第十卷第一期药师节特稿H 药剂部未来的规划.pdf

第十卷第一期第十卷第一期藥師節特稿藥師節特稿?藥劑部未來的規劃藥劑部未來的規劃簡伯武 主任 本人自去年八月一日接任藥劑部主任一職以來，非常的努力於瞭解部內業務，期使對內能作更完善的服務，對外能配合院方政策，拓展業務。過去衝突過去衝突 全民健保制度實施後，由於人民的教育水準不夠，健康觀念不正確，導致醫療資源過度浪費，健保局在財政赤字壓力下不斷推出各項節制費用措施，尤其是將擴大總額預算支付制。加上醫學中心公務預算補助逐年減少，臨近地區醫院相繼成立或日益擴大，醫療市場競爭愈趨激烈，因此本院必須重新定位自己的角色與目標，對外積極拓展業務，對內縮減人事成本以提昇生產力。因應措施因應措施 針對人事緊縮，人力不增反減之窘境，我們必須確定自己的首要任務，根據處方箋將藥品正確且迅速地交到病患手中，服務的品質必須堅持，不容怠惰。至於其他額外的服務如中藥摻西藥的篩檢，或其他醫院要求我們支援等，將視情況暫停或逐漸減少。我希望在每個月的部務會議，部內同事能踴躍發表意見，建立溝通管道，彼此相互體諒，凝聚團隊共識。同事間有了深厚感情，他日縱使因家庭孩子因素必須離職，有空閒時也會想念部內同事，回來當義工藥師或部分工時藥師，這樣我們的人力將可生生不息。未來規劃未來規劃 藥劑部之基本職責乃負責處方之調配及提供醫護人員與藥品相關問題之諮詢，然因臨床藥師可協助醫師瞭解病患對藥品反應之差異性及監測藥品產生之不良反應，因此藥劑部亦肩負臨床藥學發展之任務。臨床藥師制度之建立是當前各大醫學中心努力的目標，也是衛生署評鑑藥劑部之重點項目。目前我們只有兩位藥師實際參與臨床工作，以醫院營運成本來考量，增加臨床藥師編制的可行性不高，一個變通的辦法是將兩位臨床藥師劃歸至藥品諮詢組，而將該組更名為臨床藥學組，這樣包括組長共有五名藥師。該組除負責藥物諮詢服務、藥委會幕僚作業、編輯處方集及成醫藥誌、安排學術活動及從事臨床藥學工作外，在其他各組人力短缺時亦可支援。我的想法是賦予臨床藥學組工作上的彈性，平時多從事臨床藥學工作，人力不足時亦可支援他組。如此，臨床藥學組在工作上便較具有彈性，本期要目本期要目?藥劑部未來的規劃?簡伯武主任?Carbamazepine 引起的水性藥物疹?蔡慧珊?Pentoxifylline 病患用藥指導?周千惠?藥物諮詢?林嘉音(1)Ketoconazole 於攝護腺癌之療效及用法(2)那些藥物會引起脫髮亦可成為人力調配的中心。自九十一年度開始，醫學中心藥師每兩年必須有四十八小時持續教育學分，健保局方給付藥事服務費，因此除了鼓勵藥師多參與持續教育外，我們也應籌辦此類學術活動。目前和臨床藥學會保持密切連繫，希望將我們每週二、四早上的學術活動也能列入持續教育學分，並希望能安排各領域的專家來演講，以提昇我們的知識。本院在醫師涉及醫療事故時，為能妥善解決，成立醫療互助會，其形式類似保險方式，每月每位醫師繳交一佰元。本部除早期開院時曾發生過一件重大事故外，近幾年來並無藥師涉及事件需負賠償責任，然而以保險的角度來看，個人希望我們藥師也能加入此互助會，以防萬一並保障藥師權益，現正積極詢問其他醫院是否有類似情形，以供院方參考。結語結語 理想和現實有時難以兼顧，醫院本身也面臨營運成本的壓力，那些基本原則必須堅持？那些應該配合院方政策而修改？這些都再再地考驗我們全體同仁的智慧，希望大家能捐棄成見，相互體諒，凝聚團隊共識，共同營造出一個能有自我學習，且工作愉快的環境。Pentoxifylline簡介及病患指導簡介及病患指導周千惠商品名及規格商品名及規格：Trental,400 mg/tab臨床應用臨床應用 末稍血管循環障礙，如腦循環障礙、中風症候群或血栓栓塞症。作用機轉作用機轉 Pentoxifylline為methylxanthine之衍生物，可抑制血小板凝集，降低血液粘度，對周邊末稍循環有增加組織灌注效果而可增加血流量，因此可改善血流受損區的微細血管循環。