老年病人的麻醉进展.pdf

3 6 l f I 华临床 药 2 0 0 3年 第 4卷 第 2 3期 J o u r n a l o f Ch i n e s e Cl i n i c a l Me d i c i n e,2 0 0 3，V o 1 4，No 2 3 综述 老年病人的麻醉进展 第 四军医大 学西 京医 院麻 醉科 7 1 0 0 3 2 董辉 综述 陈绍洋审校 文章编 号 1 5 6 2 9 0 2 3(2 0 0 3)2 3 0 0 3 6 0 4 摘要：老年病人的手术比例逐渐增高，其麻醉过程l 1 的高风险和围术期出现的各种并发症 引起人们普遍重视。本文综述 近年来在老年人病理生理变化、麻醉方法和麻醉药物的选择、麻醉术中管理、以及老年人术后并发症等研究领域所取得的最新 进展。关键词老年人 麻醉 管理 1 老年 人的生 理特 点 随着我国人口结构 r l 趋老龄化，老年忠者的 r 术比例明 增加。老年人的生理特点发生了改变，如视丘、蓝斑和基 底神经特等特定区域神经兀表现为渐进性递减。l J 枢儿茶酚 胺、5羟色胺、乙酰胆碱及 其它神 经递质 的释 放减少，丽火 活递质的酶活性 土 lJ 增加，加速 了年 龄相关 的中枢神经递质 的 缺乏。外岗神 经系统 呈“左传入”状态，表现 为视、听、触、关 节位置、嗅、痛、温 度觉 的感 觉迟钝。老年人心脑血管硬化发生 率达 5 0 一 一 6 0，收缩 逐年 升 高，脉 差加大，心输出量(C 0)和心脏指数(C 1)每年分 别递减 1 和 0 7 。由于老年人迷走神经张 增 高，窦房结 功能 卜 降、自律细胞减少，所以 8 0岁老年人的心率较年轻 人减慢 2 0，n刺激对心率也尤明显影响。创伤、火血和药 物等凶素，易j I 起血j K 骤丹或急降。老年人 肺弹性 凹缩，J F降，肺 泡膨胀，肺 闭合气量增 加，导致通气 灌流 比例 失调。P a 逐年 降低，6 0 7 0 岁时 P a 0 降到 9 9 1 0 6 k P a。肺泡 一 动脉血氧分 差(A_ a D O )在 2 0岁时为 1 0 7 k P a，7 0岁时 呵增大至 2 6 7 k P a。在通气量 尢 抑 制的情况 卜，P a C 0 并 不随年 龄增 长 If 改变 “。老年人肝功能变化 大，除乙酰鹏碱酯酶的合成能 降 低外，人部分 参 j，生物转化酶 类活住维持 良 。肾小球 滤j=上 率和 肾血流量，每增长 1 0岁减少 6 一 8 ，但实验审检查通 常 J ：不能发现年龄相 关的肾功能损害，这足 为老年 人代 谢降 低，使m浆 一 l t 净肌酐含 量保持 J下常。发生水 电解质 火衡时，老年人肾功能代偿能力差，易发生氮质血症及尿 毒症。以 l 为老年病人心、肺、脑、肝、肾等重要脏器，随年龄增长 出 现的病理，上理变化特点。2 麻醉 的选择 与 实施 麻醉方法选择取决十许 多方 面，应根据病 人具体情况、手术范 围、麻醉 医帅技 术水平和 实际 l 作 验。以及 对各种 麻醉方法熟练程度和麻醉药物药理特性 _r 解情况等 定。此，老年病人麻醉在充分做好术前准备的I i i 提 卜，只要能满 足手术镇痛需要。尽可能选择相对简单的麻醉方法。麻醉药 物麻用宜从常规小剂量开始，警惕相对逾量，造成不测。此 外，加强术-l 监测和管理。预防各种并发症的发生，也足病 人 安全度 过 手术期 的重 要方面。2 1术漪准备 既往有心绞痛或术前 E C G检查提示有心肌供 血不足者，给 极化液静滴 l 佶】，酌情加J j 扩冠药，以增加 心脏的储备功 能。前认为 B 受体阻滞剂足预 防和 治疗 嘲 术期心肌 缺l fI L 最有效 的药物，上要通过减 心肌收缩，减 慢心率，降低心肌氧耗量(C M )，维持心肌氧供 需平衡，降低围术期心肌缺血 发生率。合并 高血 者戍将血 控制在 接近 正常范围。频发 窀性 早搏者，宜选用利 多、美 律 等抗心律火常药，使早搏控制在 5次 m i n以 卜；：注薰改善 冠脉灌注，增加心肌氧供的治疗。