特发性间质性肺炎.doc

特发性间质性肺炎（IIPs） 的影像学表现
全文翻译自RadioGraphics 2007; 27:595–615
原文题目：What Every Radiologist Should Know about Idiopathic Interstitial Pneumonias
美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会(ERS)根据临床—影像—病理对特发性间质性肺炎（IIPs）的诊断，对其进行形态学分型并于2002年发表，这次共分为七型，包括特发性肺纤维化（IPF）（即普通型间质性肺炎（UIP）），非特异性间质性肺炎(NSIP) ，隐源性机化性肺炎(COP)，呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD），脱屑型间质性肺炎（DIP），淋巴样间质性肺炎（LIP）和急性间质性肺炎（AIP）。UIP在CT上的特征性表现主要是肺基底部和外周带的网格状不透明影，伴蜂窝状影和牵拉性支气管扩张。在NSIP，基底部毛玻璃样影要多于网格状不透明影，支气管扩张仅见于进展期病变。COP的特征性表现是肺外周带或支气管血管周围斑片状肺实变。RB-ILD和DIP与吸烟有关，特征性表现是小叶中心性结节影和磨玻璃影。LIP的特征性表现是磨玻璃影，常伴有囊性病变。AIP表现为伴有磨玻璃影的弥漫性肺实变，在急性期幸免的的患者常发展为纤维化。只有通过临床，影像和病理不同学科间密切联系和相互协商才能正确诊断IIPs。

引言
由于对特发性间质性肺炎（IIPs）的分类所依据的临床，影像和病理的标准不同，所以诊断也一直较为困惑（1，2）。
在2001年，美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会(ERS) 规范了特发性间质性肺炎（IIPs）的命名（图1）（3）。这个新的ATS-ERS分类是多学科协商一致的结果，共分为七类，即特发性肺纤维化（IPF），非特异性间质性肺炎(NSIP) ，隐源性机化性肺炎(COP)，呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD），脱屑型间质性肺炎（DIP），淋巴样间质性肺炎（LIP）和急性间质性肺炎（AIP）。
在特发性类型中，特发性间质性肺炎（IIPs）是罕见疾病。然而，较常见的病变例如肉瘤样病，血管炎病，结缔组织病等可表现为同一形态学类型，并且特发性间质性肺炎（IIPs）被认为是这些形态学改变的原型（3）。因为影像学在辨别特发性和继发性间质性肺炎方面发挥重要作用，所以放射科医师需要熟悉这些病变的形态学和临床表现，从而做出正确诊断。
特发性间质性肺炎（IIPs）的主要临床症状缺乏特异性，例如咳嗽，呼吸困难。但是诸如年龄，性别，危险因素和病程等其他因素有助于区分不同类型的病变（表1）。
特发性间质性肺炎（IIPs）的分类基于组织学表现，但每一种组织学类型与CT特征性表现有关，假如应用恰当的CT技术，CT征象和组织学表现密切相关（表2）（3）。
放射医师必须充分掌握特发性间质性肺炎（IIPs）的国际分类，并且要清楚意识到多学科的挑战。
在这篇文章中，我们阐释特发性间质性肺炎（IIPs）的ATS-ERS分类中的各个形态学特征，并且对其临床和放射特征做一综述。

特发性肺纤维化（IPF）
特发性肺纤维化（IPF）是特发性间质性肺炎（IIPs）中最常见的类型。根据字面意思即知IPF是描述UIP形态学特征的术语（3）。IPF患者的平均生存时间为2—4年，其预后远远差于NSIP ，COP，RB-ILD， DIP和LIP（3，4）。
