激素替代治疗是唯一有效的治疗方式，但要把握治疗时机。结论P S I S 发病率低，临床特征不同于单纯性垂体侏儒和低促性腺激素性性腺功能减退，临床应提高认识，把握治疗时机。【关键词】垂体柄中断综合征；临床特征；治疗C l i n i c a la n a l y s i so f5e a s e so fp i t u i t a r ys t a l ki n t e r r u p t i o ns y n d r o m ea n dH t e r a t u r er e v i e wG U OQ i n g h u a，L uJ u m i n g，D O Ur i n g t a o，L 7Z h a o 一“i，M UY i r u i n g，Y A N GL i-j u a n，Z H O UL i n D e p a r t m e n to fE n d o c r i n o l o g y，C h i n e s eP L AG e n e r a lH o s p i t a l，B e i j i n g1 0 0 8 5 3，C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：L UJ u m i，W【A b s t r a c t】o b j e c t i v eT oa n a l y z et h ec l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c so ft h ep a t i e n t sw i t hp i t u i t a r ys t a l ki n t e r r u p t i o ns y n d r o m e(P S I S)i no u rh o s p i t a li nt h ep a s ts e v e ny e a r s，a n dt oa c h i e v eb e t t e rc o m p r e h e n s i o no ft h i sk i n do fd i s e a s e M e t h o d sF i v ep a t i e n t sw i t hP S I S(4m a l e s，1f e m a l e)i no u rh o s p i t a lw e r er e t r o s p e c t i v e l ya n a l y z e d，r e g a r d i n gc l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n，l a b o r a t o r ya n di m a g i n gd a t a R e s u l t sT h ec l i n i c a lf e a t u r e so f5c a g e$o fP S I Sw e r ea sf o l l o w s：(1)g r o w t hr e t a r d a t i o n；(2)h i g hi n c i d e n c eo f b r e e c hd e l i v e r y；(3)1 5 9 1 6 5c mi nb o d yh e i g h t(4)r e t a r d e db o n ea g e；(5)a v e r a g ei n t e l l i g e n c e；(6)a d e n o h y p o p h y s e a ld y s f u n c t i o ni nc l i n i c a la n dl a b o r a t o r ye x a m i n a t i o n s；(7)n o r m a lp o s t e r i o rp i t u i t a r yf u n c t i o n；(8)M R lw i t hg a d o l i n i u mc o n t r a s tr e v e a l e dn op i t u i t a r ys t a l ka n da n t e r i o rp i t u i t a r yh y p o p l a s i aw i t he e t o p i cp o s t e r i o rp i t u i t a r y T h ep a t h o g e n e s i so fP S I Si sn o tc l e a r A p p r o p r i a t eh o r m o n a lr e p l a c e m e n tt h e r a p yi st h eo n l ye f f e c t i v ew a y C o n c l u s i o nP S I Si sr a r e l ys e e na n di t sc l i n i c a lf e a t u r ei sd i f f e r e n tf r o mp i t u i t a r yd w a r f i s ma n dh y p o g o n a d o t r o p i ch y p o g o n a d i s m T h er e a l i z a t i o nf o rt h i ss y n d r o m es h o u l db ee m p h a s i z e da n de a r l yt h e r a p yi se s s e n t i a l【K e yw o r d s】P i t u i t a r ys t a l ki n t e r r u p t i o ns y n d r o m e；C l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c s；T h e r a p y(C h i n，E n d o c r i n o lM e t a b，2 0 0 8。