房颤患者，在改善冠脉血 供和心肌营养的浏时，戍使心率控制在 1 0 0次 m i n以 卜。对 房事传 诤阻滞和束支传导阻滞的患者，股不作特别处理；呵先作 托品试验观察，如反应不好则考虑安装或准备好临 时起搏器，以备急救。对 片存的呼吸、肝、肾、内分泌和血 液系统功能异常者，也应采取丰 目 应措施，使各土要脏器功能 处于 最佳状态。2 2 区域阻滞 麻醉 与伞麻 的选择 区域 阻滞麻 醉 可抑制 手术刺激 l j I 起的应激 反应。有报道肌 肉蛋亡】的降解加速 与合 成减慢可作为手术麻激的指标。在硬外复合伞麻组，术期 肌 肉蛋 白降解 L-j 合 成速 率尢变化；I f 单纯仝麻组则表现 为降 解加强，合成减慢。区域 阻滞 麻醉还 呵防止 一 l，枢敏感化，或脊髓“1-7 2条”(s p i n a l c o r d“w i n d u p”)现象：超 前 镇痛，呵减少术后镇痛 需求。此，区域阻滞在降低手 术 戍激汞I 预防 q I 枢敏感 化 l 有其优 势。臂从阻滞选用 1 利多 f 或 0 5 利 多 与 0 2 5 和 比 混合液。行 卜 腹部 以 卜 部位 手术，硬膜 外阻滞 l 叮 以达 到阻滞区域范围内完善镇痛，H 埘 令身 f 扰尤其对呼吸系统 的影响较小。连续硬膜外阻滞依手术部位选择相应的椎涮隙 穿刺，先给 I 一【5 利多 3 4 m l作为试验 剂量，酌情追 加 1 -1 5 刺 多 或 0 3 7 5 0 5 钿 比，以满足 手术 镇痛和肌松。但对仝身状况较差。长时问卧床。特别是伴有 心脏传导系统和心功能不全的病 人，仍应慎 用椎管内麻 醉。由于一 t-腹部手术创伤大，牵拉内脏等引起的应激反应，不能完令被 硬膜外 阻滞抑制：以及老年 入迷走神经张力亢进。易出现血 卜 降和心串减慢选择全麻气管插管，既使于维 维普资讯 http:/ 中华临 床医 药 2 0 0 3年 第 4卷 第 2 3期 J o u r n a l o f Ch i n e s e Cl i n i c a l Me d i c i n e，2 0 0 3，V o 1 4，N o 2 3 3 7 持适宜的麻醉深度及血液动力学的稳定，抑制术中各种应激 反应；又 可保证充 分供氧，维持 心肌氧 供需 平衡。近 年来有学者主张硬膜 外复合全麻，即利用硬膜外麻 醉 可有 效地 阻断局 部伤 害性刺激 向交感神经 低级 中枢的传 导：同时发挥全麻能充分氧供，抑制各种牵涉反应以及大脑 皮层边缘系统和 F 丘脑对大脑皮层的投射系统，还可使术后 全麻药物残留效应降低，病人苏醒加快，疼痛及药物残留引 起的术后躁动减少，达到优势互补的作用 。2 3全身麻醉的实施 2 3 1麻醉诱导前吸氧老 年人应在麻 醉诱导前吸纯氧，以 达到最大限度的氧饱和。这是由于：老年人在给氧去氮后 无通气插管期较年轻人更易发生去氧饱和：在快速诱导过 程中，去极化或非去极化肌松剂在老年人中达到峰效应的时 间延长；老年人在去氧饱和时更易发生心脏意外。达到最 大氧饱和度 的方法 为：6 0 秒 内深呼吸纯 氧 8次，氧气流率 为 1 0 L m i n 。2 3 2麻醉诱导药物及方法老年人较年轻人体液量减少 1 5 ，肌肉减少 2 0 -2 5 ，脂肪增加 5 0-7 5 。而药物的表 现分布容积(V d)增大可导致老年人药物消除时间延长。另 外，老年人肝脏合成白蛋 白功能减退，血浆 白蛋白减少约 2 0，此药物 血 中游 离浓度 增加，药 效显著增强，清除减 慢，容易出现药物相对逾量中毒。当使用静脉麻醉药物诱导时，表现为以FJ L 个特点，以 内泊酚为例：静注l内泊酚 2 m g k g(6 5岁以上 l m g k g，1 3 2 4 秒)，从 2 5岁到 8 1岁，意识消失时间均接近 4 0秒，但意识 恢复时间从 3 O岁的 6 ra i n，延长至 7 5岁的 1 0 ra i n“；诱导 剂量的内泊酚对循环抑制的时间从 2 0 2 9岁的5-7 m i n，延长 7 5 8 0岁的 1 0 2 m i n ：对 6 5岁以上老年人内泊酚诱导 总剂量应0 8的时间为 2 8 3 8 0 m i n和 3 1 7 1 0 0 m i n。