【临床表现】
典型的IPF患者在50岁以后发病，呼吸困难进行性加重，并伴有干咳（3）。许多患者声称自己在数月或数年前已有症状时被误诊为其他呼吸性疾病，从而延误了有针对性的治疗（5）。尽管在病例中男性多于女性，但该病无明显性别差异（3）。对于IPF病变的进展，吸烟史似乎是一个危险因素但不是影响因素（4，6，7）。一般来说，患者对高剂量皮质激素治疗并不敏感，但考虑到其副作用，有文献认为皮质激素应当禁忌使用（8）。但是对于IPF急性加重期的病人，环孢霉素A和皮质激素的联合应用是有效的（9）。另外，对于早期确诊为IPF的病人，应该考虑进行肺移植（10）。
【组织学特征】
UIP的组织学特征是散在分布的成纤维病灶（图2）。典型的受累肺脏表现为非均质性，即间质性炎症，蜂窝状影和正常肺组织交错存在（1）。由于受累肺脏呈斑片状，所以从一个病人身上取得的多个活检标本的组织学评价和组织学类型可能不一致。从一个病人身上得到的标本证实预后不良，并不依赖于其他共存的类型（11，12）。因此对于怀疑为特发性间质性肺炎（IIPs）的病人，活检标本应该从多个肺叶取材；对于准确判断活检部位的解剖位置，高分辨率CT应该作为导向工具（12，13）。
【影像学表现】
在发病早期，绝大多数患者的胸片表现为正常。在进展期，胸片表现为肺容积减小，从肺尖到基底部有逐渐增加的网格状不透明区（14）。在高分辨率CT上更易见到的“尖基底分布倾向”，和胸膜下网格状不透明区，大囊状蜂窝影一起，伴随有牵拉性支气管扩张，是诊断UIP的特征性三联征（图3）（15，16）。因此对于有肺容积减小，胸膜下网格状不透明区，大囊状蜂窝影，牵拉性支气管扩张的病人（其范围为从肺尖到肺基底部），应该考虑到普通型间质性肺炎（UIP）（图4）。在典型UIP患者的高分辨率CT(HRCT)图象上，病变更广泛地分布在基底段。绝大多数病人都有磨玻璃影，但是病变较局限（17）。典型的影像学表现为非均质性，即正常肺组织与纤维性病变交错存在（图5）。
如果HRCT表现为典型的UIP，结合临床特征，不需活检即可做出正确的诊断（18，19）。对于没有进行肺活检的病人，美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会(ERS)规定了8条诊断普通型间质性肺炎（UIP）的重要标准和次要标准，已总结在表3中。然而，所有影像学表现不典型的患者，例如表现为广泛的磨玻璃影，结节，实变或主要在支气管血管周边分布等，均要获得组织学上的证实（3，20）。

非特异性间质性肺炎(NSIP)
非特异性间质性肺炎(NSIP)比普通型间质性肺炎（UIP）少见，但也是特发性间质性肺炎（IIPs）较常见的组织学类型（21）。NSIP的影像学和组织学表现多样，诊断较有挑战性。然而，与UIP的区别是，部分病人应用皮质激素的治疗效果较好（22，23）。
由于NSIP的临床，影像与病理的变异较大，该术语应被看作是一个临时性的诊断直至该病变出现特征性表现。
【临床表现】
典型的NSIP病人多在40－50岁发病，比IPF发病年龄要晚10年。症状类似但程度相对较轻（24）。病人在几个月内呼吸困难逐渐加重，恶化，伴有疲劳和体重减轻。该病没有性别差异，对于病变的进展，吸烟不是明显危险因素。其治疗依赖于全身性皮质激素联合应用细胞毒性药物，如环磷酰胺和环胞霉素，绝大多数病人经此方案治疗后病情稳定或有改善（25）。
虽然NSIP起初定义为特发性，但形态学改变与某些常见病类似，例如结缔组织病，超敏性肺炎，药物暴露等（26，27）。一旦形态学类型确诊为NSIP，临床医生就必须将其他类型排除。
【组织学特征】
