PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的并发症分析.pdf

实用骨科 杂志第 1 4 卷，第 l 2期，2 0 0 8年 1 2 月 文 章 编 号：1 0 0 8 5 5 7 2(2 0 0 8)1 2 0 7 3 9 0 3 P VP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的并发症分析 刘 雪海(天津 市第三 医院骨科，天津3 0 0 2 5 0)中图分类号：R6 8 3 2 文 献标 识码：A 经皮椎体成形术(p e r c u t a n e o u s v e r t e b r o p l a s t y，P V P)是 一种经皮穿刺注射骨水泥的微创介入疗法。1 9 8 4 年法国的 神经放射学医师G a l i b e r t 等_ 1 在x线监视下，经皮将聚甲基 丙烯酸甲酯(p o l y m e t h y l m e t h a c r y l a t e，P MMA)骨水泥注入 c。椎体，成功地治疗了1 例长期疼痛的c 椎体海绵体状血 管瘤。此后，P V P迅速地成为治疗与骨质疏松有关的椎体压 缩骨折的选择趋势。P V P能强化和固定椎体，恢复压缩椎体 的强度和刚度，迅速缓解疼痛，部分恢复椎体高度，从而提高 患者的生活质量，为治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折提供了 一个十分有效的新方法。在我国老年人 口中，有 4 0 0 万人因 骨质疏松发生压缩性骨折，有 7 O 万人因骨折疼痛需要治 疗_ 2 。随着该项技术在临床的推广和应用逐渐增多，目前已 成为治疗椎体压缩性骨折的首选方法，但其并发症也在逐年 增加，现将其在治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的并发 症综述如下。1 术中并发症 1 1 骨水泥渗漏P V P最常见的并发症就是骨水泥渗漏。渗漏部位主要在硬膜外、椎间孔、椎旁软组织以及椎静脉 丛 。骨水泥渗入椎间孔及硬膜外常引起神经根损伤和脊髓 受压，需急诊手术椎板减压(约占2 3 )_ 4 。G a r f i n 等 回顾文献认为，骨水泥渗漏在P V P中发生最多，达 3 0 6 7 。在治疗骨质疏松性压缩骨折中，引起神经根损伤为 4 ，脊髓受压约0 5 。H a d j i p a v l o u等_ 6 统计分析 2 7 2 9 个 行P V P椎体的骨水泥渗漏率，总渗漏率为2 9 ，其中硬膜外 渗漏为1 O 7 ，椎问隙渗漏为 8 4 ，椎旁渗漏为6 。J u n g 等 3 报道 3 6 例椎体压缩性骨折患者行P V P治疗，共 2 O例 患者出现骨水泥渗漏，其中 1 3 例漏至椎旁组织，1 例漏至硬 膜外，5例漏至椎间孔，1 例漏至椎静脉；其中1 9例无症状而 未处理，1例漏至椎间孔压迫神经根引起神经根性疼痛，予 以手术减压治愈。P a u l 等 系统回顾 1 2 8 8 例骨质疏松性椎 体压缩骨折患者 2 2 8 3 个椎体行P V P治疗的临床资料，结果 显示9 3 6 个椎体出现骨水泥渗漏，渗漏率为4 l 。一般认为，渗漏多由穿刺针突破椎弓根内缘或椎体后缘、注射骨水泥量 过大、骨水泥太稀等因素引起，且部位越高发生越多。骨水泥 渗漏的部位与脊柱的解剖结构有关，临床一般按渗漏部位对 骨水泥渗漏进行分类，包括椎管内硬膜外渗漏、神经孑 L 渗漏、椎间盘渗漏、脊柱旁软组织渗漏、椎旁静脉渗漏和穿刺针道 渗漏等。椎间盘渗漏和椎旁静脉渗漏通常不会引起临床症 状，脊柱旁软组织的少量渗漏通常也无明显的临床症状，但 椎管内硬膜外渗漏和神经孔渗漏可能会引起脊髓和神经根 受压症状。L i e b s c h n e r 等I 8 认为，椎体刚度的恢复与骨水泥 的充填量紧密相关，骨水泥充填整个椎体的1 4 即可将破坏 后的椎体刚度恢复到破坏前水平，如果充填整个椎体的 3 0，将超过破坏前刚度的一半以上。在相同的加载条件下，单侧与双侧椎弓根穿刺相比，刚度测定值相似，过量充填并 不能获得最佳生物力学效果，而应在骨水泥的椎体内小量充 填和对称分布。B e l k o f f 等L g 检测行P V P时充填材料对骨质 疏松性椎体的剂量效应，发现经双侧椎弓根注入2 m L骨水 泥后就可以恢复椎体强度。B a r o u d 等口 通过在计算机上建 立一个骨水泥渗漏实验模型，将不同粘度的骨水泥注入该模 型中，计算并观测骨水泥渗漏与注射剂量、骨水泥调制时间 所决定的粘滞性与渗漏方式的关系，认为骨水泥渗漏与注射 的剂量呈正相关，并推算出1 个胸椎椎体平均注入量以5 6 m L为宜，腰椎椎体平均量为7 9 m 1 。此外，骨水泥调制后 5 7 m i n注入，此时的黏滞性低，5 0 以上的灌注剂注入后 立即出现渗漏；调制后 7 1 0 ra i n注入，此时的粘滞性为中 间瞬变状态，不到 1 0 的灌注剂缓慢渗出；调制后 1 0 ra i n 注 入，粘滞性高，骨水泥没有渗漏。故适当的灌注剂量、增加粘 滞性可以有效预防骨水泥的渗漏；减少对灌注剂的阻力能降 低渗漏的发生率。此外，术中应采用高清晰C T、X线机监控 骨水泥灌注过程，一旦有渗漏，立即停止注入。骨水泥渗漏引 起症状，予以手术减压治疗；若无症状，可不予处理。1 2 栓塞 致死性肺栓塞(p u l m o n a r y e m b o l i s m，P E)是 P V P罕见的并发症。