急性呼吸窘迫综合征进展.pdf

第二届中国急救急诊医师行业学术年会暨国家级突发公共事件医学救援大会专家报告集急性呼吸窘迫综合征进展(白春学)复旦大学附属中山医院呼吸科急性呼吸窘迫综合征(A c u t eR e s p i r a t o r yD i s t r e s sS y n d r o m e，A R D S)是一个常见，影响内外科患者破坏性极大的急性肺损伤综合征。近年来其定义得到了更一致的共识，并且在流行病学、自然史和发病机制研究方面得到了大幅度进步，导致设计和试验了很多新的研究方案。这里将对定义，发病机制、诊断和治疗进行全面阐述。一、定义1 9 6 7 年，A s h b a u g h 首先描述A R D S，报告了呼吸窘迫，紫绀，难以纠正的低氧血症伴顺应性减退和胸后弥漫性改变的病例。最初称为成人呼吸窘迫综合征(A d a u lR e s p i r a t o re i s t r e s sS y n d r o m e)因为它也发生于儿童，现在改称为急性呼吸窘迫综合征。最初的定义缺乏可用于系统鉴别诊断的特征性概念，所以关于其发病率和自然史以及死亡率存在争论。在1 9 8 8 年，提出了通过四点肺损伤评分系统定量评价呼吸生理损害的扩展性定义。这四点评分系统基于呼吸末正压(P o s i t i v eE n dE x p i r a t o rP r e s s u r e，P E E P)动脉血氧分压吸入气氧浓度(P a 0 2 Fr 0 2)静态肺顺应性和胸片的浸润程度。这一测定系统包括的其它因素为诱发本综合征的临床疾患以及有无肺外器官功能衰竭。虽然肺损伤评分系统被广泛用于定量评价临床研究和临床试验的肺损伤程度，但不能准确预测发生A R D S 的最初2 4-7 2 小时的结果，因此限制了其临床应用价值。如果将这一评分系统用于发病7 天后评分2 5 可预测复杂的临床过程，需长时间机械通气。1 9 9 4 年，欧美A R D S 共识会议委员会(A m e r i c a n E u r o p e a nC o n s e n s u sC o n f e r e n c eC o m m i t r e e)提出了新的定义，进一步完善了对该疾患的认识，其中包含2 个优点：对临床肺损伤变化的程度有了认识，低氧血症不太严重者(P a O：F i o：3 0 0 组2 0 0)被定义为急性肺损伤，对于更严重的低氧血症者(P a O：F I O：2 0 0)被定义为A R D S。对患者有急性肺损伤的认识有助于将受累患者早期入组临床试验不并及早干预治疗。定义简单，易于应用到临床。然而，这里讲的简单性既是优点也是缺点，因为没有包括影响预后的其它因素如基础病和有无其它器官受累。此外，无法区别胸片上双侧肺浸润的表现与肺水肿的一同存在。尽管如此，对1 9 9 4 年欧美共识会议的定义和1 9 8 8 年肺损伤评分系统的广泛接受，改善了临床研究和试验标准。二、发病机制(一)内皮和上皮损伤A L l 和A R D S 急性期的特征是由于肺泡一毛细血管屏障通透性增加，使富含蛋白的水肿液流入肺泡，进而影响生理功能。现在己充分认识到这一综合征中，内皮损伤和血管通透性增加对形成肺水肿的重要意义。扁平的I 型细胞构成肺泡面积9 0，易于受到损伤。立方状的I I 型细胞构成其余1 0 的肺泡面积，与I 型肺泡细胞相比较，不大容易受到损伤。I I 型细胞的功能为产生表面活性物质，转运离子，以及在损伤后增生和分化成I 型肺细胞。在A L l 和A R D S 时，上皮完整性的破坏可产生很多结果：与内皮比较，正常第二届中国急救急诊医师行业学术年会暨国家级突发公共事件医学救援大会专家报告集情况下上皮屏障的通透性较低。因此，上皮损伤易产生肺泡水肿。上皮完整性丢失和I I 型细胞损害会破坏正常肺泡上皮的液体转运功能，影响水肿液体从肺泡腔内清除。I I 型细胞损伤后也会减少表面活性物质的产生，加重特征性表面活性物质异常。上皮屏障的丢失也能导致细菌性肺炎诱发脓毒血症和休克。