因而，阿 曲库铵在老年人 的麻醉中有较好的应用前景。手术结束气管拔管前用新斯的 明拮抗，其效应与年龄明显相关，静注 0 0 5 m g k g 的起效时 间和最大拮抗肌松作用，年青人和老年人基本相仿，但老年人 作用时间延长至 4 2 m i n(年轻人仅 1 3 m i n)。2 3 4吸入麻醉的管理对于吸入麻醉药，老年人的敏感性 增加，表现 为随年龄的增加 i l A C降低，4 0岁以后每增加 1 0 岁，M A C降低 4 。虽然老 年人呼吸系统发生 明显 改变，只要 维持肺泡通气正常，对吸入麻醉药进入肺泡过程影响不大。但应警惕心输出量降低时，吸入麻醉药的肺泡浓度 升更迅 速，麻醉加深更快。老年人的 M A C A w a k e亦随年龄的增加而 降低，但老年人 i l A C A w a k e降低速 度与 i l A C降低速率基本 致。故老年人和年轻人异氟醚、七氟醚的 i l A C A w a k e均为 0 3 4 1 1 A C。另有研 究证实呼气末麻 醉气 体浓度 明显低于脑 中 麻醉气体浓度。这种滞后现象在水溶性强的药物如异氟醚表 现较明显，而水溶性的药物如地氟醚表现不明显。忽略这种 滞后现象将使患者苏醒时间延长。需要注意的是麻醉结束 时，捧出吸入麻醉药快慢不周，也影响该药物的i l A C A w a k e。快速换气时，异氟醚、七氟醚的 i l A C A w a k e为 0 2 2 M A C：而缓慢换气时，异氟醚、七氟醚的 i l A C A w a k e为 0 3 4 1 1 A C，这也是呼气未麻醉气体浓度明显低于脑中麻醉气体浓度的 体现。另外，在手术即将结束时，由于麻醉减浅，部分老 年患者可表现出血压升高、心率加快，故建议手术即将结束 时，可辅用短效 B受体阻滞剂艾司洛尔 1 0 2 o a g 次，以维持 拔管前后血流动力学的稳定。3 老年人术后并发症的防治研究 3 1术后镇痛 术后镇痛治疗本身对预后的影响尚难评估，但对器官功能的维持已有不少的研究报告。心血管系统：降低 术后心动 过速、心肌缺血和心梗 的发生。其机制是 由于 镇痛使儿茶酚胺等应激激素释放减少；直接阻滞支配心肌的 植物神经和 B纤维，减轻心血管负荷。呼吸系统：术后镇 痛使肺部并发症发生率降低，特别是硬膜外给阿片类药的高 危人群，肺功 能改善，用力呼气量(F E V)增加，肺 部感染 和肺不张的发生降低。凝血功能：纠正术后高凝状态，降 低深静脉血栓发生率，降低血管移植后再栓率。胃肠功能：硬膜外镇痛使交感阻滞，迷走神经相对亢进，促使肠蠕动，使胃肠蠕动功能恢复提前 卜2天高龄患者多因冠心病及冠 维普资讯 http:/ 3 8 中华临床医药 2 0 0 3年第 4卷第 2 3期 J o u r n a l o f C h i n e s e Cl i n i c a l Me d i c i n e，2 0 0 3，V o 1 4，N O 2 3 心病高危因素发生术后心脏意外事件。通常认为术后 卜4 h、9 1 2 h和 2 2 2 4 h是心肌缺血发生高峰期。研究也提示术后 l O h左右是围术期神经内分泌激素变化高峰期。术后硬膜 外腔或静脉持续镇痛均 能明显降低心肌缺血 的发生，这是 由 十术后充分镇痛，抑制交感神经反射，降低过度的戍激反应。陈绍洋等”临床观察证 实经硬膜 外腔或静脉行病人 自控镇痛(P C A)，不仪 可达到满意 术后镇痛效果，而且皮质醇、胰 岛 素和血糖等叮基本维持不变，提示 P C A可降低术后疼痛应激 反应，有助十维持机体 内环境稳定，对高龄 患者和个体差异 大的情况，似乎有更大优 点。3 2 术后心肌缺 血的防治据报道老年人行 非心脏手术，术 后 1 年 内 心肌缺 血 导致各种心脏意外事件 的发生率 为 1 4 、2年 内发生率 为 2 1 ，因此术后心肌缺血的防治至关重要。术后 以 卜 因素 可诱发心肌缺血：心动过速、贫血、低体温、寒战、低氧、气管内吸痰、疼痛等，应注意预防。口前认为 8一 肾上腺素能受体 阻滞 剂对心肌缺 血有 明确 的防治作用。