【医脉通指南频道】2014+年美国心房颤动管理治疗指南.pdf

基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（2009-3-68）；首都医学发展科研基金（2009-3261）作者单位：102600 首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；100044 北京大学人民医院心脏中心（胡大一）；100730 中国协和医科大学北京协和医院心内科（沈珠军，方全）通信作者：方全，E-mail: 2014年美国心房颤动年美国心房颤动管理管理治疗治疗指南指南 梁峰 胡大一 沈珠军 方全 关键词关键词：心房颤动，血栓风险评分，抗凝治疗，心室率控制，心脏节律控制 2014年3月28日美国心脏病学学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）与美国心律学会（HRS）联合美国心外科学会（STS），共同发布“2014年房颤患者管理指南”，由于近年许多新的研究和新型药物的出现，需要进一步更新指南，本文简要阐述其执行概要。一、房颤的临床特点和评价一、房颤的临床特点和评价 1 1、房颤定义房颤定义 心房颤动是一种室上性快速心律失常，出现不协调的心房激动并导致心房收缩无效。心电图特征包括：R-R间期不规则，规则有序的P波消失，代以不规则的心房颤动波。2 2、房颤房颤的临床的临床分类分类 阵发性心房颤动：房颤发作7天内，可自行转复窦律或干预治疗转复，房颤可能以不同的频率反复发作。持续性心房颤动：房颤持续时间7天。长期持续性房颤：房颤持续12个月。永久性房颤：当患者和医生共同决定放弃恢复和/或维持窦性心律的进一步尝试时，使用永久性房颤这个定义。接受房颤律代表患者和医生对治疗的一种态度，而非房颤的一种病理生理固有属性。由于症状、干预治疗效果、以及患者和临床医生喜好的变迁，对房颤律的接受可能发生变化。非瓣膜病房颤：指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。以上房颤的临床分类以发作持续时间和一种简单的方案描述。植入式循环记录仪、起搏器、植入式除颤器可能记录异常心房节律（包括房颤）的发作频率、心率、以及持续时间。随着时间的推移房颤发作的频率和持续时间逐渐增加。3 3、房颤的病理生理学机制房颤的病理生理学机制 当结构和/或电生理异常使心房组织改变，从而促进异常激动的形成和/或传播，导致房颤发生。这些异常是由多种病理生理机制引起，以致于房颤代表多种疾病途径和机制的最后共同表现，但尚未完全清楚。心脏外因素（高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停、甲亢、饮酒/药物）、炎症氧化应激、房性心动过速的重塑、肾素-血管紧张素系统活化、遗传变异（离子通道病、心肌病）引起心房结构的异常，导致心房纤维化、扩张、缺血、浸润和肥大，促使房颤发作。房性心动过速的重塑、肾素-血管紧张素系统活化、遗传变异（离子通道病、心肌病）、自主神经系统活化引起心房电异常，导致心房异质性增加、传导减慢、动作电位时程/不应期缩短、自律性增加以及异常的细胞内钙转运，同样促使房颤发作。4、房颤的风险因素和相关的心脏病房颤的风险因素和相关的心脏病 多种临床因素、心电图和超声心动图异常、以及生化结果异常导致房颤的风险增加。临床风险因素包括：高龄、高血压、糖尿病、心肌梗死、瓣膜性心脏病、心力衰竭、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、心胸外科手术、吸烟、运动、饮酒、甲状腺功能亢进症、脉压增加、欧洲人后裔、家族史、遗传变异。心电图风险因素为：左室肥大。超声心动图风险因素为：左房增大、左室短轴缩短率降低、左室壁厚度增加。生化风险因素为：C反应蛋白和B型脑钠肽增高。5、临床评价、临床评价 I类推荐：类推荐：推荐心电图记录以确立房颤的诊断（证据级别：C）。房颤患者最初的临床评价至少应包括：（1）症状和体格检查明确下列因素：房颤相关的症状表现和性质，房颤的临床类型（阵发、持续、持久），首次有症状房颤的发作或发现房颤的日期，房颤发作的频率、持续时间、诱发因素、以及触发和终止的模式，对使用药物的反应，任何潜在的心脏病或可逆性临床风险因素（如甲亢或饮酒量）。（2）心电图用于识别以下因素：心脏节律（验证房颤），左室肥大，P波间期和形态或颤动波，预激综合征，束支阻滞，既往心肌梗死，其他房性心律失常，测量和随访抗心律失常治疗后相关的R-R间期、QRS波、QT间期。