如果肺泡上皮的损伤相当严重，会出现无组织的或不充分的肺泡上皮修复，导致纤维化。(二)中性粒细胞依赖性肺损伤实验和临床研究已经为A L I 和A R D S 时发生的中性粒细胞介导性肺损伤提供了充分证据。对这一疾患早期得到的肺标本组织学研究发现，有中性粒细胞明显积集。对受累患者的肺水肿液体或支气管肺泡灌洗液(B A L)的分析也发现中性粒细胞占优势。而且很多A L I 的动物模型也是中性粒细胞依赖的。、但是，中性粒细胞性炎症并不一定是肺损伤的唯一原因。因为A L I 和A R D S 也可发生在重度粒细胞减少的患者，并有研究表明某些A L I 的动物实验模型是非中性粒细胞依赖的。为了增加循环的中性粒细胞数量的临床试验中，给重度肺炎患者应用粒细胞集落刺激因子并没有增加A L I 的发病率或严重性。在这一疾患中，中性粒细胞有宿主防御的关键作用。这一因素可部分解释为什么抗炎治疗策略大部分不成功。(三)其它前炎症机制1 细胞因子近来的研究表明，一个复杂的细胞因子网和其它的前炎症化合物可始动和放大A L I 和A R D S 的炎症反应。前炎症细胞因子可由炎症细胞、肺上皮细胞或成纤维细胞在肺内局部产生。也有报导肺外因子可调节细胞因子的产生。由前垂体产生的巨噬细胞抑制因子即是一个调节性细胞因子，已发现它在A R D S 患者的B A L 中有很高浓度。这一细胞因子可增加前炎症细胞因子I L 一8 和肿瘤坏死因子a(T N FQ)的产生，而且可抵制糖皮质激素介导的细胞因子分泌。最近的研究发现，不仅前炎症细胞因子的产生是重要的，而且在前炎症和抗炎症介质之间的平衡也是重要的。现又发现了几个前炎症细胞因子的内源性抑制剂，包括T L-I 受体拮抗剂、可溶性肿瘤坏死因子受体、抗I L-8 的自抗体和抗炎症细胞因子，如I L-1 0 和I L-1 1。但很好地理解A L I 和A R D S 时细胞因子作用，最好是通过对特异性细胞因子的生物活性研究，而不是用免疫学方法测定静态细胞因子水平。2 呼吸机诱导肺损伤以前的研究集中在吸入高浓度氧的潜在毒性作用，但后来的实验证据表明高容量和高压力的机械通气即可损伤肺，引起非损伤肺的通透性增加性肺水肿，并加重损伤肺的肺水肿。最初解释这些有害作用的理论焦点是由于肺泡过度膨胀导致毛细血管应激衰竭。近来的研究已表明机械通气时周期性开放和关闭不张的肺泡本身，即可独立地引起肺泡过度膨胀和肺损伤。肺泡过度膨胀和重复陷闭，与重新开放肺泡一样能够始动前炎症细胞因子瀑布。在A L I 和A R D S 患者机械通气时，传统潮气量(1 0-1 5 m L k g)可过度膨胀未损伤的肺泡，也许促进进一步的肺损伤，影响这一疾患的消散并促进多脏器功能衰竭。传统通气策略(防止呼气末不张肺泡关闭)的失败，也可促进A L l。为解决这些问题，促进了很多I 临床试验，其中包括保护性通气策略，可减少肺泡过度膨胀和增加第二届中国急救急诊医师行业学术年会暨国家级突发公共事件医学救援大会专家报告集不张肺泡的启用。有趣的是，一个近来的研究发现保护性通气策略可减少肺和全身的细胞因子反应。提示保护性机械通气有助于减少肺损伤。3 其它损伤机制像其它形式的炎症一样，A L l 和A R D S 代表了一个复杂的过程，其中很多通路能够增强或抑制肺损伤。例如，发生凝血系统的异常，导致在小血管中发生血小板一纤维蛋白血栓，以及在损伤肺末稍肺泡的损害性纤维蛋白溶解。此外，肺表面活性物质产生、成分和功能的异常也促进了肺泡陷闭和气体交换异常。(四)纤溶和凝血近期研究发现，A L I A R D S 发病过程中常伴有凝血、纤溶及纤维蛋白沉积的异常。B e r n a r d 等进行大型I I I 期临床实验观察到r h A P C 能够显著降低脓毒血症的死亡率、提高病人生存率，其中包括部分合并肺部损伤的脓毒血症病人。这一发现引起人们对抗凝治疗的关注。凝血、纤溶的变化在A L I A R D S 的发病机制中的作用也逐渐成为研究的热点。