疼痛治疗手册.doc

前言
1、 百分之七十至八十的晚期癌症病人面临着疼痛威胁
2、 疼痛控制的关键是掌握正确的疼痛评估方法和对不良反应的积极防治
3、 WHO推荐三阶梯治疗基本原则
l 按阶梯给药
l 口服给药
l 按时给药
l 个体化给药
l 注意具体细节

一、 癌症病人未能接受恰当止痛治疗的主要原因
1、 疼痛评估不完善
2、 患者对吗啡成瘾性和不良反应过分担忧
3、 医生不愿意进行吗啡止痛治疗
4、 医护人员缺乏疼痛和相关问题的处理经验

二、 疼痛治疗步骤
（一） 疼痛评估
1、 正确诊断疼痛需详细询问病史
u 引起疼痛突发、加重和减轻的诱因：如活动、冷、热、进食、排尿、排便等
u 疼痛特点：针刺痛或灼痛，灼烧，感觉异常？像牙痛或像绞痛？
u 具体部位
u 牵涉部位
u 实践过程：持续的还是间断的？持续了多长时间？是突然发生的还是逐渐加重的？
u 相关症状：恶心？呕吐？尿急？
2、 疼痛原因评估
u 疼痛是否与躯体活动有关？是——骨转移导致骨疼痛、慢性骨关节炎、其他部位炎症、肿瘤胸膜转移
u 疼痛是否为反复发作的绞痛？是——胃肠道、泌尿系统疾病
u 进食后疼痛是否加重？是——消化系统疾病
u 排尿、排便时是否加重？是——便秘、痔疮、感染
u 疼痛时是否有皮肤颜色、温度变化和肿胀？是——褥疮、感染、静脉栓塞
u 疼痛是否伴有感觉异常？是——神经病理性疼痛
u 疼痛持续存在？是——内脏痛、治疗不当、病情变化、患者治疗依从性差、合并抑郁等
u 什么情况下疼痛能缓解？有效的治疗措施（合理的药物治疗、体位改变时、静息时、分散注意力时）
3、 既往止痛治疗情况：所选择的药物、疗效及副作用、治疗时间。
4、 有无合并症：消化性溃疡、慢性肝损伤、肾功能不全等。
5、 必要的影像学资料：X线、CT、MRI、PET/CT、骨扫描等。
6、 疼痛程度
u 病人自述疼痛强度为最佳之评估方法：
√饮食如何？
√睡眠如何？
√活动如何？
u 疼痛数字评分（0-10分）
不痛：0；轻度：1-3分；中度：4-6分；重度：7-10分
疼痛强度必须量化（尽一切可能），因为其治疗决策的制定基于疼痛强度评分的结果。
7、 疼痛类型评估
√“一直疼”——内脏痛
√“动的时候疼”——骨痛
√“灼烧，刺痛”——神经病变痛
√“出现和消失”——绞痛
√“吸气时加重”——胸膜痛
（二） 镇痛药物选择
1、 原则
l 给药途径：首选口服途径，不能口服或存在口服吸收障碍时才选择其他给药途径。
l 剂型选择：初始疼痛治疗时宜选择短效剂型，之后用长效缓释剂型维持治疗。
l 根据疼痛程度、性质合理选择止痛药物：
ü 轻、中度疼痛可分别选择第一、二阶梯的止痛药物；炎性疼痛首选NSAIDs,处方NSAIDs时应先评估是否合并危险因素（消化道溃疡、慢性肾功能损伤、心血管疾病、出血性疾病等），需注意剂量、副作用及使用时间；非炎性疼痛可选择对乙酰氨基酚；若适当的药物治疗后疼痛仍不缓解，建议换成第三阶梯药物。
ü 重度疼痛直接选择第三阶梯药物，即强阿片类药物：吗啡为第三阶梯的代表药物。
2、 剂量选择：
l 起始剂量：每4-6小时口服5mg短效吗啡。为避免半夜服药影响睡眠，可在睡前给予两倍（10mg）剂量，这样多能维持镇痛效果至第二天凌晨。若单次剂量超过60mg，则就寝前剂量不需加倍，但多数病人在凌晨2时需服药一次。给予两次剂量后（8小时后）评估止痛效果，若止痛效果不显著，应增加25%-50%剂量；若嗜睡明显而无疼痛主诉，则应减少50%剂量，若病人不痛则保持该剂量，并在下三次剂量后（12小时后）再次评估病人疼痛的改善情况。
l 剂量增加原则：每次增量25-50%，每次增量后均需观察2-3个剂量周期（8-12小时），之后可考虑是否继续增加吗啡量，直到病人疼痛控制为止。
l 疼痛控制稳定时，可改为长效（缓释）剂型。
l 初始疼痛治疗时如果没有速效吗啡可供选择，可用盐酸吗啡缓释片（美菲康10mg）替代。口服缓释阿片类药物连续观察3-4个剂量周期后，可根据疼痛控制情况调整剂量，止痛效果不满意时，可增加剂量30%-100%，直至疼痛满意控制。
3、 强阿片类止痛药物之间的转换原则
l 根据24小时阿片类药物总量换算成等效的口服吗啡剂量，再根据病人之前疼痛程度和总体 状况增加吗啡总量之25%（初始剂量已相对高时）至100%（初始剂量较低时）。再转换成相应的缓释阿片类药物。
l 转换方式：
【（24hr口服吗啡总剂量）/2=每12小时需口服的缓释型吗啡剂量】
【吗啡片（10mg）q4h po（60mg/24h)=美菲康30mg q12h po】
【吗啡片（20mg）q4h po（120mg/24h)=美菲康60mg q12h po】
【吗啡片（30mg）q4h po（180mg/24h)=美菲康90mg q12h po】
【吗啡片（30mg）q4h po（180mg/24h）=美菲康90mgq12h po】
表1 阿片类药物剂量换算表
药物
非胃肠给药
口服
等效剂量
吗啡
10mg
30mg
非胃肠/口服=1/3
可待因
130mg
200mg
非胃肠/口服=1/1.2

