产科镇痛的近期发展.pdf

国外医学麻醉学与复苏分册年第卷第期拮抗剂镇痛的临床应 用受体在中枢敏化诱导和维护,在急性和尤其是 慢性疼痛综合征等方面的重要作用强烈提示,作用 于脊髓递质的药物将会是 目前 药物止痛不佳时 的有效补充,譬如术前静脉使用抓胺酮,可以减轻术后伤口痛觉过敏和镇痛要求,而且无致幻作用。近期术前使用硫酸镁的报道与使用抓胺酮的结果相似。在慢性疼痛方面,有多项研究指出,对于三环类抗抑郁药、抗惊厥药和膜稳定药等传统治疗效果不佳的神经源性疼痛,可以使用抓胺酮减轻痛觉过敏异常和止痛,静脉或皮下注射抓胺酮,对阿片类药耐药的癌痛也很有效。但是,有 时 由于担心其致幻副作用,氛胺酮治疗会被 限低剂量甚或终止。理想 的药物还应当具有无致幻作用 和能口服 的特点。尤其是使用 于门诊的慢性疼痛病人时。镇咳药右 甲吗南是目前唯 一 的另 一种具有拮抗活性的药物,且安全性高,但传统治疗效果 不佳的神经源性疼痛病人口服该药无效,而另有报道这类病人口服氯胺酮效果好且无致幻作用。蛛网膜下 腔 和硬膜外腔使用阻断剂,在临床应用经验十分有限,而在动物实验中,包括术后痛和慢性痛的各种疼痛模型,其疗效已得以确证。尽管多项研究显示,鞘 内使用通道阻断剂,如 氯胺酮 和,可产生 明显 的运动和行为副作用,将剂量偏小的通道阻断剂 和作用于受体其他调节位点的药物合用时就没有这种副作用。抓胺酮和的神经毒性已受到关注 小剂量抓胺酮不会产生神经毒性,并已应用于蛛网膜下腔和硬膜外腔。竞争性拮抗剂如一一一一记在 一些模型上有止痛效果,且不 影响运动功能和行为,还有无神经毒性 和不影响脊位血流的优点,因此可能会是临床鞘内用药的典型。综 上所述,在 中枢敏化和脊做传导转化方面有关键性作用,可能部分性地参与吸人麻醉药、阿片类药和受体阻断剂的抗伤害作用和止痛机制拮抗、受体可 明 显 抑制 中枢敏化,而受 体拮抗剂 的镇 痛 作用 还不明确目前,递质拮抗剂的临床应用研究尚不成熟。阮祥才编译佘守章审校产科镇痛的近期发展上海第二医科大学新 华医院王 义琳综述鲍泽民尤新民审校摘要通过对分娩疼痛机制及其产妇生理影响的研究,展望现代产科镇痛的新技术、及新药罗毗卡因等,为临床产科镇痛提供理想的方法。关扭词产科镇痛脊麻硬膜外复合麻醉 硬膜外 自控镇痛理想 的产科镇痛,要求镇痛显效迅速,能按需延长时效,但运动神经 阻滞轻微,从而对产妇、胎 儿及产程影响极小,年来产科镇痛的近期发展是脊麻硬膜外复合麻醉、病人产妇硬膜 外 自控镇痛。分娩疼痛的机制分娩痛有内脏痛和躯体痛两部分,内脏痛主要在第一产程,其特点是钝痛,定位不确切,是因宫颈扩张、子宫下段伸展而致,其传入纤维属慢传导的无鞘纤维,较躯体神经更 易阻滞。躯体痛发生于第一产程后期,贯穿于第二产程,属锐痛,定位于阴道、会阴处,由胎先露下降、阴道、骨盆底部分会扩张而致。其感觉神经 由细而有鞘的快传导纤维传导。神经纤维把内脏、躯体痛均传至含阿片受体的脊住侧角。分娩痛对母体的生理影晌分娩 时,产妇的心理、生理都处于高度应激状态,绝大多数产妇对分娩痛极端难忍。而分娩痛感觉差异较大,其中年龄、痛经史、胎位 如枕后位、产妇及胎儿超重及初产极端难忍,经产妇仅年第卷第期都会增强痛感。个体痛感还取决于不 同的文化水平、环境因素,它还随产程 的进展 而异。剧烈 的阵痛会导致产妇、胎儿一 系列有害生理反应。