感染性腹泻诊治指南.doc

感染性腹泻诊治指南
　疾病简介：
　　感染性腹泻(Infectious diarrhea)是指各种急性、慢性的细菌、病毒、真菌、寄生虫感染引起肠道炎症所致的腹泻。我们也把除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外 的感染性腹泻，称为感染性腹泻，为狭义上的感染性腹泻，为《中华人民共和国传染病防治法》中规定的丙类传染病。
　　病因
　　感染性腹泻的原因有很多，也有感染性和非感染性的腹泻，如果是感染性慢性感染，有细菌感染，有比较特殊的像结核杆菌(N/med tuberculosis bacili)的感染，也可能造成慢性腹泻，当然其他的慢性感染也可以。
　　还有一些是非感染一类的，对于慢性腹泻来讲，跟急性腹泻比较起来非感染的更多见，非感染一大类叫慢性炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，另外还有经常服某种药物引起的慢性腹泻，另外还有老年人的缺血性腹泻，一般是急性的，也有慢性缺血性质的，少见一些。
　　还有肿瘤，有些肿瘤也可以引起。再有一个是吸收不良，还有一类是肠易激综合症，有些达不到这个标准，但是也属于功能性的。还有全身疾病也可以引 起慢性腹泻，尿毒症等等，慢性腹泻很复杂，病因很多，一旦有慢性腹泻的症状最好不要掉以轻心，到医院来看看，首先查明原因是什么。
　　感染性腹泻不明原因只是暂时查不出原因，但是一定是有原因的，这需要通过系统的诊断。常规检查查不出来的，有些特殊检查能查出来。在诊断的时 候，我们一步一步地从最常规的检查查起，不会一下子全面地所有检查一块儿上，根据病人的临床表现，他最可能的是什么，先做那个检查，除外以后再考虑其他 的。明确是什么原因引起的疾病，才能根据病因做针对性的治疗。
　　临床表现
　　腹泻，大便每日≥3次，粪便的性状异常，可为稀便、水样便, 亦可为粘液便、脓血便
　　可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热及全身不适等
　　病情严重者，大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱甚至休克
　　1、分泌性腹泻(Secretory diarrhea)
　　指病原体或其产物作用于肠上皮细胞，引起肠液分泌增多和/或吸收障碍而导致的腹泻
　　病人多不伴有发热，粪便性状为稀便或水样便，粪便的显微镜检查多无细胞，或可见少许红、白细胞
　　属于此类腹泻的除霍乱外，还有肠产毒性大肠杆菌肠炎、致泻性弧菌肠炎、非O1/非O139霍乱弧菌肠炎、轮状病毒肠炎、隐孢子虫肠炎，以及常以食物中毒形式出现的腊样芽胞杆菌腹泻，金黄色葡萄球菌腹泻等
　　2、炎症性腹泻(Inflammatory diarrhea)
　　病原体侵袭上皮细胞，引起炎症而致的腹泻
　　常伴有发热，粪便多为粘液便或粘液血便，粪便的显微镜检查见有较多的红、白细胞
　　属于此类感染性腹泻的除细菌性痢疾外，还有侵袭性大肠杆菌肠炎、肠出血性大肠杆菌肠炎、弯曲菌肠炎、小肠结肠炎耶尔森氏菌肠炎等。
　　分类
　　感染性腹泻的种类是比较多的。
　　第一种属于侵袭性病源引起的腹泻，这一种像细菌性痢疾，阿米巴痢疾(Amebic dysentery);
　　第二类就是肠毒素性的腹泻，也就是说主要致病是通过肠的毒素，这一类病人当中，最重要的是霍乱;
　　第三类是病毒性感染，病毒性在儿童比较多见。
　　夏秋季节引起腹泻的病毒主要是肠道病毒，肠病毒、柯萨克病毒，脊灰病毒，还有到秋天时的轮状病毒比较多见，在儿童时期，特别是轮状病毒，全国都 比较多发;第四种主要是抗生素相关性的腹泻，也就是说夏季发生腹泻，或者是其它疾病以后，用的抗生素过多了，过多、过滥引起均衡失调，均衡失调以后，影响 肠道的吸收功能，造成腹泻感染性腹泻。是夏秋季节主要的传染病。
　　感染性腹泻与后遗症近年来，医学研究发现，感染性腹泻的重症表现不仅种类繁多，而且还可导致一些较严重的后遗症。
　　经常发生的有以下几种：
　　1、尿毒综合征(Urine toxin syndrome)：由出血性大肠杆菌O157引起的最多，还有 O26、O111等菌型也可发生，患者以儿童和老年人多见。此征多见于血水样便或黏液血便患者，并发生在病程的中后期，或突然出现少尿或无尿时。病人呕吐 物可有血性液体，或出现黑便，尿中有蛋白或发生血尿，皮肤可见出血性瘀斑，尤其在曾做注射和体位受压部位。B超检查可见肾脏肿大，回声增强。因此，在抗菌 治疗中应避免使用肾毒性抗生素。
　　2、格林—巴利综合征：这是一种急性四肢软瘫、肌肉麻痹类疾病，国内外研究认为此病的发生大多与空肠弯曲菌 感染有关，是由于激发周围神经脱髓鞘而引起。空肠弯曲菌在腹泻病中的感染率仅次于痢疾杆菌，家禽、家畜普遍带菌。此病多由染菌的猪肉、牛肉、鸡肉和牛奶等 禽畜食品传播，被污染的水和蔬菜也可使人感染。大部分患者在腹泻症状好转后出现四肢软瘫，并逐渐加重，以致不能行走。严重者可出现饮水呛咳、咽喉麻痹及呼 吸肌麻痹等。此病病死率约为5%，约15%的病例致残。
　　3、肠道外的其他重症：表现由于感染性腹泻病原体种类多、分型复杂，在发生腹泻时还可引起多种肠道外重症表现，比如，咽峡炎、心肌炎、败血症、脑炎、脑膜脑炎、肝炎、关节炎、血小板减少性紫癜、肺炎、胸腔积液等。对此，医生和病人均应注意观察，及时防治。
　　预防
　　感染性腹泻各种病原体肠道感染引起之腹泻，均称为感染性腹泻，这是广义上的感染性腹泻。
　　从狭义上讲，我们也把除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻，称为感染性腹泻，为狭义上的感染性腹泻，为《中华人民共和国传染病防治法》中规定的丙类传染病。
　　那么，怎样做好预防感染性腹泻的工作呢?主要要从以下几个方面着手：
　　1、健康教育：加强以预防肠道传染病为重点的卫生宣传教育，搞好环境卫生，提倡喝开水，不吃生的半生的食品。
　　2、改变有些农村人畜共舍的生活习惯。
　　3、免疫接种：本组传染病病原体种类多，尚没有理想的免疫制品。
　　4、加强饮用水卫生：要加快城乡自来水建设及自来水卫生监督管理，在一时达不到要求的地区，必需保护水源，改善饮用水卫生，实行饮用水消毒。
5、抓好饮食卫生：加强宣传和严格执行《中华人民共和国食品卫生法》特别要加强对饮食行业、农贸集市、集体食堂等的食品卫生管理。

