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骨折的康复（一）骨折康复的基本原则和注意事项 1.骨折的康复原则包括：①在骨科医生指导下进行康复训练。②遵循个体差异化原则。③循序渐进。要在康复训练开始前对患者进行心理教育，使患者了解康复的近期目标，远期目标，了解康复对于功能恢复的重要意义。这样患者才能积极的配合康复治疗，从而达到功能的完全恢复。④提倡主动运动，通过治疗师指导自主练习达到功能完全恢复。⑤康复应尽可能早的进行，早期开展康复可以防止关节内外的粘连，维持关节周围肌肉力量，尽早恢复关节功能。在治疗上肢的骨关节损伤时，除损伤局部所属关节的功能恢复外，其他未受伤的部位都应在康复过程中接受功能训练以保持关节活动度，重点是肩关节的前屈、肘关节的屈曲、腕关节的伸展、手的对掌功能。下肢的主要功能是负重和行走，要求各关节保持充分的稳定。在各组肌肉中，尤其需要强有力的臀大肌、股四头肌和小腿三头肌，才能保证正常的行走，这些是下肢的康复训练中的首要目标。脊柱的主要功能是承重与神经保护，康复的目标是重建脊柱的稳定性，恢复脊髓损害导致的神经功能障碍。骨折、脱位后治疗目的是使骨折端正确对位或复位，使其尽快愈合、促进其后的功能恢复。临床上的治疗原则为复位、固定、功能锻炼。康复治疗的目的在于：保持骨折对位稳定良好，促进骨折愈合；防止及消除肢体肿胀；恢复关节活动；防止肌肉萎缩，增强肌力；恢复肢体的活动。在骨科医生的指导下，针对不同的恢复阶段，采用不同的康复方法。早期阶段（骨折后1～2周内），康复的目的是促进患者血液循环、减轻肿胀、防止肌肉萎缩，功能训练以患肢肌肉主动等长收缩为主。骨折上下关节可暂不活动，如果已经进行了坚强的内固定，可在手术医生的指导下早期进行活动。身体其他关节应进行功能锻炼。中期阶段（骨折2周至骨折的临床愈合），患肢肿胀已经消除、疼痛减轻，骨折处已有纤维连接。此时可逐步开始骨折上下关节活动，其活动强度和范围逐渐增加，并逐渐由被动活动转为主动活动，增加主动的关节屈伸活动、防止肌肉萎缩、避免关节僵硬、减少功能障碍。在病情允许的情况下，应尽早起床进行全身活动。同时，应配合理疗方法达到消肿、止痛，促进骨痂形成的目的。后期阶段，骨折逐渐达到临床愈合标准，外固定已拆除，应结合理疗、体疗等手段，促进关节活动范围和肌力的恢复，注意全身功能训练的协调性以及步态训练。同时结合训练目的和病情变化配合以理疗方法。由于损伤对机体的影响，即使在骨折完全愈合、关节活动度恢复正常后，由于局部稳定肌功能的下降、本体感觉异常、中枢对外周肢体的控制能力下降等原因，患者仍会残留各种问题，如步态异常、各种疼痛等。必须针对具体情况，对患者进行如步态训练、局部稳定肌功能强化训练、耐力训练等康复治疗以达到完全恢复的目的。 2.骨折后康复目标的制定： ·恢复患者功能：正常的关节活动度、力量、灵活性、无痛、无慢性炎症 ·预防及减少并发症：关节僵硬、骨化性肌炎、尺神经炎、创伤性关节炎等 3.骨折康复的常用技术 ·炎症控制技术：冷敷，非甾体类消炎药物，理疗（激光、脉冲短波） ·维持与改善关节活动度：被动活动（患者自己进行，治疗师进行，关节松动，牵引，支具），主动活动（患者自主、辅助主动活动），对深部瘢痕组织的按摩 ·肌肉力量训练：等长训练，等张训练，腰椎核心肌群（局部稳定肌）训练 ·功能训练：上肢日常生活动作训练，手功能训练，步态训练，脊柱稳定性训练等 ·疼痛控制技术：中频电疗、激光照射、冷敷 ·创伤性关节炎的预防与控制：健康教育、功能训练 4.