胰瘘诊断标准、分级评价及修改建议.pdf

中国实用外科杂志 2015年 8 月 第 35 卷 第 8 期专题笔谈胰瘘文章编号：1005-2208（2015）08-0815-03DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.08.04胰瘘诊断标准、分级评价及修改建议楼文晖【摘要】现行的胰瘘诊断和分级标准是依据回顾性指标制定，可反映病人病情的严重程度，但不能预测严重胰瘘的发生及转归，故不能为后续的治疗措施提供指导。而在现有的诊断标准中增加一些客观指标，如C反应蛋白、胰腺质地等，可能有助于前瞻性地预测严重胰瘘的发生及转归，为病人提供更有针对性的治疗。【关键词】胰瘘；分级；诊断标准中图分类号：R6文献标志码：AEvaluationandmodificationofpancreaticfistuladiagnosticandgradingcriteriaLOUWen-hui.Department of Pancreatic Surgery，Zhongshan Hospital ofFudan University，Shanghai 200032，ChinaAbstractThe present diagnostic and grading criteria ofpancreaticfistulaisgoodbutretrospective，whichcorresponding well with the severity of patientssituation，butcould not predict the occurrence and prognosis of severepancreatic fistula，so that could not guide the forthcomingtreatment of fistula.Adding some objective predictors to thepresent criteria，such as C reactive protein and texture ofpancreas，may help to predict the occurrence of severepancreatic fistula and prognosis，so that surgeons could givemore precise treatment to the patients.Keywordspancreatic fistula；grade；diagnosis criteria2005年，国际胰瘘研究小组（ISGPF）发布了胰瘘的诊断标准，此后对胰瘘发生率的报道中才开始统一标准。2010年，中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布了 胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识（2010）（以下简称共识）。在共识中，胰瘘的诊断标准定义为：术后第3天或以后吻合口或胰腺残端液体引流量10 mL/d，引流液淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶上限3倍，且连续3 d以上；或存在临床症状（如发热等），超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶上限3倍。同时，还依据临床表现的不同制定了胰瘘的分级标准（表1）。近年来，胰腺外科领域习惯将可自愈的A级胰瘘称为生化瘘，B、C级胰瘘称为有临床意义的胰瘘。现距胰瘘国际诊断标准发布已有10年，国内外的研究中对这一胰瘘诊断和分级标准均有一些修改意见。例如，按现行标准诊断的A级胰瘘，绝大部分不会产生严重的不良后果；但对可能有严重不良后果的B、C级胰瘘，目前的诊断标准不能对其发生进行预测。本文将对近年来胰瘘诊断和分级标准的评价和修改意见做一简单的介绍。1胰瘘诊断及分级标准评价1.1胰瘘分级标准合理性回顾近10年有关胰瘘诊断及分级标准的研究可见，现行的分级标准有较高的合理性，较好反映了病人病情的严重程度，具体表现在胰瘘级别的高低与病人的住院时间、重症监护室（ICU）治疗时间、医疗费用具有明显的相关性。施晨晔等1报道了300多例行胰十二指肠切除术病例，其中A级胰瘘与无胰瘘病人的住院费用差异无统计学意义，B级胰瘘病人住院费用平均增加了20%，而C级胰瘘病人的住院费用是无胰瘘病人的3倍；Pratt等2报道的176例行胰十二指肠切除术病例中总胰瘘发生率为17%，C级胰瘘病人总住院时间、ICU住院时间和总医疗费用均高于无胰瘘和A级胰瘘病人，差异有统计学意义。1.2胰瘘分级标准局限性1.2.1回顾性标准胰瘘的分级在临床诊治过程中其实是动态变化的，很多病人的胰瘘在早期可能是A级，仅有引流液淀粉酶升高和引流量增加，但可能因处理不当或疾病本身的演变，进展为B或C级胰瘘。因此，对病人胰瘘的分级实际上在治疗作者单位：复旦大学附属中山医院胰腺外科，上海200032E-mail：lou.wenhuizs-815中国实用外科杂志 2015 年8 月 第 35 卷 第 8 期结束时才能确定。现有的诊断和分级系统缺少病人发生胰瘘后临床变化的参数，其仅对治疗后的统计和分析有重要的价值，但不能在胰瘘刚发生时预测转归。1.2.2远近端胰瘘使用同样的标准在产生危害的机制方面，胰十二指肠切除术与胰体尾切除术的术后胰瘘并不相同，前者大部分时间是同时有胰液、小肠液和胆汁外漏，故胰酶激活较明显，易导致感染和出血；而后者多数情况下是单纯的胰液外漏，胰酶被激活的可能性较低，由于没有消化道连续性的改变，几乎无肠液外漏，发生感染的风险也较低。