大量出血的输血与输液1.doc

大量出血的输血与输液
南昌市第一医院麻醉科 邓捩根

给大量出血下一个定义是很困难的，能在循环系统上引起变化的出血量在成人大约需要出血1000ml以上（20ml/kg）。手术中测定出血是可能的，但在上消化道大出血，外伤性大出血时，测知出血量多不可能。本文所谓大量出血乃指出血引起休克或有陷入休克之危险而言，并就其输血，输液问题加以论述。
一、出血休克疗法的变迁
在第二次世界大战和以后的一些战争中以及交通事故中所发生的流血，出血性休克的研究有划时代的发展。1960年前的疗法将输血作为理想的补充疗法，并认为输血量应是出血量的1.2~1.5倍以上。然而，在1961年有关细胞外液量的概念和认识了乳酸林格液的疗效性后，才是真正的重大的发展因素。而90年代中期国内外发生了更的改变，有大量的代血浆产品的问世。此后有关出血性休克病理生理的研究，所以不仅限于循环出血，也包括末梢循环，细胞体液、组织代谢以及酸碱平衡。其间输血学的进步，不仅对血清肝炎，而是对免疫学、血液学也积累了一些新的知识，在60年后半期，有人认为：“出血就输血”的观念对机体并不一定有利，所谓白的血液即乳酸林格液及代血浆大量使用，特别是越南战争的经验等，进一步认识到维持胶体渗透压的重大性，也检讨了乳酸加林格氏液给过的害处，现在大量出血输液疗法的要点是：
1、补充循环血量；
2、改善末梢循环；
3、恢复有效的细胞外液量；
4、预防和纠正代谢性酸中毒；
5、其它。
二、出血的病理生理
休克的成立机理如图1所示。即循环血量减少，动脉压下降，招致末梢血量减少。对机体保持体内环境恒定，在初期则使末梢血管收缩以减少血液的灌流量，维持血压，同时，经过血管壁直接将组织液送进静脉内，增加血浆量，尽量使功能性的循环血量维持得比较正常。然而出血量再多，末梢血管的收缩状态长期持续，则毛细血管血流发生障碍，可引起血液沉积，末梢循环的障碍严重，致组织缺氧。因此，进一步引起代谢性酸中毒，毛细血管的透过性增加，血浆成份漏出血管外，血管内血流量减少，血液粘稠性增高，血球成份凝聚，致引起弥漫性血管内凝血（DIC），从而成为不遂性休克。出血性休克时细胞外液明显减少，一般失血30~50%时，经测定可减少两升左右细胞体液。
出血急速、有碍机体的调节稳定，来不及组织液进入静脉而补充血量，循环血量虽只减少了20%左右，也可引起休克。
另外，乳幼儿、老年人以及所有身体虚弱者，还有贫血、低蛋白血症、脱水、电解质紊乱而处于休克边缘者，纵然是更少量的出血，亦可使之陷入危重状态。
三、输血：出血的治疗，如上所述有4个主要方面，输血的各种感染率高达15%以上，如肝炎、霉毒、艾滋病等。如果出血量少，就没有输血的必要，有人称1500ml以内的出血，补充电解质液和胶体（乳酸林格氏液和菲克雪浓代血浆等）即可，没有输血的必要，当然大量出血时，必要的输血量的比率就要增加，附带说明，机体出血时，能维持氧搬运能力的安全阈是血红蛋白10%。

循环血量减少

心搏出量减少

血液浓缩

血浆漏出

毛细血管通透性增加

中间代谢产物蓄积
组织缺氧
末梢循环障碍
休克
恢复
动脉血压下降

血红细胞压积30%，血红蛋白6克%，血红细胞压积16~20%，就可保证安全。输血时不好解决的问题实际上是出血量和程度的判断问题。
测定循环的血量是固然好，但不是紧急性情况下日常可行的临床检查方法，一般推算出血量是通过血液检查，有人报告可根据表1所载，这种情况在出血后一定时间，血液自己稀释后才能出现。然而，实际上往往在检查血液的同时，必须进行紧急治疗。
出血程序的判断标准
中心静脉压（CVP）的测定以反映血管的充盈程度，出血和输血引起循环发生变化，在静脉系统比动脉系统更早期地表现出来，这一点是很有用的。测定技术比较简单，且能连续测定，同时可预知是否液体用量，是最可信赖的方法，一面测量CVP、一面尚可参阅循环血量不足计算图，找出必要的输血量，这在临床上是很有用的方法。
输血速度也是重要的，健康人快速输血每分钟超过40-60毫升，即可发生危险，但在快速出血时，却能耐受比较大量的快速输血，据称每分钟输血60-100毫升也不致引起循环障碍。应以血压为标准决定输血速度，据20年前的实验数字是这样：血压90mmHg时，1小时内可输血500毫升，降为80mmHg 时 1000毫升，60mmHg 时1500毫升。术中出血的输量见2。
表2 术中出血的输血和输液

