口腔扁平苔藓验案举隅_张琪.pdf

医案医话DOI10 13192/j issn 1000-1719 2015 10 067口腔扁平苔藓验案举隅张琪，张秋华(常州市中医医院，江苏 常州 213000)摘要:口腔扁平苔藓是一种常见的潜在恶性疾病，孟河医派从心肝郁火、湿热蕴结、阴虚内热、气血亏虚、毒瘀互结5 证对口腔扁平苔藓进行中医辨证论治，取得显著临床疗效，为口腔扁平苔藓的中医辨证治疗提供思路和方法，在口腔扁平苔藓的中医临床诊治方面具有一定指导意义。关键词:口腔扁平苔藓;中医辨证论治;孟河医派中图分类号:249文献标志码:B文章编号:1000-1719(2015)10-1989-03收稿日期:2015 04 10基金项目:常州市科技计划项目(CJ20122025);常州市中医医院科技项目(CZY201311)作者简介:张琪(1961 )，女，江苏常州人，主任中医师，博士，研究方向:中医内科学。通讯作者:张秋华(1985 )，女，江苏常州人，主治医师，硕士，研究方向:口腔黏膜病学。口腔扁平苔藓(OLP，口蕈)是一种常见的潜在恶性口腔黏膜病，近年来大量报道1 3 显示中医辨证论治在 OLP 的治疗上具有独特优势，常州孟河医派学术经验认为 OLP 主要从心肝郁火、湿热蕴结、阴虚内热、气血亏虚、毒瘀互结 5 证进行辨治，并形成了规范的中医诊疗方案及临床路径。目前临床已取得显著疗效，并开设专病门诊，余现结合门诊接诊的 5 个典型案例将孟河医派诊治 OLP 的精髓分享如下。1心肝郁火证管某，男，56 岁，因“舌部麻木不适一年，加重伴刺激痛两月”于 2013 年 7 月 6 日就诊，查患者舌边尖部广泛充血，白纹散在，呈云雾状，散在小溃疡 3 枚，苔薄黄微腻，脉弦。患者近 1 年自觉舌部麻木，并发现舌边尖部出现充血及白纹，渐加重趋势，近 2 个月每于进食下觉舌部似热水烫过感，含冷水后可缓解，既往有高血压、重症肌无力史，平时脾气急躁，心烦易怒，目赤头胀，口苦咽干，喜冷饮，大便偏干。初诊:中医诊为口蕈(心肝郁火证)，纳入 OLP 中医临床路径，治予清心泻肝为主、理气解郁为辅，方以龙胆泻肝汤合导赤散加减，药用:龙胆草 5 g，生山栀 10 g，黄连 3 g，淡竹叶 6g，一枝黄花 15 g，生地 10 g，丹皮 10 g，赤芍 10 g，柴胡10 g，延胡索10 g，白术10 g，生甘草6 g，同时嘱患者调畅情志;二诊:患者服汤药 1 周后诸症减轻，口渴甚、大便仍干，查舌边充血已退，舌尖仍红，溃疡愈合，白纹如前，治以原方去龙胆草、一枝黄花，倍生地为 20 g，改柴胡为 5 g，加北沙参 10 g，麦冬 10 g，紫花地丁 15 g，火麻仁 10 g 续服;三诊:患者又服药 1 个月后舌部灼痛消失，麻木仍显，仍有口干，余诸症消失，查舌尖稍充血，白纹未有明显减少，治以上方去延胡索续服;四诊:2 周后患者因便溏复诊，舌部症状无改善，伴口干不欲饮，苔腻微黄，治以上方去生地、生山栀、火麻仁，加茯苓 20 g，炒党参 10 g，炒苍术 10 g，炒山药 30 g，干姜 3g，三棱10 g，莪术10 g，丹参20 g，郁金10 g，炒山栀10g 泛丸续服;五诊:2 个月后患者舌麻明显减轻，伴口干欲饮，查舌边尖部白纹较前减少 1/2，舌尖红，治以上方去党参，加生地 10 g，倍黄连为 6 g 泛丸续服;六诊:又 2 个月后患者舌部无自觉症状，白纹基本消退，故停药。随访至今未有复发。