（3）经胸超声心动图用于识别下列临床情况：瓣膜性心脏病，左房和右房的大小，左室和右室的大小和功能，右室峰值压力（肺动脉高压），左室肥厚，左房血栓（低敏感性），心包疾病。（4）甲状腺、肾功能和肝功能的血液检查：第一次房颤发作的患者，以及心室率难以控制时进行检查。（5）其他试验评价：对心室率控制是否充分不确定时进行6分钟步行试验；下列情况进行运动试验：心室率控制是否充分不确定，重现运动诱发的房颤，部分患者用IC类抗心律失常药物治疗前为排除心肌缺血。下列临床情况进行动态心电图或心律失常事件的监查：心律失常类型的诊断存在疑问时，或进行心室率控制的评价。为确定左房血栓（左心耳）以及指导心脏复律需进行食道超声心动图检查。为明确宽QRS波心动过速的机制，发现可诱发的心律失常如房扑或阵发性室上性心动过速，寻找房颤消融治疗或房室传导消融阻滞/改良消融的靶点，应进行心脏电生理检查。当临床发现提示肺部异常时，应进行X光胸片检查评价肺实质和肺血管病变。二、血栓栓塞的风险和治疗二、血栓栓塞的风险和治疗 1、依据风险进行的抗栓治疗、依据风险进行的抗栓治疗 I类推荐：类推荐：房颤患者的抗栓治疗应该个体化，患者和医生对卒中和出血绝对和相对风险进行充分讨论后，以及依据患者的治疗观点和偏爱，共同制定策略（证据级别：C）。抗栓治疗的选择应该依据血栓栓塞的风险，不论房颤是阵发、持续还是永久性（证据级别：B）。非瓣膜病房颤患者，推荐CHA2DS2-VASc评分评估卒中的风险（证据级别：B）。机械瓣膜置换后的房颤患者，推荐华法林抗凝，国际标准化比值（INR）的靶目标强度（2.0-3.0或2.5-3.5）应该依据人工瓣膜的类型和部位确定（证据级别：B）。既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：华法林（INR2.0-3.0）（证据级别：A），达比加群酯（证据级别：B），利伐沙班（证据级别：B），或阿哌沙班（证据级别：B）。用华法林治疗的患者，在抗栓治疗的初期至少每周检验一次INR，治疗稳定后（INR在治疗范围）至少每月检验一次INR（证据级别：A）。非瓣膜病房颤患者华法林不能维持INR于治疗范围，推荐使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂（达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）（证据级别：C）。推荐定期进行抗栓治疗需求和选择的再评价，再评价卒中和出血的风险（证据级别：C）。人工机械瓣膜置换后房颤的患者，进行介入治疗需要中断华法林治疗，推荐用普通肝素或低分子肝素为桥接治疗；有关桥接治疗的决策应该权衡卒中和出血的风险（证据级别：C）。房颤无人工机械瓣膜置换的患者，因介入过程需中断华法林或新型抗凝剂治疗，有关桥接治疗（低分子肝素或普通肝素）的决策应该权衡卒中和出血的风险以及患者停用抗凝治疗持续的时间（证据级别：C）。使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂之前应进行肾功能评价，以及每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价（证据级别：B）。房扑患者，按照与房颤同样的风险模式，推荐抗栓治疗（证据级别：C）。IIa类推荐：类推荐：CHA2DS2-VASc评分为零的非瓣膜病房颤患者，不进行抗栓治疗是合理的（证据级别：B）。CHA2DS2-VASc评分2的非瓣膜病房颤患者，患终末期慢性肾脏病（CKD）（肌酐清除率160 mm Hg）、肝肾功能异常（各计1分）、卒中史、出血病史或体质、INR不稳定、高龄（年龄65岁）、服用易导致出血的药物或过量饮酒（各计1分）均计1分，最高计9分。评分3分提示出血高风险的可能，需要严密监查不良风险、INR、或选择不同剂量的口服抗凝剂或阿司匹林。3、抗凝剂的选择、抗凝剂的选择 对CKD患者，新型抗凝剂需要调整剂量；但严重或终末期CKD的患者，华法林仍然是可选择抗凝剂，因为对这些患者无资料或资料非常有限。对透析患者，使用华法林的出血风险可以接受。肌酐清除率（CrCl）应该用Crockoft-Gault 公式计算。P-糖蛋白诱导剂或抑制剂与达比加群酯合用，双联P糖蛋白和强烈YP3A4诱导剂或抑制剂与利伐沙班或阿哌沙班合用，尤其在CKD患者，可能需要调整剂量或避免同时合用。如果下列临床特征出现任意两项，哌沙班剂量改为2.5mg每日两次：血清肌酐1.5 mg/dL、年龄80 岁、体重60 kg。