慢性阻塞性肺疾病急性加重期甲泼尼松龙与布地奈德疗效观察.pdf

医学理论与实践2 0 0 9 年第2 2 卷第1 0 期JM e dT h e o r P r a eV 0 1 2 2，N o 1 0，O c t2 0 0 9论著慢性阻塞性肺疾病急性加重期甲泼尼松龙与布地奈德疗效观察杨晓芸杨青兰景莉玲宁夏自治区人民医院分院呼吸内科，银川市7 5 0 0 1 1摘要目的：比较雾化吸入布地奈德与静滴甲泼尼松龙在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(川巳C O P D)的疗效及安全性。方法：将9 8 例A E(脚的住院患者随机分为布地奈德组、甲泼尼松龙组和对照组，观察3 组患者在用药后1 d、3 d、7 d 的呼吸困难分级、肺功能、动脉血氧分压(P a O z)及不良反应。结果：甲泼尼松龙组在治疗后1 d、3 d 改善呼吸困难、肺功能、P a o z 优于布地奈德组和对照组，有显著性差异(P O 0 5)。甲泼尼松龙组和布地奈德组治疗第7 天改善呼吸困难、肺通气功能、P a Q 优于对照组，有显著性差异(P O 0 5)。结论：在有力的抗感染、使用支气管扩张剂的基础上，A E(D P D 短期、适量使用全身糖皮质激素和雾化吸人布地奈德治疗均可加速患者的恢复，改善肺功能和低氧血症。对重症A E(妁P D 尽早使用全身糖皮质激素可改善预后，降低死亡率。关键词慢性阻塞性肺疾病急性加重期布地奈德甲泼尼松龙治疗中图分类号：R 5 6 3 文献标识码：A 文章编号：1 0 0 l 一7 5 8 5(2 0 0 9)1 0 1 1 6 8-0 3E f f e c t so fM e t h y l p r e d n i s o i o n ea n dB u d e s o m d eo nA c u t eE x a c e r b a t i o n so fC h r o n i cO b s t r u c t i v eP u l m o n a r yD i s e a s eY A N GX i a o y u n，Y A N GQ i n g l a n，J 玳GL i l i n g D e p a r t m e n to fR e s p i r a t i o n，t h eP e o p l e 5H o s p i t a lo fN i n g x i a，Y i n c h u a nG t y7 5 0 0 1 1A B s l l l A c rO b j e c t i v e：T oe v a l u a t et h ee f f i c a c ya n ds a f e t yo fn e b u l k e db u d e s o n i d e(N B)a n di n t r a v e n o u sm e t h y l p r e d n i s o l o n e(I V M)o na c u t ee x a c e r b a t i o n so fc h r o n i co b s t r u c t i v ep u l m o n a r yd i s e a s e(A E C O P D)M e t h o d s：9 8i n p a t i e n t sw i t hA E C O p Dw e r er a n d o m l yd i v i d e di n t ot h r e eg r o u p s，i n c l u d i n gN Bg r o u p(竹=3 0)，I V Mg r o u p(n=3 0)a n dt h eC O D _ 一t r o lg r o u p(n=3 8)T h ed y s p n e as c o r e，l u n gf u n c t i o n，a r t e r i a lb l o o do x y g e np r e s s u r e(P a 0 2)a n ds i d e-e f f e c t sw e r eo b s e r v e da ti-d a y，3-d a y，7-d a y R e s u l t s：T h ed y s p n e as c o r e，l u n gf u n c t i o na n dP a o zi n Mw e r es i g n i f i c a n t l yi m p r o v e dc o m p a r e dt Ot h ec o n t r o la n dN Bg r o u p s(P 0 0 5)a td a y1a n dd a y3 T h eo u t c o m e so fI V Ma n dN Bg r o u p sw e r eb e t t e rt h a nt h a to ft h ec o n t r o lg r o u p(P 0 0 5)。