2 4：4 8 0-4 8 2)垂体柄中断综合征(p i t u i t a r ys t a l ki n t e r r u p t i o ns y n d r o m e，P S I S)是指垂体柄缺如合并垂体后叶异位，下丘脑分泌的激素不能通过垂体柄输送到垂体所致的临床系列征候群J。临床极为罕见，国内外相关报道不多。随着M R I 的临床应用，该病逐渐有个案报道【1 引。现将我院近7 年来收治的5 例P S I S 患者的I 临床特点、诊断和治疗总结如下。资料和方法一、一般资料收集我院2 0 0 0 年以来通过M R I 影像学检查、垂体前叶功能评价以及临床特征相符的P S I S 患者5 例，作者单位：1 0 0 8 5 3 北京，解放军总医院内分泌科通讯作者：陆菊明其中男性4 例，女性l 例。平均就诊年龄1 7 8 岁。5例患者均有生长发育迟缓，均非近亲结婚，足月分娩。病例l 一4 均为臀位足先露，出生时出现难产，皮肤青紫；病例5 不详。染色体检查与性别符合，无异常发现。5 例患者均无类似家族史(表1)。二、临床表现5 例患者均以第二性征不发育就诊，病例1 同时还有身材矮小。男性患者无阴毛、腋毛、喉结，睾丸不足2m l，阴茎牵长3c m 以内。女性患者(病例5)无阴毛、腋毛，乳房发育差，先天性子宫发育异常，为始基子宫，卵巢发育不良，大小阴唇未发育。病例2 5 患者身高在1 5 9 1 6 5c m 之间，病例1 身高仅1 2 0c m。5例患者在6 1 4 岁被发现较同龄人生长缓慢，每年身高增长3c m 以内，无窜高现象。上部量和下部量比例病例1 4 均小于l，分别为5 9 6 1、7 7 8 8、7 7 8 2 和万方数据生堡内岔鎏岱迸盘盔!鲤!生!Q 且筮丝鲞筮i 魍!也量!地堕竺!丛盟坐：Q!b 墼!鲤!：!丛：丝：塑!：表l5 例垂体柄中断综合征患者的实验室检查T a blT h el a b o r a t o r yr e s u l t so f5p a t i e n t sw i t hp i t u i t a r ys t a l ki n t e r r u p t i o ns y n d r o m e注：G H：生长激素G r o w t hh o r m o n e；G n R H：促性腺激索释放激素C o n a d o t r o p i n r e l e a s i n gh o m o I l e；T：睾酮T e s t o s t e r o n e；4 为雌二醇值R e p r e s e n t se s t r a d i o lv M u e(n g L)2 2p m o V L；病例l 的A C T H 基础值3 4p m o L L，刺激后峰值6 2 3p m o L L。T S H1 7 7 一1 2 8 1m l U L(正常值0 3 5 5 5 0，下同)，巩3 9 6 1 1 0 8p m o L L(1 0 4 2 2 4 3 2)。注：A：矢状位S a g i t t a ls c a n；B：冠状位C o r o n a ls c a n；显不垂体前叶发育不良，箭头所指处示垂体柄缺如，垂体后叶异位T h ed y s p l a s i ao fa n t e p i t u i t a r yw 船s h o w n T h ea l l o ws h o w e dn op i t u i t a r ys t a l kw i t he c t o p i cp o s t e r i o rp i t u i t a r y图l垂体柄中断综合征患者的垂体M R IF i g1M R Io fp a t i e n tw i t hp i t u i t a r ys t a l ki n t e r r u p t i o ns y n d r o m e8 0 8 2，病例5 大于1，为8 1 7 8。指间距较身高小4 8c m。患者有乏力，体力差，易感冒。除病例5 有怕冷外，其余患者无明显怕冷和浮肿病史。智力发育均正常，开始学习中等偏上，以后逐渐出现学习成绩下降。5 例患者未见畸形，无多饮、多尿，过夜1 2h 血尿渗透压均在正常范围。三、实验室及影像学检查垂体M R I 显示垂体前叶发育不良，垂体柄缺如，垂体后叶异位(图1)。病例2 可见部分性空泡蝶鞍，病例4 可见胼胝体部分缺如。骨龄平均延迟3 8 岁。通过G n R H(1 0 肽)1 0 0“g 兴奋L H 试验评价垂体分泌促性腺激素细胞的储备功能，L H 基础值在0 2 5I U L以下，G n R H 兴奋后L H 分泌曲线低平，未见峰值，最高为1 2 7I U L。男性患者睾酮小于0 3 5 斗g L，女性患者雌二醇2 5 8 3 s L。生长激素(G H)缺乏通过两项试验确立：胰岛素低血糖兴奋(胰岛素0 1U k g)和吡啶斯的明兴奋G H 试验(吡啶斯的明2m g k g)。