严重肝损害患者不推荐使用阿哌沙班。Modeling研究提示，对CrCl 1530mL/min的患者达比加群酯75mg每日二次可能安全，但未在前瞻性人群研究中证实。某些国家达比加群酯用量为110 mg每日二次。表表1：CKD合并非瓣膜病房颤患者口服抗凝剂剂量的选择合并非瓣膜病房颤患者口服抗凝剂剂量的选择 肾功能 华法林 达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班 正常/轻度肾功障碍 调整剂量使INR达2.0-3.0 150mg每日二次，(CrCl 30 mL/min)20 mg每晚一次与晚饭同服 (CrCl 50 mL/min)5.0或2.5mg每日二次 中度肾功能障碍 调整剂量使INR达2.0-3.0 150mg或75mg每日二次，(CrCl 30 15 mg每晚一次与晚饭同服 (CrCl 30-50 5.0或2.5mg每日二次 mL/min)mL/min)重度肾功能障碍 调整剂量使INR达2.0-3.0 75mg每日二次，(CrCl 15-30 mL/min)15 mg每晚一次与晚饭同服 (CrCl 15-30 mL/min)不推荐 非透析的终末期CKD 调整剂量使INR达2.0-3.0 不推荐（CrCl15 mL/min）不推荐（CrCl15 mL/min）不推荐 终末期CKD型透析 调整剂量使INR达2.0-3.0 不推荐（CrCl15 mL/min）不推荐（CrCl15 mL/min）不推荐 表示剂量调整的法林曾经被使用，但有关其安全性和疗效的观察性研究结果不一致。无研究支持某种剂量用于该程度的肾功能。终末期CKD血液透析稳定的患者，处方信息资料提示阿哌沙班5 mg每日二次；如果患者年龄80岁或体重60 kg，剂量减为2.5 mg每日二次。4 4、心脏外科手术心脏外科手术左心耳左心耳（LAA）封堵封堵/切除术切除术 b类推荐：类推荐：行外科手术的患者可以考虑LAA切除（证据级别：C）。三、心室率控制三、心室率控制 I类推荐：类推荐：阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率（证据级别：B）。无预激的急性期房颤患者，推荐静脉使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以减慢心室率；血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗（证据级别：B）。活动时出现房颤相关症状的患者，应该进行运动时心室率控制评价，按需要调整药物治疗以维持心室率在生理范围（证据级别：C）。a类推荐：类推荐：对房颤症状的管理治疗，心率控制（静息心率80次/分）策略是合理的（证据级别：B）。无预激的危重患者，静脉用胺碘酮对心室率控制可能有用（证据级别：B）。当药物治疗不能充分控制心室率以及节律控制又无法实现时，房室结消融联合永久性心室起搏治疗可合理控制心室率（证据级别：B）。IIb类推荐：类推荐：只要患者保持无症状以及左室收缩功能正常，宽松的心室率控制策略（静息心率12个月）持续性房颤患者，对至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受，并期望节律控制策略时，可以考虑房颤导管消融治疗（证据级别：B）。有症状持续性房颤患者，期望节律控制策略时，在启动I类或III类抗心律失常药物治疗之前，可以考虑房颤导管消融治疗（证据级别：C）。III类推荐：有害：类推荐：有害：消融治疗过程和之后不能进行抗凝治疗的患者，不应进行房颤导管消融治疗（证据级别：C）。单一意图为避免抗凝治疗的需求，不应进行房颤导管消融治疗恢复窦性心律（证据级别：C）。图图 1：阵发和持续性房颤患者节律控制策略阵发和持续性房颤患者节律控制策略 导管消融治疗仅将阵发性房颤患者推荐为一线治疗（a 类推荐）在经验丰富的中心进行，依据患者的喜好 严重左室肥厚不推荐使用（室壁厚度1.5cm）非结构性心脏导管消融 多非利特 决奈达隆 氟卡尼 普罗帕酮 索他洛尔 胺碘酮 结 构 性 心 脏冠心病 心力衰竭 多非利特 决奈达隆 索他洛尔 导管消融 胺碘酮 多非利特 胺碘酮 应该谨慎用于有尖端扭转型室性心动过速风险的患者 应该联合应用房室结传导阻滞药物 7、外科迷宫外科迷宫手术手术 IIa类推荐：类推荐：某些房颤患者，由于其他适应证进行心脏手术时，房颤外科消融手术是合理的（证据级别：C）。