高眼压随访.doc

校正昼夜眼压在高眼压患者中早期诊断、治疗、随访中的作用

【摘要】目的 探讨不同角膜厚度的高眼压患者校正昼夜眼压变化情况及临床处理，随访其预后。方法 对62例（122眼）高眼压患者，根据CCT值对眼压进行校正，并绘制校正眼压曲线图，对校正峰值眼压>25mmHg、昼夜眼压波动>8mmHg、昼夜校正均值眼压>21mmHg的行药物干预。结果 CCT<560μm的36眼中眼压异常的有22眼（61.1%），CCT 560μm -590μm48眼中的有10眼（20.8%），CCT>590μm的38眼中有3眼（7.89%），随访17个月-6年，平均4年，随访期间有3例3眼出现可疑青光眼改变。1）昼夜眼压正常未治疗的82眼有１眼（1.22%）出现视野生理盲点扩大，CCT为561μm。2）昼夜眼压异常的未治疗组7眼有2例有３眼（42.86%），发生鼻侧阶梯暗区，上方视野少量缺损，CCT分别为：552μm,539μm，557μm；昼夜眼压异常的治疗组27眼中有1例1眼（3.70%），发生生理盲点扩大，CCT为546μm。结论 对于高眼压患者行校正昼夜眼压绘制曲线图，尤其对角膜较薄而眼压高的患者更应注意其峰值时间及波动情况，控制异常眼压，减少青光眼的漏诊、误诊。
【关键词】高眼压症；中央角膜厚度；昼夜眼压；临床处理

高眼压症是指眼压>21mmHg,排除对眼压测量值产生影响的眼部及全身性疾病,且没有视野缺损及病理性杯盘比,房角正常,称之为高眼压症，也有人称之为“疑似青光眼”或“早期青光眼”[1]。原发性开角性青光眼早期（POAG）也无视神经视野功能改变，两者在临床上很难区分，临床医生对于这些高眼压症是否用降眼压药并何时开始用药一直存在着争议。本研究对于门诊及体检发现的这些”疑似青光眼”患者，测中央角膜厚度行24小时校正眼压曲线测定，根据其昼夜眼压情况进行治疗和随访，目的在于探讨早期青光眼何时开始治疗，如何治疗为佳，现报告如下。
对象和方法
一）研究对象
自2005年到2011年，我院眼科门诊及体检发现眼压高于21 mmHg的患者共62人，122 只眼，其中男性35人，69只眼，女性27人，53只眼，年龄23-68岁，平均59±16岁。
入选标准：门诊不同时间检查眼压共3次，至少2次>21mmHg，<35mmHg。2.视盘外观正常，C/D<0.4,双眼差<0.2,视野正常。3.无角膜接触镜佩戴史和准分子激光等手术、外伤史。4.无其他引起眼压升高或降低眼压的眼部疾病史如：葡萄膜炎、前房出血史等。5知情同意：患者愿意配合随访、治疗。
二）检查内容：
1.角膜测厚测量(Central Corneal Thickness,CCT)：用-----型超声角膜测厚仪，用4g.L-1盐酸奥布卡因滴眼液（商品名：贝诺喜）液表麻下，患者取坐位，探头垂直对准未散瞳的瞳孔中央，连续测量5次，取平均值。
2.24小时眼压测量：使用 型非接触型眼压计（Non Contact Tonometer，NCT）自早上8点到第二天早上6点，每2小时测一次坐位眼压，共12次，先右后左，每次测量三次，取其平均值。并绘制24小时校正眼压前后曲线图。
3.视野检查：使用 自动阈值视野计检查。由受过专门训练的技师完成。
4.眼压校正：采用国内沈伟[2-3]等得出的CCT与眼压的换算公式：眼压矫正值（mmHg）=测量眼压(mmHg)+（520μm -中央角膜厚度）/25，即25μm的CCT值可以改变1 mmHg的眼压的读数进行校正。
5.治疗：对于以下三种情况：1）24小时平均校正眼压高于21mmHg。2）昼夜眼压波动大于8mmHg。3）24小时校正峰值眼压>25 mmHg。尤其是伴有青光眼家族史、糖尿病、高血压、高度近视等的患者予以降眼压治疗，共32眼（31.4%），其中27眼患者选择用药，其余5眼选择随访。选用1）B2受体阻滞剂：马来酸噻吗洛尔（噻吗心安眼液）、盐酸卡替洛尔（美开朗眼液）2）碳酸酐酶抑制剂：布林佐胺（派立明滴眼液）3）前列腺素衍生物制剂：曲伏前列腺素（苏为坦滴眼液）。
6.随访方案：每三个月到半年随访一次，随访重点是视野、眼压、眼底。出现有青光眼性视野改变（复查视野出现暗点重复的为异常）、杯盘比增大，予以复查昼夜眼压。随访中出现青光眼高危因素的患者及时予以降压治疗。
7.统计学分析：