大量体内、外试验和临床研究表明，A L I A R D S 的发生与肺泡和肺间质中凝血活动增强和纤溶活动减弱有关，从而导致血管内外纤维蛋白沉积，这是A L I A R D S 重要的病理过程之一。肺泡腔内的纤维蛋白沉积(透明膜)是A L I A R D S显著病理特征，说明损伤的肺泡腔内是一种高凝血、抗纤溶的环境。研究发现在A L I A R D S 病人的肺泡灌洗液(B A L)中V I I 因子和组织因子(T i s s u ef a c t o r，T F)显著增高，是导致外源性凝血激活的主要成分。另外A L I A R D S 病人的B A L 中存在高浓度的P A I-I，是导致肺泡中纤溶活性极低，甚至检测不到的主要原因。肺泡内纤维蛋白沉积反应在急性肺损伤的第一天即开始发生，肺泡内广泛的凝血激活会进一步扩大肺部炎症反应从而导致肺部损伤加重，因此对于A L I A R D S 来说，只有改善肺泡内高凝血低纤溶的状态才能恢复正常的肺部结构和功能。(五)纤维化性肺泡炎在A L l 和A R D S 急性期后，一些患者可表现无并发症的过程，疾患迅速消散。其他患者可表现进行性纤维化性肺损伤，早在发病后5-7 天内即可用组织学方法观察到这样的损伤。肺泡腔内充满间充质细胞及其产物，与新的血管组织学分析时发现纤维性肺泡炎与增加的死亡风险相关。死于这种阶段的患者尸检时可发现肺内有明显蓄积的胶原纤维和纤连蛋白。在疾患的早期即可出现明显的纤维化性肺泡炎过程，而且可被早期的炎症介质，如I L-I，促进。胶原合成的一个前体，前胶原肽水平在疾患的很早阶段，甚至在插管和开始机械通气时，即见到其在肺泡腔内升高。此外，前胶原肽在肺泡腔内早期出现合并的死亡率升高。三、A R D S 诊断1 9 9 4 年欧美A R D S 会议 1 认为A R D S 的诊断应符合以下要求：(1)P a O：F I O：2 0 0，不管有无P E E P 以及P E E P 水平多高：(2)胸片表现为双侧肺浸润，可与肺水肿共同存在：(3)临床上无充血性心衰，证据为应用肺动脉导管测定肺动脉楔压1 8m m H g。如果患者居住在海拔较高的地区，根据P a O：F I O：可能无法评价患者的病情，特别是无法比较不同海拔高度时P a O：F I O：的意义。此时，可采用肺泡氧分压(P A O：)F I O：比值。因其较少受海拔高度的影响，P A O：F I O：0 2 可代替P a O：F 1 0 2 2 0 0 作为第一项标准。根据这一定义，很多达到A D R S 诊断标准的急性肺损伤仅代表了最严重的临床表现，无法包括程度较轻的肺损伤，不利于对这第二届中国急救急诊医师行业学术年会暨国家级突发公共事件医学救援大会专家报告集一综合征的早期诊断和治疗。为此，欧美A R D S 共识会议上也就这一问题进行了讨论，并力图将其包括在内，称之为急性肺损伤(A L I)。在A L I 定义中，除了氧合损害较轻外，P a O：F 1 0 2 比值 2 0 0，其余要求与A R D S 相同(表1)。表1A R D S 与A L I 的定义比较蕉往垄基氢垒丛查照丘翌A R D S急性P a 0 2 F 1 0 2 2 0 0 呻 I g 双侧问质或肺泡浸润1 8c-H g：或无充血性心衰的临床表现A L I急性P a 0 2 F 1 0 2 3 0 0 皿 I g 双侧间质或肺泡浸润1 8c-H g：或无充血性心衰的临床表现这一区分的目的不是用这项评分标准来发现A R D S 和A L I 标准中的差别，而是为提高急性肺损伤的早期诊断率，进而改善治疗效果。以往研究也发现，在综合征的其它标准相同时，最初氧合异常的严重性不影响死亡率。因此，由欧美共识会议提出的程度较轻的急性肺损伤伴较轻的临床过程和有较好预后的观点，并不能从目前的定义中得到精确的反映。既然两者的病因，发病机制均相同，氧合受损程度和临床表现的轻重不过是同一综合征的病情差别的表现，也许分别称为轻度和重度肺损伤更恰当。此外，在欧美A R D S 共识会议上提出的诊断标准，并没有提及诱发因素和呼吸窘迫的临床表现。