Mohs外科.pdf

中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 万苗坚医生介绍 万苗坚医生介绍 中国医师协会皮肤科医师分会中国医师协会皮肤科医师分会 皮肤外科皮肤外科 委员委员；中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会 皮肤外科专业皮肤外科专业 委员委员；中华医学会广东省皮肤性病分会中华医学会广东省皮肤性病分会 毛发与皮肤外科学组毛发与皮肤外科学组 副组长副组长；广东省抗癌协会广东省抗癌协会 黑色素瘤专业委员会黑色素瘤专业委员会 副组委副组委 中华医学会皮肤科分会中华医学会皮肤科分会 青年委员 青年委员 广东省美容学会微整形与注射学组广东省美容学会微整形与注射学组 委员 委员 主持国家自然基金一项主持国家自然基金一项，多项省级和中华医学会课题 多项省级和中华医学会课题 临床医学博士临床医学博士，皮肤外科专家皮肤外科专家，中山大学研究生导师 中山大学研究生导师 中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院 皮肤外科学科带头人 皮肤外科学科带头人 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 莫氏（莫氏（Mohs）显微描记手术及应用价值 显微描记手术及应用价值 中山大学附属三院皮肤科 中山大学附属三院皮肤科 万苗坚 万苗坚 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 病例病例1 左侧颞部基底细胞癌左侧颞部基底细胞癌6年年。曾经行手术曾经行手术切除切除，半年复发半年复发，行行激光治疗激光治疗，不久复发不久复发；再次行光动力治疗再次行光动力治疗数次数次，皮损渐渐扩大皮损渐渐扩大，累及眼球 累及眼球 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 病例病例2 颞部颞部BCC，手术治手术治疗后疗后1年复发年复发，无无治疗治疗，用草药外敷用草药外敷渐渐扩大 渐渐扩大 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 病例病例3 鼻部褐色皮损鼻部褐色皮损6年年；曾经曾经行冷冻行冷冻、激光处理多次激光处理多次，不久均发复 不久均发复 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 病例病例4 71岁岁，4年年，多次光动力治疗多次光动力治疗，开始开始有效有效，不久又复发不久又复发，扩大 扩大 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 鼻部褐色皮损鼻部褐色皮损6年年；曾经曾经行冷冻行冷冻、激光处理多次激光处理多次，不久均发复 不久均发复 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 71岁岁，4年年，多次光动力治疗多次光动力治疗，开始有效开始有效，不不久又复发久又复发，扩大 扩大 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 对于基底细胞癌 对于基底细胞癌 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 传统的外科手术 传统的外科手术 l切缘大小的重要性 切缘大小的重要性（一项前瞻性研究表明（一项前瞻性研究表明，切缘越宽切缘越宽，肿瘤清除率肿瘤清除率越高越高；直径小于直径小于30mm的的BCC手术治疗手术治疗，结果显示结果显示，切缘切缘1mm，肿瘤清除率肿瘤清除率5%，2mm，70%，3mm，85%，45mm，95%）大的和硬斑病样的大的和硬斑病样的BCC，需要更大的切缘（原发硬需要更大的切缘（原发硬斑病样的斑病样的BCC，切缘切缘3mm，肿瘤清除率肿瘤清除率66%，5mm，82%，1315mm，95%）中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 不完全切除的危害 不完全切除的危害 肿瘤复发率肿瘤复发率：多项研究表明多项研究表明，2至至5年的肿年的肿瘤复发率为瘤复发率为 30%,38%,39%和和 41%深的切面残留深的切面残留，再次切除困难再次切除困难，尤其是行尤其是行皮瓣和皮片移植 皮瓣和皮片移植 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 相关切缘的研究 相关切缘的研究 lBreuninger等对等对2016例例BCC患者亚临床肿瘤扩展进患者亚临床肿瘤扩展进行研究行研究，为了获得为了获得95%患者的无肿瘤残留边界患者的无肿瘤残留边界，小小于于1cm的的BCC，需要需要3.5mm健康皮肤健康皮肤；1至至2cm，需要需要7.6mm健康皮肤健康皮肤；2cm以上以上，需要需要13.3mm l这意味着这意味着，如果不使用显微描记技术如果不使用显微描记技术，为了达到安为了达到安全切缘需要去除更多的正常皮肤组织 全切缘需要去除更多的正常皮肤组织 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 各种治疗结果比较 各种治疗结果比较 l原发性原发性 Mohs1 传统手术切除传统手术切除410 放疗放疗710 刮除和电灼术刮除和电灼术620 冷冻治疗冷冻治疗420 l复发 Mohs6 传统手术切除传统手术切除20 