骨折康复中可能面临的风险（1）内固定松动、断裂或同时合并骨折区域再次骨折，原因 ·超过骨折区域屈服点的应力：杠杆作用造成的较大的力矩；相对于骨干长轴的剪切力、扭转力、张力（2）内固定覆盖区域与未覆盖区域交接区的骨折，原因 ·骨质疏松：应力遮挡导致内固定覆盖区域废用性骨质疏松；缺乏肌肉的主动收缩导致废用性骨质疏松；其他原因导致的骨质疏松 ·内固定的切割作用：张力带钢丝 ·不恰当的康复训练：与骨骼长轴垂直的作用力、较大的杠杆力矩（3）骨折区域软组织的急性期炎症加重或转为慢性炎症，原因 ·处于炎症急性期（术后两周）时，粗暴的被动活动 ·处于亚急性炎症期时，过度的被动活动、超过组织负荷强度的主动活动（4）骨化性肌炎，原因可能与粗暴的康复训练有关 5.急性炎症、亚急性炎症、慢性炎症对肢体功能的影响手术区域的软组织由于原发创伤及手术本身的损伤而被破坏，损伤激发炎症反应。适度的炎症会修复组织，这是对人体有利的病理变化。但过度的炎症反应则损害组织因此应予控制，在术后2周内，软组织处于急性炎症期，此时的措施是适当控制炎症，包括冰敷、无痛下活动。急性炎症期后，组织的修复通过亚急性炎症加以进行，此期应注意避免过度活动、粗暴的牵拉等以避免亚急性炎症转向慢性炎症，因为慢性炎症将导致软组织的修复偏离正确的方向，修复的组织僵硬、延展性差、组织强度差、体积大而质量差，导致临床的关节僵硬、疼痛。（1）炎症对肢体功能康复的影响： ·急性炎症：由原发创伤所激活，伴有红、肿、热、痛和功能障碍。 ·亚急性炎症：在组织修复期无其它损伤情况（粗暴牵引、过度活动等）下，受损伤组织的修复过程从急性炎症逐渐转变为亚急性炎症，此时组织的修复过程持续、合理、适度的进行，直至组织完全修复，亚急性炎症也随之结束。伴有的临床表现为：在所能达到的范围内自如的活动，在活动范围终点处有不适感。康复早期损伤组织的过度活动、对损伤组织的粗暴牵伸将造成炎症区域组织的再次损伤，从而导致亚急性炎症转变为不利于组织修复的慢性炎症。 ·慢性炎症：在组织未完全修复时，受到了再次或重复性的微小创伤，反复激发炎症，最终干扰了炎症的自然转归导致炎症长期存在，炎性因子对局部组织造成了持续的破坏，同时修复出的组织质量差，伴有的临床表现为：在活动前或休息后出现僵硬和不适感。炎症区域持续疼痛、伴有组织的增生、僵硬。慢性炎症是一种独立的不良病理状态，导致组织疼痛、增生、僵硬，一旦发生，必须予以积极治疗。治疗手段包括休息、口服及外用非甾体类消炎药物（如双氯芬酸钠）、冷敷、脉冲短波、激光、低强度的主动训练等。（2）在康复的不同阶段，根据软组织的炎症分期进行合理的康复治疗。康复早期，此时组织处于急性炎症期，一般为手术后的第1、第2周 ①在无不适感情况下增加活动范围； ②在无不适感情况下增强肌力； ③在无不适感情况下增强本体感觉； ④不进行抗阻练习； ⑤配合全身状态的维持性运动康复中期，此时组织处于亚急性期，一般为术后的第3到第6～8周，根据情况可逐渐进行 ①双侧肢体的练习； ②抗阻练习晋级标准：①达到正常活动范围的2/3；：②有向心/离心控制能力；③在所达到的活动范围内活动时无不适感；④没有/很微小的肿胀。康复晚期，此时组织已经完成修复，一般在术后8周以后。此时，组织可能残存僵硬、挛缩，如果骨折已经临床愈合，则可以进行牵引治疗。晋级标准：①全部或与对侧相同的活动范围；②有向心/离心控制能力；③ 无疼痛；④没有/很微小的肿胀；⑤不存在异常的步行模式康复末期：根据患者工作需要专项训练。（二）肱骨近端骨折术后的康复 1.肱骨近端骨折概述肱骨近端骨折是较常见的骨折之一，占全身骨折的4％－5％。肱骨近端包括肱骨头、大结节、小结节和肱骨干四个部分。目前临床常用的分类方法是Neer分类法，首先将骨折分为无移位骨折和移位骨折。移位骨折的诊断标准是移位大于1cm或成角大于45°。移位的骨折又分为两部分骨折、三部分骨折，四部分骨折和关节面骨折。两部分骨折：包括解剖颈骨折、外科颈骨折，大结节骨折和小结节骨折；三部分骨折：包括大结节外科颈骨折，小结节外科颈骨折，大结节外科颈骨折合并肩关节前脱位，小结节外科颈骨折合并肩关节后脱位；四部分骨折：包括大小结节和外科颈骨折，大小结节和外科颈骨折合并肩关节前脱位，大小结节和外科颈骨折合并肩关节后脱位；关节面骨折：肱骨头关节面骨折合并肩关节前脱位，肱骨头关节面骨折合并肩关节后脱位，头劈裂型骨折。 