变态心理学4-心境障碍(唐).pdf

心心 境境 障障 碍碍唐云翔唐云翔第二军医大学心理咨询中心第二军医大学心理咨询中心E-mail:Tel:[phone]QQ:924746923Blog:http:/ 以显著而持久的情感或心境改变为主要特征以显著而持久的情感或心境改变为主要特征 临床上表现为情感高涨或低落临床上表现为情感高涨或低落，伴有相应伴有相应的认知和行为改变的认知和行为改变 可有精神病性症状可有精神病性症状 有反复发作的倾向有反复发作的倾向，间歇期完全缓解间歇期完全缓解概概述述二二、分类和流行病学分类和流行病学（一一）分类分类1 1.抑郁症抑郁症（单次单次、反复发作反复发作）2 2.躁狂症躁狂症（单次单次、反复发作反复发作）3 3.双相障碍双相障碍（躁狂躁狂、抑郁抑郁、混合混合、快速循环快速循环）4 4.环性心境障碍环性心境障碍5 5.恶劣心境恶劣心境6 6.其它其它以上以上5 5种心境障碍的各自亚型分类如下：种心境障碍的各自亚型分类如下：30 30 躁狂发作躁狂发作30.1 轻性躁狂症轻性躁狂症（轻躁狂）（轻躁狂）30.2 无精神病性症状的躁狂症无精神病性症状的躁狂症30.3 有精神病性症状的躁狂症有精神病性症状的躁狂症30.4 复发性躁狂复发性躁狂30.41 复发性躁狂复发性躁狂,目前为轻躁狂目前为轻躁狂30.42 复发性躁狂复发性躁狂,目前为无精神病性症状躁狂目前为无精神病性症状躁狂30.43 复发性躁狂复发性躁狂,目前为有精神病性症状躁狂目前为有精神病性症状躁狂30.9 其他或待分类的躁狂其他或待分类的躁狂31 31 双相障碍双相障碍31.1 双相障碍，目前为轻躁狂双相障碍，目前为轻躁狂31.2 双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂31.3 双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂31.4 双相障碍，目前为轻抑郁双相障碍，目前为轻抑郁31.5 双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁31.6 双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁31.7 双相障碍，目前为混合性发作双相障碍，目前为混合性发作31.9 其他或待分类的双相障碍其他或待分类的双相障碍31.91 双相障碍，目前为快速循环发作双相障碍，目前为快速循环发作注：注：其中其中 躁狂发作重于抑郁发作的躁狂发作重于抑郁发作的,称为双相称为双相型；型；抑郁发作重于躁狂发作的，抑郁发作重于躁狂发作的，称为双相称为双相型。型。32.32.抑郁发作抑郁发作32.1 轻性抑郁症轻性抑郁症(轻抑郁轻抑郁)32.2 无精神病性症状的抑郁症无精神病性症状的抑郁症32.3 有精神病性症状的抑郁症有精神病性症状的抑郁症32.4 复发性抑郁症复发性抑郁症32.41 复发性抑郁症复发性抑郁症,目前为轻抑郁目前为轻抑郁32.42 复发性抑郁症复发性抑郁症,目前为无精神病性症状的抑郁症目前为无精神病性症状的抑郁症32.43 复发性抑郁症复发性抑郁症,目前为有精神病性症状的抑郁症目前为有精神病性症状的抑郁症32.9 其他或待分类的抑郁症其他或待分类的抑郁症33.33.持续性心境障碍持续性心境障碍33.1 环性心境障碍33.2 恶劣心境33.3 其他或待分类的心境障碍临床上临床上,将只有抑郁发作将只有抑郁发作(而无躁狂发作而无躁狂发作史史),),或只有躁狂发作或只有躁狂发作(而无抑郁发作史而无抑郁发作史)的称为单相情感性精神障碍。将既有躁的称为单相情感性精神障碍。将既有躁狂发作，又有抑郁发作的称为双相情感狂发作，又有抑郁发作的称为双相情感性精神障碍性精神障碍。单相抑郁发作多见，双相其次，单相躁单相抑郁发作多见，双相其次，单相躁狂少见狂少见。不同分类系统不同分类系统分类依据分类依据分类系统分类系统病因分类病因分类原发性原发性/继发性继发性、心因性心因性/内因性内因性症状分类症状分类单相单相/双相双相、精神病性精神病性/神经症性神经症性病程分类病程分类急性发作性急性发作性/慢性复发性慢性复发性年龄分类年龄分类儿童青少年期、更年期、老年期儿童青少年期、更年期、老年期心境障碍（情感性精神障碍）的其他分类系统心境障碍（情感性精神障碍）的其他分类系统患病率：患病率：19921992 终生患病率终生患病率0 0.083083，时点患病率时点患病率0 0.052052江西江西 抑郁症终生患病率抑郁症终生患病率1.15%1.15%，时点患病率，时点患病率0.950.95国外国外 心境障碍终生患病率心境障碍终生患病率3 32525%，双相双相0 0.5 51 1%性性 别：男别：男:女为女为1 1:2 2，年龄年龄20204040岁岁（女早于男女早于男）起起 病：躁狂病：躁狂-急急、亚急亚急，抑郁抑郁-缓慢缓慢（秋秋、冬冬）病病 程：躁狂程：躁狂3 3个月个月，抑郁抑郁6 6个月个月，发作性发作性预预 后：后：15152020%慢性慢性流行病学流行病学病因和发病机理病因和发病机理1 1.