藥物動力學藥物動力學 Pentoxifylline 為緩釋錠劑型，其生體可用率為 20%，食物會延遲其吸收，但不會影響吸收的量。在肝臟進行廣泛的代謝，約 95%之活性代謝物經由腎臟排除，亦可分泌至乳汁中。在腎功能不良的患者，其活性代謝物會在體內蓄積，建議使用較低的起始劑量。而在肝功能不良的患者，由於可進行肝外代謝，所以毋須調量。本藥可由透析除去，通常是透析後給藥。用法與用量用法與用量 每天三次，每次 400mg 飯後服用，因其為緩釋錠劑型，故需整粒吞服，不宜剝半或磨粉。可與食物或制酸劑併服，以降低胃腸方面的副作用，若產生胃腸或中樞神經方面的副作用則須調整劑量。約須治療 2-4 星期才有療效產生，但仍建議患者應持續治療 8 星期以上，以達最佳效果。副作用副作用 其副作用與劑量有關，較常見的副作用（發生率10%）為消化不良、噁心、嘔吐及頭痛；其他如輕微低血壓、心絞痛、激動、視力模糊、耳痛等則發生率小於 1%。病患若發生上述症狀時，須告知醫師，特別是若發生胸痛持續 15 分鐘或不規則心跳時，則必須馬上就醫。服用此藥後可能會有頭昏眼花的情形，故建議服藥期間避免開車或操作危險的機械。注意事項注意事項 對 caffeine、theophylline 或此藥過敏者須告知醫師。最近曾有腦出血或視網膜出血者禁忌使用；而有出血傾向、消化性潰瘍或低血壓狀態之患者，須小心使用。中毒症狀及其處理中毒症狀及其處理 中毒症狀常出現於服用 4-5 小時後並持續 12 小時，其症狀有潮紅、低血壓、緊張、顫抖、痙攣、嗜睡、意識喪失、心跳變慢或發燒等。處理方法為洗胃並使用活性碳、監測心電圖與血壓、控制痙攣與治療心律不整。孕婦安全分級：孕婦安全分級：C藥品交互作用藥品交互作用1.Pentoxifylline 會延長 prothrombin time，增加出血機率，因此與抗凝血劑、血小板凝集抑制劑、血栓溶解劑併用時須監測 PT 值，特別是warfarin。2.與降壓劑併用會加強降壓作用。3.Pentoxifylline 為 methylxanthine 衍生物，當與 Xanthine 類併用會使中樞神經作用加強。例如併用pentoxifylline 與 theophylline 會使 theophylline 谷底血中濃度平均增 加30%左 右，而 易 造 成theophylline 之毒性（如噁心、嘔吐、心悸或癲癇），故須小心監測其反應，且可能須調整劑量。藥物諮詢藥物諮詢 林嘉音問題一：以問題一：以Ketoconazole治療攝護腺治療攝護腺癌之療效及建議用法？癌之療效及建議用法？Ketoconazole 為一抗黴菌劑，文獻發現有案例使用後產生男性女乳的反應，因而引起學者們研究 ketoconazole對 androgen 合成的影響及其使用於androgen dependent 相關疾病之可能性的興趣。1983 年 Pont 等人發現在 15 個男性自願者，投予 ketoconazole 200mg，400mg 或 600mg 後，其 testosterone 的血中濃度明顯降低。Sauten 等人亦指出在 10 個男性自願者每天服用 200mg ketoconazole後，其 血 中17-hydroxypregestone/androstenedione的比值呈有意義的增加，故推測ketoconazole 會抑制 Cytochrome P 450的水解步驟所負責的 C17-20 lyase，而影響了睪丸及腎上腺之男性荷爾蒙的合成。Ketoconazole 作為第一線藥物或用於曾使用荷爾蒙治療的患者均有效。1985 年左右，有許多小型之研究發現攝護腺癌病患以 ketoconazole 為第一線治療藥物，每 8 小時投予 400 mg，88 個病人中有 3 人完全緩解，15人部份緩解；治療期間病人需要止痛藥情形減少，血中攝護腺的酸性磷酸（prostatic acid phosphatase）濃度降至正常，其男性荷爾蒙濃度亦下降。