呼吸系统影 响川分娩疼痛致过度通气、氧耗量增加,并随产程发展 而加强,第一产程增 加,第二产 程则增 加,可 出现低二氧化碳血 症和呼吸性碱 中毒,由此使血管收缩及氧离 曲线左移,同时宫缩 间期通气减 少,最终 产妇、胎儿 出现低氧血症。有效的区域麻醉或镇痛可缓解产妇过度通气,并维持产妇、胎儿氧含量,有助于子宫、胎盘循环。心血管系统影 响宫缩使产妇心排血量增 加,血压增高,其主要原因为左室作功 与心率增加。严重 的心血管反 应 增加心脏负荷,对产妇、胎 儿不利。体能消耗可使子宫、胎盘灌注减少,并致胎儿心动过缓。代谢变化产妇疼痛、焦虑、过度通气致 骨骼 肌 活动增 加,会 出现乳 酸性酸 中毒,有效的麻醉、镇 痛麻醉性镇痛 药,氧化 亚氮麻 醉,阴部、椎 管 内阻滞可降低胎儿、新生儿及产妇 的酸 中毒。肾上腺素能反应产妇 儿茶酚胺释放 增 多,使子 宫血 流减少约,儿茶酚胺抑制子宫 收缩、延 长产程,并使胎儿心率变异增多。硬膜外镇痛可降低儿茶 酚胺浓度,有利于子宫 收缩及宫颈扩 张。镇痛选择川除产前宣教、经皮电刺激、催眠及针刺疗法等非药物方法缓解疼痛外,主要 用药理学镇痛法,包括吸人麻醉氧化亚氮,含氟吸人麻醉药,全身用药,椎管 内麻醉等。而最常用 的麻醉性镇痛药,其常规剂量常显镇 痛不 全,如增 加 剂 量副作用 又增多,如 恶心、呕吐、镇静过度,胃排空延 迟,呼吸抑制,产程中定向障碍对新生儿呼吸抑制取决于用药总量、给药与娩出间隔时间。呢替吮还可影响新生儿的早期行为,其活性代谢产物去甲呢替吮醇可降低新生儿神经行为的评分。芬太尼作用迅速,静脉用药起效,维持约,用于病人 自控镇痛,适宜于正常分娩镇痛,特别是对硬膜外镇痛禁忌者,但需有严密监护。椎管 内镇痛有许多优点 镇痛确实、作用持续、可控性好,无全身麻醉所致 的嗜睡、神志改变、低氧及高二氧化碳血症、误吸等副作用及并发症。另外,降低子宫、胎儿的药物 浓度,减少 血浆儿茶酚胺浓度,提高子宫胎盘灌注,同时亦改善产程通气。大量研究资料表明,硬膜外镇 痛是产科分娩镇痛最有效的方法。硬膜外低浓度布比卡因辅以小剂量芬太尼一拌或舒芬 太尼镇痛可靠,可使局麻药用量 减少一半,对宫缩、胎儿影 响减至最少。硬膜外 镇痛连续输注法硬膜外连续输注给药与间歇给药相 比,局麻药血液浓度相近或更低,阻滞深度、范围按需谨慎可调,还可减少单次注药时局麻药误人血管或蛛网膜下隙的危险性。另外,使产妇循环稳定,减少低血压,还 可有上佳的会阴阻滞,但输注维持时间过长可致运动阻滞。如持续给药再单次追加药物,则增加局麻药总量。产科镇痛新药罗呢卡因口,一罗呱卡因是继布比卡因之后新开发的长效酞胺类 局麻药,其与布比卡因相近,而脂溶性却小于布比卡因,其血浆蛋白结合率高,罗呱卡因的代谢更依赖 于 肝 血 流 及其酶活性。肾损害病人可有代谢物蓄积。临床研究表明,罗呱卡因和布比卡因的作用相仿,但相 同剂量时,罗呢卡因的运动阻滞强度和时效则不如布比卡因,它对和神经纤维的阻滞比布比卡因更 为广泛,且对神经纤维的阻滞快于纤维。罗呱卡因更能产生 明显 的运动、感觉阻滞分离现象,对产妇更为有利。罗呱卡因还有独特 的缩血管作用,能减少局麻药的吸收,无需加 肾上腺素。罗呱卡因的中枢 神经 及心脏 毒性 小于布比卡因,致心律失常少,但心脏毒性仍大于利多卡因。动物实验罗呱卡因的致惊厥 和致死量大于布比卡因,但小于利多卡因。罗呢卡因静注后药物清除半衰期较短,清除率亦较快。