遗传因素遗传因素家系调查家系调查、双生子双生子、寄养子寄养子、分子遗传学研究分子遗传学研究，心境障碍与心境障碍与2 2、3 3、4 4、7 7、9 9、1010、1111、2222及及X X染色染色体上的遗传标记的连锁研究体上的遗传标记的连锁研究2 2.神经生化改变神经生化改变5 5-HTHT、NENE、DADA、GABAGABA3 3.功能异常功能异常HPAHPA轴和轴和HPTHPT轴轴病因和发病机理病因和发病机理4.4.脑电生理改变脑电生理改变睡眠特点、脑电图改变睡眠特点、脑电图改变5.5.神经影像变化神经影像变化结构性改变、功能性改变结构性改变、功能性改变6.6.心理社会因素心理社会因素应激性生活事件、经济状况、女性应激性生活事件、经济状况、女性临床表现临床表现主要临床表现主要临床表现-情感高涨或低落情感高涨或低落-伴有相应的认知和行为改变伴有相应的认知和行为改变-可有精神病性症状可有精神病性症状-间歇期精神状态基本正常间歇期精神状态基本正常-具有复发倾向，大多可缓解具有复发倾向，大多可缓解-预后较好预后较好躁狂发作躁狂发作躁狂发作躁狂发作情感高涨、思维奔逸、活动增多、情感高涨、思维奔逸、活动增多、躯体症状、其他症状躯体症状、其他症状情感高涨情感高涨主观体验良好主观体验良好有一定感染力有一定感染力情绪不稳情绪不稳愤怒、易激惹、敌意愤怒、易激惹、敌意自我评价过高、夸大妄想自我评价过高、夸大妄想思维奔逸思维奔逸思维非常敏捷思维非常敏捷思维内容丰富思维内容丰富感到舌头在和思维赛跑感到舌头在和思维赛跑意念飘浮意念飘浮活动增多活动增多动作快速敏捷动作快速敏捷活动明显增多活动明显增多但常虎头蛇尾、有始无终、一事但常虎头蛇尾、有始无终、一事无成无成社交活动多，随便请客社交活动多，随便请客躯体症状躯体症状交感神经亢进的症状交感神经亢进的症状食欲增加食欲增加性欲亢进性欲亢进睡眠需求减少睡眠需求减少其他症状其他症状主动和被动注意力均有增强主动和被动注意力均有增强但不能持久但不能持久，易被周围事物所吸收易被周围事物所吸收可有片断幻觉可有片断幻觉、妄想妄想谵妄性躁狂：意识障碍谵妄性躁狂：意识障碍、错觉错觉、幻觉幻觉、思思维不连贯维不连贯轻躁狂：轻躁狂：症状类似症状类似，但无精神病性症状但无精神病性症状，对社会功能影响轻对社会功能影响轻躁狂发作常用量表躁狂发作常用量表1.倍克倍克-拉范森量表拉范森量表（BRMS，Bech-Rafaelsen Mania Ra-ting Scale)共共11项，项，05 分无明显躁狂症状；分无明显躁狂症状；620分有肯定躁狂症状；分有肯定躁狂症状；22分分以上严重躁狂。以上严重躁狂。2.其他其他:躁狂状态评定量表躁狂状态评定量表(BiegelMurphy)改良躁狂状态评定量表改良躁狂状态评定量表（Blackbarn)11项躁狂评定量表项躁狂评定量表（Young)等。抑郁发作抑郁发作抑郁发作抑郁发作情感低落、思维迟缓、意志活情感低落、思维迟缓、意志活动减退、躯体症状、其他症状动减退、躯体症状、其他症状情感低落情感低落终日忧心忡忡、长吁短叹终日忧心忡忡、长吁短叹任何事情都提不起劲任何事情都提不起劲悲观绝望悲观绝望自我评价低、感觉差自我评价低、感觉差自责、内疚感、罪恶妄想自责、内疚感、罪恶妄想思维迟缓思维迟缓联想速度缓慢，反应迟钝，感到脑子联想速度缓慢，反应迟钝，感到脑子不能用了不能用了言语减少，语速减慢，声音低沉，思言语减少，语速减慢，声音低沉，思考问题困难，工作和学习能力下降考问题困难，工作和学习能力下降意志活动减退意志活动减退意志活动显著持续抑制意志活动显著持续抑制行为缓慢行为缓慢生活被动生活被动不想做事不想做事不愿与周围人接触交往不愿与周围人接触交往不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好有消极自杀的观念或行为有消极自杀的观念或行为躯体症状躯体症状常见常见睡眠障碍表现为早醒、醒后不能入睡睡眠障碍表现为早醒、醒后不能入睡食欲下降食欲下降身体任何部位的疼痛身体任何部位的疼痛自主神经功能失调自主神经功能失调其他症状其他症状人格解体人格解体现实解体现实解体强迫症状强迫症状老年抑郁症老年抑郁症抑郁发作常用量表抑郁发作常用量表(1)(1)(1)(1)自评量表自评量表 抑郁自评量表抑郁自评量表(SelfRating Depression Scale,SDS,Zung 1965)共共20项，分界值项，分界值41分，标准分分，标准分53分。