采集分析指导模板.doc

病史采集万能公式
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问：
（1）病因和诱因  有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累、有无进食生冷、不易消化食品？居住环境、感受寒湿？有无暴饮、暴食？有无各系统疾病等。
（2）主症的特点  起病缓急（持续性还是间歇性？突发性还是渐进性？）？加重缓解因素？性质（持续性还是间断性？有无放射痛？有否游走性、对称性？凹陷性还是非凹陷性？吸气性还是呼气性？咳岀还是呕出？）？程度？部位？持续时间？发生时间？发热规律（稽留热还是驰张热）？范围？颜色？次数？数量？体重下降的时间和范围？过程？大便性状？
注：以疼痛为主的：部位、范围、程度、持续时间、影响因素。
以液体为主的：性状、内容物、颜色、性质、气味、量、次数、对血容量的影响
数值：性质类型、持续时间、影响因素
（3）伴随症状   有无头痛、头晕？有无心悸、胸闷？有无恶心、呕吐？有无发热、恶寒？有无腹泻、腹痛？有无血便、血尿？
（4）全身症状  发病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态的情况？
2.诊疗经过：（2分）
（1）是否到医院就诊？做过何种检查？
（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？
二、相关病史
1 既往史：有无药物、食物过敏史、手术史？有无高血压？传染病史、慢性病史等（1分）
2 个人史：烟、酒、疫区、冶游等
3 家簇史；类似病史、遗传病史等(2分)
4 月经史、生育史（女性）结婚史
（红色部分肯定要写）
病例分析指导模板:
本例初步诊断：（要写全）
1.       xxx
2.       xxx
诊断依据：
1、  病史 年 性+主诉症状
2、  体检
3、  辅助检查
鉴别诊断
1、  xxx
2、  xxx
3、  xxx
进一步检查
1、  进一步确诊该病所应完善的检查
2、  排除该病所做的检查
3、  该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）
注：三大常规+影像学+生化检查1.影像学（X线，CT,B超）2.血液学（血常规，肝肾功能）必须写一个
治疗原则治疗原则：病情监护、吸氧，对症治疗（几乎适用于所有题目，写上就得分）。只要这样写就可得2分
1、  一般治疗 注意休息、加强营养、保持心情舒畅
2、  病因治疗
3、  对症治疗
4、  外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。
附：
呼吸系统诊断公式：
1、  急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热
2、  肺炎
（1）       大叶性肺炎（肺炎球菌肺炎）=成人+受凉+高热+铁锈色痰
（2）       克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞+叶间隙下坠
（3）       支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效+斑片状阴影
（4）       支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）
（5）       金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影+液气囊腔
3、  结核病=低热、盗汗、乏力、体重下降
（1）       肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效
（2）       结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）
（3）       结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）
（4）       肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）
（5）       结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）
（6）       肾结核=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏
4、  支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血
5、  COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%
6、  肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面
7、  肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺
8、  肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大  演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病
9、  支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史
10、 呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标
I型：PaO2<60mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发
II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发
11、              胸部闭合性损伤
（1）       张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失
（2）       血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影
（3）       肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音
呼吸系统检查项目：
1、  胸片、胸部CT
2、  PPD、血沉
3、  痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌
4、  肺功能
5、  肝肾功能
6、  血气分析
7、  纤维支气管镜
8、  痰液脱落细胞检测
9、  淋巴结活检
10、 血常规、电解质
呼吸系统疾病治疗原则：
1、  一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧
2、  对症治疗/药物治疗
（1）       抗感染治疗：广谱抗生素或联合用药
（2）       抗结核治疗：早恋适当规劝（早期、适量、联合、规律、全程）
（3）       抗休克：扩容
（4）       控制咯血：垂体后叶素
（5）       解热、止咳、平喘、祛痰
（6）       纠正酸碱平衡失调
3、  肿瘤
（1）       手术治疗 （2） 放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗
心血管系统诊断公式：
1、  冠心病=胸骨后压窄性疼痛
（1）       心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟 、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移
（2）       心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高
V1-V6广泛前壁性   V1-V3前间壁  V3-V5局限前壁  V5-V6前侧壁
II、III、aVF、下壁   I、aVL高侧壁
心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能
I级：无明显心衰，无肺部罗音
II级：左心衰，肺部罗音小于50%肺野
III级：急性肺水肿，肺部罗音大于50%肺野
IV级：心源性休克
2、  高血压=不同日三次以上测血压>140/90
分级：  1级 140-159/90-99
        2级 160-179/100-109
        3级 180/110以上
 单纯收缩期高血压>140  <90
3、  左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活动后）
右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大
心功能分级：I级   日常活动不受限
            II级  活动后轻度受限