出血量
输血
输液
0-750ml
不输血
乳酸林格液、明胶代血浆等
750-1000ml
根据情况施行
代血浆1000ml，乳酸林格液1500ml
1500-3000ml
出血量的70%以上
输血之外，代血浆2000ml左右，乳酸林格液1500ml。
3000ml以上
出血量的80-90%以上要求使用新鲜血
输血之外，代血浆2000ml-3000ml左右，乳酸林格液2000ml，对酸中毒使用碳酸氢钠。
1、酸性枸缘酸钠葡萄糖液库存血由于缺乏血小板及其他凝血因子，故有出血倾向。发现有出血倾向，则考虑输给含有凝血因子的新鲜冻结血浆，或输血小板。此外血液经过库存后，红细胞中钾进入血浆之量当即增加，故此大量输血可引起高钾血症。
2、库存血中含有的枸橼酸，在循环良好时，是容易代谢，不会发生什么问题的，但在休克时或肝有病变时，就有发生枸橼酸中毒可能，每输库存血1升即应葡萄糖酸钙10毫升，如为氯化钙则需20毫升。库存血多倾向于酸性，大量输血引起代谢性酸中毒的可能，要考虑给予碳酸氢钠。
库存血有血小板，白细胞凝块，大量输血时，可因此凝块引起肺栓塞以致肺功能衰竭。为除去这些凝块，应使用过滤器。
低温保存的血液在大量输血时，由于心脏受寒冷有引起心室颤的危险性，故应加温后输入为好。
四、输液
出血休克的实验说明：输血同时输代血浆及乳酸林格氏液、比单纯输血的成活率高，曾经有较多报告由输血而到循环血量恢复仅是毛细血管血流的改善，同时，通过代血浆产品和乳酸林格代液才能恢复细胞外的液体量，随而带来间质性扩散的改善，两者的改善对机体都是有利的。不过这种有效细胞外液量的补充，对休克之所以有效理由还不十分清楚，其机理大致如下：
1、细胞外液量的补充，即细胞间质液得到充满，于是间质液循环良好，细胞代谢的维持自然也就良好；
2、细胞间质充实，组织压上升，使静脉回流良好；
3；组织液向血管内回流增加，带来循环血量的恢复；
4、组织液向血管内回流的结果，血液得到稀释，可以预防和改善血管内凝固，造成各种因素以利末稍循环良好。
输血时究竟补多少细胞外液为宜？这是一个难以一概而论问题，因学术中出血比较容易正确测定，每输血200毫升，宜补充细胞外液500毫外，总之目前晶胶比是2:1进行。
然而，与手术中的患者不同，一般被送往医院中的出血性休克患者，多已经过相当时间，出血量不清楚，但多不超过正常血液量的50%以上为特征。出血后随时间的增进，细胞外液即进入血管内，血液量的补充渐次增多，其处理首先应是：
1、快速输入细胞外液及代血浆，20毫升/kg（2-3ml/kg/分）。
2、代血浆20ml-40ml/kg快速输入，同时给或先后给药，然后再给，这种处理是快速补充细胞外液和扩容的关件，使组织压上升，从而使血管能成为更多的有功能的循环血液而被利用，这种处理后再开始检查血液和测定CVP，而后开始输血。但是先输晶体液乳酸林格氏液，其增加循环血浆量的作用较弱，血液量的恢复是暂时的，因此需输较大量的胶体液，且给予过多的晶体液可致组织水肺，有引起肺水肿的危险。因此目前国内学者主张出血性休克病可大量输注胶体，如明胶内代血浆等，这对预防肺水肿是很重要的。
五、输入血浆增量剂
目前聚糖闻世以来，陆续发现了多种代用血浆品，在抢救生命起了巨大作用，如聚明胶（菲克雪浓、血定安、海脉素、贺斯、万汶、白蛋白、低份右旋糖酐等，可有效抵抗血球沉积的作用，对改善末稍循环有很大的效果。
现在使用的血浆增量剂有：
1、葡萄聚糖（右旋糖酐）在体内留带于血液的时间较长（5-7小时）可增加血液量的效果大，常用于改善末稍循环功能障碍，其本身可致血稀释和降低血浆粘性下降，形成被膜而改变电荷，阻止血液细胞凝聚等。
2、明胶剂，明胶是人工体溶液，最早应用于临床，最近3-5年来，特将缺点加以改良，其分子量与葡聚糖不同，是小份子和大份子的混合物，一般既往是4%的溶液，而最近是6%溶液，血中留滞时间可为4-6小时，几乎全部由尿排泄。
代血浆的使用，可增加循环血量，同时稀释血液，由此而来的血液粘度下降可改善末稍循环，增加心搏出量，如上所述血红蛋白浓度降低直到6克%尚能耐受，所以，代用血浆可用到相当大数量。可紧急使用，待配血完成直到输血开始，上述代用血浆的缺点，主要有以下几点：
1、使用一般超过30ml/kg就会出现凝血机制功能障碍；
2、能引起肾功能障碍，特别是与卡那霉素、庆大霉素合用时发生率高。
因此目前国内外只有一种聚明胶肽（菲克雪浓）代用血浆对凝血机制和肝功能无障碍，有人在临床大量出血性休克病人的用量高达4000-5000毫升左右，未发现凝血机制功能障碍和肾功能障碍。
六、代谢性酸中毒的纠正
输液、输血能改善组织的循环，排泄出血管内的堆积物，细胞的废物，特别是扩血管腔使乳酸易于流动，这对预防治疗代谢性酸中毒最为重要。
然而药物疗法在酸中毒产生后当然亦应考虑，碳酸氢钠是直接中和酸的，因此常用，但要注意过量致血清Na+增高。乳酸纳也要用，但休克时血清中乳酸增加，如有肝对乳酸代谢发生障碍的可能时，不宜使用。
其他治疗
糖及高能量物质的使用，休克ATP在肝、肾、肌肉中急剧减少，ATP持续缺乏会进一步加深休克。为促进ATP的产生，要给葡萄糖和胰岛素运用，增进糖代谢，同时使钾进入细胞内。APT的使用有使血管扩张及抗凝血的作用，对DIC的进行有防止的效果。近年来以AMP（磷酸腺苷的形成出现，证明可向细胞内移行，虽然是少量，但考试有助于细胞内代谢）。
血管扩张剂
休克时末稍血管收缩，组织循环良好，细胞缺氧，可进一步导致不可逆性休克，故要使用血管扩张剂。血管扩张剂有异丙肾上腺素及氢化可的松、地塞米松，但应慎重使用。
6