P MMA是目前行P V P 最常用的生物材 料，要将其注入椎体内需要较大的注入压力，这种压力可使 P MMA经椎体内丰富的静脉丛走行，如果进入腔静脉系，肺 栓塞就可能发生，患者会出现呼吸困难、心动过速、咳嗽、咯 J o u r n a l o f Pr a c t i c a l Or t h o p a e d i c s Vo 1 1 4，No 1 2，De c 2 0 0 8 痰等症状。S t r i c k e r 等 报道，1 例骨质疏松性椎体压缩骨 折患者在P V P术中因灌注压大、骨水泥较稀导致骨水泥渗 入静脉后流人肺部时突发死亡，尸检发现了肺内的骨水泥栓 子。J a c k 等n 幻 报道，1 例老年女性骨质疏松性椎体压缩骨折 患者在P V P术中突发呼吸衰竭致死，尸检发现肺动脉有骨 水泥以及脂肪滴。注入 P MMA 时的高压还可导致骨髓组织 中脂肪进入静脉血管，经右心进入肺引起肺脂肪栓塞。K r a u s 等u 报道，1 例 6 0 岁男性T 。骨髓瘤患者行P V P术后出现 右下肢肿胀、行走疼痛，超声多普勒检查显示右下肢深静脉 脂肪栓塞，经导管取栓术，辅以抗凝治疗，症状缓解。F r a n c o i s 等 认为，骨水泥的适当粘度、可膨胀式球囊扩张器产生的 较小灌注压等措施可以预防栓塞的发生。R o b等l_ l 回顾有 关椎静脉研究的文献后认为，术中患者的俯卧体位以及麻醉 师给予升压药增加椎静脉压能减少骨水泥渗入静脉的风险。B h a t i a 等 认为，P V P术前预先注射明胶海绵混悬液可明 显降低椎静脉栓塞的发生率。1 3 气胸气胸约占全部并发症的 2 6 l 1 。一般发生在 胸椎或上腰椎(肺气肿严重的患者)，主要是进针点和进针角 度太靠外，或进针时没有选在椎弓根入路，以致穿刺针刺破 胸膜引起气胸。术前全面仔细阅片(C T及MR I)和术中进行 动态监测穿刺针进针方向及深度可明显降低其发生率。1 4 一过性低血压 在骨水泥注射时可出现一过性低血 压，可能与骨水泥的毒性有关。因此在行 P V P时，心电监 护、血气分析是非常必要的。1 5 其他并发症 由于 P V P不是在直视下操作，故术中穿 刺操作失误可造成周围器官损伤。若穿刺针的套管位置不正 确，有可能出现椎弓根皮质破裂，横突、棘突及胸骨骨折、肋 骨骨折、硬膜损伤等并发症。肋骨骨折常出现在重度骨质疏 松患者中，多因操作时用力过大或体位不正确引起。L i e b e r m a n等 1 报道，3 O例骨质疏松椎体压缩骨折患者行 P V P 术，出现 2例肋骨骨折，认为其主要原因是穿刺中用手旋转 推进穿刺针用力较大时胸腔与手术台挤压所致。皮下血肿较 少见，主要发生在有凝血功能障碍和接受抗凝治疗的患者。另外并发症还包括急性支气管痉挛、急性高血压、急性心包 炎 。2 术后并发症 2 1 邻近椎体骨折P V P术由于使骨折椎体内经骨水泥灌 注后，椎体的刚度上升，与相邻节段形成了明显的梯度差，加 速了椎间盘退变，诱发其他椎体骨折 2。R o t t e r 等 2 通过 生物力学测试证实，这种增强的刚度能减少邻近椎体的极限 载荷8 3 O ，使力学负荷转移至相邻椎体，故增加了相邻 椎体的继发性骨折。U p p i n等 。报道1 7 7 例患者行P V P治 疗，共2 2 例患者3 6 个椎体发生继发性骨折，其中有2 4 个继 发骨折出现在毗邻节段椎体。2 2 术后疼痛加重P V P 术后一些患者出现腰背部疼痛加 重，一方面是因为P MMA注入后，在体内聚合过程中的热反 应导致周围组织及神经根的损伤 2 ；另一方面，邻近椎体新 发生的骨折也可引起术后疼痛的加重。对疼痛加重的患者，C T排除骨水泥渗漏和继发骨折外，一般多为P MMA的热 化学性炎症，可口服非甾体抗炎药或类固醇止痛。2 3 感染O l m o s 等 2 5 3 报道，1 例L 椎体压缩骨折伴免疫 抑制患者行P V P术后出现高热、手术部位疼痛，MR I 显示 L 椎体炎性改变。应用抗生素治疗1 周无效，行前路病椎清 除、自体髂骨植入、后路内固定术，辅以口服抗生素治疗 1 周，戴腰部支具保护 3 个月。2 年后随访患者，疼痛消失，植骨 融合好。术前曾有感染患者在手术室被处理后，由于手术室 消毒时间和力度不够，而导致 P V P术中感染。严格无菌观念 可预防这一并发症。2 4 动脉损伤S a m_ 2。报道，1 例L 椎体压缩骨折行P V P 术后1 0 d因手术位置出血再次入院，选择性腰动脉血管造影 发现腰动脉一个分支被手术穿刺针刺破而出血，予以血管结 扎止血。熟悉局部解剖结构，提高手术熟练程度，是预防P V P 这一并发症的重要措施。总之，P V P作为一种微创介入疗法，在老年骨质疏松性 椎体压缩骨折中的应用获得了广泛的肯定，但也不应忽视它 的并发症对手术疗效和患者预后的影响。应严格掌握手术适 应证，遵守操作规程，以尽可能减少或避免并发症的发生。