贫血病因诊断的思维程序及首诊处理.pdf

诊治思路 贫血病因诊断的思维程序及首诊处理李 丽,杨俊超,李艳云,闫纪琳 作者单位:056029河北省邯郸市,河北工程学院附属医院血液科【关键词】贫血;病因诊断;治疗【中图分类号】R 556【文献标识码】A 贫血是一种症状而非一个独立的疾病,引起贫血的原因很多,如恶性肿瘤、消化性溃疡、肝肾疾病、内分泌疾病、代谢疾病、放射因素、外伤等。作为一名全科医生,如何在复杂的病史、症状、体征及实验室检查结果中寻找贫血的病因,及时做出诊断,并根据病因给予及时而恰当的处理实为必要。现结合我们的工作谈谈贫血的病因诊断思维程序及首诊处理原则。1临床资料患者,女,12岁,学生。主因乏力、面色苍白伴呕吐5 d入院。5 d前患者无明显诱因出现上腹部不适,有时出现上腹部持续性钝痛伴烧心、反酸及呕吐(呕吐物为胃内容物,无血液),病后无发热、精神尚可,大小便正常,曾在其他医院行血常规检查:Hb(6145)g/L,RBC(21062124)1012/L,MCV 81 fl,WBC(9101114)109/L,分类正常,PLT(4588)109/L,给予对症治疗效果不明显来院。既往健康,否认其他病史。查体:贫血貌,巩膜轻度黄染,皮肤、黏膜未见出血点,浅表淋巴结未触及,心肺正常,肝、脾未及,其他正常。Hb 50 g/L,RBC 2131012/L,MCV 7213fl,MCH 3014 pg,WBC 718109/L,分类正常、PLT 142109/L,网织红细胞01021,外周血可见破碎红细胞约占1%、成熟红细胞大小不一,尿蛋白(+),B超示肝与脾不大、双肾炎性改变,ANA(-)、ds-DNA(-),BUN 3415 mmol/L、Cr 597mol/L、UA 741mol/L、TBil 3012mol/L、DBil615mol/L、I Bil 2317mol/L、LDH 2 075 U/L、-HBDH1 030 U/L、CK 374 U/L,骨髓像示增生明显活跃,红系明显增生,以中、晚幼红细胞为主,成熟红细胞体积大小不等,粒系增生正常,各阶段细胞数量、比例及形态正常,巨核细胞正常、血小板不少。Coombs试验(-)、Ham试验(-)。入院后第2 d出现无尿,贫血逐渐加重,根据病情急剧发展,BUN、Cr逐渐增高,存在微血管病性溶血、急性肾功能衰竭及血小板减少等诊断为溶血尿毒综合征(HUS)。经血液透析、激素及免疫抑制剂治疗逐渐好转。本病较为罕见,有时诊断并不容易,当出现微血管病性溶血、急性肾功能衰竭及血小板减少时应想到本病的可能。2 贫血病因诊断的思维程序211 贫血是否存在,贫血的程度如何 根据临床表现及实验室检查结果不难确立。212 根据临床资料及实验室检查结果判断贫血的类型及性质21211 常见的贫血类型(1)造血原料缺乏所致贫血,如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血;(2)骨髓造血不良所致贫血,如再生障碍性贫血;(3)血液系统其他疾病所致贫血,如白血病、骨髓增生异常综合征(MDS)、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤等;(4)红细胞破坏过多所致,如溶血性贫血;(5)失血性贫血,如各种消化道疾病的出血、妇产科疾病所致出血、外伤所致出血等;(6)其他慢性疾病所致贫血,如SLE、肝性贫血、肾性贫血、内分泌疾病所致贫血、肿瘤性疾病所致贫血、慢性感染所致贫血等。