按本案患者素体肝阳偏亢，每遇情志不舒，肝失条达，肝阳上亢，化火上扰而发为心肝郁火证，初诊以清肝泻火法为重，故以龙胆草、生山栀为君药，黄连、淡竹叶、一枝黄花清心泻火为臣药，火热久炽，耗伤阴液，故以生地、丹皮、赤芍养阴清热为佐药，肝气横逆乘脾，故以柴胡、延胡索理气解郁、白术健脾同为佐药，甘草调和诸药为使药;二诊患者肝火已退，心火偏盛，而泻火药及理气药耗伤阴液导致阴虚益甚，故去劫阴较甚之龙胆草、一枝黄花，减柴胡，加北沙参、麦冬等养阴之品，火麻仁润肠通便，同时因热毒仍盛，酌加入紫花地丁加强清火解毒之力;三诊患者热毒已清大部，阴虚为显，故再去伤阴的延胡索，余法按前;四诊患者因苦寒药用月余损伤脾气，运化失职，导致水湿内盛，出现便溏，但余热尚未尽除，阴虚尚未尽复，故去滑肠之品，加健脾益气助运药，改生山栀为炒山栀以清余热，同时酌加化瘀通络之品防留瘀之弊，此时阴液得以滋养，而调肝理气之力稍弱，故以郁金配柴胡使肝气升降有序，然而热毒虽易除，但正虚并非短时间可完全纠正，故以丸剂求缓效;五诊患者气虚已复，但补气药又易升火，故去补气之党参，而增清心降火之黄连，同时再加生地养阴，续服 2 个月而愈，见插页图 1 图 4。另附该患者治疗前后照片两组。2湿热蕴结证王某，男，49 岁，因“双颊白纹发现一月余”于2013 年 2 月 20 日就诊，查患者双颊大片白纹，呈网状分布，左上龈颊部轻度充血，无糜烂、无溃疡，舌质黯胖，舌背白纹 2 条，苔黄厚腻，脉滑数。患者 1 个月前偶然发现双颊部有白色斑纹，随后白纹渐多，满布双颊，1 周前舌背部也出现白纹少许，自觉双颊毛躁感，进食辛辣有刺激痛，发病以来情绪不稳，焦虑易怒，既9891辽宁中医杂志 2015 年第 42 卷第 10 期往嗜酒，平时喜辛辣油腻饮食，体胖痰多，怕热易汗，汗出而黏，大便易溏，少则日行 1 2 次，多则日行 5 6次，气臭秽。初诊:中医诊为口蕈(湿热蕴结证)，纳入OLP 中医临床路径，治予清热祛湿并重，方以甘露消毒丹加减，药用:茵陈10 g，虎杖10 g，黄芩9 g，六一散15g，土茯苓 30 g，连翘 15 g，木通 5 g，蒲公英 15 g，紫花地丁 15 g，藿香 9 g，佩兰 9 g，车前子 10 g，白术 10 g，同时嘱患者清淡饮食及限酒;二诊:患者服汤药 5 d 来大便正常，余诸症未有明显改善，治以原方去木通续服;三诊:患者又服药 2 周后诸症缓解，较前纳少，查左上颊充血已退，双颊白纹未减少，舌背白纹较前色淡，苔白腻，治以上方去茵陈、虎杖、黄芩、六一散，加生地10 g，法半夏10 g，浙贝母10 g，苍术10 g，茯苓20 g，炒山药 30 g，陈皮 10 g，生内金 10 g，丝瓜络 10 g，干地龙10 g，丹参 30 g 泛丸续服;四诊:患者服丸剂 2 周后诸症消失，并发现双颊白纹明显减少，查双颊白纹减少1/3;五诊:患者续服丸剂 1 个月后白纹基本消退，故停药。随访 1 年未有复发。按本案患者因嗜食肥甘而致痰湿内盛，郁久化热，又遇肝火妄动而发为湿热蕴结证，且痰湿与火热并重，因此初诊治以泻火燥湿为主，并以白术顾护脾胃;5d 后药已初见成效，因木通有毒，不适合长期服用，故二诊将木通去除;2 周后患者湿热已除，而出现脾虚痰湿证候，故三诊应缓清热燥湿法，而改健脾益气法为重，但此时证候非常复杂，为气阴既虚，湿热虽除却不断又生，患者多年湿热体质，暗耗阴液，再加上苦寒及苦燥药物损及阴液，导致阴虚益甚，而虚火又生，故治疗仍应不忘滋阴清热，而补气应求缓效，故未以参类药补气，以防虚火再盛，阴虚、气虚、痰湿都是瘀血的病理基础，因此分别以丹参、地龙、丝瓜络通络化瘀，防患于未然;后期四诊、五诊以丸剂缓治而愈，见插页图 5 图 10。3阴虚内热证周某，女，64 岁，因“双颊反复灼痛四年，加重一周”于 2013 年 1 月 31 日就诊，查患者双颊部大片网状白纹，期间黏膜广泛充血糜烂，伴溃疡，少量渗血，舌红少津，苔薄少，脉细数。