病患者足底压力改变与足溃疡的关系.pdf

国外医学内分泌学分册 2 0 0 4 年9月第 2 4 卷第5 期S e c ti o n E n d o c r i n o l F o r e i g nN e d S c i，S e v 2 O 0 4，V o l 2 4，N o 5 糖尿病患者足底压力改变与足溃疡的关系 王永慧综述严励审校 综 述 与 编 译 【摘要】足底压力升高可预测糖尿病足溃疡的发生，降低足底压力可减少足溃疡的发生。引起 糖尿病患者足底压力升高的主要危险因素有糖尿病周围神经病变、足底软组织厚度变薄、关节活动度 受 限、足畸形、骨折、胼胝、先前溃疡及截肢史、疤痕、剪切力、下肢无力、不合适 的鞋袜等。通过严格控 制血糖、加强足部护理、穿保护性鞋、袜、鞋垫等可预防足溃疡 的发生。【关键词】糖尿病足；足溃疡；糖尿病神经病变；足底压力 糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的常见慢性 并发症。据报道，1 5 以上的糖尿病患者将在其生 命的某一时刻发生足溃疡或坏疽，糖尿病截肢者是 非糖尿病患者的 l 5 倍。国外研究发现，足底压力升 高可作为糖尿病足溃疡的特异性预测因子_ l J。1 足底压力的测量及分布 当足踏在压力平台上时，压力平台和足受力是相 等的，通过压力传感器可将信号输送到软件系统，经过 计算得出足各部位压力大小。正常人各部位压力由大 到小依次为第 2 跖骨头、足跟、第 1 跖骨头、第 1 趾、第 3 5 跖骨头、第 2 趾、足弓、第 3 5 趾。研究发现，有周 围神经病变的糖尿病患者足底压力最高，无周围神经 病变的糖尿病患者次之，正常人最低【2，引。2 影响足底压力测量值的原因(1)受仪器元件大小的影响，感受器越小，在相 同地区记录出的压力越大。(2)足底不同部位的压 力破坏阈值可能不同，这与组织的血供、灌注量、糖 基化组织的数量及疤痕有关。(3)时间一压力、剪切 力均与足底压力密切相关，但 目前有关研究很少。(4)最重要的是，仅通过在压力平台上走几步尚不能 真实、准确地反映足部的承重，真正的 日常生活中承 重的总和依赖于活动程度和鞋、袜、鞋垫等。3 足底压力升高及与足溃疡的关系 研究者将足底分为第 1 趾、前足 内、中、外侧 4 区，发现在无并发症的糖尿病对照组、糖尿病合并周 围神经病变组和有足溃疡史的糖尿病组 3 组 中，前 足内、中侧的最大压力均升高。与其他组相比，有足 溃疡史的糖尿病组 4区的压力均升高；与无并发症 的糖尿病对照组相 比，有足溃疡史的糖尿病组前足 外侧压力显著升高，这与大多数足溃疡发生在第 4、5 跖骨头处相符。该研究发现发生足溃疡的压力阈 值为 4 0 N c m 2(鞋 内压力)。作者单位：5 1 0 1 2 0 广州，中山大学附属第二医院内分泌科 另一研究发现，8 7 5 N e m 2 为发生足溃疡的最 佳截点，敏感性为 6 3 5，特异性为 4 6 3；足底压 力 8 7 5 N c m 2 阳性预测率为 1 7 4，阴性预测率 为 9 0 4。高足底压力的糖尿病患者(足底压力 8 7 5 N c m 2)在以后发生足溃疡的可能性是低足底 压力患者的 2 倍 J。在有关前足和后足压力关系的研究中，发现糖 尿病合并周 围神经病变患者前足和后足的足底压力 均升高，但前足 后足足底压力比值的升高仅出现在 严重糖尿病周围神经病变患者中，这证实了足底压 力分布的不均衡导致前足的承重增a n 。4 糖尿病患者足底压力升高的机制 足底压力升高的原因是多方面的，是解剖结构 和功能异常共同作用的结果。糖尿病患者合并周围 神经病变时，运动神经病变可导致足的肌肉萎缩，从 而导致趾骨的弯曲畸形和步态异常，这种畸形会导 致局部压力升高_6 J，如跖骨头和脚趾下部的压力升 高。自主神经病变导致 出汗减少和皮肤干燥，引起 足底压力升高的部位形成胼胝，而胼胝又反过来进 一步增加足底压力。糖尿病患者关节软组织及皮肤 内蛋白质的糖基化引起关节活动受限。畸形、步态 异常、关节活动受限均可以导致足的生物机械负荷 改变，引起足底压力增高。糖尿病周 围神经病变引 起前足足底的纤维脂肪帽向远端迁移，这一过程亦 导致前足足底压力升高。然而单纯高足底压力本身 并不能引起足溃疡的发生。人们观察到类风湿性关 节炎患者足底压力异常升高，但 因其没有神经病变 并不发生溃疡。而糖尿病患者合并周 围神经病变，由于保护性感觉消失，步行时的反复外伤不能被感 知与足底压力升高、剪切力共同发挥作用，最终导致 溃疡的发生。