21212 详细询问病史是获得贫血病因诊断的重要线索 病史询问包括贫血的症状、病程、发展的经过、职业的影响、有无失血史、慢性疾病史、饮食情况、药物使用史、营养状况、家族遗传病史,女性应问月经史及妊娠生育史,儿童应重点询问饮食及特殊嗜好等。有失血病史、大便隐血试验阳性者可考虑消化道出血如消化性溃疡出血、钩虫病、月经失血、痔出血等;有放射线接触史、毒物接触史(如苯、抗癌药物、化学药物如氯霉素、解热镇痛药等)者可考虑再生障碍性贫血、MDS或白血病的可能;既往有肿瘤病史、结核病史、慢性肝肾疾病病史、风湿性疾病或内分泌疾病病史、胃肠道手术史者可考虑慢性病性贫血、营养不良性贫血等。21213 全面而详尽的体格检查不但对病因诊断至关重要,而且可了解贫血对机体的影响2121311 体格检查应注意皮肤、黏膜的颜色,有无出血倾向,毛发、舌质及舌苔情况,有无反甲,肝、脾及淋巴结有无肿大,胸骨有无压痛等。如皮肤黄染应注意检查溶血情况,皮肤有出血点、胸骨压痛、肝脾淋巴结肿大应做骨髓穿刺以排除白血病等;巨脾考虑骨髓纤维化;肛门检查可了解有无痔疮以排除失血性贫血;毛发枯萎、反甲应注意检查有无缺铁的可能性;舌乳头消失、舌面光滑应注意有无巨幼细胞性贫血;皮肤粗糙、面容臃肿、精神欠佳应注意检查内分泌系统、肾功能等以排除继发性贫血等。2121312 贫血的程度对机体的影响是多方面的,应注意全面了解 如贫血的程度;贫血出现的速度;机体对缺氧的代偿能力及适应能力;患者体力活动的程度;年龄、有无基础疾病等。21214 实验室检查是确立诊断的最重要因素2121411 基本检查内容(1)血常规:注意了解血红蛋白浓度、红细胞计数、Hct、MCV、MCH、MCHC、PLT等可初步判断贫血类型。小细胞低色素性贫血属缺铁性贫血;大细胞046CGPChinese General PracticeApril 2005,Vol,8 No.8正色素性贫血属巨幼细胞性贫血;正细胞正色素性贫血应注意排除继发性贫血等;(2)红细胞形态及染色情况镜检;(3)网织红细胞计数:可用于观察治疗贫血的疗效及了解骨髓增生情况。正常值为0100201015,绝对值(77102310)109/L。增多见于大出血后、溶血性贫血、有效治疗后等,减少见于再生障碍性贫血等;(4)重视骨髓检查:根据增生情况、血细胞形态、化学染色等可对大部分血液病做出诊断。2121412 特殊检查 考虑缺铁性贫血应做血清铁及血清铁蛋白检查;考虑巨幼红细胞性贫血可做血清叶酸或VitB12测定;考虑溶血者可作网织红细胞计数、蔗糖水试验、红细胞渗透脆性试验、变性珠蛋白小体生成试验、高铁血红蛋白还原试验、血红蛋白电泳、酶活性测定、Ham试验、Rous试验、Coombs试验等;考虑消化道、肝脏或肾脏疾病可做消化道内镜检查、肝肾功能检查、B超检查、CT或MR I等检查;考虑淋巴瘤可做淋巴结活检等。213 综合分析临床资料及辅助检查资料得出病因诊断21311 缺铁性贫血 诊断要点:(1)具有贫血的基本表现,如疲乏、无力、头晕、活动后心悸、气促,检查见贫血貌、睑结膜苍白等;(2)有导致缺铁的病因,根据病史、体格检查及大便隐血试验、肝肾功能、免疫学检查、纤维胃镜检查、B超、CT、X线胸片等可对病因做出诊断;(3)具备小细胞低色素性贫血的特点;(4)具备铁缺乏的实验室检查依据,如血清铁、铁蛋白降低,总铁结合力、红细胞内游离原卟啉增高,骨髓细胞内、外铁减少或消失等;(5)铁剂治疗有效。