最近中华医学会呼吸病分会提出的急性A L I A R D S 的诊断标准(草案)中，对这些问题给与了充分重视，并明确提到：1 有发病的高危因素。2 急性起病。呼吸频数和(或)呼吸窘迫。3 低氧血症：A L I 时动脉血氧分压(P a 0 2)吸氧浓度(F 1 0 2)3 0 0m m H g(1 m m H g=O 1 3 3 k P a)；A R D S 时P a 0 2 F 1 0 2 弋2 0 0m m H g。4 胸部X 线检查两肺浸润阴影。5 肺毛细血管楔压(P C W P)1 8m m H g 或临床上能除外心源性肺水肿。凡符合以上5 项可以诊断为A L I 或A R D S。与欧美诊断标准比较，进一步强调了发病的高危因素和临床症状，更有利于指导临床工作。但是，这一标准并没有解决欧美A R D S 共识会议制定的标准中存在的问题。例如，其中所指的胸部影像变化主要适用于既往无呼吸系统疾病，而且A R D S 的基础疾病是非呼吸系统疾病者。如果既往存在呼吸系统疾病或A R D S 的病因为肺炎，吸入毒性气体或胃内容物，即可明显窜改上述的影像学变化，或与上述表现重叠而影响诊断。诊断标准中的最后一条，即A R D S 与心源性肺水肿的鉴别，也是一个最值得讨论的问题。P C W P 1 8m m H g，却不能只诊断为心源性肺水肿，而完全除外A R D S。因为两者也可同时存在，特别在A R D S 输液过多或原有心功能失代偿时，可出现两者并存。如果只诊断为心源性肺水肿，势必漏诊A R D S，进而影响其预后。四、治疗(一)机械通气对A L I 和A R D S 最合适的机械通气方法一直存在争论，虽然正常人的潮气量多为6-7 m L k g，但历史上多推荐用1 2 1 5m L k g 的潮气量进行机械通气。这一相对大第二届中国急救急诊医师行业学术年会暨国家级突发公共事件医学救援大会专家报告集的潮气量可进一步引起A L I。有趣的是早在1 9 7 0 年即认识到了呼吸机诱发肺损伤的可能性，导致体外膜肺合并8-9 m L k g 潮气量机械通气的研究。然而，象随后的一个体外移除C 0 2 的研究一样，这一策略并没有减少死亡率。美国国立卫生研究院A R D S 网对8 6 1 例A R D S 患者比较了传统潮气量(1 2m L k g)与小潮气量(6 m L k g)的临床效果。在接受小潮气量的研究组中，要求平台压(在吸气末0 5 秒时测定气道压)不能超过3 0c mH 2 0，并制定了详细的方案来调整F 1 0 2和P E E P。结果表明死亡率在传统潮气量组为3 9 8，小潮气量组为3 1(P=O 0 0 7)。与传统潮气量相比较，小潮气量治疗组的死亡率减少了2 2，成为有重要意义的发现。这一大规模的多中心试验提供了令人信服的证据，证明特殊治疗可减少A R D S死亡率。它也提供了临床呼吸机相关A L I 的有意义证据，同时也提供了良好设计的可为将来治疗策略比较的通气方案。这一试验的阳性结果不同于以前的2 个小潮气量研究。其中一组是加拿大对1 2 0例患者的研究，另一组为欧洲对1 1 6 例患者的研究。对这一结果的分歧有几个可能的解释。与其它2 组使用同样理想体重计算的潮气量比较时，美国国立卫生研究院使用的潮气量最小，因此，N I H 的研究有利于较好地比较两者之间的差别。研究呼吸性酸中毒合并肺泡低通气和高碳酸血症治疗时，允许呼吸频率增加到3 5 次分，而且可使用碳酸氢钠。可以想象其它2 组用低潮气量治疗产生的呼吸性酸中毒可能有不利的作用。其它2 组研究入组的患者较少，为此减少了发现治疗效果的统计学作用。在A L I 和A R D S 患者的机械通气治疗中，对于最佳P E E P 的水平也曾进行了认真研究。现已清楚地注意到，使用P E E P 可改善这些患者的氧合，允许减少吸氧浓度。已往的研究充分证明P E E P 改善肺功能的机制是增加功能残气量，可使萎陷的肺泡重新启用。虽然可预防性使用P E E P 防治大鼠的实验性A L I，但对有A R D S 风险的患者预防性应用8 c m H 2 0P E E P 却是不成功的。