IIb类推荐：类推荐：某些患者房颤症状严重，其他方法治疗不佳，单纯房颤外科消融手术可能合理（证据级别：B）。五、五、特殊人群患者和心房颤动特殊人群患者和心房颤动 1、肥厚型心肌病肥厚型心肌病（HCM）I类推荐：类推荐：抗凝治疗适应于合并房颤的HCM患者，与CHA2DS2-VASc评分无关（证据级别：B）。IIa类推荐：类推荐：为防止HCM患者房颤复发，抗心律失常药物治疗可能有用；胺碘酮、或双异丙吡胺联合一种-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂是合理的治疗选择（证据级别：C）。HCM患者，期望节律控制策略但抗心律失常药物无效或不能耐受时，房颤导管消融治疗可能有益（证据级别：B）。IIb类推荐：类推荐：HCM患者，可能考虑索他洛尔、多非利特、和决奈达隆用于节律控制策略（证据级别：C）。2、合并急性冠状动脉综合征合并急性冠状动脉综合征（ACS）的房颤患者的房颤患者 I类推荐：类推荐：血流动力学障碍、持续缺血、或心室率控制不佳患者，推荐ACS临床背景下紧急直流电除颤转复新发房颤（证据级别：C）。无心衰、血流动力学障碍、或支气管痉挛表现的ACS患者，推荐静脉使用-阻滞剂减慢房颤的快速心室率（证据级别：C）。ACS合并CHA2DS2-VASc评分2的房颤患者，除非禁忌，否则推荐华法林抗凝治疗（证据级别：C）。IIb类推荐：类推荐：ACS合并房颤患者，出现严重左室功能障碍和心衰或血流动力学不稳定，可以考虑使用胺碘酮或地高辛，以减慢快速的心室率（证据级别：C）。ACS合并房颤患者，仅仅在无明显心衰或血流动力学不稳定时，才可能考虑使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂从而减慢快速的心室率（证据级别：C）。3、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 I类推荐：类推荐：除非禁忌，房颤合并甲状腺机能亢进患者推荐使用-阻滞剂控制心室率（证据级别：C）。不能使用-阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率（证据级别：C）。4、肺疾病、肺疾病 I类推荐：类推荐：慢性阻塞性肺病合并房颤患者，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率（证据级别：C）。肺病患者由于新发房颤出现血流动力学不稳定，应该尝试直流电心脏电复律（证据级别：C）。5、WPW和预激综合征和预激综合征 I类推荐：类推荐：房颤合并WPW患者，出现快速心室率导致血流动力学障碍时，推荐立即直流电复律（证据级别：C）。合并预激波的房颤患者，发作快速的心室率但无血流动力学障碍，推荐静脉用普鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率（证据级别：C）。房颤合并预激并有症状的患者，尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导时，推荐导管消融旁路（证据级别：C）。III类推荐类推荐:有害：有害：WPW综合征出现预激波房颤患者，静脉用胺碘酮、腺苷、地高辛（口服或静推）、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（口服或静推）可能有害，由于这些治疗可使心室率加快（证据级别：B）。6、心力衰竭、心力衰竭 I类推荐：类推荐：射血分数保留（HFpEF）的代偿性心衰患者合并持续性或永久性房颤，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制静息心率（证据级别：B）。房颤不合并预激时，急性期推荐静脉用-阻滞剂（或射血分数保留的心衰患者推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂）以减慢房颤的快速心室率，但明显充血、低血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎（证据级别：B）。心衰患者不合并预激时，推荐静推地高辛或胺碘酮快速控制心室率（证据级别：B）。运动时评价心率的控制情况并调整药物治疗，保持心率在生理范围，对活动时有症状的患者有用（证据级别：C）。射血分数减低的心衰患者，对控制静息心室率地高辛有效（证据级别：C）。