参考文献：1 G a l i b e r t P，D e r a m o n d H，R o s a t P，e t a 1 P r e l i mi n a r y n o t e o n t h e t r e a t me n t o f v e r t e b r a l a n g i o ma b y p e r c u t a n e o u s a c r y l i c v e r t e b r o p l a s t y J Ne u r o c h i r u r g i e，1 9 8 7，3 3(2)：1 6 6 1 6 8 2 沈建雄，张智海，邱贵兴 椎体成形术对椎体骨质疏松 性压 缩 骨折 的疗效 观察 J 脊 柱 外科 杂志，2 0 0 5，3 (1)：2 4 I s J u n g J Y，L e e MH，Ah n J M，e t a 1 L e a k a g e o f p o l y me t hy l me t ha c r yl a t e i n pe r e ut a ne o us v e r t e b r o p1 a s t y：c o mpa r i s on o f o s t e o por o t i e v e r t e br a l c o mpr e s s i o n f r a c t u r e s wi t h a n d wi t h o u t a n i n t r a v e r t e b r a 1 v a c u u m c l e f t J J C o mp u t As s i s t T o mo g r，2 0 0 6，3 0(3)：5 0 1 5 06 4 H a r s t a l l R，H e i n i P F，Mi n i R I Ra d i a t i o n e x p o s u r e t O t h e s u r g e o n d u r i n g f l u 0 r o s c o p i c a l 1 y a s s i s t e d p e r c u t a n e o u s v e r t e h r o p a s t y a p r o s p e c t i v e s t u d y j S p i n e，2 0 0 5，3 0(4)：1 8 9 3 1 8 9 8 5 Ga r fi n s R，Y u a n HA，R e i l e y MA N e w t e c h n o l o g i e s i n s p i n e：k y p h o p l a s t y a n d v e r t e b r o p 1 a s t y f o r t h e t r e a t me n t o f p a i n f u l o s t e o p o r o t i c c o mp r e s s i o n f r a c t u r e s J S p i n e，2 0 0 1，2 6(3)：1 5 1 5 1 5 2 2。实用骨科杂志第 1 4卷，第 1 2 期，2 0 0 8年 1 2月 6 7 E 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 Ha d j i p a v l o u AG，Tz e r mi a d i a n o s MN，Ka t o n i s P G，e t a1 Pe r cu t an e ous v e r t e br opl a s t y an d ba l l oo n kyph o p l a s t y f o r t h e t r e a t me n t o f o s t e o p o r o t i c v e r t e b r a 1 c o mp r e s s i o n f r a c t u r e s a n d o s t e o l y t i c t u mo u r s J J Bo n e J o i n t S u r g(Br)，2 0 0 5，8 7(3)：1 5 9 5 1 6 0 4 Pa u l A，Hu l me MS c，S t e p h e n J，e t a 1 Ve r t e b r o p l a s t y a n d k y p h o p l a s t y：a s y s t e m a t i c r e v i e w o f 6 9 c l i n i c a l s t u d i e s J S p i n e，2 0 0 6，2 3(1 7)：1 9 8 3 2 0 0 1 Li e b s c h n e r M A，Ro s e n b e r g W S，Ke a v e n y TM Ef f e c t s of b on e c eme n t v ol ume an d di s t r i but i on oi l v e r t e b r a l s t i f f n e s s a f t e r v e r t e b r o p l a s t y J S p i n e，2 0 0 1，2 6(2)：1 5 4 7 1 5 5 4 B e l k o f f S M。