NSIP病变表现为时空均质性（28）。在与UIP鉴别方面，均质性是一个主要特征。基于炎症和纤维化大小变化多样，NSIP进一步分为细胞型和纤维化型（图6）（1）。在细胞型NSIP，肺泡间隔增厚主要是炎症细胞所致；在纤维化型NSIP，可以看到间质纤维变性和轻度炎症。细胞型NSIP比纤维化型少见，但应用皮质激素的效果较好，预后也较好。纤维化型NSIP和UIP在组织学上较难鉴别，需要观察者问变异（20）。在有交叉时，CT可根据典型表现区分是UIP还是NSIP。
【影像学表现】
在NSIP发病早期，患者胸片表现为正常。进展期病变最典型的表现是双侧肺部的浸润。双肺下叶较易受累，但较少有UIP典型的“尖基底分布倾向”（3）。
HRCT显示病变位于胸膜下，呈对称性分布（图7）。最主要的表现是斑片状磨玻璃影，线状或网格状不透明影和散在的微小结节（图8）（29-31）。在进展期，可以看到牵拉性支气管扩张和肺实变。然而，磨玻璃影依然是NSIP在HRCT上最主要的征象，这与间质性炎症均质的组织学类型有关（29，30）。
其他的进展期征象还有胸膜下囊变，但与UIP相比，囊变小且比较局限（图9）（29）。相对于在UIP上见到的囊变，在NSIP上的囊变称之为微囊状蜂窝影（32，33）。尽管细胞型NSIP和纤维化型NSIP的CT表现在很大程度上会相互重叠，但蜂窝状影主要见于纤维化型NSIP（17，29）。如有牵拉性支气管扩张和小叶内网格状不透明影，则更有助于诊断为纤维化型（29）。
在HRCT上的表现实际上是有重叠，所以NSIP最主要的鉴别诊断是UIP。NSIP区别于UIP的主要CT表现有受累肺组织表现均一，无明显“尖基底分布倾向”，广泛的磨玻璃影，网状型和微小的结节影（图10，11）（17，20，34）。CT随访有助于二者的鉴别。在NSIP的病人，即使有支气管扩张，磨玻璃影也不会进展为蜂窝状（30）。然而，这在UIP病人多见且预示为不可逆的纤维化。
尽管二者的分布和CT表现不同，但鉴别诊断依然有挑战性。没有典型的UIP临床和 CT表现的病人，都需要经外科手术肺组织活检证实。

隐源性机化性肺炎(COP)
COP是具有典型的临床和影像表现的特发性间质性肺炎。COP的组织学类型是机化性肺炎，即以前所说的闭塞性细支气管炎并机化性肺炎（BOOP）。为避免和诸如狭窄性细支气管炎之类的气道病变混淆，BOOP省略不用（3）。
【临床表现】
典型的COP病人平均发病年龄为55岁，男女发病均等，伴有轻度呼吸困难，咳嗽，发热，持续几周发病（36）。据报道典型的病人在症状出现前有呼吸道感染史，并常规应用抗生素（37）。该病与吸烟无关，实际上大多数病人不吸烟（3）。大多数病人注射皮质激素后可完全康复，常常在皮质激素剂量减小或停用后的3个月内复发（38）。和其他间质性肺炎相比，COP发病多样，尤其在胶原血管性疾病，感染性和药物诱导性肺病中较为突出（26，27）。所以只有将其他可能导致机化性肺炎的原因除外才能确诊为COP。
【组织学特征】
机化性肺炎的组织学特征是在肺泡管和肺泡内有息肉样的肉芽组织（图12）（39）。肺泡内渗出性炎症机化导致成纤维细胞增生（36）。典型表现为肺斑片状受累，正常结构依然存在，同期有肉芽组织和较少的炎症细胞。
【影像学表现】
COP病人的胸片常表现为单侧或双侧片状肺实变影，类似于肺部炎症的浸润（40）。然而，COP的实变不是活动性的肺炎，而是肺泡内成纤维细胞生，可能与先前呼吸道感染有关。有些病人表现为结节影，绝大多数病人的肺容积正常。通常病变在CT上比在胸片上表现的更广泛。肺部病变呈典型的外周带和支气管周围分布，两肺下叶较易受累（图13，14）（41）。在某些病例，并未累及最外侧胸膜下区域（图15）（42）。肺部不透明影的典型表现不同于磨玻璃影和肺实变，后者可见“空气支气管征”和支气管呈轻度柱状扩张（41）。这些不透光影有转移倾向，即使不治疗，分布部位和大小也会改变，可以从几厘米发展到整个肺叶。