基础G H0 0 5 彬L 以下，两项兴奋试验中G H 分泌曲线低平，峰值低于0 0 6 斗g L。胰岛素低血糖兴奋A C T H试验中病例2 5 的A C T H 基础值和刺激后均小于讨论P S I S 是近几年来随着M R I 的广泛应用才逐渐被认识的。其M R I 表现为垂体柄消失，在垂体窝缺乏正常的垂体后叶高信号，而在第3 脑室漏斗隐窝区域出现高信号结节H 4 j。P S I S 通常伴有垂体前叶功能不全，但垂体后叶功能是正常的，没有中枢性尿崩症。国外曾报道在特发性G H 缺乏患者中有5 0 以上存在垂体后叶异位。近1 0 年本院垂体G H 缺乏患者大约5 0例中仅有5 例确诊为P S I S。国内目前有个案报道，以影像学分析为主。P S I S 的病因和发病学机制不十分清楚。有研究认为围产期损伤与P S I S 有关。患者出生时臀位的比例较高，难产发生率和新生儿窒息多，出生后需要急救处理的比例较高。据国外文献调查报告提示臀位造成的难产7 0 一8 0 都可造成垂体受损【8 9J。本组所分析的这5 例患者有4 位均为臀位出生。但近来研究发现在异位垂体后叶高信号的儿童中有5 4 为正常分娩，下丘脑和垂体先天性发育异常本身可导致胎儿在子宫内的运动异常，造成胎儿的胎位不正，该研究认为P S I S 是臀位分娩的原因而不是结果，也就是说作者认为患者出生前基因突变导致下丘脑一垂体发育异常，这种发育异常可导致胎儿的异常运动，从而导致臀位产或新生儿缺氧一J。P S I S 患者可表现为G H 缺乏为主或合并其他多种垂体前叶激素缺乏。有文献对P S I S患者与G H 有关的G H-N、G H R H R、P i t-1 基因进行了检测，未发现这些基因与疾病表型有明显联系0|。由于该类患者常伴有中线发育缺陷，如膈缺如、视神经发育不良、脑膨隆、唇裂、垂体发育不良等畸形，提示该病万方数据4 8 2 生堡囱盆鎏岱迸盘盍!Q Q!箜!Q 旦筮丝鲞筮i 翅b 也垦!地巫塑!丛!坐：Q!鲢1 2 鲤!：Y!：丝：!基因缺陷可能与决定下丘脑垂体区域胚胎发育的基因有关，如P R O P 1、H E S X l 和L H X，然而目前这些基因尚未明确。有报道显示一双胞胎P S I S 中发现l 号染色体存在臂内倒位J 1|。下丘脑垂体区域胚胎发育的复杂性以及本病表型的异质性提示可能多种潜在的基因突变导致了此综合征。P S I S 的标志是垂体后叶异位、垂体柄中断和前叶发育不良。临床上出现G H 缺乏合并至少一种垂体前叶激素缺乏，而垂体后叶功能正常。根据就诊年龄不同，临床表现各异。有时合并其他中线结构异常，如C h i a r i 畸形、视神经萎缩等。总结我院P S I S 的临床特征如下：(1)多数就诊患者为青少年，男性多于女性；(2)就诊主要原因是生长速度缓慢和第二性征不发育；(3)患者出生时臀位分娩率很高，出生后开始几年生长发育与同龄人无明显差异；(4)身高在1 5 9 1 6 5c m 之间，身体不匀称，下部量大于上部量，指间距小于身长；(5)骨龄落后3 8 岁不等；(6)智力基本正常，但学习成绩逐渐下降；(7)有垂体前叶功能下降的临床表现，检查包括生长激素、垂体一性腺轴功能、垂体一肾上腺轴功能、垂体甲状腺轴功能均减退且不被兴奋；(8)垂体后叶功能正常；(9)垂体M R I：垂体柄未见，垂体窝内垂体明显小或空蝶鞍，未见正常的后叶高信号，第三脑搴漏斗隐窝附近可见高信号结节。这5例患者的临床特征具有一定代表性，但未发现中线结构异常。本文所分析的5 例患者中有3 例确诊为P S I S，其他2 例为回顾性诊断。P S I S 需要与以下疾病相鉴别：(1)特发性垂体性侏儒症，其主要特点为生长速度缓慢，2 3 岁后与同龄儿差别显著，身材矮小，骨龄延迟，青春期性器官不发育，第二性征缺如，血G H 缺乏，可伴有促性腺激素缺乏而无青春期发育，还可伴有T S H、A C T H 垂体激素缺乏。此类患者的临床表现与P S I S 很类似，但该类患者身高一般低于1 4 0c m，体形停滞于幼儿型，身材均匀，智力和学习成绩好，垂体M R I 可见垂体柄和垂体窝后叶高信号。仔细观察和分析还是可以鉴别的。(2)特发性低促性腺激素性性腺功能减退(I H H)：下丘脑分泌G n R H 或垂体分泌L H 和F S H 缺失或下降，均可引起低促性腺激素性性腺功能减退。以性腺功能减退为主要表现，部分患者合并嗅觉障碍，部分合并某些先天性脸中线或肢体畸形，少部分患者合并垂体G H 缺乏。临床特点：类宦官体型；多种先天性缺陷，包括隐睾；选择性垂体性腺轴功能减退，F S H、L H、睾酮均明显减低，其他轴系正常；青春期后发病者一般在2 0 3 0 岁，其睾丸体积可接近正常，继发不育症；染色体核型正常；骨龄在儿童期通常不延迟，但是在患者到达通常情况下性类固醇激素分泌增加刺激骨龄成熟的年龄后就不再正常发展了，出现骨龄延迟。垂体M R I检查无明显异常。(3)垂体前叶功能减退症：可冈颅内肿瘤、感染、缺血、颅脑外伤或手术、自身免疫、放射治疗等病因导致。垂体前叶功能减退表现包括：性发育延迟；肾上腺皮质功能减退；甲状腺功能减退；G H缺乏在儿童町致侏儒症。该类疾病多有原发病的表现，结合M R I 等影像学检查和临床病史不难鉴别。P S I S 的临床治疗主要针对垂体前叶功能减退，原则是垂体前叶激素替代治疗。由于该类患者身高不像特发性垂体性侏儒那样低，较正常人偏低，可根据患者对身高的要求决定是否加用G H。基因重组生长激素(r-h G H)的临床效果好，有报道在最初3 个月补充G H治疗效果好，生长速度快。