大于此值有抑郁，分值越大分。大于此值有抑郁，分值越大，抑郁越重。，抑郁越重。抑郁自评问卷抑郁自评问卷(Beck Depression Inventory,BDI,又名培克抑郁自评量表)共共13项项,04分无抑郁症状分无抑郁症状,57分轻度抑郁分轻度抑郁,815分中度抑郁分中度抑郁,16分以上严重抑郁。分以上严重抑郁。流调用抑郁自评量表流调用抑郁自评量表(Center for Epidemiological Survey,Depression Scale,CESD)共共20项，总分项，总分15分无抑郁症状，分无抑郁症状，1619分可能有抑郁症状，分可能有抑郁症状，20分肯定有抑郁症状。分肯定有抑郁症状。抑郁发作常用量表抑郁发作常用量表(2)(2)(2)(2)医师用量表医师用量表(他评量表他评量表)汉密顿抑郁量表汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)有有17项、项、21项和项和24项项3种。种。24项量表：项量表：8分无抑郁，分无抑郁，20分有抑郁，分有抑郁，35分严重抑郁分严重抑郁17项量表：项量表：7分无抑郁，分无抑郁，17分有抑郁，分有抑郁，24分严重抑郁分严重抑郁HAMD 要作因子分析，共有要作因子分析，共有7因子组成。因子组成。MontgomeryAsberg抑郁量表抑郁量表（MADS)共共10项，要分析总分和单项分。项，要分析总分和单项分。纽卡斯尔抑郁诊断量表纽卡斯尔抑郁诊断量表(Newcastle Depression Index,NDI)有有10项、项、35项项2种。种。10项量表：总分项量表：总分6分为界限分，分为界限分，6分为内因性抑郁；分为内因性抑郁；5分为可分为可疑疑 内因性抑郁；内因性抑郁；4分为抑郁性神经症。分为抑郁性神经症。抑郁发作常用量表抑郁发作常用量表(3)3)（3）用于疾病诊断的配套量表 情感性障碍和精神分裂症检查提纲(Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia,SADS)。由Spitzer 等为功能性精神障碍研究用诊断量表(RDC)配套设计的评定量表，可用于躁狂症和抑郁症的临床诊断。双相障碍双相障碍：交替出现躁狂和抑郁发作交替出现躁狂和抑郁发作分型分型:型：有躁狂、抑郁发作，躁狂发作严重型：有躁狂、抑郁发作，躁狂发作严重型：抑郁发作严重，躁狂发作轻型：抑郁发作严重，躁狂发作轻混合发作混合发作：指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现，通常在同时出现，通常在M M和和D D的快速转相时的快速转相时发生，较少见发生，较少见快速循环发作快速循环发作：过去过去1212月中，至少有月中，至少有4 4次心境障次心境障碍发作碍发作双相障碍双相障碍环性心境障碍环性心境障碍心境高涨与低落反复交替出现心境高涨与低落反复交替出现，但程度但程度较轻较轻，不符合躁狂或抑郁发作的诊断标不符合躁狂或抑郁发作的诊断标准准持续性心境不稳定持续性心境不稳定，这种心境波动与应这种心境波动与应激无关激无关，与患者的人格特征有关与患者的人格特征有关恶劣心境障碍恶劣心境障碍以持久的心境低落为主的轻度抑郁以持久的心境低落为主的轻度抑郁从不出现躁狂从不出现躁狂伴焦虑伴焦虑、躯体不适和睡眠障碍躯体不适和睡眠障碍、无精神运无精神运动性抑制动性抑制、无精神病性症状无精神病性症状，生活不受严生活不受严重影响重影响持续持续2 2年以上年以上，期间缓解期不超过期间缓解期不超过2 2个月个月诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断诊断时应注意下列几点诊断时应注意下列几点：正确掌握诊断标准正确掌握诊断标准（症状标准症状标准、严重程度严重程度、病程病程标准及排除标准标准及排除标准）幻觉幻觉、妄想妄想、思维形式障碍思维形式障碍，甚至紧张症状等并甚至紧张症状等并非为精神分裂症所特有非为精神分裂症所特有欣快不是躁狂症必备症状欣快不是躁狂症必备症状情感低落并非情感淡漠情感低落并非情感淡漠首先重视纵向病程首先重视纵向病程，其次是横断面症状其次是横断面症状勿将器质性精神障碍误诊为心境障碍勿将器质性精神障碍误诊为心境障碍诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