COP的CT征象用恰当的临床术语解释为“在不用抗生素治疗的情况下，肺实变在几周内有进展”。然而，我们依然会遇到不典型的CT表现，如不规则线状不透明影，类似于肺癌的孤立性局灶性病变，或有空洞的多个结节（图16）（43-45）。另外，确诊还需外科手术肺活检证实。经支气管肺活检来确诊COP的价值目前尚处于讨论之中（3）。
呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）
RB-ILD是与吸烟有关的间质性肺病，症状较明显，是呼吸性细支气管炎较常见的组织学分型。RB-ILD和DIP的临床，影像和组织学表现有显著的重叠，是同一疾病在发展过程中其病理形态学表现出来的严重程度不同（46，47）。
【临床表现】
RB-ILD病人通常在30-40岁间发病，有平均每年吸烟30包的吸烟史（47）。男性发病率接近于女性的两倍，表现为轻度呼吸困难和咳嗽。治疗措施主要是戒烟，然而，大多数病人也接受类皮质激素治疗（48）。
【组织学特征】
RB-ILD的组织病理学特征是含色素的巨噬细胞蓄积在呼吸性细支气管周围的管腔内（图17）（49）。支气管周围有轻度炎症和纤维变性。RB-ILD的表现在组织学上不易和不典型的呼吸性细支气管炎鉴别。
【影像学表现】
胸片对于诊断RB-ILD不敏感，常表现为正常，有时可以看到支气管壁增厚和网格状不透明影（3，50）。HRCT上主要表现为弥漫性分布（图18）（46），主要表现是小叶中心性结节，磨玻璃影和支气管壁增厚（图19）（47）。磨玻璃影是因为巨噬细胞沉积在肺泡管和肺泡内（51）。小叶中心性结节是由于管腔内肺气肿在支气管周围分布。有吸烟史的病人常伴有小叶中央性肺气肿。

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脱屑型间质性肺炎（DIP）
脱屑型间质性肺炎（DIP）与吸烟史密切相关，认为是RB-ILD的晚期。然而，DIP也发生于不吸烟者，还与肺部感染，暴露于有机粉尘等不同情况有关（53，54）。
【临床表现】
DIP病人多发病于30-40岁间。男性发病率接近于女性的两倍，绝大多数病人是吸烟者（平均每年有吸烟18包的吸烟史）（47）。
经戒烟和应用皮质激素治疗后，预后较好。然而疾病的进展会出现死亡，尤见于继续吸烟者（48）。
【组织学特征】
DIP的组织病理学特征是含色素的巨噬细胞和少量脱屑的肺泡上皮细胞蓄积在肺泡内（图20）。与RB-ILD以支气管为中心分布相反，DIP的肺部改变较弥漫和均一（55）。通常肺间质有轻度纤维变性。如果患者曾暴露于有机粉尘，或继发于其他特发性间质性肺炎，如UIP,其肺部改变最类似于DIP,在组织学上不易和典型的DIP鉴别（56）。
【影像学表现】
DIP的胸片没有特异性，或表现为模糊的不透明影（57）。HRCT上主要表现为弥漫性分布的磨玻璃影，组织学上表现为巨噬细胞均匀分布在肺泡内，肺泡间隔增厚（图21）（58），通常以外周带和双下肺分布为主（图22）（59）。其他常见的CT征象诸如局限性不规则线状不透明影和小囊状影，均提示纤维变（图23）（3）。尽管RB-ILD和DIP的CT表现有差别，但二者的影像学表现互相重合，不易区分。为提高诊断的正确性，对怀疑RB-ILD或DIP的所有病例均要进行肺活检（3）。
淋巴样间质性肺炎（LIP）
LIP是一种极其罕见的特发性疾病，常继发于系统性功能障碍，尤其是斯耶格伦氏综合征，HIV感染和多样性免疫缺陷综合征（60）。
