化疗药物静脉输注的安全管理.pdf

化疗药物静脉输注的安全管理新疆医科大学第一附属医院血液二、疼痛科8 3 0 0 0 0柯爱红乌丽帕西化疗是肿瘤患者的主要治疗方案之一，在静脉输注过程中化疗药物极易引起严重的静脉炎，可致穿刺部位发生严重的红、肿、疼痛，甚至溃烂坏死，因此加强化疗药的安全管理，选择合适的静脉通路，是对患者的用药效果及安全的有效保证。1发泡性化疗药物安全用药管理方法发泡性化疗药物指外渗后可引起局部组织坏死的药物。有阿霉素、表阿霉素、长春瑞滨、长春地辛、长春新碱等。1 1明确职责加强培训让每一位护士知道化疗用药安全的重要性，增强风险意识和法律意识，规范发泡性化疗药物的使用流程，预见可能出现的不安全隐患加以防范。1 2 规范处理程序主班护士及责任护士组长双人相互核对电脑医嘱及输液卡、巡视卡，同时按化疗方案的不同进行合理排序，即发泡性化疗药排在前面使用，医嘱处理完毕后，将化疗患者的床号、姓名、化疗方案标忐在记事本及交班本上，作为口头、书面、床头交接班内容。1 3 强化专科知识培训通过全院业务讲座、科室业务学习，一对一带教，定期进行专科知识考核等，使全科护士熟练掌握发泡性化疗药使用的相关知识及护理要点。1 4 规范发泡性化疗药物的使用流程1 4 1 建立化疗药物警示标志根据药物发泡性的强弱，使用不同颜色标志，如强刺激性者用红色，中刺激性者用黄色，弱刺激性者刚蓝色，标志明显，强化护士巡视病房时重点管理，同时加强患者及家属的重视，规定发泡性强的化疗药物护士床边看护至用药结束。1 4 2 双重标志确认患者身份化疗药物输注前，护士使用腕带和床头卡双重标志确认患者身份，以确保化疗药物准确输注。2 特殊化疗方案安全管理2 1 针对二氧化二砷药物化疗时行套管针，用一次性T P E 输液器以减少残留杂志，使用输液泵维持2 4 小时：顺铂化疗时，需使用避光输液器，输液泵至少维持2 小时；美罗华化疗前嘱患者口服苯海拉明，予地塞米松利君凯针静推，防过敏及呕吐征象发生，予输液泵，初始速度5 0 m l h，每半小时增加5 0 m l，直至2 0 0 m l h 维持，行心电监护4 小时，监测心率、呼吸、血压和血氧饱和度，必要时备氧气，观察不良反应。2 2 人化疗期间加强巡视，观察有无渗漏现象。3 特殊置管的安全管理3 1 制定化疗静脉通路管理规范我科从2 0 1 1 年1 月-2 0 1 1 年6 月期间根据患者自身因素及血管条件，行锁骨下静脉穿刺2 例，外周插管的中心静脉导管(P I C C)1 0 例，套管针1 2 0 例。3 2 外周静脉置管(P I C C)P I C C 不仅能够减少反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，更主要的是可以避免化疗药物对外周血管的破坏和对局部组织的刺激，避免因反复静脉穿刺引起的机械刺激性静脉炎，以及化疗药物引起的化学性静脉炎与组织坏死，对于需要长期化疗的肿瘤患者，P I C C 不应作为最后采取的方法，而应作为建立静脉通道的首选方法。根据循证护理提出问题，通过文献检索，找到有价值的理论依据。3 2 1血管的选择根据罗奕分析经贵要静脉与头静脉行P I C C 结果显示，经贵要静脉穿刺率及留置时间均显著高于经头静脉置管者。故应将贵要静脉作为P I C C 置管的首选血管，将头静脉作为最后选择。3 2 2 置管体位根据王莉莉等穿刺时采用平卧位，穿刺成功后置管至肩关节，此时导管已填住针眼，又逢血管弯曲，改用坐位，利用血液重力、血循环力和引力完成置管，使P I C C 置管的一次性成功率明显提高，置管后的并发症大大降低。3 2 3 穿刺部位根据郭丽娟等将P I C C 穿刺点部位定于近心端距肘窝4 e r a 以上，此处血管直行，管径粗，血流速度快，导管在血管内处于漂浮状态。不影响血液循环，穿刺和送外套管时，不易损伤血管内膜，由于避开关节处，避免了由于屈伸手背、肌肉牵拉所致的导管摩擦血管内膜所致的损伤，且该部位平坦，无菌贴膜易于固定。但此处血管欠清晰，一般在超声波指引下穿刺，可提高置管成功率，减少血管损伤。3 2 4 导管测量方法P I C C 导管厂家提供的操作指南中建议的测量方法是从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3 肋间，但在临床应用中发现该测量方法实际置管长度过深(插入右心房)，根据邹勤等采用测量从穿刺点至对侧胸锁关节的长度再加上1 2 e r a，此方法易定位，导管尖端位置适当。