妊娠不提高罗呢卡因与布比卡因的毒性,静注亦不致实验动物子宫血流降低。用法罗 呱卡因可用 于剖宫产,剂量与布比卡因相似,清除半衰期短于布比卡因。试验剂量,微泵连续输注达初量,维持,必要时可加单次剂量。或用间歇单次注药,初量达,总量。综上所述,安全性优于,但仍强调谨慎用药剂量、浓度,加强监测,防止误人血管或蛛 网膜下隙。罗呢卡因辅用麻醉性镇痛药或用于仍有待观察。国外医学麻醉学 与复苏分册年第卷第期产科镇痛的新技术仁一硬膜外镇痛效果满意,但起效慢,并可有运动神经阻滞,而鞘内用 阿片类药又有时间限定,为使硬膜外和鞘内镇痛作用互补,二者结合实施。分娩时先以快速起效的脊麻镇痛,而后 用 硬膜外 导管法维持镇痛状态,用低浓度、小剂量 的局麻药并按产程变化作出适当的处理,即。用低浓度、小剂量 的局麻药使可选择性阻滞感觉神经 而减少 运 动神经阻滞,改善产科镇痛和不适感。减少长时间背痛,不增加产钳分娩率。由于是区域性镇痛,使产妇可保持安全地活动,尿醋留和产科护理相应减少。的注射芬太尼、布比卡 因联合用药针内针法,先鞘内注射芬太尼拌、布比卡因,随后 硬膜外 间歇 用 小 剂 量十芬太尼拜,需一,能快速镇痛且 宫缩有力。鞘内亦可 选 用其他阿片类 药加 局麻 药联 用舒芬 太尼拜士加用布比卡因可维持士,而加 肾上腺素可延长至士。剧痛时,鞘 内用药镇痛可达,但运动神经 阻滞为。这项研究减少 了运 动阻滞,产妇可走 动有助分娩是一 大进步。椎管 内用麻醉性 镇 痛药可 并 发痰痒、恶心、呕吐、尿潞留,甚至低血压,胎儿心动过缓,呼吸抑制,其中痰痒发生率最高,可静注苯海拉明,或纳布啡。以上并发症多于用药早期发生。早 期鞘 内用麻醉性镇 痛药曾有产 妇 出现 低 血 压,但与 低 浓度布比卡因联用,产妇活动无碍时则不致发生。鞘 内用芬太尼拜可 发 生胎 儿心 动过缓用舒芬 太尼 在内有出现胎儿心动过缓,为此需进行监测。另有报告,鞘内用 阿片类药有产 妇内突发 短暂的胎心 变 化,但不至对新生儿发生影响。产妇呼吸抑制多发生于产程早期静脉用过阿片类药后再鞘 内用药,或椎管内重复使用时,因此用药第一内需加强监测,如用 吗啡则应 延 长监测时间。鞘内用舒芬太尼可 出现短暂高平面感觉阻滞,呼吸抑制,吞咽 困难,上身以至颜面麻木,其机制不 明。一病人自控小剂量局麻药及阿片类药合用硬膜外镇痛法年首先用 于产科镇痛,它显 示 出安全、持续、有效,优点超过连续输注及单次给药,产妇可自主给药,用最小剂量达到最佳镇痛,且副作用最少。高安全性减少 了专护时间,更易为产妇接受,但其局麻药总用量较大。需先有完善的硬膜外阻滞。维 持单用布比卡因或布比卡因加芬太尼或舒芬太尼。而用较 高浓度 的布比卡因会增加运动阻滞,需用最少 的单次量,并有参加合适 阻滞,锁定时间使不 至过分延迟,而每小时最大用量应个 体 化。常用剂量布比卡因一,锁定时 间一先硬膜外 单用布比卡因加芬太尼拌,随后按需每次布比卡因加 芬太尼产即布比卡因,芬太尼拜,锁定间歇时 间每小时最大量布比卡因,芬太尼拼,如镇痛不全,加布比卡因。产科镇痛新进展咖一近来发展应用 多种新的制剂用 于产科镇痛,新斯的明是胆碱醋酶抑制剂,鞘内用药,在痛刺激反应中能强化脊髓背角释放乙酞胆碱的镇痛效果。动物实验表明,鞘 内用药能增强脊髓阿片受体及一肾上腺受体激动剂 的镇痛作用。