近来A m a t o 等人应用开放一肺方法给A L l 和A R D S 患者机械通气。除了低潮气量和压力控制反比通气之外，这个方案还包括对每个患者增加的P E E P 水平均在压力一容量曲线下部的较低反折点之上，以保证使不张肺泡达到适当的复张。应用这一方案后减少了死亡率。但因为有以下几种原因，目前尚不能推荐应用这一方案：这一研究的样本量小，仅包括一个中心的5 3 例病例。用传统通气方案治疗的患者死亡率很高(7 1)，提示使用大的潮气量已造成更大的损伤。进而仅在2 8 天才看出2 组间的死亡率差别，而这2 组间出院时的存活率没有明显差别。在技术上可靠地测定压力一容量曲线的较低反折点有一定难度，常常需镇静麻痹患者。尽管有这些问题，但是A m a t o 的研究也提示了使用较低水平P E E P 改善肺泡复张的可能性，有可能会进一步减少呼吸机相关性损伤。这一可能性最后被试用在新的N I HA R S D 协作网通气试验上。另外也提出了很多改良传统通气的方法，包括前倾姿势通气，但还有待于证明其有效性。(二)表面活性物质治疗因为用表面活性物质替代治疗新生儿呼吸窘迫综合征已成功，所以自然提出了用其治疗成人A L l 和A R D S 的设想。然而在一个用合成的表面活性物质进行的临床试验中，并没有产生改善氧合、机械通气时间或存活的效果。对这一负性结果的可能原因为表面活性物质被用作气溶胶释放时，其中只有少于5 才能到达末梢肺泡1 l O第二届中国急救急诊医师行业学术年会暨国家级突发公共事件医学救援大会专家报告集使用的无蛋白的磷脂制剂产品，对于A L l 和A R D S 患者可能不是最有效的。新的表面活性物质制剂，包括重组的表面活性物质蛋白和滴入的新方法，如气管滴入和支气管肺泡灌洗给药，正在进行临床验证。(三)吸入一氧化氮和其它的血管扩张剂一氧化氮(N 0)是强力的血管扩张剂，可通过吸入释放到肺血管结构中而不引起系统性血管扩张。虽然观察性研究提示吸入N 0 对A L I 和A R D S 可能有效，但随机双盲试验结果却令人失望。一个I I 期临床试验表明，吸入N O 没有减少死亡率或缩短机械通气时间。使用这一治疗改善氧合的程度也不大，而且不持久，肺动脉的降低幅度也有限，仅发生在治疗后第一天。近来吸入N 0 的期临床试验也表明，没发现对死亡率和机构通气时间的积极作用。因此，目前尚不能推荐N O 作为A L I 和A R D S的常规治疗，但是用于难治性低氧血症的抢救治疗可能是有效的。其它选择性不强的血管扩张剂，包括硝普钠、肼苯哒嗪、前列腺素E 1 和前列环素(p r o s t a cy c l i n)均没有证明有明显效果。(四)糖皮质激素和其它抗炎药对A L I 和A R D S A L I 的本质是炎症的认识引起了抗炎治疗的兴趣，特别是糖皮质激素。然而在发病前或早期过程使用糖皮质激素时，没有表现明显效果。最近，糖皮质激素被用于治疗这一疾患后期的纤维化性肺泡炎。一个对2 4 例患者的小样本随机初步研究结果令人欣慰。在美国正在进行一个大样本的多中心随机试验，应用大剂量甲基强地松龙治疗7 天。因为用大剂量甲基强的松龙治疗可增加感染发病率，所以除非有大样本的多中心临床试验证明其有效性，才能推荐常规使用这一药物治疗。对于病变严重不消散的病例，短期应用大剂量糖皮质激素可能有一定效果。除了糖皮质激素外，其它的抗炎药物也被设计用来干扰急性肺损伤的过程，但研究结果也没发现有明显疗效。这一失败可反映急性A L I 炎症的复杂性和严重性，或者在这一疾病过程中给药的时间不够早。(五)加速肺泡液外吸收对肺泡液体转运的认识，增加了通过改善肺损伤患者肺泡液体吸收治疗A L I 和A R D S 的兴趣。现有的研究已表明，从肺泡腔移除肺水肿液体可被儿茶酚胺依赖性和儿茶酚胺非依赖性机制促进，包括那些吸入和全身应用的B 肾上腺素能受体激动剂均是有希望的候选药物，因为已被广泛地应用到临床，即使应用于危重患者，也没有严重的副作用。B 肾上腺素能受体激动剂也可增加表面活性物质分泌，也许还有抗炎作用，因此可帮助恢复肺血管的通透性。