M a n g a n o D T 发现术前、术后即刻及术后住院期间，应用阿 替洛尔，出院后半年、1年和 2年 内心血管系统并发症发生 率明显低于对照组，出院 2年后阿替洛尔组生存率为 8 3 ，显 著高于对 照组 的 6 8 。术中采用区域阻滞麻醉(尤其是椎管内麻醉和胸段硬膜 外麻醉)和术后采用硬膜外镇痛，也可降低围术期心肌缺血 发生率。Z a u g g M 研究表明采用区域阻滞麻醉嗣术期心脏 事件死t：率较对照组低 1 3，术后深静脉血栓发生率较对照 组减少 4 4 ，肺栓塞发生率减少 5 5 ，输血减少 5 ff：Yo，肺部感 染的发 生率减少 3 9 ，呼吸抑制发 生率减少 5 9 。故对于老 年患者嗣术期给 予8一 肾 L 腺素能受体阻滞剂治疗和术后实 施硬膜 外镇痛 均有助 十 降低术后 心肌缺 血 的发 生。3 3术后认知功能障碍 老年人术后常 出现中枢神经系统 的并发症，表现 为精神错乱、焦虑、人格 的改变及 记忆缺损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称术后 认知 功能障碍(P 0 C D)。根据大量的调查结果发现，P O C D常 见于 6 5岁以上的老年病人，好发于心脏手术等大手术后。P O C D的病 可能与麻醉药、术中过度通气、低血、缺氧等 素有关，而麻醉方法尤明显相关。但亦有学者持不同意见，认为乙酰胆碱(A C H)是脑内与学习和记忆密切相关的 种 重要的神经递质，胆碱能神经元的退化是造成老年性痴呆(A D)的重要病理 素。研究发现氟烷和异氟醚对中枢神经 系统的烟碱 样受体 型 Q 8 的抑制，比 G A B A和 什氨 酸受体 更明显，推测 n，8 受体亚型可能 与 P O C D有关，这对治疗 P O C D具有指 导意义。P O C D 确切 的诊断需作神经心理 学测 试。口前应用最多的 测试是韦 氏成人智力量表(冒 A I S)和韦 氏记忆量农(删S)，世都存在敏感性不足的缺陷。总之，P O C D在流行病学、病斟 学、发病机制、治疗和预防方面均存在众多未知领域，研究 P O C D可进 步了解麻醉及其药物对人体的影响，具有重要的 医学和社会、经济学意义。参考文献 1 H a r m a n D A g i n g：o v e r v i e w J A n n N Y A c a d S c i。2 001：92 8：1 21 2 L a u r e n t S，B o u t o u y r i e P，B e n e t o s A P a t h o p h y s i o l o g y o f h y p e r t e n s i o n i n t h e e l d e r l y J A m J G e r i a t r C a r d i o l，2 0 0 2：1 1(1)：3 4 3 9 3 A m a r a C E，K o v al J J，P a t e r s o n阴，e t a 1 L u n g f u n c t i o n i n o l d e r h u m a n s：t h e c 0 n t r i b u t i 0 n o f b o d y c o m p o s i t i o n，p h y s i c a l a c t i v i t y a n d s m o k i n g J A n n H u m B i o l，2 0 0 1：2 8(5)：5 2 2 5 3 6 4 陈绍洋，李扬，王强，等 高龄心脏病 患者行 非心脏手 术的麻醉处理【J 。