IIa类推荐：类推荐：房颤患者，地高辛联合-阻滞剂（射血分数保留的心衰患者联合非二氢吡啶类钙通道拮抗剂），对控制静息和运动心率是合理的（证据级别：B）。当药物治疗不理想或不能耐受时，房室结消融联合心室起搏对控制心率是合理的（证据级别：B）。房颤患者，其他治疗措施不成功或禁忌时，静脉用胺碘酮对控制心率可能有用（证据级别：C）。房颤快速心室率，导致或疑似导致心动过速诱导的心肌病患者，通过房室结阻断或节律控制策略对实现心率控制是合理的（证据级别：B）。慢性心衰患者，既使用心率控制策略但仍有房颤症状，使用节律控制策略是合理的（证据级别：C）。b类推荐类推荐：使用-阻滞剂（或射血分数保留的心衰患者用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂）或地高辛，单用或联合不能满意控制静息和运动心率时，可以考虑口服胺碘酮（证据级别：C）。当心率不能被控制以及怀疑心动过速诱导的心肌病时，可以考虑房室结消融（证据级别：C）。III类推荐类推荐:有害：有害：未行药物试验实现心室率控制时，不应进行房室结消融（证据级别：C）。失代偿性心力衰竭的患者，不应静脉使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、静脉使用-阻滞剂和决奈达隆控制心率（证据级别：C）。7、家族性（遗传）家族性（遗传）心房颤动心房颤动 b类推荐：类推荐：房颤患者和多代同家族房颤成员，可以考虑转诊于三级医疗中心进行遗传学方面的咨询和检测（证据级别：C）。8、心脏和胸外手术心脏和胸外手术后后 I类推荐：类推荐：除非禁忌，推荐用-阻滞剂治疗心脏术后发生的房颤（证据级别：A）。手术后房颤患者，当-阻滞剂不能满意控制心率时，推荐使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（证据级别：B）。IIa类推荐：类推荐：心脏手术前使用胺碘酮减低患者房颤的发生率，以及对术后房颤高危的患者作为预防性治疗是合理的（证据级别：A）。术后发生房颤的患者，用伊布利特药物复律或直流电复律是合理的，与非手术患者建议相同（证据级别：B）。复发或难治性术后房颤患者，使用抗心律失常药物尝试维持窦性心律是合理的，与发生房颤的其他患者建议相同（证据级别：B）。术后发生房颤的患者，使用抗栓治疗是合理的，与非手术患者建议相同（证据级别：B）。用心率控制治疗耐受良好的新发术后房颤，以及如果随访时房颤不能自发转复窦性心律时用抗凝治疗联合心脏复律是合理的（证据级别：C）。b类推荐：类推荐：心脏手术后有发生房颤风险的患者，可以考虑预防性使用索他洛尔（证据级别：B）。心脏手术后为减少术后患者房颤的发生，可以考虑使用秋水仙碱（证据级别：B）。六六、证据空白和将来的研究方向证据空白和将来的研究方向 过去的十年，对房颤机制的认识、消融维持窦律治疗的临床实施、以及新型药物预防卒中方面获得巨大的进展。关于个体患者选择治疗的风险和获益，需要进一步的研究对临床医生提供更好的答案。需要不断地研究房颤触发和持续的机制。在组织和细胞水平对房颤机制的进一步理解，希望能获得更确切的治疗方法并消除房颤。包括房颤消融治疗新的方法，将对不同患者人群的生存、血栓栓塞、和生活质量产生有益的影响。需要新的药物治疗，包括心房选择性抗心律失常药物和以纤维化为靶向的治疗药物，进入临床试验评价。新型抗凝剂的成功开发使用令人鼓舞，进一步的研究可更好地提供临床信息，使这些药物的使用受益最佳化而风险最小化，尤其老年患者、合并多种伴发病以及围手术期。必须进行进一步研究以便更加清楚理解房颤发作、房颤负担、和卒中风险之间的联系，同样进一步明确房颤和老年痴呆症之间的关系。将明确新兴手术和介入治疗对降低卒中的作用。最大的希望仍在于预防。今后逆转房颤日益发作增加的策略将源于基础科学和遗传学、流行病学和临床研究。参考文献 1、January CT,Wann ST,Alpert JS,et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society:Executive summary.J Am Coll Cardio,2014:DOI:10.1016/j.jacc.2014.03.021.2、January CT,Wann LS,Alpert JS,et al.2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.J Am Coll Cardiol,Mar 28.pii:S0735-1097(14)01740-9.doi:10.1016/