Ma t h i s J M，J a s p e r LE，e t a 1 Th e b i o me c h a n i c s o f v e r t e b r o p l a s t y：t h e e f f e c t o f c e me n t v o l n ine o n me c h a n i c a l b e h a v i o r J S p i n e，2 0 0 1，2 6(2)：15 3 7 1 5 41 Ba r o ud M c，Ga ma1 Ph，Bo hn e r KN，e t a 1 Hi gh vi s c o s i t y c e me nt s i gn i f i c a nt l y e nha nc e s uni f o r mi t y o f c e me n t f i l l i n g i n v e r t e b r o p l a s t y：a n e x p e r i me n t a l mo d e l a n d s t u d y o n c e me n t l e a k a g e J S p i n e，2 0 0 6，3 1 (2 2)：2 5 6 2 2 5 6 8 St r i c k e r K，Or l e r R，Yen K，e t a1 Se ve r e hy pe r c a pni a d u e t o p u l mo n a r y e mb o l i s m o f p o l y me t h y l me t h a c r y l a t e d u r i n g v e r t e b r o l p a s t y J An e s t h An a l g，2 0 0 4，98(4)：1 18 4 1 1 86 J a c k C。Ch i l d e r s J r C a r d i o v a s c u l a r c o l l a p s e a n d d e a t h d u r i n g v e r t e b r o p l a s t y J R a d i o l o g y，2 0 0 3，2 2(8)：9 02 9 03 Kr a u s OJ，Ac h a t z W，Go r z e r HG，e t a 1 Pe l v i c a n d l e g v e n o u s t h r o mb o s i s a s a c o m p l i c a t i o n o f p e r c u t a n e o u s v e r t e b r o p 1 a s t y J S p i n e，2 0 0 3，7 5(4)：5 6 5 5 6 6：Fr a nc oi s K，Ta e yma ns Y，Po f f yn B，e t a1 Suc c e s s f ul ma na g e m e n t of a l ar ge pul m o na r y c e me nt emb ol u s a f t e r p e r c u t a n e o u s v e r t e b r o p l a s t y：a c a s e r e p o r t J S p i n e，2 0 0 3，2 8(2 O)：4 2 4 4 2 5 Ro b J，Gr o e n MD An a t o mi c a l a n d p a t h o l o g i c a l c o n-s i d e r a t i o ns i n p e r c ut a ne o us ve r t e br op l a s t y a nd k y p h o p l a s t y：a r e a p p r a i s a l o f t h e v e r t e b r a l v e n o u s s y s t e m J S p i n e，2 0 0 4，2 9(1 3)：1 4 6 5 1 4 7 1 Bh a t i a GH，B a r z i l a y P H，Ma n o j EN，e t a 1 Ce me n t l ea k a ge i n pe r c ut an e ous v e r t e br o pl as t y：e f f e c t o f 1 7 1 8 1 9 2 O 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 74 1 p r e i n j e c t i o n g e l f o a m e mb o l i z a t i o n L：c l i n i c a l c a s e s e r i e s _ J S p i n e，2 0 0 6，3 1(8)：9 1 5-9 1 9 Sha pi r o S，Ab e l T，Pur vi ne SSu r gi c a l r e mo va l of e p i d ur a l a nd I nt r ad ur a l p ol yme t hyl me t h a c r y l a t e e x t r a v a s a t i o n c o mp l i c a t i n g Pe r c u t a n e o u s v e r t e b r o p l a s t y f o r a n o s t e o p o r o t i c l u m b a r c o mp r e s s i o n Fr a c t u r e c a s e r e p o r t J J Ne u r o S u r g，2 0 0 3，9 8(3)：9 0 9 2 We i 1 l A，Ch i r a s J，S i mo n J M，e t a 1 S p i n a l me t a s t a s e s：i n d i c a t i o n s f o r a n