患者 4 年来双颊反复灼痛糜烂，曾在市一院诊为 OLP，予强的松局部外用+羟氯喹内服治疗 1 个月有好转，但反复发作，又间断外用强的松 3 4 次，效果渐不明显，后自行停用，此次患者颊部灼痛 1 周，未用药，糜烂有加重趋势，伴疼痛难忍，既往有房早、室早史，平时腰膝酸软，五心烦热，夜寐欠安，易醒多梦，大便干，2 3 日一行。初诊:双颊黏膜溃烂处行肿瘤细胞 DNA 定量分析检测4，中医诊为口蕈(阴虚内热证)，纳入 OLP 中医临床路径，治予滋阴补肾、清热降火法，方以知柏地黄汤加减:知母 10 g，黄柏10 g，鳖甲10 g，生地10 g，熟地10 g，山茱萸30 g，丹皮10 g，生山栀 10 g，川牛膝 10 g，赤芍 10 g，参三七 5 g，生甘草 10 g，配合康复新液局部含漱;二诊:1 周后患者诸症略有减轻，病理检查提示未有肿瘤细胞，淋巴细胞大量浸润，比例 13%，遂续以汤剂口服及康复新含漱;三诊:4 周后患者颊部灼痛明显减轻，睡眠仍不理想，较前好转，查双颊糜烂、溃疡愈合，充血减轻，仍有大片白色网纹，舌质黯红，苔黄微腻，治以上方去鳖甲、山萸肉、参三七，加泽泻 10 g，黄连 3 g，淡竹叶 10 g，天冬 10 g，麦冬 10 g，柏子仁 10 g，酸枣仁 30 g，远志 10g，丹参 10 g，当归 10 g，桔梗 10 g;四诊:6 周后患者颊部灼痛完全缓解，夜寐安，但近 1 周服药后觉恶心反胃，查双颊充血已退，白纹大片如前，较前色淡，苔脉同前，治以上方去知母、黄柏、熟地、泽泻，加川芎 10 g，炒山药 30 g，茯苓20 g，炒白术10 g，炒苍术10 g，大枣10枚、生姜 5 片泛丸续服;五诊:3 月后患者无任何不适主诉，查双颊白纹消退 2/3，白纹间黏膜正常，舌黯红，苔薄黄，治以上方泛丸续服;六诊:3 个月后查患者双颊白纹基本消退，右颊残留白纹 1 条，色淡，予停药。随访半年病情稳定，未有复发。按本案患者因素体阴虚、虚火久炽三焦、药毒内蕴化火而发为阴虚内热证，其中因肾水久亏于下，水火不济，致心火上炎之心神不宁表现为显，因此初诊予滋阴降火、淸泄三焦为主，4 年来因火热迫血妄行，导致颊部反复糜烂渗血，而离经之血为瘀血，故治疗上酌加活血化瘀药，以丹皮、赤芍凉血活血，三七化瘀止血，使血止而不留瘀，甘草调和诸药，并发挥类激素样作用而使机体的激素依赖性减轻;1 个月余后患者出现湿滞瘀阻证，是由于大剂量养阴药困阻脾胃气机，使水液运化不利，痰湿内生，阻于脉道，血行滞涩，变生瘀血，故治疗上应减养阴滋腻之品，而酌加泄浊化瘀之品，使补而不滞，此时肾阴虽得到一定程度滋养，但仍不足以上济于心，导致心阴亏虚、心火独亢于上，故治以滋养心肾、清心宁神、交通心肾为主，方药酌加天王补心丹;四诊患者仍以滋腻碍胃诸症为显，故治疗需再减养阴之力，而以健脾助运、和胃化湿为先，再加一味川芎增强通络化瘀之力，并以丸剂求缓效、防滋腻太过;半年后患者取得满意疗效，见插页图 11 图 14。4 气血亏虚证杨某，女，78 岁，因“双颊刺激痛半年”于 2013 年9 月 12 日就诊，查患者双颊正中充血，直径 2cm，其间白色斑纹少量，散在分布，舌黯淡，边齿痕，苔薄白，脉细缓。患者近半年常于进食下觉双颊刺痛，自行观察发现颊部黏膜红白相间，服用维生素 B、维生素 C3 个月无明显缓解，既往有慢性结肠炎史，间断服用左氧氟沙星，平时纳少喜热，饮冷及饮食不洁后易泻，面色无华。