21312 巨幼细胞性贫血 诊断要点:(1)有造成叶酸和(或)维生素B12缺乏的因素;(2)具有贫血的表现,常伴有舌炎 舌呈紫红色、伴疼痛、舌上皮脱落使舌面光滑(牛肉舌)、乳头消失、味觉丧失或出现“镜面舌”,神经系统症状(如手足对称性麻木或蚁走感,多以下肢明显;也可出现下肢无力、共济失调、步态不稳、Romberg征阳性、肌张力和腱反射减退等)等典型临床表现;(3)实验室检查符合大细胞性贫血伴白细胞和(或)血小板减少,中性粒细胞分叶过多。骨髓呈现典型的“巨幼变”;(4)叶酸、维生素B12治疗有效;(5)诊断时注意事项:巨幼红细胞性贫血合并铁缺乏时,实验室检查缺乏典型表现;严重的巨幼红细胞性贫血合并感染时细胞内出现空泡易误诊为白血病;严重的巨幼红细胞性贫血接受治疗后,细胞在24 h后已发生改变易导致误漏诊;消化道症状明显时易误诊为消化道疾病。叶酸及VitB12同时缺乏,而只补充叶酸会导致精神症状加重。21313 再生障碍性贫血 诊断要点:(1)全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少(正常值7711109/L);(2)一般无脾肿大;(3)骨髓至少一部位增生减低或重度减低,如增生活跃,须有巨核细胞明显减少、晚幼红细胞增加、脂肪细胞增多。骨髓小粒非造血细胞增多,骨髓液油滴增多,骨髓小粒造血细胞低于50%(有条件者应做骨髓活检等检查);(4)能除外引起全血细胞减少的其他疾病如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病、急性造血功能停滞、急性白血病等;(5)一般抗贫血药物治疗无效。21314 溶血性贫血2131411 血管内溶血 诊断要点:(1)红细胞的完整性被破坏,即在循环血流中裂解;(2)见于血型不合的输血、输注低渗溶液、阵发性睡眠性血红蛋白尿、冷抗体型自身免疫性溶血性贫血、微血管病性溶血性贫血、某些药物性急性溶血等;(3)血清游离血红蛋白增多;(4)血浆结合珠蛋白减少、LDH升高;(5)网织红细胞增加可达5%20%,周围血出现幼红细胞,以晚幼红细胞为主,并可见Howell-Jolly小体及幼粒细胞。2131412 血管外溶血 诊断要点:(1)即由单核-吞噬细胞系统破坏,主要是在脾脏;(2)见于遗传性球形红细胞增多症、温抗体型自身免疫性溶血性贫血、海洋性贫血、部分血红蛋白病等;(3)原位溶血或无效性红细胞生成:幼红细胞直接在骨髓内破坏,见于巨幼红细胞性贫血、骨髓增生异常综合征等;(4)高胆红素血症;(5)粪胆原、尿胆原、SI均升高;(6)网织红细胞增加可达5%20%,周围血出现幼红细胞,以晚幼红细胞为主,并可见Howell-Jolly小体及幼粒细胞。2131413 特殊检查可提供溶血性贫血的病因(1)红细胞形态畸形并抗人球蛋白试验(Coombs试验)阴性,提示微血管病性溶血性贫血;(2)红细胞无畸形且Coombs试验阴性,可考虑血红蛋白病、蚕豆病等;(3)抗人球蛋白试验阳性应考虑自身免疫溶血性贫血(A IHA),但应进一步明确原因;(4)酸溶血试验(Ham试验)及蔗糖水溶血试验阳性见于阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH);(5)血红蛋白电泳异常而红细胞形态正常可见于海洋性贫血;(6)红细胞渗透脆性试验:如渗透脆性增加见于遗传性球形红细胞增多症,也见于自身免疫性溶血性贫血。渗透脆性降低见于海洋性贫血、镰状细胞贫血及其他血红蛋白病。应做蛋白电泳、Ham试验、Coombs试验等。