甲泼尼松龙组治疗第1、3 天呼吸困难分级、F E V，、P a O。与布地奈德组、对照组比较有显著性差异(P O 0 5)，但布地奈德组改善数据优于对照组。治疗第7 天，甲泼尼松龙组、布地奈德组与对照组比较均有显著性差异(P O 0 5)。表13 组治疗前后呼吸困难分级比较表33 组治疗前后P a 0 2 分析比较布地奈德组4 9 9 8 5 4 05 3 2 3 5 7 65 5 5 4 5 3 65 9 3 6 3 6 0甲茨尼松龙组5 0 2 2 5 4 55 6 0 8 土5 I I5 8 4 3 4 4 86 0 3 0 2 3 0 6墅墨望!：!圭!：里!：!圭!：!：!主!：!：!圭!：!Z 2 不良反应甲泼尼松龙组有2 例血糖轻度升高，停药7 d 后恢复正常；2 例轻度失眠，加用扑尔敏后改善。未发现感染加重、二重感染和消化道出血等不良反应。布地奈德组有2 例口干、咽喉不适。2 3 预后布地奈德组有6 例重度A E C O P D 治疗3 d 呼吸困难加重，P a C O z 升高，上机械通气治疗；而甲泼尼松龙组仅有1 例重度A E C O P D 上机械通气治疗。3 讨论C O P D 以不完全可逆性及持续进展性气流受限为特征。其病理基础为气道壁和肺实质的慢性炎症及结构破坏，最终导致气道管腔狭窄、肺气肿形成及气流阻力增加。C O P D 患者肺中存在特殊类型炎症反应，伴随中性粒细胞(气道腔内)、巨噬细胞(气道腔内、气道壁上和肺实质组织中)和C D 8+T 淋巴细胞(气道壁上和肺实质组织中)的增加。近几：年的研究发现，糖皮质激素可以阻止炎症细胞的趋化和激活，抑制细胞因子的合成与释放，降低气道高反应性，修复气道炎性损伤的上皮，恢复粘液纤毛运动，增强支气管扩张剂的作用。故它可明显缓解A E C O P D 患者呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状 4 。慢性阻塞性肺疾病全球倡议(G O L D)和我国C O P D 防治指南中认为，C O P D 患者急性加重期予糖皮质激素口服或静脉治疗可加速患者的恢复，改善肺功能和低氧血症，还可能减少早期复发，降低治疗失败率，缩t短住院时间 3 。但在临床应用中，一部分医生对使用全身性糖皮质激素仍顾虑较多。本研究采用甲泼尼松龙4 0 8 0 m g d，短期静脉给药，安全有效，无严重不良反应发生。甲泼尼松龙在C 6 位置上有一甲基，增强了其抗炎活性，且不经过肝脏代谢而直接发挥作用，因此该药具有起效快、疗效肯定、抗炎作用强的优势 5 。近几年来，国内外使用糖皮质激素雾化吸人治疗A E C O P D 也取得了良好的治疗效果。甲泼尼松龙组和布地奈德组在治疗后第7 天改善呼吸困难、肺功能、动脉血氧分压优于对照组，有显著性差异，甲泼尼松龙组和布地奈德组比较无显著性差异。甲泼尼松龙组治疗前3 d 改善呼吸困难、肺通气功能、P a 0 2 优于布地奈德组和对照组，有显著性差异。甲泼尼松龙组仅有1 例重度A E C O P D 上机械通气治疗，而布地奈德组有5 例重度A E C O P D 上机械通气治疗，说明甲泼尼松龙早期改善症状和肺通气功能优于布地奈德组，尤其是重度A E C O P D，早期应用甲泼尼松龙有可能免于机械通气，减少住院的天数和费用。总之，糖皮质激素全身治疗和雾化吸入治疗都可改善A E C O P D 患者的气流阻塞，雾化吸入对全身影响小，而甲泼尼松龙短期静脉给药抢救重度A E C O P D 具有优势，临床中可根据病情两者结合应用，早期使用甲泼尼松龙，待病情稳定后改用雾化吸人糖皮质激素。(下转第1 1 7 2 页)万方数据医学理论与实践2 0 0 9 年第2 2 卷第1 0 期JM e dT h e o r P r a eV o L2 2 N o 1 0，O c t2 0 0 9脉，其有数个交通支静脉穿过深筋膜与深静脉相交通，称之为交通静脉。通常大腿段交通静脉直接与大隐静脉主干相通，即使有病变，亦可随主干的剥脱而切断，无须单独处理。但小腿中、下段的交通支静脉往往不直接与大隐静脉的属支相通(即C o c k e t tI、交通静脉)，若该处有皮肤营养不良、溃疡或皮下血管明显窦样膨起，则说明有严重的交通支病变，必须单独处理，结合彩色多普勒超声及深静脉顺行造影，可以明确定位。