因为急性肺损伤时引起I 型肺泡上皮细胞剥脱，所以加速A L I 和A R D S 吸收的治疗是加速肺泡上皮屏障再上皮化。肺泡I I 型细胞的增生是由很多上皮生长因子控制的，包括角化生长因子(K G F)。动物实验中应用K G F 可防止A L I，可能部分是由肺泡I I 型细胞增生和增加肺泡液体清除率，也许还有通过减少肺内皮损伤的作用。这些发现使人们认识到有可能用上皮特异性生长因子治疗和加速消散这一综合征。总之针对恢复肺泡上皮功能的治疗策略值得进一步研究。(六)连续性血液净化应用连续性血液净化救治A R D S 的机制是A R D S 患者血液中存在着大量中分子的第二届中国急救急诊医师行业学术年会暨国家级突发公共事件医学救援大会专家报告集炎性介质，如T N F-Q、I L-I、I L-6、I L-8，可加重或导致肺及其他脏器功能障碍或衰竭。使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达3 0 0，0 0 0 的分子。在高容量血液滤过的情况下可通过对流机制清除大部分分子量为1 0，0 0 0-3 0 0，0 0 0 的中分子细胞因子，还可通过吸附机制清除炎症细胞因子。我们的动物实验研究结果已表明，连续性血液净化可清除大量细胞因子，如T N F Q、I L l、I L-6、I L-8、改善组织病理学，甚至通过超滤作用清除体内多余的液体进而减少血管外肺水肿。我们临床应用连续血液净化的置换量为4 6 5+i 3 4 L d(0 7 l 0 2 2 L k g d)，脱水量为1 5 5 3 士I1 1 7 m l 次，脱水速度为3 6-,-3 0 m l k g h，可迅速改善患者心动过速。连续性血液净化开始后4 小时经皮氧饱和度即迅速升高，并在随后的治疗过程中保持稳定。而P a 0 2 F i O：则于治疗开始后2 小时起逐渐升高。连续性血液净化治疗前后患者电解质稳定，低钙血症显著改善。部分患者可发生与血液滤过相关的不良反应，如气管切开者当天出现伤口少量渗血，血液滤过结束后给予适量鱼精蛋白对抗可治愈渗血，未发现其它不良反应。因此，可以讲连续性血液净化可改善A R D S 患者的换气功能，提高血氧饱和度，甚至清除炎症因子和改善病理学，对A R D S 治疗作用。参考文献1 中华医学会呼吸病分会急性A L I A R D S 的诊断标准(草案)中华结核和呼吸杂志2 0 0 0，2 3：2 0 3 2 白春学。A R D S 诊断中存在的某些问题和对策探讨中华结核和呼吸杂志，2 0 0 l：2 4 6 2 1 2 3 白春学，陈志伟，宋元林肺泡液体主动转运及肺水通道的实验研究。中华结核和呼吸2 0 0 l；2 4：1 0 5 84 蒋进军，白春学，王玲，奎叠。体外膜氧合器对急性肺损伤犬血浆细胞因子的影响中华急诊医学杂志2 0 0 4，1 3(5)：2 9 9 3 0 15 白春学应用连续血液净化救治急性呼吸窘迫综合征肾脏病与透析1 肾移植杂志2 0 0 6：1 5：1 3 7-86 苏枭。王玲，洪群英，诸杜明，白春学。脂质体前列腺素E，对急性肺损伤犬血流动力学和氧代谢的影响。中华结核和呼吸杂志2 0 0 2,2 5：7 6 3 7 6 47 洪群英，白春学，两种通气方法对健康及急性肺损伤犬心肺功能影响的比较研究。中华结核和呼吸杂志1 9 9 7：2 0：2 1 8g X i a oS u C h u n x u eB a i Q u n y i n gH o n g,D u m i n gZ h u，L i x i a nH e，J i a n p i n gW u，F e n gD i n g，X i a o h u iF a n g,M i c h a e lA M a t t h a y E f f e c to fc o n t i n u o u sh e i n e f i l t r a t i o no nh e m o d y n a m i c s 1 