            III级  活动后明显受限
            IV级  休息时出现症状
5、  心瓣膜病
（1）       二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨状心+舒张期隆隆样杂音
（2）       二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收缩吹风样杂音，向腋下或左肩胛下传导
（3）       主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导
（4）       主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustinFliht杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征）
6、  休克  体征=脉率增快+血压下降+脉搏细速+四肢发冷
（1）       失血性休克=休克体征+出血
（2）       心源性休克=休克体征+左心衰
心血管系统检查：
1、  心电图、动态心电图
2、  超声心动图
3、  胸部X线
4、  眼底检查（高血压）、放射性核素
5、  心肌酶谱
6、  血气分析
7、  血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功
8、  心导管
9、  冠脉造影10、心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）
心血管系统治疗
1、  一般治疗：注意休息、改变生活方式（戒烟、低脂低纳饮食、适度运动）监测、护理
2、  高血压：
（1）       药物治疗：利尿剂、ß受体阻止剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)
（2）       控制合并症。
3、  冠心病：控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、纠正心衰、抗凝及抗血小板药物治理
4、  房颤：药物复律，选胺碘酮。减慢心室率，选用西地兰。
5、  心衰：利尿、ACEI、ß受体阻止剂、正性肌力药（地高辛、多巴胺）、心脏起搏器
6、  瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等。
消化系统疾病诊断公式
共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块
1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐
2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）
3．消化性溃疡病
（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便
（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便
（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体
4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史
5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重
6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效   治疗：柳氮磺吡啶（SASP）
7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测
急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高(10.0以上)+
血钙低 (＜2.25mmol/L)
（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。首选辅助检查B超，确诊检查CT
（2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶
8．幽门梗阻=呕吐宿食+振水音
9．肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）
10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐
11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影
12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）
急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征
13．急腹症
（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC↑
（2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）
病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）
血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）
程度：完全性和不完全性
部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭）
（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体
*4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）
（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物
*（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物
14．消化系统肿瘤
（1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大
（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期）
（3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位
（4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形
（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒
（6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。肿块型）
15．肛门、直肠良性病变
（1）内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块
（2）外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物
（3）肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口
16．腹部闭合性损伤
肾损伤=腰部损伤+血尿
肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音
脾破裂=左腰部外伤+全腹痛+腹腔内出血
肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体
17．腹外疝（斜疝）=老年男性+腹压增高+右下腹肿物+进入阴囊
▲消化系统疾病进一步检查
1．胃镜、结肠镜、直肠镜
2．消化道造影
3．腹部B超、CT
4．立位腹平片
5．粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查
6．HP检查测
7．腹腔穿刺
8．淋巴结活检或肝活检（病理检测）
9．实验室检查：
（1）血尿淀粉酶——胰腺炎
（2）AFP、CEA、CA19-9糖链抗原——肿瘤
（3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析
▲消化系统治疗原则
一、病因治疗
（1）溃疡：首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应型联合除菌治疗，三联疗法或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素
（2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克
（3）梗阻、腹膜炎：禁食、胃肠减压
（4）维持水电解质、酸碱平衡
二、对症治疗：退热、止痛
三、手术：切除或修补