5 引起糖尿病患者足底压力升高及导致足溃疡的 危险因素 5 1 糖尿病周围神经病变 是糖尿病患者足底压 维普资讯 http:/ 国外医学内分泌学分册 2 0 0 4 年 9 月第 2 4 卷第 5期S e c t i o n E n d o c r in o l F o r e i lmM e d S c i，s 印2 0 0 4，V o l 2 4，N o 5 力升高的重要因素 J。有报道认为在不同的糖尿病 人群中，高足底压力(6 0 N c m 2)和周围神经病变 与溃疡的发生密不可分，而合并周 围神经病变对足 底压力的影响更大 8。5 2 足底软组织厚度是足底压力峰值的最强有 力的预测因素【。研究者用 x 线测量 4 8 名健康人 的第 1 跖骨头及跟骨足底压力，显示足跟压力变异 的 3 1 可由足跟 的软组织厚度来解释。F r a g等【9 J 用超声检查观察到糖尿病患者足底压力峰值和所有 跖骨头的足底软组织厚度显著正相关，足底压力峰 值变异的 3 7 与足底软组织厚度相关。5 3 关节活动度关节活动度受限可能是引起足 底压力升高的主要因素之一。糖尿病患者较正常对 照组 普遍存 在关节 活动度 受 限和更 高 的足底 压 力。跟距关节活动受限后不能有效吸收足部的 震动，丧失维持正常足底压力的能力，在行走中引起 压力升高。第 1 跖趾关节活动度受限与第 1 趾压力 升高及第 1 趾的溃疡发生相关 J。5 4 足畸形足畸形可能导致足底压力升高。有 第 1 趾外翻(第 1 趾囊炎)畸形的患者比没有畸形的 患者足底压力高 1 5 倍，第 1 趾固定(跖趾关节活动 受限)和锤状趾或鹰状趾畸形 的患者较没有 畸形的 患者足底压力高。突出的跖骨头与高的跖骨头压力 峰值有关，突出的跖骨头可能将承重 由第 1 趾转移 到跖骨头。第 1 趾 固定与低 的跖骨头压力峰值有 关，这可能因为第 1 跖趾关节屈曲度下降，结果承重 转移到第 1 趾【l l J。5 5 骨折骨折可导致足承重和承重传递 的改变。研究发现 1 2 的糖尿病合并周 围神经病变患者可 发生骨折(多为趾骨柄)，且大多数先前未被诊断。另外，8 有 C h a r c o t 骨折。这些未被发现的骨损伤 成为足底压力升高和发生足溃疡的危险因素。5 6 足底胼胝L a v e r y等 J 发现有足底胼胝 的糖 尿病患者 比无胼胝 的糖尿病 患者足底压力高 2 4 倍。胼胝显著减少足底除第 1 跖骨头外所有跖骨头 软组织厚度，并增加所有跖骨头的压力。去除胼 胝后可降低足底压力。5 7 足溃疡病史 研究发现有足底神经性溃疡病 史的糖尿病患者 比无溃疡病史及神经病变的糖尿病 患者关节活动度更差、足底压力更高 4,1 0 1。5 8 截肢截肢显著改变 了足的结构、功能和压力 分布。糖尿病患者第 1 趾被截去后，引起同侧第 2、3 趾畸形、跖趾关节活动度降低和新溃疡形成。截 肢后足底压力的分布也 明显改变，截肢 的足同对侧 相 比，第 1、4跖骨头和第 4 趾的压力升高，增加 了患 者发生新溃疡及再次截肢的风险。5 9 足底疤痕疤痕组织与胼胝通过相似的途径，可能在传送大的集中的承重力到紧联的较柔软的组 织这一过程中起作用。5 1 O 剪切力无论是高足底压力还是剪切力均与 足溃疡的发生有关。J u l ie等 J 首次测量了前足的 剪切力和足底压力，发现最高足底压力位于中间的 跖骨头(1 8 9 k P a)，最高剪切力位于侧面的跖骨头(3 3 k P a)。剪切力之间相互作用导致组织伸展明显大于 组织聚集(2 4 k P a比 1 2 k P a，足所有部位的平均值)，这在足溃疡中起的明确作用 目前 尚不清楚。目前关 于剪切力的研究尚处于初级阶段。5 1 1 下肢无力糖尿病患者足底和踝部背屈肌力量 丧失 1 6 2 1。随身肌电图描计发现，糖尿病患者 胫前肌激动延迟，这提示通过偏心收缩减少足跟着地 时足与地面之间的反应这一正常调节作用被打乱，使 足放平期可控性下降，易导致足底压力升高 13。5 1 2 体重 体重对足底压力的影 响结果报道不 一。有报道认为体重与足底压力正相关，高的体重 增加足底压力。研究发现体重与足底压力呈弱的正 相关，仅 5、3 k P a，若 T c P O 2 4 k P a，提示周 围血液供应不 足，使足部 易发生溃疡，或可致 已有的溃疡难 以愈 合；若 rr c r,o 2 2 7 k P a，则说明足部溃疡 已没有愈合 的可能，需要进行血管外科手术以改善周围血供；如 果吸人 1 0 0 的纯氧后，rr c r,o 2 提高 1 3 k P a，则说明 溃疡预后 良好 J。2 足部 x线摄片检查 普通 x线摄片对 于糖尿病足部病变的诊断价 值并不大，因为它的敏感性和特异性都 比较低l 3】3。一般来说，如果 x线平片显示局部组织 内有气体存 在，提示患者有深部产气杆菌感染；x线平片上见到 骨组织被侵蚀，提示骨髓炎。另外，X线平片上可以 维普资讯 http:/