断要点诊断要点临床诊断特征：躁狂或抑郁发作表现临床诊断特征：躁狂或抑郁发作表现病程特点：发作病程特点：发作-缓解病程缓解病程，抑郁与躁狂交替抑郁与躁狂交替发作则更有利于诊断发作则更有利于诊断家族史：阳性家族史家族史：阳性家族史鉴别诊断鉴别诊断继发性心境障碍与原发性心境障碍的鉴别要点继发性心境障碍与原发性心境障碍的鉴别要点:前者有器质性疾病或服药史前者有器质性疾病或服药史，体检和实验室检查体检和实验室检查有阳性发现有阳性发现前者可有意识障碍前者可有意识障碍、遗忘综合征及智能障碍遗忘综合征及智能障碍前者心境障碍的症状与原发躯体疾病呈平行消长前者心境障碍的症状与原发躯体疾病呈平行消长关系关系前者既往无心境障碍发作史前者既往无心境障碍发作史诊断诊断躁狂发作躁狂发作【症状标准】【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需项（若仅为易激惹，至少需4项）症状：项）症状：（1）注意力不集中或随镜转移；）注意力不集中或随镜转移；（2）语量增多；）语量增多；（3）思维奔逸（语速增长、言语急促等）、联想加快或意念飘忽；）思维奔逸（语速增长、言语急促等）、联想加快或意念飘忽；（4）自我评价过高或夸大；）自我评价过高或夸大；（5）精神充沛、不感疲乏、活动增多、或不断改变计划和活动；）精神充沛、不感疲乏、活动增多、或不断改变计划和活动；（6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等）；）鲁莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等）；（7）睡眠减少；）睡眠减少；（8）性欲亢进。）性欲亢进。【严重标准】【严重标准】严重损害社会功能严重损害社会功能,或给他人造成危险或不良后果。或给他人造成危险或不良后果。【病程标准】【病程标准】（1）符合症状标准和严重标准至少已持续符合症状标准和严重标准至少已持续1周；周；（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少狂发作标准至少1周。周。【排除标准】【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。病例一（病史简介）病例一（病史简介）王某王某 男男 31岁岁 职工职工 高中文化高中文化两年前因与单位经理争吵被辞退。一个月后出现情绪兴两年前因与单位经理争吵被辞退。一个月后出现情绪兴奋、言语增多、好管闲事，自称要写剧本、出小说、拍电奋、言语增多、好管闲事，自称要写剧本、出小说、拍电影。一次购买影。一次购买20002000元假手饰送亲友。每天打数元假手饰送亲友。每天打数1010次电话，清次电话，清晨晨5 5时约朋友谈心。睡眠减少，外出不归。情绪高涨，言行时约朋友谈心。睡眠减少，外出不归。情绪高涨，言行异常持续近异常持续近2 2月，因管理困难，首次住入精神卫生中心。经月，因管理困难，首次住入精神卫生中心。经碳酸锂、氯丙嗪等合并治疗碳酸锂、氯丙嗪等合并治疗3 3个月后，显进出院。出院诊断个月后，显进出院。出院诊断“情感性精神障碍（躁狂发作）”。出院后缓解良好，另“情感性精神障碍（躁狂发作）”。出院后缓解良好，另找工作，并胜任。找工作，并胜任。以后停止服药和门诊随访。三个月前，因单位效益差以后停止服药和门诊随访。三个月前，因单位效益差下岗，逐渐出现语言增多，夜眠减少，情绪兴奋，精力充下岗，逐渐出现语言增多，夜眠减少，情绪兴奋，精力充沛，容易激惹，常与妻子、邻居争吵。挥霍无度，一天买沛，容易激惹，常与妻子、邻居争吵。挥霍无度，一天买西装西装2 2套、休闲西服套、休闲西服5 5件、衬衫件、衬衫5 5件、皮鞋件、皮鞋3 3双。自夸“在上海双。自夸“在上海没有我解决不了的问题”，在外追逐女性，性欲亢进。因没有我解决不了的问题”，在外追逐女性，性欲亢进。因旧病复发，第旧病复发，第2 2次入院。次入院。入院体检、实验室检查正常，有家属精神病史。入院体检、实验室检查正常，有家属精神病史。精神检查（略）。精神检查（略）。病例一（诊断与鉴别诊断）病例一（诊断与鉴别诊断）症状标准症状标准 1.以情绪高涨,并伴有激惹为主。2.具有下列症状(标准8项中,至少34项):(1)语言增多;(2)自我评价过高;(3)精力充沛、活动增多；(4)鲁莽行为、挥霍无度;(5)睡眠减少;(6)性欲亢进。3.两次发病,首次诊断“情感性障碍(躁狂发作)”,缓解期精神正常,胜任工作。严重标准严重标准 损害社会功能，给他人造成不良后果。病程标准病程标准 符合症状标准持续一周以上（本患者首次持续2月余，第二次3个月）。