刮除和电灼刮除和电灼2050 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 对于皮肤鳞癌 对于皮肤鳞癌 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 传统手术与莫氏外科技术复传统手术与莫氏外科技术复发率比较 发率比较 lRowe等回顾了等回顾了1940年以来的文献年以来的文献，复发率复发率，耳（耳（5.3%vs18.7%);上唇（上唇（3.1%vs10.9%);局局部复发（部复发（10.0%vs23.3%）；神经周受神经周受累（累（0%vs47%）；直径大直径大于于2cm（25.2%vs41.7%);低分低分化（化（32.6%vs53.6%）中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 对于乳房外湿疹样癌 对于乳房外湿疹样癌 lThe traditional wide excision was accepted,it had high local recurrence rates of 15%to 43%8.So,a few papers suggested a 5 cm margin if Mohs micrographic surgery(MMS)was not taken 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 对于皮肤黑色素瘤 对于皮肤黑色素瘤 l中国专家治疗共识里面中国专家治疗共识里面，对于颜面部黑对于颜面部黑色素瘤色素瘤，可以考虑使用莫氏显微描记手术可以考虑使用莫氏显微描记手术 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 掌握莫氏显微描记手术是非常必要的 掌握莫氏显微描记手术是非常必要的 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 皮肤皮肤Mohs显微描记手术 显微描记手术 u定义 定义 u发展史 发展史 u开展该技术的基本设备和条件 开展该技术的基本设备和条件 u与传统外科技术比较 与传统外科技术比较 u技术关键 技术关键 u皮肤科应用 皮肤科应用 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Mohs显微描记手术 l定义定义:皮肤美容外科技术和特殊冰冻组织切片制皮肤美容外科技术和特殊冰冻组织切片制作相结合的一种手术方法作相结合的一种手术方法。l特点特点：肿瘤的外周边界和深度完全由组织学确认肿瘤的外周边界和深度完全由组织学确认 l皮肤科特有的术种皮肤科特有的术种，现在也逐渐被其他科室利用 现在也逐渐被其他科室利用 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Mohs显微描记手术的发展 l化学固定化学固定 1936年年，Mohs使用氯化锌化学固定组织使用氯化锌化学固定组织，再进行切片再进行切片来治疗皮肤癌来治疗皮肤癌。l1946年他在年他在AAD年会报告治疗结果年会报告治疗结果。l1947年他在年他在Archives OF dermatology 发表第一篇文章发表第一篇文章。l该方法的缺点该方法的缺点：氯化锌强烈腐蚀剂氯化锌强烈腐蚀剂，该制剂保留皮肤里面该制剂保留皮肤里面，患者患者承受痛苦承受痛苦，需要多日才能完成切片需要多日才能完成切片；并且并且，需要数周需要数周，该制剂才该制剂才从伤口分离从伤口分离，才能进行修复才能进行修复。l1953年他首次使用新鲜组织技术治疗眼脸肿瘤年他首次使用新鲜组织技术治疗眼脸肿瘤，这是现代这是现代Mohs显微描记手术的开端显微描记手术的开端。l1966年年，Perry Robins，在纽约大学建立第在纽约大学建立第1年年Mohs手术训练手术训练计划计划，开始了该术的正规训练。开始了该术的正规训练。l1985年年，Mohs显微描记手术这一名词首先在医学文献中使用显微描记手术这一名词首先在医学文献中使用。中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Mohs显微描记手术的发展 l1991年年，Cottel建立美国建立美国Mohs显微描记手术和皮肤肿瘤科医师显微描记手术和皮肤肿瘤科医师。l欧洲显微描记手术学会的成立为标志 欧洲显微描记手术学会的成立为标志 l2003年年，Mohs手术已经获得研究生医学教育鉴定委员会认可 手术已经获得研究生医学教育鉴定委员会认可 l国内国内 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 开展该技术的基本设备和条件开展该技术的基本设备和条件 l冰冻切片机 冰冻切片机 l制片室 制片室 l技术人员 技术人员 l染色墨水 染色墨水 l进行手术的场地和器械 进行手术的场地和器械 l病理诊断医师或皮肤科医生 病理诊断医师或皮肤科医生 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Mohs显微描记手术与传统外科手术比较 显微描记手术与传统外科手术比较 p优点优点 l节省正常组织 节省正常组织 l美容效果 美容效果 l复发率低 复发率低 l尽量保留眼耳鼻口唇等特殊部位的正常功能尽量保留眼耳鼻口唇等特殊部位的正常功能 p缺点 缺点 时间长时间长，费用高费用高，病人风险（术中和病人风险（术中和术后术后）中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 