四、肿瘤 （1）手术治疗 （2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗
泌尿系统疾病诊断公式：
1、  肾小球肾炎=眼睑或颜面部水肿+青少年+链球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血压
2、  尿路感染
（1）       肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型
（2）       慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激症反复发作+腰痛+发热+肾区扣痛+血白细胞↑
（3）       下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激症
3、  结石
（1）       上尿路结石=活动后出现血尿+腰部绞痛+B超强回声伴声影或X线片
（2）       膀胱结石=男性+排尿突然中断、疼痛放射至阴茎头部、排尿困难、膀胱刺激征+体位改变疼痛缓解+B超/X线
4、  肾癌=老年人+无痛性肉眼血尿
5、  肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐↑（待长期133、失代偿442、衰竭期707、尿毒症期）
6、  前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难
泌尿系统疾病检查
1、  腹部B超、X线
2、  血尿常规、血沉、肾功、血气
3、  肾盂造影
4、  穿刺活检
5、  妇科检查
6、  血肌酐、肾小球滤过率
7、  放射性核素肾图
8、  膀胱镜
泌尿系统治疗：
1、  一般治疗：注意休息，低纳低蛋白饮食
2、  对症治疗：抗感染、利尿降压、透析、纠正水电解质酸碱失调
3、  外科治疗
4、  肿瘤治疗
5、  血液透析治疗
水肿鉴别：
1、  心源性水肿=水肿部位从下肢开始向上蔓延+心功能不全
2、  肾源性水肿=水肿部位从眼睑开始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血症
3、  肝源性水肿=低蛋白血症+门脉高压表现
4、  营养不良性水肿=低蛋白血症+补充不足或吸收障碍
5、  内分泌性水肿=水肿+内分泌特征性表现
6、  药物性水肿、特发性水肿鉴别
肾炎病理：
1.大红肾/蚤咬肾是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
　　大白肾是? 膜性肾小球肾炎
　　2.继发性颗粒性固缩肾的原因是? 慢性肾小球肾炎
　　原发性颗粒性固缩肾的原因时？良性高血压肾细小动脉硬化
　　3.成人肾病综合征最常见的原因 ? 膜性肾小球肾炎
　　多见于儿童的肾炎是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
　　多见于幼儿的肾炎是? 微小病变性肾小球肾炎
　　4.新月体形成的是? 快速进行性肾小球肾炎
　　虫蚀状空隙形成的是? 膜性肾小球肾炎
　　双轨征形成的是? .膜增生性肾小球肾炎
　　驼峰征是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
　　钉状突起是？.膜性肾小球肾炎
内分泌代谢营养疾病：
1、  甲亢=心悸+眼突+情绪激动+多汗+甲状腺肿大 
查T3、T4、T131、甲状腺核素
2、  糖尿病=三多一少、血糖测定：空腹7.0 餐后11.1
（1）       1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味
（2）       2型糖尿病=中老年+发病慢
糖尿病酮症酸中毒和高渗的区别：血糖以33.3为界
检查：果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验、糖化血红蛋白
治疗：一般治疗：生活指导、饮食疗法、体育运动、病情检测、预防并发症
      药物治疗：促泌剂，双胍类、à葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂
出血系统疾病：
1、  白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少
2、  再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少
3、  缺铁性贫血=贫血貌+女性月经过多或消化系统肿瘤
血液系统检查：
1、  骨髓穿刺
2、  细胞形态学检查
3、  肝肾功能、腹部B超
4、  血常规
出血性疾病治疗：
一般治疗：休息、控制感染、选用抗生素
白血病：化疗+骨髓移植 
化疗：急淋DVLP方案（柔红霉素+长春新碱+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）
急非淋DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）
早幼粒 维甲酸
慢粒  羟基脲
ITP：糖皮质激素、脾切除
再障：雄激素、免疫制剂、骨髓移植
贫血：补充铁剂+VC、术前贫血严重可输注红细胞
结缔组织病：共同症状 ---骨关节肿痛
1、  系统性红斑狼疮=女性+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+ANA阳性
2、  风湿性关节炎=单发+大关节
3、  强直性脊柱炎=竹节样改变、青少年+HLA-B27（+）
 中毒诊断
1、  一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHB↑
2、  有机磷中毒=农药接触+针尖样瞳孔+大蒜味+肺部听诊湿罗胆碱酯酶活力降低
脑血管疾病诊断公式
1．脑出血=高血压病史+急性发作+意识障碍+定位体征
2．脑梗死=高血压病史+偏瘫+CT未见病灶
四肢骨折和大关节脱位：
1、  肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍
2、  肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕
3、  肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛
4、  桡骨远端骨折=腕部受伤+侧面银叉样+正面枪刺痒
5、  桡骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢
6、  髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形
7、  肩关节前脱位=手掌着地史+健侧手扶托患侧肘部+Dugas（+）
8、  股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwells角

软组织急性化脓性感染=红肿热痛
1、  痈：中老年+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口
2、  皮下急性蜂窝织炎：外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动、边界不清+出脓
3、  丹毒：下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发
4、  急性淋巴管炎/淋巴结炎：皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛
乳腺疾病
1、  急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC↑
2、  乳腺癌=无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿+目钯
传染性疾病诊断公式
1．甲肝=发热+黄疸+HAV（+）+粪口传播
2．乙肝=发热+黄疸+HBV（+）+体液传播
3. 细菌性痢疾=脓血便+里急后重+发热
妇科疾病诊断公式
1．异位妊娠=停经史+剧烈腹痛+腹部包块+阴道出血+宫颈举痛
2．急性盆腔炎=下腹剧痛（宫颈举痛）+发热+阴道分泌物增多
儿科疾病诊断公式
1．婴幼儿腹泻（轮状病毒感染）=季节（秋冬季）+大便稀水样蛋花汤样+发热
脱水分度：（1）轻度：
（2）中度：泪少尿少四肢冷
（3）重度：无尿肢冷血压降
脱水性质：血清钠水平 130—150  ＜130，低渗  ＞150，高渗
诊断：（1）轮状病毒肠炎（重型/轻型）
（2）重度（中度/轻度）高渗（等渗/低渗）脱水
（3）其他，如代谢性酸中毒
补液治疗：
1．原则：
2．第一天补液总量、速度和种类
（1）总量：
（2） 速度：
（3） 种类：
3．第二天补液：
4．药物治疗：控制感染，保护肠粘膜
2．小儿常见发疹性疾病
（1）麻疹=发热+上感+全身丘疹+麻疹粘膜斑
（2）急诊=突起高热+热退后出疹
（3）水痘=低热+瘙痒性水疱疹+向心性分布

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