排除标准排除标准 无器质性障碍，无成瘾物质所致躁狂根据，无精神分裂症症状。诊断：诊断：心境障碍（复发性躁狂）心境障碍（复发性躁狂）30.4【症状标准】【症状标准】以心境低落为主且至少持续以心境低落为主且至少持续2 2周，并至少有下列周，并至少有下列4 4项：项：诊断诊断抑郁发作（抑郁发作（1 1）（1 1）兴趣或愉快感）兴趣或愉快感缺乏；缺乏；（2 2）精力不足；）精力不足；（3 3）自我评价过低；）自我评价过低；（4 4）活动减少；）活动减少；（5 5）联想困难；）联想困难；（6 6）自杀言行；）自杀言行；（7 7）睡眠障碍；）睡眠障碍；（8 8）食欲不振；）食欲不振；（9 9）性欲减退）性欲减退诊断诊断抑郁发作（抑郁发作（2 2）【严重标准】【严重标准】严重损害社会功能严重损害社会功能,或给他人造成危险或不良后果。或给他人造成危险或不良后果。【病程标准】【病程标准】（1）符合症状标准和严重标准至少已持续符合症状标准和严重标准至少已持续2周；周；（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。周。【排除标准】【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。质所致抑郁。病例二病例二(病史简介病史简介)方某方某 女女 17岁岁 学生学生 高中文化高中文化半年前因父母离婚半年前因父母离婚,出现情绪低落出现情绪低落,语言减少语言减少,上课思想不能集中上课思想不能集中,自自觉思考解题能力下降觉思考解题能力下降,兴趣缺乏兴趣缺乏,不愿参加学校活动不愿参加学校活动,不愿与同学接触不愿与同学接触,失失眠、消瘦、食欲减退。期中考试成绩由原前眠、消瘦、食欲减退。期中考试成绩由原前20名，降至名，降至100名以外，感名以外，感到无脸见人，出现消极行为，用刀割腕自杀，送院抢救。到无脸见人，出现消极行为，用刀割腕自杀，送院抢救。出院后不原再上学，终日卧床，自感出院后不原再上学，终日卧床，自感“脑子生锈，已成废人”。“脑子生锈，已成废人”。后被送区精神卫生中心门诊，诊断后被送区精神卫生中心门诊，诊断“抑郁症”。门诊服用氟西汀等，“抑郁症”。门诊服用氟西汀等，抑郁症状好转。好转后，曾返校上课，但不能胜任学业。抑郁症状好转。好转后，曾返校上课，但不能胜任学业。近近1月余，因功课跟不上，情绪再度低落，对家长说：“活着没意月余，因功课跟不上，情绪再度低落，对家长说：“活着没意思，太累，太痛苦，不如死了好。”思，太累，太痛苦，不如死了好。”遂被首次送住院治疗。遂被首次送住院治疗。入院体检、实验室检查正常，否认精神病家属史。入院体检、实验室检查正常，否认精神病家属史。精神检查（略）精神检查（略）病例二（诊断与鉴别诊断）病例二（诊断与鉴别诊断）症状标准症状标准 1.以情绪低落为主。2.具有下列症状（标准9项中，至少要有4项）：(1)兴趣丧失（不愿参加活动和同学接触）;(2)精神运动性迟滞(语言减少、终日卧床）；(3)联想困难(思考能力下降,“脑子生锈”);(4)自杀行为;(5)失眠;(6)食欲减退、体重减轻。3.无内省力。服用抗抑郁剂等曾有效。严重标准严重标准 损害学习和社会功能，给本人造成生命之虞。病程标准病程标准 符合症状标准持续2周以上（本患者起病半年，中途经治疗部分缓解，近1月症状加重）。排除标准排除标准 排除精神分裂症、反应性精神病。诊断：诊断：抑郁症抑郁症 CCMD-3：心境障碍（无精神病性症状的抑郁症）心境障碍（无精神病性症状的抑郁症）32.2双相障碍双相障碍是指目前发作符合躁狂或抑郁标准是指目前发作符合躁狂或抑郁标准,而以前有过相而以前有过相反状态的发作（至少反状态的发作（至少1次）次）;或患者处于躁狂或患者处于躁狂抑郁混抑郁混合发作状态合发作状态,传统称为躁狂抑郁症传统称为躁狂抑郁症(躁郁症躁郁症)。双相障碍诊断标准双相障碍诊断标准(1)(1)31.1 双相障碍，目前为轻躁狂双相障碍，目前为轻躁狂目前发作符合 30.1 轻躁狂标准，以前至少有 1 次发作符合某 一型抑郁标准。31.2 双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂目前发作符合 30.2 无精神病性症状的躁狂标准，以前至少有 1 次发作符合某 一型抑郁标准。31.3 双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂目前发作符合 30.3 有精神病性症状的躁狂标准，以前至少有 1 次发作符合某 一型抑郁标准。