d r e s u l t s o f Pe r c u t a n e o u s i n j e c t i o n o f a c r y l i c s u r g i c a l c e me n t j R a d i o l o g y，1 9 9 6，1 9 9 (1)：2 4 1 2 4 7 Li e b e r ma n I H Du d e n e y S，Re i n h a r d t M K，e t a 1 I n i t i a l o ut c ome a nd e f f i c a c y o f kyp hop l a s t y i n t h e t r e a t me n t of p a i n f u l o s t e op or ot i c v e r t e br al c o mpr e s s i on f r a c t u r e s J S p i n e，2 0 0 6，2 6(1 4)：1 6 3 1 1 6 3 8 P a r k J H，Ch o o S J，P a r k S W Ac u t e p e r i c a r d i t i s c a us e d by a c r yl i c bo ne c e me nt a f t e r pe r c ut a ne o us v e r t e b r 0 p 1 a s t y J C i r c u l h t i o n，2 0 0 5，1 1 1(1)：9 8 杨惠林，Ha n s e n A，陈亮 椎 体后 凸成 形术 治疗 老年 骨 质疏松脊 柱压 缩骨折 J 中华骨科 杂志，2 0 0 3，2 3 (5)：26 2 26 5 Rot t e r P，Fl u gma c he r D，Ka n dz i or A，e t a 1 Bi o me c h a n i c a l i n v i t r o t e s t i n g o f h u ma n o s t e o p o r o t i c l u m b a r v e r t e b r a e f o l l o wi n g p r o p hy l a c t i c ky p h o p l a s t y wi t h d i f f e r e n t c a n d i d a t e ma t e r i a l s I J S p i n e，2 0 0 7，3 2 (1 3)：1 40 0 14 05 Up p i n A，Hi r s c h J A，Ce n t e n e r a LV，e t a 1 0e c u r r e n c e o f n e w v e r t e b r a l b o d y f r a c t u r e a f t e r p e r c u t a n e o u s v e r t e b r o p l a s t y i n p a t i e n t s wi t h o s t e o p o r o s i s J R a d i o l o g y，2 0 0 3，2 6(1)：1 1 9 1 2 4 郭家伟，郑 召民 经皮椎体 成形术填 充物 的研究进 展 J 中国脊柱脊髓 杂志，2 0 0 4，1 4(1)：1 2 6 1 2 8 Ol mos DP。Gonz a l e Z，Cl e me nt e NK，e t a1 I n f e c t e d v e r t e br o pl as t y du e t o un c ommo n ba c t e r i a s ol v e d s ur g i c a l l y：a r a r e a n d t h r e a t e n i n g l i f e c o mp l i c a t i o n o f a c o m mo n p r o c e dur e：r e p or t of a c a s e a nd a r e vi e w o f t h e l i t e r a t u r e J S p i n e，2 0 0 6，3 1(2 0)：7 7 0 7 7 3 S a m J Ar t e r i a l i n j u r y f o wl l o wi n g p e r c u t a n e o u s v e r t e b r a l a u g me n t a t i o n J S p i n e，2 0 0 6，3 1(3)：8 4 8 7 收 稿 日期：2 0 0 8 0 9 0 5 作者简 介：刘 雪海(1 9 7 6-)，男，主治 医师，天津市第三 医院骨科，3 0 0 2 5 0。本刊关于开通审稿绿色通道的通知 为 了尽快反映我 国骨科 发展 的创新性研 究成果，我刊 开通 了审稿绿色通道，简化 了论文 的审稿程 序，缩短 了发表周 期。凡 符合 以下规定 的文章，在投稿 时请 予以注明，我 刊将 快速 审理您 的稿件。符合本 刊办刊 宗 旨的论 著论 文、基 金资助 项 目论文、经证 实具 有 国际或 国 内领 先水平 需领先 发表 的前 瞻性或创 新性论 文、院士及首席科 学家项 目课题论 文、国家及 省部级 重点科 研课题论 文、国家及省 部级 重点科研项 目中心及 其实验 室课题论 文、专利技术 项 目论文，均可纳入本刊 审稿绿色 通道。