初诊:患者血常规提示 Hb99 g/L(正常值 115 150 g/L)，为轻度贫血，中医诊为口蕈(气血亏虚证)，纳入 OLP 中医临床路径，治予气血双补法，方以归脾汤加减，药用:生黄芪 10 g，炒党参 10 g，炒白术 10 g，茯苓 20 g，内金 10 g，熟地 10 g，当归 10 g，川芎 6 g，鸡血藤 15 g，丹皮 10 g，炒白芍 10 g，赤芍 10 g，甘草 6 g，并嘱其适当进食猪肝、菠菜、木耳等补血补铁食物;二诊:患者服汤药 1 周后诸症愈，饮食知味，查双颊部黏膜正常，无充血，复查血常规示 Hb100 g/L，贫血三项提示铁蛋白 6.7 g/mL(正常值 13 400 ng/mL)，患者要求改服中成药，故予复方阿胶浆及琥珀酸亚铁对症治疗;三诊:1 个月后患者复查血常规 Hb117 g/L，续服铁剂 4 个月，并予归脾丸长期口服。随访至今未复发。按本案患者因久泻致气血生化乏源，又因抗生素性苦寒，损伤脾阳，致运化不利，不能化生气血，以及0991辽宁中医杂志 2015 年第 42 卷第 10 期因长期热饮热食致湿热内生，热证虽轻浅，但因正气不足无法托毒外出而发为气血亏虚证，因此初诊以益气健脾、养血补虚法为要，而轻投清热祛湿法即可;二诊患者已然痊愈，主因患者素体虚寒，热邪虽伏但不易加重，轻易可除去，清热法应中病即止，以防过用损及脾阳，加重本虚，唯贫血尚未纠正，故以对症治疗、扶正固本为主;三诊患者贫血虽已纠正，但仍有导致气血亏虚的体质基础及难以控制的诱因，故需长期扶正固本来巩固疗效，见插页图 15 图 18。5毒瘀互结证江某，男，78 岁，因“双颊刺激痛一年，加重半月”于 2012 年 12 月 18 日就诊，查患者双颊大片糜烂溃疡，白纹散在，糜烂面充血，有瘀斑，舌紫黯胖大，有瘀斑，苔黄腻，脉沉细涩。患者近 1 年自觉双颊灼痛不适，间断外用西瓜霜、锡类散后症状稍有缓解，未予重视，渐加重趋势，近半月因双颊灼热刺痛而只能进食流质，自行发现双颊大片溃疡，既往有胃溃疡、泌尿系结石手术史，近半年口舌干燥，欲含冷水，纳谷欠馨，形体消瘦，腰膝酸软，大便干结，4 5 日一行，四肢青筋显露，面色晦黯。初诊:患者自觉烦躁不安，双颊灼热刺痛明显，查 T37.8，双颊部行肿瘤细胞 DNA 定量分析检 测，肿 瘤 抗 原 检 测 均 为 阴 性，血 常 规 提 示WBC12.80 109/L(正 常 值 3.5 9.5 109/L)，N79.2%(正常值 40%75%)，予静脉滴注抗生素治疗 3 d，配合康复新液局部含漱;二诊:1 周后患者诸症缓解，体温正常，病理检查提示未有肿瘤细胞，淋巴细胞大量浸润，比例 15%，复查血常规正常，查双颊未有明显改善，中医诊为口蕈(毒瘀互结证)，纳入 OLP 中医临床路径，治予解毒化瘀法，方以五味消毒饮合桃红饮加减，药用:金银花 20 g，蒲公英 15 g，紫花地丁 10g，紫背天葵子 10 g，生山栀 10 g，僵蚕 10 g，茯苓 20 g，白术 10 g，莪术 10 g，桃仁 10 g，红花 5 g，干地龙 10 g，参三七 5 g，赤芍 10 g，炒白芍 10 g，生甘草 6 g，配合康复新含漱;三诊:患者服汤剂 1 周后颊部灼痛稍有缓解，大便正常，余诸症未有明显改善，近 3 d 服药后觉胃脘隐痛，查双颊未有明显改善，苔腻较前稍退，治以上方去紫背天葵子，减金银花为 10 g，加炮姜 5 g，白及10 g，配合康复新含漱;四诊:患者又服汤剂 1 周后觉双颊疼痛明显减轻，可缓慢正常进食，胃脘无明显不适，查双颊溃疡减少，伴大片充血及白纹，苔脉同前，治以上方续服，配合康复新含漱;五诊:患者服汤剂 2 周后因胃脘冷痛就诊，查双颊溃疡已愈，仍有大片充血及白纹，舌苔白腻而厚，治以上方去金银花、生山栀、炮姜，加附子 3 g，干姜 3 g，太子参 10 g 续服;六诊:患者服药 1 周来胃脘冷痛未作，但双颊灼痛略有加重，查双颊充血明显，白纹如前，苔黄微腻，治以上方去附子续服;七诊:患者服药 3 