吗啡（口服）/可待因（口服）=1/6.5

4、辅助镇痛药物
（1）NSAIDs
●NSAIDs主要用于非感染性炎性疼痛的治疗，如骨转移疼痛、肿瘤对内脏或肌肉组织造成的机械性压迫、水肿等。
√毒性与剂量有关，可预期，如肠胃、肾脏等副作用。
√常选用半衰期较短的NSAIDs以便于剂量调整。不同个体对不同类型NSAID的反应差异很大，有时需要尝试不同类型的NSAID。
●NSAID类药物有极量限制，即至某一剂量后，再增加剂量并不提高止痛效果，反而增加副作用之发生风险。
（2）糖皮质激素
●糖皮质激素的确切止痛机制不明，可能通过减轻肿瘤周围水肿及其对周围神经的压迫达到止痛效果，还可以减轻炎性组织产生的痛性神经递质，如白三烯、前列腺素等。
●可用于因肿瘤转移及压迫神经所导致的神经病理性疼痛的治疗。
●首选地塞米松，短期可使用大剂量（10-20mg/天），7-10天后开始减量维持。使用时间尽量不超过3周。长期低剂量（如地塞米松2-4mg/qd）使用可减轻恶心、疲乏、抑郁、盗汗等症状，并能增进食欲，改善生活质量。
（3）三环类抗抑郁药物
●三环类抗抑郁药物与吗啡联合应用可增加血中吗啡浓度。
●止痛机制：抑制突触间隙内5-HT和去甲肾上腺素的再摄取，使二者在突触间隙内的浓度增加，从而加强中枢对痛觉的下行抑制作用。
●对烧灼性神经疼痛较为有效，对针刺撕裂性疼痛或刺痛亦有有效的报告。
●老年人阿米替林或丙咪嗪一般以12.5mg或10mg QN起始，一般人则以25mg QN起始，可每3-5日逐渐增加剂量至每日100-150mg。
●止痛的起效时间比抗抑郁作用出现早（4至7天即可出现），所需剂量亦比抗抑郁治疗所需的剂量低。
（4）抗惊厥类药物
●抗惊厥类药治疗神经性疼痛（刺痛）的确切止痛机制不明，可能通过减缓受损神经的不正常电传导及抑制神经元之过度兴奋性实现。
●抗惊厥药对神经性疼痛尤其是突发性刺痛、戳痛、撕裂样疼痛较有效，对持续性感觉异常亦有治疗作用。
●临床常选用药物：常选择加吧喷丁、卡马西平。65岁以下老人的加巴喷丁起始剂量为100mg ，QN，次日改为两次给药（100mg，BID），第三日为三次给药（100mg，TID），之后逐渐增加剂量。一般人则以300mg,QN起始，剂量增加方法同老年人，若有效，可逐渐提高剂量至每日1800mg。
●2%使用卡马西平的病人会出现外周血白细胞或血小板减低，故于初次给药后2-4周应复查血常规，白细胞小鱼4000/ml时不建议使用该药，小于3000/ml应停药。
●口服抗惊厥药在肠胃道吸收率与药物剂量成反比，必要时可根据药物血浆浓度调整剂量。