临床 麻醉学杂志，2 0 0 2；1 8(9)：4 6 6 4 6 9 5 C a r l i F，H a l l i d a y D C o n ti n u o u s e p i d u r a l b l o c k a d e a r re st s t he p ost o pe r ati ve de c re as e i n mu scl e p r ot ei n f r ac ti o n al sy nt h eti c rat e i n su rgi cal pa tr i e n t s J Ane s t h e s i o l o g y，1 9 9 7：8 6(5)：1 0 3 3 1 0 4 0 6 G o t t s c h a l k A，S mi t h D S，J o b e s D R，e t a 1 P r e e m p t i v e e pi d u r al a n a l g e s i a a n d r e c o v e r y f r o m r a d i c a l p r o s t a t e c t o m y：a r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l J J A I l A，1 9 9 8：2 7 9(1 4)：1 0 7 6 1 0 8 2 7 G r o b a n L，Z v ar a D A，D e a l D D，e t a1 T h o r a ci c e pi d u r al an e s t h e si a r e d u c e s i n f a r c t s i z e i n a c a n i n e m o d e l o f m y o c a r d i a l i s c h e m i a a n d r e p e r f u s i o n i n j u r y J J J C a r d i o t h o r a c V a s c A n e s t h。1 9 9 9：1 3(5)：5 7 9 5 8 5 8 曹建国，张马忠，杭燕 南，等 老 年病 人上腹 部手 术硬 膜外阻滞复合全麻的研 究 J 1 l 华麻醉学杂志，2 0 0 0；2 0：1 3 9一l 4l 9 Ha r a k a A S P r e o x y g e n at i o n：c o m p ar i s o n o f m a xi m al b r e a t h i n g and t i d a l v o l u m e b r e a t h i n g t e c h n i q u e s J A n e s t h e s i o l o g y。1 9 9 9：9 1(3)：6 1 2 6 1 6 1 0 S c h ni d e r T W，Mi n t o C F，S h a f e r S L T h e i n f l u e n c e o f a g e o n p r o p o f o l p h a r mac o d y n a i c s J Ane s t h e s i o l o g y。1 9 9 9：9 0(6)：1 5 0 2 1 5 1 6 l l K a z a m a T C o m p a r i s o n o f t h e e f f e c t s i t e k(e O)s o f p r o p o f ol f o r b l o o d p r e s s u r e an d E E G b i s p e c t r al i n d e x i n e l d e r l y a n d y o u n g e r p a t i e n t s J A n e s t h e s i o l o g y。1 9 9 9：9 0(6)：1 5 1 7 1 5 2 7 1 2 H a b i b A S E f f e c t s of r e mi f e n t a ni 1 a n d a l f e n t a ni 1 o n t h e c a r d i o v a s c u l a r r e s p o n s e s t o i n d u c t i o n o f an ae st hesi a an d tr ac he al i ntu bat i o n i n t he e l d e r l y【J B r J A n a e s t h。