u n gi n f l a m m a t i o na n dp u l m o n a r ye d e m ai nac a n i n em o d e lo fa c u t el u n gi n j u r y I n t e n s i v eC a r eM e d 2 0 0 3；2 9：2 0 3 4 2 0 4 29 X i a oS u，L i n gW a n g,Y u a n l i nS o n g，C h u n x u eB a i I n h i b i t i o no fi n f l a m m a t o r yr e s p o n s e sb ya m b r o x o i，am u c o l y t i ca g e n t,i nam u r i n em o d e lo fs e a t ol u n gi n j u r yi n d u c e db yl i p o p o l y s a c c h a r i d e I n t e n s i v eC a r eM e d i c i n e,2 0 0 4；3 0：1 3 3-1 4 010 Y u e m i n gL u，Z h i f a n gS o n g，X i nZ h o u，S h a o g u a n gH u a n g,D u m i n gZ h u,X i n y iY a n g，C h u n x u eB a i，B eS u n，R o g e rS p m g g,S h a n g h a iA R D SS t u d yG r o u p A12-m o n t hc l i n i c a ls u r v e yo fi n c i d e n c ea n do u t c o m eo fa c u t er e s p i r a t o r ys y n d r o m ei nS h a h g h a ii n t e n s i v ec a r eu n i t s I n t e n s i v eC a r eM e d2 0 0 4，3 0：219 7-2 2 0 31 1 S uX S o n gY L J i a n gJ J，B a iC X T h er o l eo fa q u a p o r i n-1(A Q P I)e x p r e s s i o ni nam u r i n em o d e lo fl i p o p o l y s a c c h a r i d e-i n d u c e da c u t el u n gi n j u r y R e s p i r a t o r yP h y s i o l o g y N e u r o b i o l o g y，2 0 0 4，1 4 2(1)：1-1l1 2 C h u n x u eB a i，X i a n g d o n gW a n g M u l t i p l e s y s t e m sd y s f u n c t i o nw i t h i nt h el u n g：An e wa n g l ef o ru n d e r s t a a d i n gp u l m o n a r yd y s f u n c t i o n J o u r n a lo fO r g a nD y s f u n c t i o n，2 0 0 6；2：2-3 1 3 J Y S u n，J L e w i s，C X B a l M u l t i p l e-o r g a nd y s f u n c t i o ns y I l d m m ei nC h i n a J o u r n a lo fO r g a nD y s f u n c t i o n，e d i t o r i a l 2 0 0 6，2：2 0 0-2 0 81 4 