【临床表现】
LIP多见于女性患者，大约在40-50岁发病，表现为3年以上的进行性呼吸困难和咳嗽（3）。有时表现为发热，夜间盗汗，体重下降等全身症状。过去，认为是肺淋巴增生性障碍，会发展为恶性淋巴瘤病淋巴瘤病（61）。然而许多病例按淋巴瘤重新分类后，只有很少数确诊的LIP会有恶性转化（62）。虽已应用皮质激素治疗，但效果并不确定，目前尚无有关治疗随机试验研究的报道（60）。
【组织学特征】
LIP的组织学特征是淋巴细胞，浆细胞和组织细胞弥漫性浸润肺间质（图24）（3）。细支气管周围炎症反应较重，可以看到反应性增生的淋巴滤泡。虽然主要是间质性改变，但实质也有受压或含蛋白的液体和巨噬细胞浸润的继发性改变（60）。
【影像学表现】
LIP的胸片没有特异性表现，诸如双侧网格状影，结节影或肺泡不透明影。HRCT上主要表现为双侧弥漫性分布或以一侧下肺为主分布的磨玻璃影，组织学上为弥漫性间质性炎症（图25）（63）。另一个常见征象是血管周围有薄壁的小囊（图26）（64）。和UIP的囊性变主要位于胸膜下相反，LIP的小囊主要位于整个肺野中带的肺实质内，可能与细支气管周围肺泡浸润导致的空气滞留有关（64）。这些囊变并伴有磨玻璃影高度提示DIP,有时还可以看到小叶中心性结节和间隔增厚（63）。
急性间质性肺炎（AIP）
AIP在特发性间质性肺炎中是唯一有急性发病者。大多数病例的临床和影像学表现与急性呼吸窘迫综合征（AIDS）相符。
【临床表现】
AIP平均发病年龄为50岁左右（3），绝大多数患者有严重的呼吸困难，需要三周以内的机械通气。较典型者有类似病毒感染史。男女发病均等，吸烟似乎不会增加病变发展的危险。治疗采取支持疗法，包括补充氧气。早期应用皮质激素有效，然而预后不良，有50％或以上的死亡率（3）。尽管AIP有复发的报道，但幸免于急性期的绝大多数AIP患者后期会发展为肺纤维化（66，67）。
【组织学特征】
AIP的组织学特征包括肺泡弥漫性损伤，可分为早期渗出期和慢性机化期，这依赖于活检对肺损伤的时间测定（68）。渗出期的特征是间质和肺泡间隔水肿，透明膜形成，炎症细胞在肺泡内弥漫性浸润（图27）。机化期通常开始于肺损伤的第一周末，以肉芽组织形成为特征，可导致肺泡壁增厚。和UIP不均质表现相反的是，AIP的纤维变性较均一，有很多的成纤维细胞，但胶原沉积较少。
对于确诊AIP来说，组织病理学检查必不可少。然而考虑到AIP患者病情严重不能耐受手术肺活检的事实，经支气管活检似乎已足够（65）。
【影像学表现】
AIP的胸片和HRCT类似于AIDS,然而，AIP患者表现为双下肺对称性分布为主（图28）（70）。肋膈角常不受累。AIP早期在HRCT上主要表现为磨玻璃影，说明有肺泡间隔水肿和透明膜形成（图29）（69）。肺实变存在但范围局限，常位于肺悬垂的部分（71）。病变早期的肺泡实变是由于肺泡内水肿和出血所致。
然而，纤维化期也可以有肺实变，是因为肺泡内的纤维化所致（72）。在AIP的晚期，结构扭曲，牵拉性支气管扩张和蜂窝状影是最显著的CT表现，也最易出现在肺非悬垂的部分（图30）（72，73）。其原因是：急性期肺悬垂部分表现为支气管扩张和肺实变，二者的“保护效应” 削减了机械通气对肺的潜在性损伤（73）。
结论
在2002年，ATS－ERS对IIPs的诊断细节做了一致性陈述。表4总结了10条教学点，放射医师在处理这些情况时应该注意到。IIPs与典型的形态学表现有关。结合临床，UIP和COP是可以根据CT表现做出诊断的。然而，其它IIPs的CT表现有所重叠。因此，这些病变的诊断需要临床，影像和病理表现的多学科的交叉和综合。