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感染性腹泻治疗流程
腹泻病的治疗原则是：预防脱水，纠正脱水，继续饮食，合理用药。
疾病分型
治疗方案
一般适应症
急性腹泻病的液体治疗
治疗方案一：(1)即给患者口服足够的液体以预防脱水(可选用米汤加盐溶液、糖盐水或ORS，小于2岁及2～10岁，每次腹泻后分别服用 50～100毫升及100～200毫升)；(2)给患者足够的食物以预防营养不良(应继续母乳喂养或稀释牛奶喂养2-3天，以后恢复正常饮食，6个月以上 患儿给已经习惯的平常饮食，鼓励患者多进食，每日进食，每日加餐一次，直至腹泻停止后二周。(3)如果三天不见好转，即应停止家庭治疗，带患者去医院诊 治。
适用于无脱水患者，可在家庭治疗，提出家庭治疗三原则。
疗方案二：用口服补液盐（ORS）及时纠正脱水，ORS新配方为每100ml水中加氯化钠3.5g枸椽酸钠2.9g氯化钾1.5g无水葡萄糖 20g。如患儿呕吐，等10分钟再慢慢喂服，如患儿眼睑出现浮肿，停止服用ORS，改用白开水或母乳，4小时后重新估价患儿脱水状况，然后再选择适当方案 继续治疗。
适用于轻至中度脱水患儿。
治疗方案三：(1)需立即静脉输液，经输液有尿后按每日100-200mg/kg补充氯化钾。(2)一旦患儿能饮水，应量改口服ORS液，补液 7小时后重新评估病情，选择合适的方案继续治疗。(3)如无静脉输液条件，可鼻饲点滴ORS20ml/Kg/h，连续6小时(总量120ml/Kg)，如 病人反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度。6小时后重新评估病情，选择合适治疗方案。
适用于重度脱水患儿。
迁延性与慢性腹泻病的液体治疗
1、无脱水患儿服用方案一所推荐的液体，预防脱水。2、如有脱水应按等渗、低渗或高渗补充累积丢失液，并注意纠正酸中毒与钾、钠、钙、镁的失 衡，低钾病人一般采用氯化钾100-300ml/Kg/d，分3-4口服，有尿后才能静脉补钾，佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙粉，如出现手搐搦症 立即给10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉滴注，出现低镁血症时采用25%硫酸镁每次0.2ml/kg，每日一次，必要时一日可给两次，深部肌肉注 射。
腹泻持续14天以上应到医院治疗，积极做好液体疗法，预防和治疗脱水，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。
药物治疗
分型
治疗细则
水样便腹泻
多为病毒或产毒素性细菌感染，一般不用抗生素。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者选用抗生素治疗。
粘液脓血便
多为侵袭性细菌感染，可选用口服庆大霉素片（Gentamycin Sulfate Tablets），多粘菌素（polymyxin）E，黄 连素片（Berberine Hydrochloride Tablets ），氯霉素片（Chloramphenicol Tablets ），痢特 灵，复方新诺明片（Compound Sulfamethoxazole Tablets ），丁胺卡那霉素，小儿慎用氟哌酸。
伪膜性肠炎
应立即停用已用抗生素，选灭滴灵，万古霉素，利福平等口服。霉菌性肠炎首先停用抗生素，采用制霉菌素，酮康唑或克霉唑口服。
阿米巴痢疾及兰氏贾第鞭毛虫肠炎
采用灭滴灵口服。
隐胞子虫肠炎
采用大蒜素口服。

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