常规于深筋膜浅层将其切断、结扎，但必须缝合该处深筋膜缺口，确切阻断交通支静脉与浅层的联系，减少复发的几率。大隐静脉高位结扎时，结扎末端所属的五大属支静脉一直被认为是治疗大隐静脉曲张的经典术式 2】，以往亦认为大隐静脉曲张术后复发的主要原因是与五大属支未全部结扎有关，但近年随着对大隐静脉曲张这一疾病认识的不断加深，五大属支静脉的重要性越来越受到质疑，经4 1 6 条患肢手术经验显示：未发现五大属支静脉所属区域静脉曲张，五大属支静脉只要无明显曲张，且不影响主干静脉的高位结扎、顺行剥脱(通常只处理股内、外两属支)，余均可不必处理，不会影响到手术效果。内翻式大隐静脉剥脱术极少撕破血管，与常规踝至腹股沟剥脱相比，对静脉周围组织损伤小，减少或避免了隐神经的损伤，并缩短患者住院时间。该手术方法综合了当前各种主要治疗静脉曲张的手术优点，手术效果确切且手术创伤少，但仍无法避免因凝血机制激活、术后患肢活动减少等所致的下肢深静脉血栓形成的危险，所以术后常规给予抗血小板聚集药物改善凝血及使用循环驱动器辅助静脉回流，并鼓励患者尽早、尽量多地主动活动患肢(必要时可给予镇痛剂以对抗因活动加重的疼痛)，从而增加了该组手术的安全性。但本组病例均无使用抗凝剂，未见有深静脉血栓形成的发生。用电凝法处理浅表曲张属支静脉，虽然有切口少、小腿美观及缩短手术时间等优点，但必须重视手术后循序减压弹力袜的作用。因为电凝后的属支静脉管腔闭塞牢固需要一段时间，因此规定病人术后配穿循序减压弹力袜3 个月。这不但有利于电凝的属支静脉完全闭塞，确保治疗效果，而且可以避免皮下组织水肿，防止因淋巴淤积而继发的淋巴管感染等手术并发症，还能明显改善小腿腓肠肌泵功能。另外，术后因抗血小板药物的应用，致皮下血肿的发生几率增加，循序减压弹力袜则因其良好的压迫作用，可以减少甚至避免血肿的发生。本组手术复发率较低，且复发的1 例为早期对交通支处理不当所致，皮肤灼伤亦见于早期病例，故均属初期操作技术欠缺原因。随着操作技术的规范，本组中、后期的病例未再出现复发的情况，其良好的手术效果不但可与传统手术方法相比，即使与目前各种改进方法(如点式剥脱术、电凝术、腔内激光闭合术、腔内射频治疗、透光直视旋切术等)相比，均有较大优势，但远期效果有待进一步观察。本术式手术适应证同传统的大隐静脉高位结扎剥脱术，下肢静脉曲张多普勒超声检查或静脉造影示下肢深静脉通畅、血液回流良好及无血液倒流或血液倒流属工、级的患者可采用此手术。术前病例选择应是由大隐静脉瓣膜功能不全所致的单纯性下肢浅静脉曲张以及交通支功能不全，如果有深静脉病变或深静脉返流在级以上者，应先行深静脉手术或同时行深静脉修复重建术。总之，我们认为该手术方法较为成熟，可适用于各种程度的大隐静脉曲张，且治疗效果明显优于传统手术，特别是曲张严重对别的术式有局限性的尤为适合。同时，该手术方法微创、术后患肢不留瘢痕，易于掌握，费用较低，不需要特殊设备，不增加住院费用，适合没有条件开展腔内激光闭合术、腔内射频治疗、透光直视旋切术的基层医疗单位，便于在基层推广应用。参考文献1董国祥电凝法治疗下肢静脉曲张口 北京医科大学学报，2 0 0 0 3 2：1 8 2-1 8 32 黄志强，黎鳌，张肇祥，主编外科手术学 M 第2 版北京：人民卫生出版社，1 9 9 6 6 4 8 收稿E l 期2 0 0 9-0 5 2 2(编辑安然)(上接第1 1 6 9 页)参考文献l中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病诊治指南 J 中华结核和呼吸杂志，2 0 0 2，2 5：4 5 3 4 6 0 2C e l l iB R M a c N e eW。A S T E R ST a s kF o r c a S t a n d a r d sf o rt h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n tp a t i e n t sw i t hC O P D：as u m m a r yo ft h eA S r E R Sp o s i t i o np a p e r J E u rR e s p i rJ，2 0 0 4，2 3：9 3 2 9 4 6 3 徐凌，蔡柏蔷浅析2 0 0 6 年慢性阻塞性肺疾病全球创议修订版 J 国际呼吸杂志2 0 0 7，2 7(3)：1 6 1-1 6 5 4 林耀广呼吸内科学 M 北京：中国协和医科大学出版社，2 0 0 2 4 1 7 5 叶晓芬蔡映云吸人糖皮质激素治疗慢性阻塞性肺疾病的循证医学研究结果 J 上海医药，2 0 0 6，2 7(1 0)：4 5 5 4 5 6 收稿日期2 0 0 9-0 4 0 4(编辑安然)万方数据