结果
表1不同角膜厚度眼压异常情况
组别 眼数 角膜厚度 波动值 校正眼压均值 校正眼压峰值 眼压异常
>8mmHg >21mmHG >25mmHg （%）
第一组 36眼 <560μm 6眼 11眼 8眼 22眼（61.1%）
第二组 48眼 560- 590μm 3眼 6眼 4眼 10眼（20.8%）
第三组 38眼 >590μm 0眼 2眼 1眼 3眼（7.89%）

表2随访情况
组别 眼数 失访眼数 视野异常 CCTμm
1.昼夜眼压正常组 治疗 ／ ／
未治疗 87眼 5眼(5.74%) 1眼 561
2.昼夜眼压异常组 治疗 16眼 ／ 0眼
未治疗 5眼 1眼(20.0%) 1眼 546
3.昼夜眼压异常 治疗 11眼 ／ 1眼 552
且有高危因素组 未治疗 3眼 ／ 　1例2眼 539,557

表3 随访治疗组和未治疗组青光眼发生率
组别　　　　　　　　　眼数 视野异常 青光眼发生率
治疗组 27眼 1眼 　 3.70%
未治疗组 89眼 4眼 　 4.49%
失访数 6眼 ／ ／ 　　　　

2.随访：62例高眼压患者，随访时间（包括入组时，有病史记录的高眼压患者）最长6年，最短17个月，平均4年，随访眼压，眼底，视野及用药情况。在各项检查正常情况下，半年随访一次，其4例（6眼）失去随访。随访期间有4例5眼出现可疑青光眼改变。昼夜眼压正常的87眼有5眼失去随访，余下82眼中有1眼出现生理盲点扩大占1.22%；昼夜眼压异常的治疗组27眼中有1例1眼占3.70%，发生生理盲点扩大；昼夜眼压异常的未治疗组8眼有1眼失访，余7眼中有2例３眼占42.86%，发生鼻侧阶梯暗区，上方视野少量缺损。未治疗组随访共89眼，视野异常（4.49%），予以复查昼夜眼压，其中2眼昼夜眼压波动超过8 mmHg，一眼校正眼压均值>21 mmHg。
讨论

