神经性和视觉性紧急处理——Franky.doc

神经性和视觉性的紧急处理
刘泽勋

头部外伤
诊断
病史——主人可能意识到头部有外伤，或怀疑头部外伤。若患畜动或周围有一些事物在影响他，以确定患畜意识。
体检
1、 在确定受伤程度前，保持头部和颈部处理最小化。
2、 评估患畜的意识水平，呼吸道完整性，呼吸模式，耳、鼻是否出血，视觉损伤，撕裂伤，擦伤，牙齿和嘴巴的损伤，四肢的运动性能如何。
3、 非常小心的触诊头盖骨以定位骨折，骨裂处。
4、 继续全身检查
5、 头部外伤的临床症状可能包括：
a. 颅内压增高或痴呆。
b. 外伤（擦伤、撕裂伤、鼻出血、口或嘴唇的外伤，头盖骨骨折）
c. 头部倾斜、病理学眼球震颤
d. 本体感受缺损
e. 角弓反张
f. 瞳孔固定
g. 瞳孔大小不一
h. 头部神经缺损
i. 癫痫
j. 恍惚、昏迷、死亡
6、 神经检查
a. 意识水平——大脑或脑干的损伤可能导致昏迷。患畜醒来后可能意识水平发生改变，并恶化。
b. 瞳孔大小和瞳孔感光检查——排除主要的视觉损伤。大脑或中脑白质损伤会导致瞳孔缩小，或对光没有反应。第三脑神经损伤导致瞳孔扩大或对光无反应。瞳孔快速增大或缩小可能是颅内压迅速增高的症状，需要紧急治疗。
c. 眼睑反射——侧面或中间眼角被碰到时，眼睑反射的存在说明髓质完整，反之则是第五脑神经和第七脑神经出现问题。
d. 姿态检查
僵硬是中脑核干上部马达神经元功能缺失，出现无意识，四肢僵硬，头颈僵硬。
单侧大脑或丘脑受损可能表现反感综合症，表现头颈朝向身体一侧，指示大脑偏侧痉挛。
患畜不能被激励，可能是小脑损伤或脑干损伤，可能表现丧失理智，僵硬，性格僵硬等。
e. 呼吸模式
中脑损伤可能引起神经性换气过度，很深的呼吸和过快的速度。
小脑幕裂孔疝是由于深层大脑双侧损伤引起缺氧和斯式呼吸。
脑干受损可能导致缺氧

预后
瞳孔的表现对诊断非常有价值
1、 固定的瞳孔/无反应的瞳孔——中脑损伤
2、 固定，扩张型瞳孔，有光反应的瞳孔——大脑水肿或出血，直接诊断。
3、 瞳孔大小不一——大脑水肿，很好的诊断。
4、 固定收缩的瞳孔——大脑，间脑/脑桥损伤，很好的诊断，但要区别视觉性损伤。

治疗
1、 告知顾客诊断结果，预后和治疗费用。
2、 住院治疗和封闭式治疗，避免颈部压力，保持头部正常姿势。检测体温，脉率和呼吸，避免过高热，监测可能由大脑损伤引起的心律不齐。
3、 通风，给氧
a. 用一个氧气笼子，一个面罩，或用伊丽莎白圈做的面罩，避免脖子压迫太紧，也要避免用使用鼻管等，因为可能引起喷嚏.
b. 如果面部受损，可以考虑气管插管术。
c. 给予增湿氧气，100ml/kg/min ，用血氧计检测氧气饱和度，维持在90%或以上，如果治疗无法维持血氧饱和，Co2分压>50mmhg，总CO2在正常水平以上，或患畜处于窒息状态，则需要机械通气。
如果患畜需要机械通气，昏睡或轻度昏迷，给予2%利多卡因，0.75mg/kg IV，用于组织气管插管时的咳嗽（狗），如果是猫，不要用利多卡因滴喉，利多卡因可能对猫有毒性。
如果患畜需要镇静插管，给予羟吗啡酮0.1mg/kg，硫喷妥钠5-10mg/kg IV，用于狗。
给予2%利多卡因0.75mg/kg IV 用于狗拔管前。
4、 放置留置针，不要放置于颈静脉。
5、 给予羟乙基淀粉，14-20ml/kg，7.5%氯化钠，4ml/kg IV for dogs，2ml/kg Iv for cats，然后补充电解质平衡。
6、 检测平均动脉血压或心脏收缩压。
a. 平均动脉血压=（心脏收缩压—心脏舒张压）/3+心脏舒张压。
b. 维持平均动脉压在80-100mmHg，以维持正常大脑灌注压。维持心脏收缩压在120-140mmHg。
c. 如果出血在身体不可压缩的部位（胸部，颅，腹部），则须避免高血压。
Ⅰ.狗的高血压定义为：
心脏收缩压>180mmHg
心脏舒张压>120mmHg
平均动脉血压>140mmHg
Ⅱ.猫的高血压定义为：
心脏收缩压>160mmHg
心脏舒张压>95mmHg
平均动脉血压>117mmHg
Ⅲ.颅内压增高的症状需要再评价神经的情况。
Ⅳ.给予阿片类止痛剂用于止痛和减少高血压。
吗啡（只用于狗）0.3-0.5mg/kg IM SC
阿扑吗啡0.05-0.2mg/kg IV IM SC
布托啡诺0.4mg/kg IV IM SC
d. 如果高血压表现在体表，并且没有持续性失血，给予多巴酚丁胺5μg/kg/min，in dogs或者多巴胺5-10μg/kg/min in cats and dogs，以低剂量开始，慢慢增加到高剂量如果需要的话，如果心动过速，则逐渐停止加压药。
e. 如果患畜血压正常，血流量也正常，则继续静脉输液保持2-3ml/kg/h。
7、 给予呋塞米，1-2mg/kg IV，or IM q6-12h，和0.5-1.0mg/kg IV or IM q6-12h in cats。
8、 如果需要给予渗透性药物，那么同时给予甘露醇或高渗的盐水（7.5%Nacl）如果还没有给予高渗盐水的话。
a. 甘露醇，250-1000mg/kg IV，至少20min。
给予呋塞米，1mg/kg，在甘露醇输完15min后给予。
如果需要，4小时候再进行甘露醇输液。
甘露醇在脱水患畜或无尿肾衰，充血性心力衰竭，和高渗状态下是禁忌的。
b. 高渗盐水，4ml/kg in dogs，2ml/kg in cats，缓慢静注至少10-15min。
9、 镇静——如果癫痫，给予地西泮，0.5-1.0mg/kg IV 或苯巴比妥2-4mg/kg IV。
10、 X光和计算机断层扫描可以施行，当患畜被保定后。
11、 避免可他明，皮质类固醇，和葡萄糖类的溶液给予头部创伤患畜。
a. 可他明增加颅内压。
b. 皮质类固醇在头部创伤是禁忌，除非发生了休克。
c. 葡萄糖溶液也是禁忌除非发生低血糖。
12、如果预后是谨慎的或狗的情况较恶化，可考虑给予去铁胺25-50mg/kg缓慢静注。