不同部位的早期A级胰瘘最后的转归也很可能不同。因此，有研究建议对胰十二指肠切除术和胰体尾切除术的术后胰瘘须有不同的评分标准3。1.2.3部分胰瘘病人被不恰当分级按现行的胰瘘分级标准，如果病人曾被诊断为胰瘘，而最后的临床转归是死亡，则该病人的胰瘘分级即为C级，这可能导致部分病人被不恰当地分级。Gebauer等4对1966例胰腺手术病例的回顾性分析中，16例A、B级胰瘘病人因出现与胰瘘无关的死亡，在最后的分级中被定义为C级。临床回顾性分析中这类不恰当的分级可导致C级胰瘘发生率被过高评估，并影响胰瘘治疗方法评价的准确性。2胰瘘诊断标准及分级的改进对现行的胰瘘诊断及分级标准修改的目的是希望在胰瘘发生的早期，将胰瘘病人分为高危和低危，从而有助于做出针对性的临床决策。准确的预测有助于对病人的分层次处理，如胰瘘低危病人可带管出院，在门诊治疗；而对胰瘘高危病人则应加强观察并采取相应的治疗措施。这样的个体化治疗方法符合目前流行的精准医疗原则。2.1淀粉酶检测时间和阈值目前的诊断标准仅测定术后第3天的引流液淀粉酶值。鉴于胰腺切除术后胰瘘的发生是一个动态变化的过程，而仅以单次引流液淀粉酶测定诊断胰瘘是否科学，临床研究对此提出质疑。Sutcliffe等5提出术后第1天引流液淀粉酶浓度对于胰瘘有诊断价值，建议对此值高者给予强化诊治。现行标准中只要引流液淀粉酶浓度超过血清淀粉酶浓度3倍即可诊断胰瘘，而并未考虑引流液淀粉酶进一步升高的临床意义，这可能导致错过有价值的临床信息。Ceroni等6前瞻性研究135例行胰十二指肠切除术病例发现，B、C级胰瘘病人引流液淀粉酶的浓度显著高于A级胰瘘，当引流液淀粉酶浓度2820 U/L时，发生严重胰瘘的风险显著增高。2.2其他客观指标胰瘘发生的相关因素包括病人因素 如体重指数（BMI）、合并症、年龄等，疾病相关因素（如胰腺质地、胰管直径等）以及手术相关因素（如术中出血量、手术操作技术和相关药物的应用等）。建议引入这些因素中的客观指标，以避免主观判断带来的偏差，使诊断与分级标准更具说服力。2.2.1术前预测指标如前所述，现行的胰瘘诊断标准不能预测转归，也不能预测严重胰瘘的发生，不利于为病人选择个体化治疗方案。如果在此基础上增加预测严重胰瘘的客观参数，将有助于更好地选择治疗方案，无论病人还是医生，均能对疾病的进程有所准备。Roberts等7前瞻性研究了英国8个中心的630例行胰十二指肠切除术病例，按国际标准诊断的胰瘘为141例（22.4%），经单因素分析发现病人术前的BMI、肾前脂肪厚度、CT影像中胰管直径，术中总胆红素浓度、胰肠吻合方式、胰腺质地以及术后病理的TNM分期，均与胰瘘的发生相关，以这些参数为基础建立评分体系，分值越高，病人发生严重胰瘘的可能性就越高。2.2.2术后预测指标目前，很多研究发现病人术后发生胰瘘时部分指标的异常改变可提示胰瘘恶化的可能性。Frymerman等8发现术后第1天引流液脂肪酶浓度对C级胰瘘的发生有提示意义；Gebauer等4发现胰瘘发生当日的血清总胆红素和表1术后胰瘘分级标准临床表现针对性治疗超声或CT术后3周持续引流再次手术与术后胰瘘相关死亡感染征象败血症再次入院A级B级C级良好较好出现症状或较差无有或无有或无通常是是否否是无无可能是无有有无无有否是或否是或否816中国实用外科杂志 2015年 8 月 第 35 卷 第 8 期C 反应蛋白浓度与再手术率的增高密切相关；Eshuis等9则认为术后高血糖与胰瘘发生密切相关。综上所述，现行的胰瘘诊断和分级标准对记录和回顾性分析有重要的价值，但前瞻性预测临床严重胰瘘的发生、发展和转归的价值有限。增加术前、术中的一些客观指标将有助于提高预测严重胰瘘发生的准确性，从而指导针对性治疗。如何将经过验证的、切实有效的指标整合在现行的系统中，使胰瘘诊断和分级标准精确、简单，是胰腺外科医师今后努力的方向。参 考 文 献1 施晨晔，许雪峰，王单松，等.胰腺切除术后围手术期主要并发症卫生经济学分析 J.中国实用外科杂志，2012，32（7）：573-575.2 Pratt WB，Maithel SK，Vanounou T，et al.Clinical and economicvalidation of the International Study Group of Pancreatic Fistula(ISGPF)classification schemeJ.Ann Surg，2007，245（3）:443-451.3 Ho IG,Kim JK,Hwang HK，et al.Does international study groupon pancreatic fistula(ISGPF)classification need modification af-ter distal pancreatectomy?J.Korean J Hepatobiliary PancreatSurg，2014，18（3）:90-93.4 Gebauer F，Kloth K，Tachezy M，et al.Options and limitations inapplying the fistula classification by the International StudyGroup for Pancreatic FistulaJ.Ann Surg，2012，256(1):130-138.5 Sutcliffe RP，Kumar S，Bramhall SR，et