2 0 0 2：8 8(3)：4 3 0 4 3 3 维普资讯 http:/ 中华临床医药 2 0 0 3年第 4卷第 2 3期 J o u r n a l o f Ch i n e s e Cl i n i c a l Me d i c i n e,2 0 0 3，V o 1 4，N o 2 3 3 9 1 3 P u h r i n g e r F K。H e i e r T。D o d g s o n M，e t a 1 1 7 陈绍洋，张英民，梁良，等 术后不同镇痛方法对神经 D o u b l e b l i n d c o m p a r i s o n o f t h e v a r i a b i l i t y i n 内分泌和细胞 因子的影响【J J 中华麻醉学杂志，2 0 0 0；s p o n t a n e o u s r e c o v e r y o f C i s at r a c u ri u m a n d 2 0,5 3 2 5 3 5 ve cu roni u mi n duce d n eu rom us cul ar bl o ck i n a dult 1 8 M ang ano DT，La yug EL，Wall a ce A，et a1 Eff ect of a n d e I d e r l y p a t i e n t s J A c t a l A n a e s t h e s i o l a t e n o l o l o n m o r t a l i t y a n d c a r d i o v a s c u l a r S c a n d。2 0 0 2：4 6(4)：3 6 4 3 7 I m o r b i d i t y a f t e r n o n c a r d i a c s u r g e r y M u l t i c e n t e r 1 4 L o c k h a r t S H，C o h e n Y，Y a s u d a N，e t a1 C e r e b r a l S t u d y o f P e r i o p e r a t i r e I s c h e mi a R e s e a r c h u p t a k e a n d e l i m i n a t i o n o f d e s f l u r a n e。i s o f l u r a n e，G r o u p J N E n g l J M e d，1 9 9 6：3 3 5(2 3)：I 7 1 3 一 I 7 2 0 a n d h al o t h a n e f r o m r a b bi t b r a i n：a n i n v i v o N MR 1 9 Z a u g g M C a r di o p r o t e c ti o n i n t h e p e r i o p e r a t i v e s t u d y J A n e s t h e s i o l o g y 1 9 9 I：7 4(3)：5 7 5 5 8 0 p h a s e i n n o n c a r d i a c p r o c e d u r e s【J】1 5 K a t o h T C e r e b r a l a w a k e n i n g c o n c e n t r a t i o n o f A n a e s t h e s i s t 2 0 0 0：4 9(6)：5 7 0 5 8 5 s e v o f l u r a n e a n d i s o f l u r a n e p r e d i c t e d d u r i n g s l o w 2 0 Vi o l e t J l I，D o w ni e D L。