而 ketoconazole 若作為第二線或第三線使用，目前認為臨床療效較差。許 多 因 素 的 限 制，使 得ketoconazole無法廣泛的運用在攝護腺癌，例如：需長時期服藥（六個月以上）；且 ketoconazole 之半衰期較短，須每 8 小時服藥一次；藥物本身的副作用：如噁心和嘔吐（33%）、陽萎及男性女乳（10-15%）、皮膚乾燥、肝臟之氨基轉移濃度上昇和偶發性嚴重肝炎等。而且其療效亦不如 LHRH 之類似物或抗男性激素之荷爾蒙製劑，所以現今 ketoconazole 在治療攝護腺癌所扮演的角色仍只是輔助性質及用於緩解病情，而其建議之治療劑量為每天 400-1200 mg。參考文獻參考文獻:1.Cersosimo RJ and Carr D.Prostate Cancer:current and evolving strategies.Am J Health-Syst Pharm.1996;53(15):391-2.2.Pont A et al.Effect of high dose ketoconazole on adrenal and testicular function.Clin Res 1983;31:91A.3.MDX 1999 Vol.102 Drug Consults:Ketoconazole therapy of prostatic cancer.問題二：那些藥物會引起脫髮？問題二：那些藥物會引起脫髮？許多藥物會干擾毛髮的生長週期而造成脫髮，然通常在停藥後是可回復的。藥物經由兩種形式影響毛髮生長期的濾泡，(1)在快速分裂的基質細胞誘導有絲分裂突然停止（再生期脫髮）(2)加速濾泡早期進入休止期（靜止期脫髮）。再生期脫髮通常發生於投藥後數天至數週，禿頭的發生一般是突然且嚴重的，但幾乎是可逆的。靜止期脫髮通常在給藥後 2-4 個月才有明顯掉髮，且屬於暫時且溫和的，因而不需要任何的治療，但是若引起靜止期脫髮的藥物無法停藥，則可能加重症狀或惡化雄性禿。目前常見引起脫髮的藥物如下：1)抗癌藥物：再生期脫髮是抗癌藥物的主要副作用之一，而其他大部份藥品則發生靜止期脫髮。使用抗癌藥物的患者皆會產生某種程度的禿髮，多種藥物合併比單一藥物易發生也較嚴重，脫髮通常發生於第一次給藥後的 7-14 天，1-2 個月後禿髮會變得較明顯，於接受多次療程的病患頭髮幾乎會完全掉光。最常發生禿頭的抗癌藥為doxorubicin、cyclophosphamide、mechlorethamine、methotrexate、fluorouracil、vincristine、daunorubicin、bleomycin及hydroxyurea。2)抗凝血劑：各種抗凝血劑皆會引起脫髮，包括heparin、heparinoids、coumarins、dextran 及 indandiones。50%的患者會發生靜止期脫髮發生於，與劑量有關，且好發於女性。3)抗甲狀腺藥物：治療甲狀腺毒血症引起的甲狀腺功能低下患者亦常見可逆性禿頭，在未造成甲狀腺低下的患者亦偶而可見；會引起靜止期脫髮的抗甲狀腺藥 物 包 括 iodine、thiouracils 及carbimazole，且經常有頭髮乾燥、易斷的現象。4)雌激素：雌激素可使毛髮的生長期延長，而口服避孕藥含有低劑量的雌激素，停藥後 2-3 個月亦可能發生靜止期脫髮。5)Lithium carbonate：約 10%患者會在開始治療的數月後發生脫髮，但通常與劑量無關。6)Interferons：接受治療的患者約 20-30%會發生靜止期脫髮，且其劑量與脫髮的時間及嚴重程度無關，在某些病患雖繼續治療，但脫髮卻可緩解。7)維他命 A 及其衍生物：Retinol(vitamin A)高劑量長期使用經常引起廣泛性的脫髮，包括頭皮、恥骨、腋下等處。