B e r n a r dG 艮A r t i g s 八B r i g h a mK L，c ta 1 T h eA m e r i c a n E u r o p e a nC o n s e n s u sC o n f e r e n c eO i lA R D S：D e f i n i t i o n s,m e c h a n i s m s r e l e v a n to u t c o m e s,a n dc l i n i c a lt r i a lc o o r d i n a t i o n A mJR e s p i rC d tC a r eM e d 19 9 4 1 4 8：8 1 8 2 4 15 M u r r a yJ F,M a t t h a yM A L u c eJ。c ta 1 A ne x p a n d e dd e f i n i t i o no ft h ea d u l tr e s p i r a t o r yd i s t r e s ss y n d r o m e A mR e vR e s p i rD i s 1 9 8 8，1 3 8：7 2 0-7 2 3 1 6 M a t t h a yM A A c u t eh y p o x e m i cr e s p i r a t o r yf a i l u r e：p u l m o n a r ye d e m aa n dA R D S I n：G e o r g eR B，L i g h tR W M a t t h a yM A,吼a lf e d)C h e s tM e d i c i n e 3 me d B a l t i m o r e：W i l l i a m s W i l k i u s 1 9 9 5，5 9 3-6 0 8 17 S c h u s t e rDP P u l m o n a r ye d e m a I n：F i s h m a nA P,e ta i(e d)F i s h m a n Sp u l m o n a r yd i s e a s e sa n dd i s o r d e r s 3 4e d N e wY c I r k：M c G r a w H i l lH e a l t hP r o f e s s i o n a lD i v i s i o n 1 9 9 8，1 3 31 1 3 5 6 1 9 H a J I B，S c h m i d tG W o o dL D H A c u t eh y p o x e m i cr e s p i r a t o r yf a i l u r e I n：T e x t b o o ko fR e s p i r a t o r yM e d i c i n e 2 0 0 0，2 4 1 3-2 4 4 2 2 0 M a t t h a yM A C o n f e r e n c eS u m m a r y：A c u t eL u n gI n j n r y C h e s t 19 9,1 1 6：l1 9 S-1 2 6 S 21 M a t t h a yM A,H o r a nC。B a iC，e ta 1 A I c e o l a re p i t h e l i a l f l u i dt r a n s p o r tu n d e rn o r m a lp a t h o l o g i c a lc o n d i t i o n s i na c u t er e s p i r a t o r yd i s t r e s ss y n d r o m e,E d i t e db yM a t a l o na n dS z n a j d e r,P l e n u mP r e s s,N e wY o r k 1 9 9 8 7 1-8 5 1 1 2