咯血的病因和病理生理.pdf

咯血编者的 话本刊编辑部咯血是指下呼吸道出血,经口腔排出的临床症状。咯血可能是支气管和肺部疾病的首发症状,有时可能是某些疾病的重要诊断线索。大咯血 是一种威肋患者生命的急症,病死率 颇高(2 5一10 0%)。临床上所指大咯血,每日出血量在 6 00毫升以上,或咯血速度快,在1 6小时内出血量 达60 0 毫升以上或 者在1 2小时内咯血量达5 00毫升以上。由于咯血而导致患者窒息或者需要紧急输血来维持有效的血容量者,也可视为大咯血。短时内的急性大咯血,可由于血块阻塞气道引起患者窒息,表现为突然胸闷、精神紧张、端坐呼 吸,严重者张口膛目、紫纷等严 重缺 氧窒 息 表现,对大咯血及早采取有效的治疗措施,对抢救患者的生命。降低病死率有着重要的意义。肺结核、支气管扩张症、肺癌和肺炎等4种疾病仍然是我国最常见 的咯血.原因,一般通过病史询问、详细全面的体格检查、常规 的胸片检查都 能 作出 诊斯。纤维支气管镜检查对出血的定位和病因的估计很有帮助,尤其是仅限于大气道内的肿瘤,肉芽肿、渍疡等病变所致的咯血,主要是 靠纤维支气管镜来诊断。支气管造影或选择性支气管造影对支气管扩张症或周 边型肺肿瘤等病变诊断,亦很有帮助。电子计算机横断体层扫描(CT)是放射线诊断学的一门新技术,主要待点是对人体组织密度分辨力非常 高,其 敏感度为常规X线摄 片的10 0倍。CT可发现胸片所不能发现的肺和支气管疾病,如气管内或外浸润性病变、肺血管病、支气管扩张症、支气管结石等。由于CT设备价格昂贵,目前在 国内仍未被广泛推广应用。肺血管造影(支气管动脉、肺动脉、主动脉造影)对肺梗塞、肺血管疾病的诊断有重 要价值,但血管造影在一般国内基层医院仍未被推广。放射线核扫描在咯血性质的诊 断有一定价值。通过肺通气一灌注扫描可显示出肺梗塞区结合性缺损(e omb in ateddefeet)。如为肺 栓塞,扫描则出现游离缺损(d issoeiateddef eet)。灌注缺损常表明各种广泛性肺部疾病,如结缔组织病的肺损害,(系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、肺出血一肾炎综合征、韦格内氏肉芽 肿等病)。支气管肺 癌在 扫描时常显示灌注缺损。咯血的治疗尤其是大咯血的处理应采取综合性措施,包括基础治疗(休 息、镇静、护理等);止血疗法应与病因治疗相配合,才能取得 良好效果。例如支气管扩张或肺结核咯血,在止血药应用的同时,应积极选用抗生素或抗结核药物以控制感染。目前对反复大咯血者治疗倾向于急诊外科手术治疗。认为只要无手术的禁忌症,在 确诊和确定位置后,应及早手术,并以肺切除为首选。急诊外科手术治疗适应症有:2 4小时咯血量6 00毫升,咯血速度快,1 6小时内咯血量达6 0。毫升;在任何2 4小时内,1次咯血量达20 0一30 0 毫升以上,曾有咯血引起窒息史或反复咯血造成贫血及低血压 而需要输血者。有报告大咯血手术切除的病死率为1 52 0%,非手术大咯血的病死率为7 5%。大咯血的外科手术禁忌症是:两侧周边肺部病变;肺功能不全,肺活量占预计值40%以下和第一秒用力呼气量低于4 0%,远隔转移的无 法切除的肺癌多纤维支气管镜和支气管动脉造影不能找到出血部位者;创伤或肺 切除术后再咯血者。