右上眼睑下垂.doc

静乐县中医院住院病历

患者姓名：王梅芳 住院号1308160360002

姓名： 王梅芳 籍 贯：山西省静乐县杜家村七泉坪村
性别： 女 现住址：同上
年龄： 59岁 工作单位：无
婚姻： 已婚 入院日期：2013年8月16日
民族： 汉 病史采集日期：2013年8月16日
过敏史： 无 病史陈述者：患者本人
职业 ： 农民 可靠性：尚可靠
主诉：患者自觉右上眼皮下垂影响视觉24天。
现病史： 患者于2013年7月22日自觉右眼干涩难受，未重视。逐渐右上眼皮下垂影响视物。至2013年8月14日去山西省眼科医院就诊，确诊为‘‘右动眼神经麻痹”。患者于2013年8月16日来我院就诊，主因右上眼睑下垂影响视觉。以右动眼神经麻痹入院，入院以来，患者精神尚佳，无恶心呕吐及发热乏力。睡眠及饮食尚可，大小便正常。
既往史：否认肝炎，结核等病史。
家族史：否认遗传及家庭性病史，否认去过疫区。
个人史：无烟酒及药物嗜好。
月经史:54岁绝经。

体 格 检 查
体温：36.4℃ 脉搏：80次/分 呼吸: 20次/分 血压: 115/80mmHg

整体状况：
望神：神志清楚，精神尚可，表情正常。
望色：正常面容，色泽萎黄。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音；语言清晰，语音强弱适中，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌淡白，有齿痕，苔薄白。
脉象：脉虚。
一般情况：自由体位，精神尚佳，睡眠好，饮食尚可。
皮肤及黏膜：未见黄染，皮疹，溃疡，蜘蛛痣等。
头部：头颅无畸形。
眼：右上眼睑下垂。眼睑无肿胀，结膜无充血，角膜清，瞳孔等大等圆。
耳：耳廓无畸形，无脓性分泌物，鼓膜无内陷。
鼻：双侧对称，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛。
口腔：黏膜无溃疡。
颈部：软，无抵抗，甲状腺未及肿大。
胸部：胸廓无畸形，心界不大，心肺未及病理性杂音。
腹部：柔软，无压痛及反跳痛，肠鸣音无亢进，未及肿块。
脊柱及四肢：脊柱无弯曲，四肢活动自如。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛等表现，肾区无压痛。
生殖及肛门：未查。

辅 助 检 查
各项化验结果均正常。
其它均未回报。
西医诊断：右动眼神经麻痹，
中医诊断：右眼胞下垂
中医辩证：上胞下垂。
证侯：肉轮气虚证。
治法：补脾益气，养血通络。
方药：补中益气汤加减

签名：蒋槐