N a k i s a R C，e t a 1 Di f f e r e a n d f a s t a l v e o l a r w a s h o u t J】A n e s t h A n a l g。1 9 9 3：n t i a l s e n s i t i v i t i e s o f m a m m a l i a n n e u r o n a l a n d 7 7(5)：1 0 I 2 一 1 0 I 7 m u s c l e n i c o t i n i c a c e t y l c h o l i n e r e c e p t o r s t o 1 6 陈绍洋，曾祥龙，罗兰，等 手术麻醉对围术期血清激 g e n e r a l a n e s t h e t i c s J A n e s t h e s i o l o g y，1 9 9 7：素和血糖的影响 J 第四军医大学学报，1 9 9 7 1 8 8 6(4)：8 6 6 8 7 4 4 7 4 4 7 6 (编辑于胜)临床 医学 四肢血管损伤的早期诊断与治疗 意 论 辽宁省本溪市第 人民医院骨科 I I 7 0 0 2 黄河 文 章编 号 I 5 6 2 9 0 2 3(2 0 0 3)一 2 3 0 0 3 9 0 1 摘要：四肢血管损伤如不能及时诊断处理，常可引起肢 体坏死，甚至危及生命，本文总结 1 9 9 6年一 2 0 0 2年收治 2 5 例四肢血管损伤体会。早期诊断除 般临床表现外，应注意 骨折特别是易发生血管损伤部位的骨折脱位，熟悉主要血管 走行解剖，闭合性血管损伤的隐蔽性，重视损伤原凼和机理 的分析 以明确诊断，治疗应尽量争取 期治疗、及早全面细 致探查以及治疗原则 于共同探讨。四肢血管损伤如不能及时诊断处理，常可lj l 起肢体坏死，甚至危及生 命。本 文总结 1 9 9 6年 2 0 0 2年收 治 2 5例 四肢血 管损 伤就 其早 期诊断及 治疗 体会报 告如 下。1 临床资 料 男 2 0例，女 5例，年龄 5-6 6 岁。受伤至 入院时间 3 0 rai n 一 1 2 h，开放伤 1 6例，闭合伤 9例。损伤 部位：股动脉 2例，股动静脉伤 I 例，胭动脉 6例，胭动静脉伤 2例，胫 前动脉 2例，胫后动脉 2例，胧动脉 5例，桡动脉 3例，尺 动脉 2例。血管损伤类型：完全断裂伤 1 5例，部分断裂伤 8 例，血管挫 伤 2 例。2 结果 血管端端吻合 1 2例，部分修补 5例，自身静脉移植 3 例，结扎血管 3例，清除压迫后行血管外膜松解 2 例。结果：2例血管断裂修补术后并发血栓致肢体坏死而截肢，余疗效 3 I早期诊断开放性伤口凼伤 口出血多较易诊断，闭合 性血管损伤主要动脉断离时，肢体远端可仍有动脉搏动，但 较健侧弱，应注意双侧对比。血管内膜损伤，破裂口小栓塞 诊断困难，应 j；足够重视。肢体血管损伤 一 般具有发凉、苍白、青紫、肿胀、疼痛、麻痹、无脉或脉搏减弱等特征，在这些特征中有 4个以上存在应尽快行血管探查。骨折，特别是易发生血管损伤部位的骨折，不可只注重骨关节损伤 治疗而忽视了血管损伤。对骨折脱位和挤压伤病例，应重 视损伤原凼和机理的分析借助辅助检查及综合其它表现，考 虑到血管损伤的可能，明确诊断。在土要血管走行部位有 大或持 续性增 大的血肿。3 2治疗尽量缩短缺血时间是血管损伤治疗的关键，一 旦确诊或可疑血管损伤病例一时不能确诊者应积极做血管检 查或手术探查治疗。清创伤口时应综合临床表现对邻近结 构进行必要探查，不能凼未见活动性 出血而否定血管损伤存 在可能而导致漏诊。多段血管损伤可能，尤其其中处较 隐蔽。本组 I 例股骨髁上骨折致胭动脉于骨折处及比 日鱼肌 上缘各断 I 处，后者隐蔽于非骨折部位。修复动脉前，近 段动脉口应喷血良好，同时也应注意远段有尤血液流出，若 血流不好，多为血栓栓塞所致，应取栓后冉修复。主干静 脉损伤应修复重建以避免导致骨筋膜室综合征和截肢的危 险，非土要血管损伤也应尽量行动脉吻合术，以防凼解剖变 异导致供 血不足。(编辑一鸣)维普资讯 http:/