对不能手术治疗而内科治疗无效的大咯血患者,近年国外报告可采用以下 儿种机械止血的方法,对暂时止血有显效:支气管气囊闭塞止血法,经纤维支气管镜检查发现病变 活动性出血后,用Fo ga rt y导管气囊填塞止血,支气管动脉栓塞止血法。先经支气管内窥镜找出咯血支气管口,初步清除支气管内血块之后,插入带气囊(球形)导管,使患侧支气管闭塞,以防止血液倒流至对侧支气管而引起 窒息。然后通过支气管动脉或肋 间动脉进行支气管动脉造影,以确定 出血之动脉血 管,再用1毫米长的不透 明的可吸收海绵胶条放置 导管尖,送入出血动脉的远端栓塞止血。咯血的病因和病理生理中山医科大学附属 第一医院呼吸内科谢 来胶咯血是指喉部以下呼吸道及肺 出血,经 咳嗽从口腔咯出。咯血由痰 中带血或血痰数口,至数百毫升以上的大咯血。近年国内文献报告咯血 的病因主要见于肺结核(52.9%)、支 气管扩张(22.7%)、肺癌(6.6%)和肺炎(3.1%)等4种疾 病。国外 据s e le cky报道咯血以慢性支气管炎和支气管 扩张症占第一位,肺癌次之,肺结 核则 占第三位。现认为有1987年第18卷第1期10 0种以上疾病可引起咯 血,其中主要是 呼吸系统疾病。下 表列举 引起咯血 的常见病因。表引起略血的病因.,.口.翻.,=一召.二.一一,六.二.知一,.户.,的,.一.曰.细菌感染疾病肺结核-支气管扩张症肺脓肿急 性和役性支气管炎假单胞 苗 性肺炎克雷 白氏杆菌肺 炎葡萄球 菌肺 炎月中瘤支气管癌支气管腺瘤绒毛膜上皮痛子 宫内膜异位症转移性骨肉瘤心血管疾病二尖 瓣狭窄肺 栓 塞和梗塞主动脉瘤动静脉瘤血管畸形急性传染病和寄生虫病肺田血型钩端螺旋体病流行性出血热出血性登革热肺吸虫病类圆线虫病钩虫 病棘 球坳病真菌感染曲霉菌病球抱 子菌病放线菌病毛霉菌病念珠菌病其他病因囊性 纤维化肺 出血一肾炎综合征(Goo dpa sturesyndr咖e)支气管结 石、支气管微结石 症白塞氏病(Beheet产s病)结节性多动脉炎韦格内氏肉芽肿肺囊肿及肺大疤替代性月经特发性咯血肺结核 咯血一般为中小量,常持续数日。大咯血常发 生于结核病继发性支气管扩张症或结核性空洞病灶。由于空洞内肉芽组织较多,微血管丰富,干酪坏死组织脱落,微血管损伤破裂而出血,或因结核空洞内动 脉瘤破裂而发生大咯血。咯血可见于大约5 0%的支气管扩张症患者。由于感染使支气管内肉芽组织充血及损伤小血管而引起咯血。患者咯血常伴有脓痰,而“干 性支气管扩张症”则以反复咯血为主要症状,可无 明显的支气管感染象征。支扩大咯血可达30 050 0 毫升以上,色鲜红,常较难止血。主要来 自支气管动脉出血,压力高、动脉收缩力较强,出血量多,止血也快。又 因支气管慢性化脓性炎症,破坏支气管壁的血管弹力纤维,可形成假性血管瘤,在感染时易发生破裂,造成大咯血。支气管腺瘤有5 0%可发生咯血,而 且常为大量咯血,主要由于肿瘤血管很丰富所致。在5 0%以上的有症状的支气管癌患者,可查获咯血病史,特别是年龄4。岁以上的患者。支气管癌是洛血主要原因,常因癌瘤表面侵蚀而发生,一般为血痰或刁懂咯血,而大咯血罕见。转移性肺癌在少数情况下,肿瘤侵蚀支气管树而发生咯血。