有垂体前叶皮质功能和甲状腺功能减退的患者替代时皮质醇激素的使用应早于甲状腺激素或同时使用，定期监测血压、血糖、电解质、甲状腺功能。雄激素或雌激素的过早应用可加速骨骺闭合，影响最终身高，但P S I S 患者由于性激素的缺乏，部分患者身高并不十分矮，若患者身高已可接受，年龄已过青春期，也可同时使用性激素替代，但若患者身高还不理想，骨骺未闭，可先用其他激素替代，待身高增加到理想状态时或身高不能明显继续增加时再加用性激素替代。参考文献V i j a y a n a n dP，M a h a d e v a nS，S b i v b a l a nS，e la 1 P i t u i t a r ys t a l ki n t e r r u p t i o ns y n d r o m e(P S I S)I n d i a nJP e d i a t r，2 0 0 7，7 4：8 7 4 8 7 5 赵明1：晓，张忠军垂体柄中断综合征一例中华内分泌代谢杂志，2 0 0 5，2 l：2 8 0 刘影，李传福，J i 传强，等垂体柄阻断综合征l 例报道中国临床神经科学，2 0 0 4，1 7：4 5 6 C h e nS，L e g e rJ，G a r e lC，e ta 1 G m 卅hh o r m o n ed e f i c i e n c yw i t he e t o p i cn e u r o h y p o p h y s i s：a n a t o m i c a lv a r i a t i o n sa n dr e l a t i o n s h i pb e t w e e nt h ev i s i b i l i t yo ft h ep i t u i t a r ys t a l ka s s e r t e db ym a g n e t i c r e s o n a n c ei m a g i n ga n da n t e r i o rp i t u i t a r yf u n c t i o n JC l i nE n d o c r i n o lM e t a b。1 9 9 9，8 4：2 4 0 8 2 4 1 3 H a m i l t o nJ，B l a s e rS，D a n e m a nD M Ri m a g i n gi ni d i o p a t h i c 粤砌h o r m o n ed e f i t i e n c y A mJN c u r o r a d i 0 1 1 9 9 8。1 9：1 6 0 9 1 6 1 5 方向军，f I j 甲，朱f：勇，等垂体柄阻断综合征的M R I 表现特点与诊断医药世界，2 0 0 7，2：1 6 1 7 刘影，李传福，张杨，等垂体柄阻断综合征的M R I 诊断中华放射学杂志，2 0 0 6，加：3 2 4-3 2 5 C r a f tW H，U n d e r w c x ML E，V a nW y kJ J H i 曲i n c i d e n c eo fp e r i n a t a li n s u l ti nc h i l d r e nw i t hi d i o p a t h i ch y p o p i t u i t a r i s m JP e d i a t r，1 9 8 0，9 6：3 9 7 4 0 2 9A l b e r t s s o n W i k l a n dK N i k l a s s o nA。K a r l b e r gP B i r t hd a t af o rp a t i e n t sw h oI a t e rd e v e l o pg r o w t hh o r m o n ed e f i c i e n c y：p r e l i m i n a r ya n ,d y s i so fan a t i o n a Ir e g i s t e r A e t aP a e d i a t rS e a n d。1 9 9 0，3 7 0(s u p#)：1 1 5 1 2 0 1 0P i n t oG，N e t e h i n eI，S o b r i e rM I，。e ta 1 P i t u i t a r ys t a l ki n t e r r u p t i o ns y n d r o m e：ac l i n i c a l b i o l o g i(a l g e n e t i ca s s e s s m e n to fi t sp a t h o g e n e s i s JC l i nE n d c w r i n o IM e t a b，1 9 9 7，8 2：3 4 5 0-3 4 5 4 1 lS i e g e lS，A h d a b B a r m a d aM，A r s l a n i a nS，e ta 1 E c t o p i cp o s t e r i o rp i t u i t a r yt i s s u ea n dp a r a e e n t r i ci n v e r s i o no fc h r o m o s o m eli nt w i n s E u rJE n d o c r i n o l，1 9 9 5，1 3 3：8 7-9 2(收稿日期：2 0 0 8 旬1 1 6)(本文编辑：周丽斌)万方数据