三、阿片类药物的常见不良反应的防治
1.恶心、呕吐：服用阿片类药物初期的副作用包括：恶心、呕吐、头晕、谵望及步态不稳等。
2．服用阿片类药物可出现持续时间较长的副作用，包括：便秘、恶心、呕吐、头晕及口干等。
3.服用阿片类药物可偶尔出现尿潴留、多汗及肌阵挛等。

（一）恶心、呕吐的防治
1、 加强对高危患者的预见性治疗
● 未服用阿片类药物前就已有恶心、呕吐的患者。
● 服用可待因（弱阿片药物）都出现呕吐的患者。
● 既往有服用阿片类止痛剂引起呕吐病史的患者。

2.预防恶心、呕吐
（1）加强宣教
● 暂停所承担的烹饪工作
● 保持口腔清洁
● 少量多餐，避免甜食或油腻食物
● 进食后保持坐姿休息
● 通过欣赏音乐放松精神
● 多与亲友沟通、聊天以进行放松治疗
● 说出内心的担忧和恐惧
● 注意居室通风
（2）药物预防
● 胃复安10mg，每6-8小时口服1次

3.治疗恶心、呕吐
l 胃复安：10mg-20mg 每6-8小时口服1次
l 氟哌啶醇：2mg 每晚口服或每12小时口服1次
l 地塞米松：2mg-4mg/天 每天2次（早、中）