各种良性支气管内膜肿瘤,如乳头状瘤、_血管瘤、平滑肌 瘤、脂 肪瘤、淀粉样瘤、错构瘤等,偶而可以 引 起咯血,子宫内膜瘤异位于肺支气管时,也常发生咯血,并与月经周期有关。支气管结石有1/3可发生咯血。当结石损破支气管壁较大的血管时,可发生大咯血。咳出石块”或钙化物病史,是诊断结石咯血的重要线索。肺脓肿咯血特征是咯血伴大量脓痰。约5%肺脓肿患者可因肺脓肿病灶腐蚀大血管或支气管动脉而发生大咯血。出血可发 生于洞腔内而 不立即咯出,而造成 安全的假象。有1 5%原发性球抱子菌感染和5%慢性球抱子菌空洞患者可发生咯血。由于肺霉菌感染引起慢性肉芽肿和化脓性病灶而发生出血。阿米巴肺脓肿咯血常呈棕褐色血性或粘液痰,常伴有患侧横隔和肝脏受累的病征。肺吸虫病咯血 主要由子肺吸虫及虫卵的寄生所致。肺包虫囊肿引起支气管内膜破裂而发生咯血,常伴有高度过敏反应表现,X线征可有特征改变。肺血管病引起咯血常见于肺郁血、肺栓塞、肺动脉 高压、肺动静脉痰等病。肺郁血引起咯血以二尖瓣狭窄为多见,一般咯血量小,偶有大咯血。肺出血型钩端螺旋体病咯血的主要原因是肺泡 毛细血管充血、扩张、管壁肿胀、疏松或崩解,致使大量红细胞渗出于肺泡内而发生大咯血。内窒息为其主要死因。流行性出血热、登革热等急性传染病引起咯血是由于全身小动脉和肺泡毛细血管广泛损害所致。患者除咯血之外伴有全身出血倾 向,如鼻赶、呕血、便血或血尿等。结缔组织病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、白塞氏病、肺出血一肾炎综合征等病可发生咯血,有时咯血量大。咯血的原因是因肺和支气管血公免疫复合物沉积 而引起血管炎症坏死所致。韦格内氏肉芽肿如伴有坏死性肺、肾小球改变时,可发生咯血。出血性疾病发生咯血常伴有全身出血倾向的血液病基础,仅以咯血为其唯一表现者是罕见的。特发性肺含铁血黄素沉着 症在急性发作期由于肺泡毛细血管的抗原一抗体免疫反应的肺出血,而出现反复咯血伴呼吸 困难、贫血等表现。低色素贫血和丧中出现含铁血黄素吞噬细胞有诊断意义。特发性咯血在咯血患者中约占1 02 0%。这些病人虽 经详细检查,仍找不到支气管和肺 疾病征。临床可有反复咯血表现,经长期观察,一般情况良好。4新医一学止人认为可能属子非特异性局限性支气管炎所致。大咯血的临床表现中山 医科大学附属第一医 院俞纯山!咯血不是独立的疾病,而是许多疾病,尤其是呼吸系缘疾病钓常见症状.呼吸系统、心血管系统、血液系统以及某些全身性疾病,均可以引起咯血。各种疾病所致 的咯血除有共同的临床表现外,还由于疾病不同而致的咯血有所不同。大咯血通常指每日咯血量在60 0毫升以 上,或咯血速度快,在1 6小时 内出 血 量达台00毫升或者在1 2小时 内咯血量达50 0毫升以上。短时间大咯血,常可并发血块阻塞气道,引 起病人窒息,使患者突感胸闷、精神紧张、端坐呼吸、气促、发缉等征象。前吸地状多数 病人在咯血前可有胸璐、胸闷、咽喉部痒感等症状,继而安中带血或多量 血从鼻腔或口胜涌出,但也有一部分病人无住何不适的 前驱症状,突然出现大咯血。一般 症状如果咯血是亩 肺结核,支气管扩张等疾病引起 的,患者平常多有咳嗽、略痰、胸翁等不适,有时可见血丝痰。如患结核病,还有结核的中毒症状,如疲乏、低热、盗汗、消瘦等。多数的大咯血患者,可有原发病的一般临床征象。