21315 慢性病性贫血 诊断要点:(1)常有肿瘤或慢性感染病史;(2)小细胞低色素性贫血但血清铁蛋白和细胞外铁增高,而血清铁减少,总铁结合力降低,转铁蛋白饱和度(TFS)正常或稍增加;(3)骨髓中铁粒幼细胞数量减少,含铁血红素颗粒增加。2131511 慢性肾病性贫血 诊断要点:(1)主要为肾脏的排泄功能衰竭及肾脏的内分泌功能障碍致使红细胞生成素(EPO)减少,引起贫血;(2)具有贫血及肾功能不全的表现;(3)呈正细胞正色素性贫血,血涂片可见异形红细胞、多染性及点彩红细胞。棘形红细胞为其特点之一;(4)实验室检查可出现铁代谢异常。2131512 肝脏疾病所致贫血 诊断要点:(1)主要与造血因子缺乏;红细胞生存期缩短(与脾脏增大、红细胞代谢异常及膜异常、形态改变等有关);骨髓造血功能降低;血容量增加及出血有关;(2)具有贫血及肝脏疾病表现;(3)呈正细胞性或大细胞性贫血;(4)肝功能异常等。2131513 内分泌疾病所致贫血 诊断要点:(1)与EPO分泌减少、血红蛋白及其他细胞成分合成减少、铁代谢障碍等有关,常为多种因素综合作用的结果;(2)甲状腺功能减低性贫血:甲状腺功能减退的临床表现;可出现正细胞性、大细胞146CGP中国全科医学2005年4月 第8卷 第8期性或小细胞性贫血;部分患者合并自身免疫性溶血性贫血时Coombs试验阳性;(3)甲亢性贫血:甲亢表现及贫血表现,多不需治疗;(4)垂体功能减退性贫血:垂体功能减退的临床表现;可出现正细胞正色素性贫血或低色素、大细胞性贫血;(5)肾上腺皮质功能减退性贫血:皮质功能减退的表现;贫血表现可被掩盖,淋巴细胞相对增多。2131514 恶性肿瘤所致贫血 诊断要点:(1)与出血、肿瘤细胞浸润、微血管病性溶血、骨髓纤维化、铁利用不良、严重感染、造血原料缺乏、慢性病性贫血等有关;(2)肿瘤及贫血的表现;(3)骨髓中可找到瘤细胞;(4)多为正细胞正色素性贫血、网织红细胞多增多;(5)SI降低、TI BC正常或下降,TFS降低,但SF可增高等。2131515 感染性疾病所致贫血 诊断要点:(1)出血、红细胞生成减少;(2)表现为感染及贫血的表现;(3)多为正细胞正色素性贫血,溶血时可出现破碎红细胞等异形红细胞,白细胞可出现核左移、中毒性颗粒及空泡改变;(4)SI、TI BC降低,SF增高等慢性病贫血的特点。2131516 风湿性疾病所致贫血 诊断要点:(1)与红细胞寿命缩短、生成障碍(铁代谢异常、肾功能不全等)、消化道出血等有关;(2)风湿性疾病及贫血的表现;(3)多为小细胞低色素或正细胞正色素性贫血,网织红细胞正常或轻度增高;(4)SI、TI BC降低,SF正常或增高;(5)风湿相关抗体阳性。3 贫血的首诊治疗311 贫血治疗的基本原则(1)所有的治疗措施均应在明确诊断之后进行(但病情危重急需输血者除外);(2)明确诊断之前忌乱用Vit B12、叶酸、铁剂、肝注射剂、糖皮质激素等所谓的“补血药”;(3)不能明确诊断者应转往有条件的专科医院诊治;(4)病情危重或紧急者可进行支持治疗如输血、输注浓缩血小板、抗生素治疗、血浆、丙种球蛋白输注等对改善症状及增强机体抵抗力非常重要。312 病因治疗是关键 只有彻底去除贫血的病因才能治愈疾病,但有些疾病目前尚无特效疗法而不能根治,需根据发病机制进行治疗。如缺铁性贫血的铁剂治疗、巨幼细胞性贫血的叶酸或VitB12治疗、自身免疫性溶血性贫血的糖皮质激素治疗、再生障碍性贫血的雄激素治疗、肾性贫血的促红细胞生成素治疗等这些都是根据病因或发病机制进行治疗。