在 etretinate治療的患者亦常發生廣泛性的脫髮，約只有 20%的患者會產生明顯的禿髮，常發生於使用高劑量的婦女，停藥或減量即可改善；etretinate也有造成後天毛髮鬈縮的報告。雖然 isotretinoin 較不會引起脫髮的副作用，但曾有一報告使用高於四倍建議劑量而發生完全脫髮之案例。其他藥物亦有一些零星案例報告，請參考下表：AllopurinolIndomethacinAmiodaroneIbuprofenAmphetamineItraconazoleAndrogensLevodopaBromocriptineMaprotilineButyrophenonesMethyldopaCarbamazepineMethylsergideCimetidineMetoprololClofibrateNadololClonazepamNicotinic acidColchicineNitrofurantoinDanazolPropranololEthambutolSalicylatesFluoxetineSulfasalazineGentamicinTerfenadineImipramineValproic acid參考文獻參考文獻:1.Tosti A et al.Drug-induced hair loss and hair growth:Incidence,Management and Avoidance.Drug Safety.1994;10(4):310-7.2.MDX 1999 Vol.102 Drug Consults:Drug-induced hair changes.中樞神經作用藥品中樞神經作用藥品之哺乳分級之哺乳分級李惠娟 臨床上，許多藥物會穿透乳房微血管內皮、肌上皮層(myoepithelial laya)、乳腺細胞膜到達乳腺腔而排到乳汁中，使得餵食母乳的母親，對於藥物是否會經乳汁分泌而影響到嬰兒的健康感到憂心。而影響藥物穿透至乳汁的程度是與母親服藥的時間、劑量、吸收、代謝能力及藥物游離的量有關。其中藥物游離的量與藥物分子量大小、Pka 值(解離常數)、脂溶性(partition coefficient)及蛋白結合率相關。此外，需更進一步評估藥物之血管/乳汁屏障(blood/milk barrier)，通常是藉由測得母親的乳汁與血中藥物濃度之比值(milk/plasma，簡寫 M/P)，再藉此推測該藥物進入嬰兒體內的量；而嬰兒的吸奶量、對藥物的吸收/代謝/排泄能力等，又會影響藥物實際在嬰兒的血中濃度。至於藥物進入嬰兒體內後吸收的量，因目前這方面的資料較缺乏，本文僅以美國小兒科醫學會(American Academy of Pediatrics,AAP)及查詢到的文獻報告，針對中樞神經作用藥品作為提供臨床哺乳之參考(表一三)。表一、可以餵食母乳之藥品藥品藥品對哺乳之影響Atropine目前無導致不良反應報告Baclofen長期使用可能會降低乳汁的產生CaffeineM/P=0.5-0.76，大量飲用會使嬰兒睡不好、易受刺激、減少母乳吸食量。AAP 建議適量飲用並不影響哺乳CarbamazepineM/P=0.24-0.69，目前無導致不良反應報告Codein劑量 240 mg/day，AAP 建議可哺乳Ethanol母體血中濃度=乳汁濃度，若慢性(473 ml/天)服用，則可能影響嬰兒發育及產生嗜睡作用。但輕中度飲酒仍可哺乳Fentanyl除了硬膜外給藥可能會造成呼吸抑制，使用貼片也應小心外，其他給藥途徑均可哺乳Lidocaine少量會分泌至乳汁，但會使藥品在母親的半衰期及生體可用率降低，造成藥物的控制不佳Meperidine多次給藥後會蓄積於乳汁造成鎮靜作用，但單一次給藥並不會影響哺乳，短期使用需注意哺乳的副作用，長期使用者則為哺乳禁忌Midazolam在母乳約可測得 0.7%(15mg/天)，M/P=0.15。