双相障碍诊断标准双相障碍诊断标准(2)(2)31.4 双相障碍，目前为轻抑郁双相障碍，目前为轻抑郁目前发作符合32.1 轻抑郁标准，以前至少有1 次发作符合某一型躁狂标准。31.5 双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁目前发作符合32.2 无精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1 次发作符合某一型躁狂标准。31.6 双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁目前发作符合32.3 有精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1 次发作符合某一型躁狂标准。双相障碍诊断标准双相障碍诊断标准(3)(3)31.7 双相障碍，目前为混合发作双相障碍，目前为混合发作【诊断标准】【诊断标准】(1)目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2 周躁狂和抑郁症状均很突出；(2)以前至少有1 次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。双相障碍诊断标准双相障碍诊断标准(4)(4)31.9 其他或待分类的双相障碍其他或待分类的双相障碍31.91 双相障碍，目前为快速循环发作双相障碍，目前为快速循环发作过去12 月中，至少有4 次情感障碍发作,每次发作符合轻躁狂(30.1)或躁狂发作(30)、轻抑郁(32.1)或抑郁发作(32),或符合混合发作(31.7)标准。病例三病例三(病史简介病史简介)谢某谢某 男男 52岁岁 工人工人 初中文化初中文化17年前(35岁)时,无明显诱因出现兴奋、话多、与人争吵、乱化钱、夜不眠、不能胜任工作，后转为情绪低落、语言减少、终日卧床、经常在无人时听到有人讲话，烦躁激惹，有自杀行为，被首次送入院，诊断“双相情感性障碍（抑郁发作）”，住院2月余，显进出院，恢复工作。以后于38岁、43岁、48岁、50岁和51岁先后5次复发并住精神卫生中心治疗。在过去6次住院中，前3次诊断“双相情感性障碍（抑郁发作）”，一次诊断“情感性精神障碍（躁狂发作）”，后2次诊断“双相情感性障碍（抑郁发作）”。每次发作间歇言行正常，并能恢复工作和正常生活。末次出院后（51岁）一直在家休养，言行基本正常。一月余前因邻里小事发生争吵后，出现睡眠减少，情绪激惹，经常听到有人讲话声而不见其人。兴奋话多，内容夸张自大。拒绝服药和门诊随访，外出不归、殴打家人，踢坏邻居房门，自称“本人神经病又发作”，扬言用刀杀人，遂第7次被送入院。入院体检及实验室检查正常，否认家属史。精神检查（略）病例三（诊断与鉴别诊断）病例三（诊断与鉴别诊断）1.1.病史：病史：病程10余年，7次住院，均诊断为“双相情感性精神障碍”，有躁狂发作，也有抑郁发作，而以抑郁发作为主。2.2.本次：本次：症状标准症状标准 以情绪高涨、兴奋激惹为主。具有以下症状：（1）语言增多；（2）自我评价过高；（3）睡眠减少;(4）有幻听；（5）行为冲动，有伤人企图。严重标准严重标准 损害社会功能，给他人造成影响。病程标准病程标准 本次发作持续超过一周（一月以上）。排除标准排除标准 排除精神分裂症等。诊断：诊断：双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂发作双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂发作（CCMD-3，31.3）(四四)持续性心境障碍持续性心境障碍1.1.环性心境障碍环性心境障碍(Cyclothymia)Cyclothymia)是指心境高涨或低落反复交替出现，但程度较轻，不符合躁狂或抑郁发作的诊断标准。心境波动与生活应激无明显关系，而与患者人格特征密切有关，过去称为“环性人格环性人格”。2.恶劣心境障碍(Dysthymic Disorder)是指一种持久心境低落状态，但不符合任何一型抑郁发作诊断标准，从不出现躁狂，可伴有躯体不适和睡眠障碍，有求治要求，社会功能受损不明显，过去称为“抑郁性神经症抑郁性神经症”。环性心境障碍环性心境障碍(33.1)(33.1)诊断标准诊断标准【症状标准】【症状标准】反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作的症状标准。【严重标准】【严重标准】社会功能受损较轻。【病程标准】【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2 年，但这2 年中，可有数月心境正常间隙期。