（二）便秘的治疗
1．加强对高危患者的预见性治疗
l 高龄患者
l 长期卧床或水分摄入量不足者
l 联合应用其它药物（利尿剂、三环类抑郁药物、5-羟色胺抑制剂等）
l 服药前已有便秘史
l 合并痔疮、肛裂等
2.预防便秘
（1）加强宣传
l 如右便意，应立刻排便
l 养成定时排便习惯，鼓励患者在早餐后1小时内排便
l 清晨空腹饮温开水一杯，刺激便意
l 每天适量运动，如散步、慢跑等
l 保持足够液体摄入，多饮果汁，多进富含纤维素的蔬菜、水果
l 反复进行股胀和收腹运动，促进肠蠕动
（2）便秘的药物预防
中药：芦荟、大黄、芒硝、麻仁、番泻叶等
大便软化剂：蜂蜜、多库酯钠、聚乙二醇、乳果糖、氢氧化镁、山梨醇等
刺激性泻剂：比沙可啶、蒽醌类（番泻叶、鼠李）、酚酞、矿物油（石蜡油、蓖麻油）等
（3）便秘的药物治疗
l 通便药物治疗
ü 大便软化剂+刺激性泻药复方药物：（麻仁润肠丸+番泻叶、车前番泻颗粒、多库酯钠丹蒽醌胶囊、便塞停+酚酞等）。
ü 晚期癌症患者应避免使用强渗透性泻剂，如硫酸镁；腹胀时避免使用乳果糖。
l 刺激胃肠蠕动
ü 甲氧氯普胺（胃复安）：10mg-20mg 每6-8小时口服1次
ü 莫沙必利：5mg 每8小时口服1次
l 不同作用机制的通便药物需轮换使用
（三）镇静
少数病人在用药的最初几天内可能出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后症状多自行消失。部分病人因长期受疼痛困扰而失眠，初用阿片类止痛治疗数日内的过度镇静状态可能与理想控制疼痛后思睡有关。如果患者出现显著的过度镇静状况，则减低阿片类药物剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意止痛。少数情况下，病人的过度镇静症状待持续加重，则应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反应。病人出现过度镇静及嗜睡应注意排除其它原因，如脑转移，使用其它中枢镇静药，高血钙症等。
1. 过度镇静的预防：
初次使用阿片类药物的剂量不宜过高，剂量调整以25%-50%幅度逐渐增加。老年人尤其应该注意谨慎滴定用药剂量。
2. 过度镇静的治疗：
减少阿片类药用药剂量，或减低分次用药量而增加用药次数，或换用其它止痛药，或改变用药途径。必要时给予兴奋剂，如咖啡因100mg PO Q6H；哌甲酯5-10mg分别于早上和中午用药；右旋丙胺5-10mgPO QD。
（四）阿片类药物过量和中毒
1. 阿片类药物用药过量和中毒的临床表现：
针尖样瞳孔，呼吸抑制（呼吸次数减少，<8次/分钟和/或潮气量减少、潮式呼吸，紫绀）、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，有时可出现心跳过缓和低血压。极度过量时出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡
2．阿片类药物过量和中毒的预防：
初次使用阿片类药物的剂量不宜过高，剂量调整以25%-50幅度逐渐增加。
3．呼吸抑制的解救方法：
建立通畅的呼吸道，辅助或控制通气；呼吸复苏；使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg加入10ml生理盐水，经脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg。严重呼吸抑制需要时每2-3分钟重复给药，或将纳洛酮2mg加入500ml生理盐水或5%葡萄糖液中(0.004mg/ml)静脉滴注。输液速度根据病情决定，严密监测，直到病人恢复自主呼吸。解救治疗应考虑到阿片类缓释片可在体内持续释放的问题。口服用药中毒者，必要时洗胃。
（五）尿潴留
尿潴留发生率一般低于5%，如果病人在服用阿片类药物的同时服用镇静剂，并发尿潴留的发生率约20%。对于腰椎麻醉术后的病人，使用阿片类药物后并发尿潴留的危险可高达30%。
预防：
1. 尿潴留的预防
避免同时使用镇静剂，避免膀胱过度充盈，嘱定时排尿（比如让病人4小时排尿1次）。
2. 尿潴留的治疗：
可给予流水诱导疗法，会阴部充灌热水法或膀胱区轻按摩等诱导病人自行排尿。如果上述简单方法治疗无效，则可给予导尿。对尿潴留症状持续难以缓解的病人，可考虑换用止痛药。

疼痛调查表
日期 年 月 日 时间 姓名
一、在我们一生中大都数人都曾经体验过轻微的头痛、扭伤和牙痛。今天你是否有其他不常见的疼痛？
1.有 2.没有
二、请你在下图中用阴影标出你感到疼痛的部位，并在最痛的部位打“×”。
三、请圈出一个数字以表示你在24小时内疼痛最重的程度。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
不痛 你能想象的最痛
四、请圈出一个数字以表示你在24小时内疼痛最轻的程度。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
不痛 你能想象的最痛
五、请圈出一个数字以表示你在24小时内疼痛的平均程度。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
不痛 你能想象的最痛
六、请圈出一个数字以表示你现在的疼痛程度。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
不痛 你能想象的最痛
七、目前你正接受什么药物和疗法治疗疼痛？

八、请圈出一个百分数，以表示你在24小时内经治疗或用药后疼痛缓解了多少？
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
无缓解 完全缓解
九、请圈出一个数字以表示你在24小时内受疼痛影响的程度：
1.日常生活
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无影响 完全影响
2.情绪
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无影响 完全影响
3.行走能力
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无影响 完全影响
4.正常工作（包括外出工作和家务劳动）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无影响 完全影响
5.与他人关系
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无影响 完全影响
6.睡眠
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无影响 完全影响
7.生活乐趣
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无影响 完全影响
附表2 辅助用药简表
药 物
常用剂量（mg）
途 径
适应证
主要不良反应
皮质醇类