原发性开角性青光眼发病机制复杂，临床过程多样化，个体差异大，发病隐匿，早期无视功能视野损害，很难与高眼压患者鉴别。因此多数医生认为对高眼压患者应早期应用药降压以免其发展成不可逆的视神经损害，但青光眼一旦确诊，就要终身用药，这对患者的经济，心理负担以及眼表副作用都应慎重考虑的。也有人认为高眼压症是眼科门诊的常见病，正常眼压的范围定义在10-21mmHg，但只是统计学的意义范围，代表正常人群眼压分部的高限，并不是所有的高眼压患者都是青光眼，无需用药，只要密切随访，但是青光眼视神经视野损害是不可逆的，这样盲目地等待，随着时间的推移是否会出现视神经视野变化，再去确诊青光眼是很被动的。
对高眼压患者是否治疗基于两个因素：眼压及发展为青光眼的危险因素。所以众多医生对于高眼压患者是否治疗除了考虑眼压，年龄青光眼家族史，视野，视神经以及影响眼压测量值的重要因素----角膜厚度，中央角膜厚度可以导致正常人群眼压呈偏态分布，眼压是青光眼进展最重要的危险因素，但不可忽略中央角膜厚度的测量以真实评价眼压值[4]。目前Godmann压平眼压计被公认为“金标准”，在设计时将角膜厚度设定为520um，测量值才能准确地反映实际眼压值。而非接触型眼压计（Non Contact Tonometer，NCT）和它遵循的原理是一样的，利用角膜中央某一特定的面积被可变力量压平的原理来测量眼压[5]，并且易于操作，但它们的共同缺点是假定角膜硬度是恒定的，所以角膜厚的测出眼压值比真实眼压值高，角膜薄的测出眼压值比真实眼压值低。 因此临床上对校正眼压正常的患者予以观察，但也有许多研究发现仍有部分患者因被漏诊或误诊而出现视神经损害。目前众多研究表明高眼压及眼压波动造成视神经损害的被确认的主要危险因素[6]。对校正眼压进行评价时不可忽略眼压是一个连续值，眼压受到众多因素影响而时刻在波动，因此眼压的昼夜波动，峰值及峰值时间尤为重要。也有国外研究[7]发现每天角膜厚度也在发生变化2.1%-14.3%,平均7.2%，CCT变化存在个体差异，大部分人睡醒时角膜最厚，而这样的变化Shah等[8] 研究一组可疑青光眼发现平日眼压变化和CCT变化无相关性,也就是说角膜厚度相对恒定,角膜厚的其测量眼压总在高于真实眼压水平上下波动。因此本研究中忽略CCT的昼夜变化对昼夜眼压的影响，即角膜厚度设为恒定。
本研究中第一组中角膜较薄，出现或合并以下情况有22眼（61.1%）：1）24小时校正平均眼压>21mmHg的。2）眼压波动超过8mmHg。3）峰值校正眼压>25mmHg。这类患者属于青光眼的高危患者，应根究眼压峰值及波动及时予以降眼压治疗，以达到靶眼压和减少眼压波动为目标。而第三组组研究中，角膜较厚的患者比角膜较薄的高眼压患者昼夜眼压波动稳定，有异常的3眼（2.30%），即角膜明显厚的这部分病人是由于角膜偏厚导致眼压升高，无青光眼危险因素；而第二组的患者出现异常情况的有10眼（20.8%），也进行药物干预，尽量避免可能出现的视功能损害。本组研究中角膜平均厚度583.6μm，明显高于中国人的角膜厚度556.6μm[9]。因此可以推测角膜较厚的患者眼压高是由于测量偏差引起的，发生青光眼的可能性较小，而那些角膜较薄的眼压高的患者发展为青光眼可能性较大，更有必要查昼夜眼压检查，但由于24小时眼压费时，费力，患者难于接受，医生工作量也大，因此大多以门诊多次测量眼压来代替昼夜眼压曲线，这样往往会遗漏重要信息。Liu[10]等对于早期未治疗的青光眼患者的昼夜眼压分析发现眼压峰值常会出现在夜晚。研究发现昼夜眼压正常的均未用药，其随访昼夜眼压正常的82眼有１眼占1.22%视野异常;而昼夜眼压异常的未治疗组7眼有2例（３眼）占42.86%出现视野异常，昼夜眼压异常的治疗组27眼中有1例1眼（3.70%），发生生理盲点扩大，可见昼夜眼压既可以起到辅助诊断作用，又可以根据其峰值峰型及峰值时间来调整青光眼的药物治疗，起到快速、有效的降压作用。
本研究中采用药物噻吗心胺或美开朗眼液，如果降眼压效果不明显则联合用药即派立明眼液，一周后复查眼压，如眼压降到理想水平，则延长复查时间（2-3个月）。对于那些异常峰值出现在夜晚的患者用药后两周予以复查昼夜眼压，其中有三例用噻吗心安眼液晚上降压效果差的，则用苏为坦眼液，其降压效果好，作用时间长，能有效控制昼夜的眼压波动。
其中昼夜眼压正常的82眼有（１眼）占1.22%视野异常，生理盲点扩大，CCT为561μm；昼夜眼压异常的未治疗组7眼有2例（３眼）占42.86%，发生鼻侧阶梯暗区，上方视野少量缺损，CCT分别为：552μm,539μm，557μm；昼夜眼压异常的治疗组27眼中有1例（1眼）占3.70%，发生生理盲点扩大，CCT为546μm。Gordon等[11]研究结果显示，CCT与眼压之间呈正相关，CCT是高眼压症转变为青光眼的主要危险因素，而本组中出现可疑视野改变的多为角膜较薄的昼夜眼压异常的高眼压患者。本研究治疗组治疗组青光眼发生率3.70%，未治疗组为4.49%，国外有关于高眼压的研究[11-12] ,将1638例患者随机分组5年后，治疗组青光眼的发生率4.4%，对照组为9.5%，均高于本组的治疗组和未治疗组的青光眼发生率。
本研究中设计存在一定的缺陷，病例相对少，随访时间短，昼夜眼压正常的人相对失访人数多，以视野为唯一确诊青光眼标准。
综上所述，我院对于高眼压的患者治疗与否是十分谨慎的，对于这类“疑似青光眼患者”根据有无青光眼家族史、有无高度近视等高危因素[13]，我们常规做眼底、眼内压、视野检查外，角膜测厚对其掌握真实眼压是必不可少的，以鉴别区分真正高眼压患者还是角膜较厚的正常人。而24小时校正眼压曲线图，尤其是角膜较薄而眼压较厚的患者更应注意他们的眼压波动范围、峰值以及出现时间，综合判断选择高危患者最大限度地减少青光眼的漏诊、误诊，并行准确、有效的治疗、判断预后及随访。

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