周后颊部疼痛明显加重，大便略干，查双颊各新发溃疡一枚，直径 0.2 0.3 cm，伴周围黏膜糜烂、大片放射状白纹，苔薄黄，治以上方去干姜，改紫花地丁为 15 g，加炮姜 5 g，土茯苓 30 g，配合康复新含漱;八诊:患者服药 2 周后颊部疼痛消失，仅有张口紧绷感，大便仍干，查双颊溃疡愈合，伴充血白纹，苔脉同前，治以上方加炒栀子 10 g，丹皮 10 g，生地10 g 续服;九诊:患者服药 1 周诸症不显，查双颊充血略有减退，苔脉同前，治以上方泛丸续服;十诊:半年后患者自觉身体素质良好，查患者双颊白纹减少 2/3，伴轻度充血，治以丸剂续服;十一诊:又 3 个月后查患者双颊黏膜正常，故停药。随访至今未有复发。按本案患者因久病热入血分，血中水液被蒸为痰湿，与浓稠血液凝结而发为毒瘀互结证，又遇邪热外感而发为疮疡急症，故治以清热解毒为重，化瘀通络、燥湿敛疮为要，同时顾护脾胃、顾护阴液;三诊患者燥热之象稍缓，还是出现脾虚证候，因患者素体脾胃气弱，妄投苦寒之剂则败胃，故治疗上减清热解毒之力，同时顾护脾胃阳气;至五诊患者脾胃虚寒证为显，由于此时热毒大部未清，而脾胃虚寒难以受纳苦寒药，故暂去清胃热之金银花、生山栀，而以附子理中汤温中回阳为先，待脾胃阳气恢复再续进清热解毒之剂;六诊患者脾胃之气渐复，又出现热毒加重趋势，故去大温大热之附子;至七诊患者因补气助火、又逊于清热泻火，致热毒炽盛，灼伤颊部血肉引起病情加重，此时患者脾胃之气稍复，不可速断温中补气之功，只可渐增清热之力，故将升散助火的干姜改为温中固守的炮姜，同时暂加紫花地丁、土茯苓清泻热毒;八诊时患者未出现胃脘不适症状，于是再增清热、养阴之力;待疗效稳定后则以丸剂长期服用而愈，见插页图 19 图 22。规范化的中医诊治方案虽为 OLP 的临床工作指明了方向，但由于 OLP 在疾病发展过程及治疗过程中的中医证候类型不断变化，需要临床医生不断调整治疗方案5 6，从而形成完善的规范化中医诊治体系。参考文献 1王学强 中医辨证分型结合西医常规治疗 120 例口腔扁平苔藓临床疗效分析J 亚太传统医药，2014，10(4):83 84 2邱宏亮 辨证论治口腔扁平苔藓 260 例疗效观察J 口腔医学研究，2013，29(2):152 156 3牛志英，周朝宇，王郑军 中医辨证分型结合西医常规治疗口腔扁平苔藓 43 例 J 中医研究，2013，26(7):33 35 4汤晓飞，刘晓勇，吴洪儒 早期口腔癌诊断 J 中国实用口腔科杂志，2010，3(12):708 712 5王学伶，赵梦丽，张德蕴 如何提高中医治疗口腔扁平苔癣疗效的探讨 J 中国当代医药，2012，19(1):103 104 6周曾同 口腔扁平苔藓中医辨证分型及中西医结合治疗的思考和建议J 中 华 口 腔 医 学 杂 志，2012，47(7):檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾殧殧殧殧391 394一项止痛新技术安全易学无风险刘吉领院长专利发明:指环针技术，专利授权号:201320717417 0，治疗腰椎病(骨质增生症，椎间盘突出症，腰椎滑脱，椎管狭窄，腰肌劳损，坐骨神经痛)，神经根型颈椎病，膝关节各类疼痛(骨质增生症，半月板损伤，脂肪垫炎，滑膜炎，滑囊炎)，不用激素、麻药、止痛药，治疗深度 1 mm，安全无风险。当场止痛，能让病人亲口说出“不痛了”，疗效不实退还全部学费。学费 3000 元。每月 3 号、17 号在医院临床学习。百度:刘吉领地址:山东济南惠民中医医院。咨询电话:158531318661991辽宁中医杂志 2015 年第 42 卷第 10 期辽宁中医杂志 2015 年第 42 卷第 10 期