單一次給藥不影響哺乳，若多劑量給藥則不建議哺乳Morphine任何給藥途徑在乳汁幾乎測不到，目前無副作用報告，但長期使用對神經行為發展有無影響尚未確立Phenytoin有一案例報告發生變性血紅素、吸吮能力降低、嗜睡，但 AAP建議可哺乳Propofol單一次劑量或短期使用不影響哺乳，但長期使用仍須注意Propoxyphene每天使用390mg，乳汁測得之藥物濃度很低，建議服藥 4-6 小時後才可哺乳表二、哺乳期間需謹慎使用之藥品藥品藥品對哺乳之影響AlprazolamM/P=0.36，會分泌到乳汁中，而有戒斷症狀出現，如：疲倦、體重減輕Amitriptyline約 2%會分泌至乳汁，對嬰兒的影響未確立ChlorpromazineM/P=0.85，乳汁濃度會比血漿濃度高，造成昏睡、倦怠，且在母親會造成乳漏，所以不建議使用Diazepam*M/P=0.2-2.7，在嬰兒體內會蓄積，造成嬰兒體重減輕、不願吸奶、肌張力不足FluoxetineM/P=0.86，造成嬰兒較易受刺激、易哭、腹瀉Haloperidol會造成嬰兒有嗜睡現象ImipramineM/P=1，會使藥物半衰期縮短，對嬰兒的影響尚未確立，所以建議小心使用LithiumM/P=0.4-0.5，長期使用須注意易造成蓄積，並注意嬰兒有無低血壓、低體溫、貧血及心電圖變化LorazepamM/P=0.15-0.26，長期使用需小心造成嬰兒體內之蓄積MaprotilineM/P=1.3-1.5，對嬰兒的影響尚未確立MoclobemideM/P=1，對嬰兒的影響尚未確立NortriptylineM/P=0.7，長期使用對嬰兒的神經行為影響尚未確立，建議儘可能一日劑量於睡前給予，並避開夜間餵乳PhenobarbitalM/P=0.4-0.6，有鎮靜、斷奶後造成嬰兒痙攣現象Sertraline長期曝露在 SSRI 下對神經行為的影響須更進一步研究Trazodone約 1%會分泌至乳汁，建議服藥四小時內不要哺乳Valproic acid約 15%會分泌至乳汁，在嬰兒半衰期會延長，可能使藥物蓄積 表三、哺乳婦女禁忌使用之藥品藥品藥品對哺乳之影響AmphetamineM/P=2.8-7.5，造成嬰兒睡不好、易受刺激ClonazepamM/P=0.33，有案例報告造成昏睡、呼吸暫停現象ClozapineM/P=2.8-4.3，會蓄積，有案例造成不肯進食Cocaine造成痙攣、易躁動、震顫、嘔吐、腹瀉、脹氣Doxepin在乳汁會蓄積，造成昏睡Ergotamine會有麥角中毒現象(嘔吐、腹瀉、痙攣)Heroin昏睡、躁動、嘔吐、震顫、不肯進食Metoclopromide 45 mg/day 不會有影響，但 AAP 建議須注意有中樞神經系統的副作用產生，須小心使用。若必須服用，建議服藥後 3-4 小時再授乳。Nicotine會影響嬰兒氧氣之飽和度，影響呼吸、嘔吐、腹瀉，亦會使母親乳汁分泌減少Sulpiride增加乳汁的產量，約 17%會分泌至乳汁*：所有 benzodiazepine 均會分泌至乳汁，雖然其影響尚未確立，但 AAP 建議需謹慎使用，尤其新生兒對其代謝能力較慢，母親長期服用，易造成藥物蓄積。必須使用時，建議選擇短效劑型，如 oxazepam，lorazepam。：抗精神藥物會分泌到乳汁，且可增加乳汁的產生。：MAOI 會抑制泌乳，所以應避免使用。參考文獻參考文獻1.Jeannette F.G.and Frank J.N.CNS drug and the breastfed infant.U.S.pharmacist,1996;21:77-84.2.Ralph E.K.et al.The transfer of drugand other chemicals into human milk.Pediatrics,1994;93:137-143.3.Gerald G.B.et al.Drugs in pregnancy and lactation，5th edition.Williams&wilkin:a waverly company,1998.