3 2 5 穿刺点压迫适宜时间根据乙苏北等观察指出P I C C 置管后局部压迫小纱垫，并以绷带包扎，松紧度以塞下两指为宜，压迫时间1 5 h，效果较好，既能达到止血目的，又可减轻上肢的肿胀。3 2 6P I C C 固定方法对P I C C 固定位置进行选择，要避开前臂活动的肌肉群，前臂做旋前、旋后活动时，以P I C C 管活动范围最小为适宜；其次，P I C C 固定要与血管走行一致，长度约3 e r a 后再改变方向，小方纱压迫P I C C 管，以弹力绷带固定，目的在于防止肌肉运动带动P I C C 管的活动，减少P I C C 管穿刺点的摩擦，进愈合。3 2 7 更换敷料时间根据郑蓉等观察发现穿刺点敷料更换时间与穿刺点感染有关系，更换敷料间隔时间不同，患者穿刺点的感染率有显著差异，并指出P I C C 后穿刺点更换敷料间隔的最佳时间为1 天，一周内每天换，一周后二天换膜。3 2 8 封管液的选择临床上常用生理盐水及肝素正压封管，两种封管液的效果一直存在着争议。李晓华等指出，由于肿瘤患者血液黏滞度增高，易发生回血凝集堵管，而生理盐水无抗凝作用，所以生理盐水封管堵管率高，临床行P I C C 的肿瘤患者最好用肝素液封管。3 2 9 封管方法脉冲式冲管：选用1 0 H d 上的注射器，采用推一下停一下的冲洗方法，使封管液在导管内形成小漩涡，有利于把管内的残留药物冲洗干净；正压封管方法：将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩O 5 1 m l 时，一边推封管液一边拔针头(推液速度大于拔针速度)，确保管内全是封管液，而不是药液或血液。吴雪兰等观察发现。1 3 l使用可来福无针密闭接头与脉冲式S A S 封管效果比较，导管堵塞发生率无显并差异，但静脉炎的发生率降低。3 2 1 0 静脉炎的预防静脉炎是P I C C 最常见的并发症之一，其发生率为1 8。采用肝素盐水浸泡过的P I C C 导管插管，可有效降低了静脉炎的发生。杜华则在P I C C 置管后1 2 h 局部湿热敷，降低了机械性静脉炎的发生。固定稳妥后，应告知患者置管后3 d 应放松术肢，避免剧烈活动，避免负重3 k g 以上物品，减少运动量，减少肌肉运动对血管壁的挤压，同时减少血管壁与导管之间的摩擦，使机体逐步适应导管，减少甚至避免机械性静脉炎的发生。但也不能制动，由于P I C C 导管的置人，影响了局部血流，易引起穿刺侧肢体肿胀或机械性静脉炎，可做手指屈伸锻炼。同时建议采用积极的预防措施，如国外学者提出在置管后的前5 d，每天给予局部温湿敷3 4 次，2 0 r a i n。有报道，置管后即刻于穿刺部位上方贴1 0 e m x l o e m 增强型透明贴对预防静脉炎的效果更佳。3 2 1 1 早期发现，早期治疗机械性静脉炎的出现给患者带来痛苦，并干扰了正常的临床治疗，护士应熟悉静脉炎的分级标准，即O 度：无临床症状(体征)；I 度：红(疼或不疼)、肿(疼或不疼)、静脉无索条改变、触摸无硬结；I I 度：红(疼或不疼)、肿(疼或不疼)、静脉有索条改变、触摸无硬结；l l I 度：红(疼或不疼)、肿(疼或不疼)、静脉有索条改变、触摸有硬结。依此标准可早期识别静脉炎的发生，但也应与置管后肢体单纯肿胀鉴别，后者多是由于置管后加压包扎时间过长所致。因此，置管后局部如用绷带包扎，松紧度以塞进两手指为宜，压迫时间1 5 h 效果较好。一旦确诊为机械性静脉炎，应及时采用局部治疗，包括停卜该处输液、抬高患肢、局部湿热敷、超短波理疗或中药治疗等，一般2 3 d 症状消失。治疗期间另选一条静脉通路，待局部消肿后继续给予输液，但若再次出现局部肿胀应考虑拔管。4 加强锁骨下静脉穿刺、套管针的管理套管针须每天换贴膜，化疗后拔出，出院后即刻拔锁穿。5 健康教育的实施运用临床路经对肿瘤患者实施健康教育，依据专科标准护理计划健康教育内容，结合患者的健康教育需求，制定教育路径，对患者从人院到出院进行连续、动态、有针对性规范的健康教育。总之，加强化疗药的安全管理，选择合适的静脉通路，可减少静脉炎发生，是肿瘤患者用药效果及安全的有效保证。肿瘤患者锁骨下静脉置管后并发深静脉血栓的护理体会赣南医学院第一附属医院3 4 1 0 0 0冷玲丽涂福平叶建明肿瘤患者常常需要周期较长的化疗及输入药物浓度较高的肠外营养剂，对血管的要求较高，需建立一条安全有效的静脉通路。目前，P I C C 置管是静脉置管的首选方法，但有1 3 2化疗药物静脉输注的安全管理化疗药物静脉输注的安全管理作者：柯爱红，乌丽帕西作者单位：新疆医科大学第一附属医院血液二、疼痛科 830000 本文链接：http:/