【排除标准】【排除标准】(1)心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其它精神病性障碍的附加症状。(2)排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障碍。恶劣心境恶劣心境(33.2)(33.2)诊断标准诊断标准【症状标准】症状标准】持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。【严重标准】【严重标准】社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。【病程标准】【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2 年，在这2 年中，很少有持续 2个月的心境正常间隙期。【排除标准】【排除标准】(1)心境变化并非躯体病（如甲状腺机能障碍），或精神活性物质导致的直接后果，也非精神分裂症或其他精神病性障碍的附加症状；(2)排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性心境障碍），一旦符合相应的其他类型心境障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断。(3)排除抑郁性人格障碍。鉴别诊断鉴别诊断与精神分裂症的鉴别要点与精神分裂症的鉴别要点并非原发症状、精神运动不协调、病程并非原发症状、精神运动不协调、病程、病前性格、病前性格鉴别诊断鉴别诊断与心因性精神障碍鉴别要点与心因性精神障碍鉴别要点有生活事件、精神运动性迟缓不明显有生活事件、精神运动性迟缓不明显、有创伤体验、有创伤体验鉴别诊断鉴别诊断抑郁症与恶劣心境障碍鉴别要点抑郁症与恶劣心境障碍鉴别要点前者以内因为主前者以内因为主，家族史明显家族史明显，DSTDST、T T3 3和和T T4 4有有改变改变前者临床上精神运动性迟滞症状明显前者临床上精神运动性迟滞症状明显，有生物有生物学特征性症状学特征性症状前者有精神病性症状前者有精神病性症状前者为自限性病程前者为自限性病程抑郁与抑郁症抑郁与抑郁症正常悲伤演变到抑郁的过程正常悲伤演变到抑郁的过程正常的悲伤正常的悲伤隐性症状表现隐性症状表现 反应性抑郁反应性抑郁 重性抑郁重性抑郁Holland(1997)1.1.反应的强度和持续时间过强和过长；反应的强度和持续时间过强和过长；2.2.与个人的实际情况不相称；与个人的实际情况不相称；3.3.与现实的实际情况不相称；与现实的实际情况不相称；4.4.从可以自控到不能自控，必须医学帮助从可以自控到不能自控，必须医学帮助5.5.从量变到质变；从正常反应到异乎寻常从量变到质变；从正常反应到异乎寻常情绪抑郁与抑郁症情绪抑郁与抑郁症识别抑郁症的重要性识别抑郁症的重要性个人、家庭、社会的高损失自杀和其他原因导致高死亡率共患疾病的风险因素完全的可治性抑郁症的严重性与患病现实抑郁症的严重性与患病现实1抑郁症成为影响人类健康的第五大疾病，而抑郁症成为影响人类健康的第五大疾病，而且很快会升至第二位（且很快会升至第二位（2020年）年）世界卫生组织估计：全世界抑郁症患者世界卫生组织估计：全世界抑郁症患者 1.2-2.0亿亿西方国家抑郁症的患病率为西方国家抑郁症的患病率为 3-20%；美国每；美国每年有年有1100万人患抑郁症，每年因抑郁症所造万人患抑郁症，每年因抑郁症所造成的损失超过成的损失超过200亿美元亿美元躯体疾患的患者中符合抑郁发作者高达躯体疾患的患者中符合抑郁发作者高达25-64%国内调查：抑郁症患病率呈现上升趋势；国内调查：抑郁症患病率呈现上升趋势；国内调查：国内调查：535名城市人口名城市人口318人（人（60%）“最近有点烦”“最近有点烦”124人（人（23.2%）存在抑郁存在抑郁从从20-60岁都有患病患者；平均岁都有患病患者；平均40岁岁各种职业人群均出现患病现象各种职业人群均出现患病现象女性（女性（30%）高于男性（）高于男性（10%）抑郁症的严重性与患病现实抑郁症的严重性与患病现实22/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为抑郁症患者曾有自杀想法与行为15%-25%抑郁症患者最终自杀成功抑郁症患者最终自杀成功抑郁症的严重症状影响久远（常超过抑郁症的严重症状影响久远（常超过2周）周）各年龄层次人群均可能罹患抑郁症各年龄层次人群均可能罹患抑郁症严重的社会性损害，疾病负担居第二位严重的社会性损害，疾病负担居第二位抑郁症的严