具体治疗应根据患者的病情进行。313 综合分析采取何种治疗措施31311 是否需要输血3131111 贫血的输血指征(1)急性大量失血或失血量超过全身血量的15%;(2)重度或极重度贫血出现明显的临床症状者可考虑输血。3131112 需要输血者应注意的几个问题(1)输血的作用是短暂的,多次输血会抑制骨髓造血功能,对治愈疾病不利;(2)多次输血可导致血色病(致多脏器功能衰竭,危及生命)、传染病,应引起高度重视,故要求即使需要输血的患者也应注意输血总量及次数不能过多,只要患者能维持一般活动而无明显的缺氧症状即可;(3)缺铁性贫血及巨幼细胞性贫血治疗后效果较好,一般不需要输血。3131113 应注意输血的成分及方式(1)一般情况下均应输注成分血液;(2)急性大量失血可输注全血或浓缩红细胞;(3)自身免疫性溶血性贫血患者尽量不要输血,必须输血时应输注经019%氯化钠溶液多次洗涤的浓缩红细胞;(4)阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)也只能输注浓缩红细胞;(5)肝病或凝血因子缺乏患者可输注新鲜全血;(6)心力衰竭患者可输注浓缩红细胞,注意输注速度要慢、输注量不可太多。31312 药物治疗 应根据诊断采取相应的治疗措施。31313 脾切除术 遗传性溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、某些再生障碍性贫血、脾功能亢进性贫血等可考虑选择脾切除术。31314 造血干细胞移植 急性再障、白血病、多发性骨髓瘤、珠蛋白生成障碍性贫血、重症系统性红斑狼疮(SLE)患者等可根据病情选择。314 治疗后需要观察的事项 治疗是否有效、用药后是否有副作用、是否需要调整治疗措施等均须观察。31411 缺铁性贫血(1)治疗前应找到病因并去除。(2)因铁剂有明显的消化道反应,故应从小剂量开始并餐后服用。(3)用药期间不要饮茶、喝牛奶,以免影响铁剂的吸收。(4)最好与VitC或稀盐酸同用,可增加铁剂的吸收。(5)血红蛋白正常后继续用药24个月,以补充储存铁。(6)停药指标以SF或其他敏感指标正常为准。(7)重视营养知识的教育,对特殊人群(如婴幼儿、妊娠期及哺乳期女性等)应注意补充铁剂。(8)寻找疗效差的原因并加以去除:如患者未按医嘱服药;诊断有误;病因未去除;同时有炎症、肿瘤、肝病等干扰了骨髓对铁剂的吸收;先天性转铁蛋白缺乏等。31412 巨幼细胞性贫血(1)治疗开始后应注意补充钾盐及铁剂;(2)给药后巨幼红细胞迅速转变为正常幼红细胞,约4872 h即基本恢复正常,故在病因不明时不应及早使用叶酸或Vit B12治疗,以防影响诊断;(3)治疗后网织红细胞迅速增多,510 d达高峰,随红细胞的上升,白细胞和血小板也恢复正常;(4)有神经症状者应加量。31413 再生障碍性贫血(1)寻找原因加以去除;(2)治疗未生效前以输血维持血红蛋白于一定水平;(3)防治出血及感染;(4)刺激骨髓再生疗法;(5)必要时切除脾脏;(6)根据适应证进行骨髓移植;(7)总的原则是:早期治疗、分型治疗、坚持治疗、维持治疗、联合治疗、重视支持及合并症治疗。31414 慢性病性贫血(1)以治疗原发疾病为主,病因去除后贫血可得到一定的改善;(2)根据不同的病因选择适当的治疗措施。(收稿日期:2004-12-20)(本文编辑:裴燕)246CGPChinese General PracticeApril 2005,Vol,8 No.8