用新斯的明镇痛属剂量依赖,需 大于即,它可 出现恶 心、呕吐及镇静作用,无呼吸抑制、低血压、心动过缓。用新斯的明者,吗啡用量 明显减少。另一种新的制剂是内啡肤酶抑制剂。内源性内啡肚降解的抑制可加强其活性并产生镇痛,而此制剂较传统镇痛药诸如局麻药、麻醉性镇痛药副作用更少,但其镇痛机制尚待研究。结论随着分娩痛生理理论研究进展,已能提供更好的产科镇痛,减少副作用,增加安全性,对罗呢卡因、用 于产科镇痛的临床实施 尚待完善,虽完美的镇痛剂及其技术还未确定,但为产妇提供更安全、有效的镇痛仍不断探索并受到重视。参考文献,心,玖,芜肋,一,年第卷第期,心理因素对术后疼痛的影响华西医科大学附属第一医院麻醉科洪英综述王泉云审校摘要的临床意义。关锐词本文概述了疼痛的主观性及其机制、心理因素对疼痛 包括术后疼痛的影响以及运 用 心理疗法辅助术后镇痛疼痛心理因素 镇痛,心理疗法手术是一 种 有创性的治疗方法,作为手术的副产物,术后疼痛不仅给患者带来痛苦的感受,还具有潜在的危害性,因此充分有效的术后镇痛具有极其重要 的临床意义。随着医学模式的转变,疼痛 的主观性愈来愈受到重视,运用药物一心理综合镇痛法已成为术后镇痛的发展趋势,可 望 突破单纯药物镇痛的局 限性,显著提高术后镇痛效果。本文就疼痛 的主观性 及其机制、心理因素对疼痛 包括术后疼痛的影响以及运用心理疗法辅助术后镇痛 的临床意义作一综述。疼痛的主观性及 其机制“疼痛是 由实存的或潜在的组织损伤所引起的一种不偷快的感觉 和情绪体验,疼痛经常是主观的,每个人在生命的早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的明确词汇,无疑这是身体局部或整体的感觉,而且也总是令人不愉快 的一种情绪上的感受”,这是年国 际疼 痛 学 会,对疼痛下 的定义,它首次提出了疼痛的主观性,标志着人们对疼痛本质的认识的飞跃。疼痛的主观性是指疼痛信号 由周围神经系统传入中枢神经系统,并上升到意识水平,最终在意识水平上被感知。换言之,疼痛与人 的心理过程密切相关,任何疼痛都有心理因素的参与。这种特性是痛觉有别于其他简单的感觉如触觉、温度觉等,具有复杂多变的临床表现和个体差异 的主要原因。大脑皮层包括边缘系统 是疼痛的高级 中枢,除了对疼痛信号进行感知、分辨、整合和反应 外,还通过两种方式对疼痛的全过程 进行调控抑制皮质下中枢疼痛神经元的活动经皮质脊髓束下行抑制边缘系统 的下行抑制是通过 隔区、海马中缝核脊髓后角。心理活动是大脑皮层的高级神经活动 情绪 与边缘系统密切相关,它通过皮层各功能区之间的紧密联系 连合纤维、联络纤维、短纤维参与疼痛的调控机制。正如所言“意识活动可影响痛觉 的传递,这种影响属于中枢性机制”,他的著名 的“脊髓 闸门控制学说”中指 出疼痛信号经台纤维传导至脊髓,在进人闸 门之前先经背索向高位中枢投射 快痛,高位中枢的调控机制包括心理机制 通过下行控制系统作用于脊髓闸门系统,可形成关闸效应。疼痛的内源性生化机制非常复杂,包含多种神经递质和神经调质的综合作用比。它们是内源性 致痛物质周 围组 织一、组 胺、缓激肤、物质、等内源性镇痛物质中枢神经系统一、内源性 吗啡样物质如亮啡肤、甲啡肤、日、一内啡肤、强啡肤、脑啡肤等争夺阿片受体的抗镇痛 物 质、卜、小 肤类等,这三类物质在体内的水平决定了疼痛的程度。研究表明,在负性心理活动的影响下,内源性镇痛物