莫氏显微描记病理与一般病理区别 莫氏显微描记病理与一般病理区别 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Bread-Loaf Sections Four-Quadrant Sections 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Mohs显微描记手术技术关键 显微描记手术技术关键 p掌握适应症 掌握适应症 p切除 切除 手术前切缘的确定 手术前切缘的确定 肿瘤病灶的去除（刮除肿瘤病灶的去除（刮除、手术刀去除手术刀去除）手术切缘组织的切取 手术切缘组织的切取 方向的标记 方向的标记 照相 照相 p冰冻切片 冰冻切片 切取的方向正确 切取的方向正确 p再次准确切除切缘 再次准确切除切缘 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 莫氏显微描记手术手术适应症 莫氏显微描记手术手术适应症 l复发性皮肤肿瘤 复发性皮肤肿瘤 l高风险区域（耳高风险区域（耳、鼻鼻、眼眼、外生殖器等外生殖器等）l侵袭性组织学模式肿瘤（浸润性侵袭性组织学模式肿瘤（浸润性、硬斑病样基硬斑病样基底细胞癌底细胞癌、基底鳞状细胞癌基底鳞状细胞癌、神经周围或血管神经周围或血管周侵袭性或组织分化不良周侵袭性或组织分化不良）l直径大于直径大于2cm的皮肤癌 的皮肤癌 l发生于免疫抑制患者的肿瘤 发生于免疫抑制患者的肿瘤 l既往放射治疗部位的肿瘤 既往放射治疗部位的肿瘤 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Mohs显微外科在皮肤肿瘤的应用 显微外科在皮肤肿瘤的应用 l基底细胞癌 基底细胞癌 l皮肤鳞癌 皮肤鳞癌 l皮肤黑色素瘤 皮肤黑色素瘤 l乳房外乳房外Paget 病病 l隆突性皮肤纤维肉瘤 隆突性皮肤纤维肉瘤 l其他肿瘤其他肿瘤 如小汗腺癌如小汗腺癌、平滑肌平滑肌肉瘤肉瘤、混合型血管肉瘤混合型血管肉瘤、恶性纤维恶性纤维组织细胞瘤组织细胞瘤、皮脂腺癌等 皮脂腺癌等 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Mohs术式禁忌症 l同外科手术 同外科手术 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 手术前准备 l同一般外科 同一般外科 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Mohs显微外科基本步骤 显微外科基本步骤 l常规消毒常规消毒，麻醉 麻醉 l标记肿瘤边界和切口线（通常为标记肿瘤边界和切口线（通常为2mm起起）l切取肿瘤组织（我个人喜欢尽量把肉眼可见肿切取肿瘤组织（我个人喜欢尽量把肉眼可见肿瘤组织清除瘤组织清除，可用刮除和可用刮除和/（或（或）手术刀切取手术刀切取）l依据大小依据大小，对切缘进行等分对切缘进行等分，做好标记 做好标记 l冰冻组织切片确认尚存的肿瘤位置 冰冻组织切片确认尚存的肿瘤位置 l在相应发现肿瘤的位置切取切缘在相应发现肿瘤的位置切取切缘，通常通常2mm宽宽，重复上述步骤重复上述步骤，直到切缘阴性 直到切缘阴性 l关闭切口 关闭切口 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 标标记 记 切切取取肿肿瘤 瘤 肿肿瘤瘤切切除除后 后 切切取取边边缘缘和和深深面 面 分分成成若若干干份 份 标标记记位位置 置 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 再再标标记记位位置 置 标标记记位位置置与与实实体体一一致 致 6号号组组织织标标记 记 6号号再再切切2mm 6号号切切除除后 后 6号号组组织 织 6号号反反面面冰冰冻 冻 6号号发发现现肿肿瘤 瘤 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 基底细胞癌 基底细胞癌 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Mohs显微描记手术标本标记 显微描记手术标本标记 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 皮肤鳞癌 皮肤鳞癌 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 隆突性纤维肉瘤 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 黑色素瘤“Slow Mohs”l目的 目的 l获取中国人黑色素瘤数据获取中国人黑色素瘤数据 l尽量保留母指和母趾的功能尽量保留母指和母趾的功能 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China 着色芽菌病 l减少服药时间 中山大学附属第三医院皮肤科 Dept.of Dermatology,the 3rdDept.of Dermatology,the 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,China ThankThank you!you!谢谢！谢谢！请多多交流：请多多交流：微信手机号微信手机号 [phone] 也可以加入广东省皮肤外科沙龙微信也可以加入广东省皮肤外科沙龙微信