al.Safety and efficacy ofa targeted enhanced recovery pathway after pancreatoduodenec-tomy J.Br J Surg，2013，100（suppl7）：7.6 Ceroni M，Galindo J，Guerra JF，et al.Amylase level in drains af-ter pancreatoduodenectomy as a predictor of clinically signifi-cant pancreatic fistula J.Pancreas，2014，43(3):462-464.7 Roberts KJ，Sutcliffe RP，Marudanayagam R，et al.Scoring sys-tem to predict pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy：A UK multicenter studyJ.Ann Surg，2015 Jan 8.Epubahead of print8 Frymerman AS，Schuld J，Ziehen P，et al.Impact of postopera-tive pancreatic fistula on surgical outcomethe need for a clas-sification-driven risk managementJ.J Gastrointest Surg，2010，14（4）：711-718.9 Eshuis WJ，Hermanides J，van Dalen JW，et al.Early postopera-tive hyperglycemia is sssociated with postoperative complica-tions after pancreatoduodenectomy J.Ann Surg，2011，253(4):739-744.（2015-05-10收稿）文章编号：1005-2208（2015）08-0817-05DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.08.05胰瘘发生危险因素及术前预测李非，曹锋【摘要】胰瘘是胰腺切除术后常见且严重的并发症。对胰瘘危险因素的早期识别及准确的术前预测有助于及时发现并治疗胰瘘。胰腺切除术后胰瘘的发生与病人基本情况（年龄、体重指数、胰腺质地等），术前治疗措施及术中操作等密切相关。传统方法在防治胰瘘中存在不足，而超声等影像学技术的发展为胰瘘术前预测带来了新希望。鉴于胰瘘对病人临床结局的显著影响，其必将成为长期的研究热点。【关键词】胰瘘；危险因素；胰腺切除术中图分类号：R6文献标志码：ARisk factors and preoperative prediction for pancreaticfistulaLI Fei，CAO Feng.Department of General Surgery,Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing100053，ChinaCorresponding author：LI Fei，E-mail：AbstractPancreatic fistula is a common and seriouscomplication after pancreatectomy.Early identification of riskfactors and accurate preoperative prediction for pancreaticfistula facilitate the timely detection and treatment of clinicalpancreatic fistula.The basic situation of patients（such as age，body mass index，pancreas texture，etc.），preoperativetreatmentandsurgicalskillsarecloselyrelatedtopostoperativepancreaticfistula.Theshortcomingsoftraditional methods make new ultrasound imaging techniquesas a new hope for preoperative prediction for pancreaticfistula.In view of the significant impact on clinical outcomes，postoperative pancreatic fistula will be a long-term researchfocus.Keywordspancreatic fistula；risk factor；pancreatectomy近年来，胰腺切除术后病死率已2%，但并发症发生率仍高达 30%50%，尤以术后胰瘘（post-operative pancreatic fistula）最常见且严重。目前，术后胰瘘的发生率仍达10%28%1。因此，对术后胰瘘高危病人的识别尤为重要，有利于临床早期发现及处理。不论胰十二指肠切除术（pancre-作者单位：首都医科大学宣武医院普通外科，北京 100053通信作者：李非，E-mail：817