不同疾病咯血临床表现1.肺结核:咯血是肺结核常见的症状。占年轻人咯血原因中的9 0%,占老年人咯血的半数,多见于浸润型肺结核,慢性纤维空洞型肺结核及干酪 性 肺 炎飘鸿孟量常和血管损害程度有类。大咯血多为肺动脉努支破坏所致。纤维空洞内形成的假性动脉瘤破裂所致的常为大咯血,其 出血来势急,且不易止血,又易反复出血,这类病人多为青壮年。由于肺结核多发生在肺尖部,因此,可在此处听到湿性罗音、水抱音。X线检查可以发现病灶,多次留痰检查可找到抗酸杆菌。2.支气管扩 张应:是次于肺结核 的致 咯血的疾病。90%的念者有咯血史,但咯血量多少不一,少数患者可出现大咯血,这是因为扩张的支气管炎症性病变破坏血管蟹的弹力纤维,使管蟹厚薄不均而形成假可 出现特殊X线征。3.支气管癌:咯血也是肺癌常见的症状,多见于4 0岁以上的人,但议小咯血为多见,一般 为血性痰,但少数病人可 因癌组织侵蚀血管壁使其破裂而致大咯血。这类病人常有肺癌的其他症状与体征,X线检查可发现病灶,反复查痰,可找到癌细胞。4.心血管疾病:风湿性心脏 病二尖瓣狭窄,可致慢性肺部充血或肺梗塞,先夭性心胜病致肺动脉高 压,均可以引起咯血,但一般大 咯血少见。患这些疾病有其本身的症状与体征。5.血液 系跳族病:血小板 减少性紫斑、白血病等也可以引起.咯血,但大咯血少见,而且,呼吸系统以外的病变表现严重。一6.其他疾病:一引起天咯血著还可见肺出血塾两端螺旋体病、流行性出血热、结缔组绒俩如结节性多动脉炎等、白塞氏病、肺脓肿、肺炎、肺寄生虫病、恶性肿瘤转移、肺囊肿等犷这些疾病均可引起大咯血,但这些疾病患奢均出现其本身疾病的临床 表现与 特征,而咯血仅是其中某一症状。.一实脸室与铃械检透一上述各种伴大咯血疾病,一般可根据临床表现确定诊断,但某些病人原来症状不明显,而又没青特异体征,可在咯血停止,病情稳定之后,进行有买检查,.可得到明确诊断。如粪使找阿米巴滋养体及包囊、找肺吸 虫卵。痰找阿米 色滋养体、夏科氏结晶,找肺吸虫卵、一痰找抗酸杆菌、癌细胞。胸部x线摄片,断层摄片,支气管透影,纤维支气管镜检查等,均有助于大咯血的原发病的诊断。咯血的诊断与鉴别诊断南京医学院第一附属医院_杨,再J扮,尼卜吟r多可性血管瘤,在炎症、咳嗽时,、易破裂针起大出血,见于青壮年,早期可无窟抉,但发展到一定程度,出现持续演嗽,大量脓性痰井带奥味,咳嗽、咯痰可随体仪改变*可出现柞状常心征认 石血时常可听到病变部位的罗音犷x线检查可肴蹄 亥理增粗,呈卷发可以引起咯血的疾病甚多,明确诊断则是针对病因 正确处理的前提,而明确出血部位是对症处理和手术治疗 的必要条件。医师必须仔 细了解病史和体征,1掌握必要 的辅助检查资料,综合分析,才能进行鉴别诊断,并建立二个咯血的完整诊断:探索出血部位1.排除弃、咽、口膛的止血:一不少鼻、咽、口腔出血的病人 以咯血为主诉前来医院抚诊。廷些病人只要用万嗅一嗅鼻子或嘴巴吮动几下,:使有血咯出来,没有咳嗽症状或仅有轻微咳嗽,即使未发现这些部位的 出血病灶,也不能排除上呼吸道出血而肯定咯血。-真正的咯血往往伴有比较剧撇的呛咳或阵咳。2排除呕血:呕血是上消化道寒病(主要是消化样改变肺不 张及实质炎变等改兔.支气管碘油造影性溃疡、胃癌肝硬化伴有食道静脉曲张等)的重要1987年第18卷第1一期