地塞米松
16-36/d
静注
脑转移，脊髓压迫，脉管阻塞性疼痛
体重增加，胃溃疡，高血压，水肿，易感染，兴奋，情绪不稳定

2-4/d
口服
改善食欲和心情
抗惊厥药

卡马西平
300-600/d
口服
神经损伤撕裂痛，放电样痛，烧灼痛，化疗药外漏或外渗所致疼痛
头昏，困倦，视力模糊，复视，平衡障碍，脊髓抑制，肝损害，皮疹
（续）附表2 辅助用药简表
药 物
常用剂量（mg）
途 径
适应证
主要不良反应
抗抑郁药

阿米替林
25bid-qid
可增至150-250/d
口服
增强阿片类药效，改善心情
口干，便秘，视物不清，排尿困难，心动过速
多虑平
150-300/d
口服
同上
少见

百忧解
20-40qd
口服
同上
偶见纳差、不安、失眠
NMDA受体拮抗剂

右美沙芬
10-20tid-qid
口服
止咳、神经痛，增强吗啡药效
偶有头晕，头痛，困倦，纳差，便秘
儿童（体重在50kg以下）病人阿片类药物的剂量指南

相等剂量*
一般静脉或
皮下注射剂量
口服
剂量比
一般起始量
生物半衰期（h）

注射
口服
短效阿片类

可待因
130mg
200mg
不推荐
1:1.5
0.5～1mg/kg q3～4h
2.5～3
吗啡
10mg
30mg
注射剂量：0.05～0.1mg/kg连续滴注：0.03/(kg·h)
1:3
0.15～0.3mg/kg q4h
2.5～3
氢吗啡酮
1.5mg
7.5mg
0.015mg/kg q2～4h
1:5
0.06mg/kg q4h
2～3
羟吗啡酮
1mg
-
0.02mg/kg q2～4h
-
-
1.5
芬太尼
100μg
-
0.5～2μg/h连续滴注
-
-
3
长效阿片类

缓释吗啡
-
-
-
-
0.06mg/kg q8h
或0.9mg/kg q12h

美沙酮
10mg
20mg
0.1mg/kg q4～8h
1:2
0.2mg/kg q4～8h
12.50
*：相等剂量是从成人单次剂量推算的

肿瘤病人的生活质量（quality of life，QOL）评估表
A. 食欲：①几乎不能进食；②食量＜正常的1/2；③食量为正常的1/2；④食量略少；⑤食量正常。
B. 精神：①很差；②较差；③有影响，但时好时坏；④尚好；⑤正常，与病前相同。
C. 睡眠：①难入睡；②睡眠很差；③睡眠差；④睡眠略差；⑤大致正常。
D. 疲乏：①经常疲乏；②自觉无力；③经常疲乏；④优势轻度疲乏；⑤无疲乏感。
E. 疼痛：①剧烈疼痛伴被动体位；②重度疼痛；③中度疼痛；④轻度疼痛；⑤无痛。
F. 家庭理解与配合：①完全不理解；②差；③一般；④家庭理解及照顾较好；⑤好。
G. 同事的理解与配合（包括领导）：①全不理解，无人照顾；②差；③一般；④少数人理解关照；⑤多数人理解关照。
H. 自身对得癌症的认识：①失望，全不配合；②不安，勉强配合；③不安，配合一般；④不安，但能较好配合；⑤乐观，有信心。
I. 对治疗的态度：①对治疗不抱希望；②对治疗半信半疑；③希望看到疗效，又怕有副作用；④希望看到疗效，尚能配合；⑤有信心，积极配合。
J. 时常生活：①卧床；②能活动，多数时间需卧床；③能活动，有时卧床；④正常活动，不能工作；⑤正常活动工作。
K. 治疗的副作用：①严重影响日常生活；②影响日常生活；③经对症治疗后可以不影响日常生活；④未用对症治疗基本不影响日常生活；⑤不影响日常生活。
L. 面部表情（如图所示）

① ② ③ ④ ⑤
我们现在试用的生活质量分级：生活质量满分为60分，生活质量极差的为＜20分，差的为21～30分，一般为31～40分，较好的为41～50分，良好为51～60分。