重性与患病现实抑郁症的严重性与患病现实3知晓率、接受率、识别率、识别程度有待提高知晓率、接受率、识别率、识别程度有待提高抑郁症目前就诊与治疗情况不容乐观抑郁症目前就诊与治疗情况不容乐观大约三分之一者从未诊治（我国更多）大约三分之一者从未诊治（我国更多）大多数抑郁症状并未引起患者、家属、医生的重视大多数抑郁症状并未引起患者、家属、医生的重视被非精神科医生漏诊者高达被非精神科医生漏诊者高达60%综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视抑郁症的严重性与患病现实抑郁症的严重性与患病现实4当前社区医疗机构焦虑和抑郁障碍患病率当前社区医疗机构焦虑和抑郁障碍患病率(15 国国)0.02.04.06.08.010.012.014.016.018.0抑郁发作抑郁发作未明确的抑郁障碍未明确的抑郁障碍心境恶劣心境恶劣抑郁障碍（总称）抑郁障碍（总称）广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍惊恐障碍惊恐障碍广场恐惧症广场恐惧症未明确的焦虑障碍未明确的焦虑障碍焦虑障碍（总称）焦虑障碍（总称）当前患病率当前患病率(%)(%)ICD-10/CIDI 诊断名称诊断名称10.46.52.116.87.91.12.55.015.2(2.5%依据依据 DSM-III-R)WHO 1995;Sartorius et al 1996抑郁症与躯体疾病的伴发发生率抑郁症与躯体疾病的伴发发生率(%)癌症癌症20-45%心血管疾病心血管疾病26-34%心肌梗死心肌梗死15-33%慢性疼痛慢性疼痛33-35%帕金森氏病帕金森氏病40%Keaton and Sullivan.J Clin Psychiatry 1990;5:3-11.抑郁症到2020年，抑郁症将位居世界致残性疾病的第二位（WHO 1998）。因重性抑郁症住院的病人有15%的概率自杀。典型的抑郁症病人94%经治疗可以得到康复，只有6%可转为慢性。只有不足10%的重性抑郁症病人得到充分的治疗。Hirschfeld and Keller,1987综合性医院中的抑郁症普通门诊病人：9%急性住院病人：30%Katong W.J Clin Psychiatry 1990综合性医院中的抑郁症抑郁症状被忽视的原因：非特异性的躯体主诉治疗的副作用疾病自然的情绪反应综合性医院中的抑郁症抑郁症可加快内科疾病的进程，使内科疾病的死亡率增高，超过了预期的单纯内科疾病的死亡率。Rovner BW.JAMA 1991抑郁症和心脏病15%到25%的心脏病人患重症抑郁，比普通人群高3倍，也高于其他慢性病人。Caney PM.Am J Cardiol 1987Forrester AW.Int J Psychiatry 1992Gonzalex MB.Depression 1996Wells KB.Am J Psychiatry 1993抑郁症和肿瘤不同肿瘤患者患抑郁症的几率不同。总体来说，约为24%。肿瘤患者患抑郁症与住院、躯体功能差、生活质量低、缺乏社会支持有关。但大部分未得到特异性的抗抑郁治疗。Mc Daniel JS.Arch Gen Psychiatry 1995;52:89-99.公众对抑郁症的认识现状公众对抑郁症的认识现状61.861.831.431.46.86.80 02020404060608080100100%（n n=500=500，上海）上海）青少年及成年的重性抑郁症与自杀因重性抑郁症而住院的成人中有15%的概率采取自杀青少年自杀在过去30年中上升三倍在美国为继事故后的第二位死因青少年的重性抑郁症常常被漏诊、误诊或得不到恰当的治疗Robins and Kulbok.American Psychiatry Press 1988Eisenberg L.Pediatr Ann 1984;13:47-53.老年抑郁症与自杀患病率在全部自杀成功者中占25%自杀成功的比例较年轻人高80%的自杀企图者为抑郁症患者初级保健的重要性自杀成功的人有30%在死前一周内曾经到初级保健医生处就诊自杀成功的人有70%在死前一月内曾经到初级保健医生处就诊Conwell Y.Cnisis 1994;15:153-54.重性抑郁症的心理社会后果5年的前瞻性研究结果：随访时已恢复2年的患者仍然具有广泛而严重的功能损害，包括与朋友及家人的关系、娱乐活动、性活动及对生活的整体满意度。Coryell W et al.Am J Psychiatry 1993;150:720-7抑郁症是否已经得到充分的治疗重性抑郁症患者中只有不到10%的人接受足够药量、足够疗程的治疗。可能的解释：医生对