2.肱骨近端骨折康复概述肩关节复合体包括胸锁关节、肩锁关节和盂肱关节，肩胛胸壁关节。肩关节复合体的正常功能要求它们协同运动，使运动发生在肩袖和喙肩弓下表面。上臂成功抬举，要求锁骨至少有30-40°的抬举，肩胛骨至少45-60°的旋转。跨关节的活动是大约30块肌肉相互作用产生的。肩关节复合体的任何一部分的病理改变会打破肩关节正常的生物力学机制。对于正常的肩关节功能，恰当的肩胛骨运动和稳定性是关键。肱骨近端骨折术后(或伤后)的康复应从四个方面考虑：第一是控制疼痛和肿胀；第二是重获肩关节复合体中各部分的协调运动；第三强化肩带肌肉的力量训练和肩关节复合体功能的精准性；第四康复整个动力链。肱骨近端骨折术后（或伤后）的康复目标是减轻疼痛, 恢复无痛的肩关节功能，预防及减轻并发症。在安全的范围下关节活动度锻炼宜尽早开始，以防发生僵硬。康复措施的选择与骨折部位、骨折类型有关，在不同阶段应采取适宜恰当的技术来促进愈合和避免炎症慢性化。 3.肱骨近端骨折术后康复方案术后第一阶段：炎症/保护（第0~2周）,这一阶段的治疗重点是保护修复后和受损的结构。目标患者教育保护性制动控制水肿和疼痛相邻关节的活动骨折稳定的情况下，保持肩关节活动范围独立完成家庭康复计划注意事项只能在规定的安全范围内练习不能过度活动，否则会加重炎症和疼痛康复内容相邻关节的活动手：完全屈曲及伸展练习，分指练习，拇指各个方向活动。每天3次，每次20个。腕：腕关节屈伸练习，每天3次，每次5个。前臂：旋前、旋后练习，每天3次，每次5个。肘：屈曲、伸展练习，每天3次，每次5个。肩关节活动仅适用于稳定型骨折脱位而且仅限于术中或修复后结构的允许范围内（由临床医生根据术中情况确定活动范围）钟摆练习（顺时针或逆时针运动）被动前屈每次5个，每天活动3~4次。被动或助力主动体侧外旋每次5个，每天活动3~4次。特殊情况处理练习后组织肿胀明显，肩关节使用冰敷，每次20分钟，每天3次。不稳定：活动时错动或恐惧感, 需要找医生复查，重新评估后再进行康复治疗内固定失效：内固定物突出、骨折部位畸形，需要找医生复查，重新评估后再进行康复治疗其他：皮下血肿、伤口渗出、愈合不良等，需要找医生复查，重新评估后再进行康复治疗晋级标准疼痛已控制骨折固定稳定关节稳定独立完成家庭练习计划术后第二阶段：纤维形成/骨折稳定期（第3~8周）目标控制疼痛在无痛范围内增加肩关节被动活动/助力主动/主动活动范围恢复使用患肢完成轻度功能活动独立完成家庭练习计划注意事项经医师同意进行全范围的主/被动活动监控对活动范围的反应：避免发生炎症和（或）疼痛加剧不做抗阻力练习或活动康复内容保护 6周内，除训练时间外均需要使用肩关节专用吊带，6周时根据X光片显示骨折的愈合情况决定是否摘除吊带。活动范围练习使用吊带期间，肩关节轻柔的被动活动练习：每天3次，包括前屈、外展、内收，内旋和外旋练习，每次每个方向被动活动5个，每天3次三角肌等长收缩肩胛骨稳定肌群训练摘除吊带后，肩关节训练以助力主动和主动训练为主摘除吊带后ADL训练：鼓励患侧手参与日常生活活动，如洗脸、刷牙、梳头、系带、穿上衣、洗澡、如厕等。控制水肿冷敷，向心性按摩特殊情况处理练习后组织肿胀明显，训练后坚持冰敷，时间20分钟主动活动范围低于被动活动范围过多，说明肌肉力量缺乏，这时应加强肌肉训练内固定失效：内固定物突出、骨折部位畸形，需要找医生复查其他：伤口愈合不良等，需要找医生复查晋级标准经X线片证实或医师确认骨折处有愈合迹象可以进行简单的日常生活使用前屈和外旋活动范围超过正常活动范围的2/3 独立完成家庭康复术后第三阶段：瘢痕成熟和骨折愈合（第9周~24周）目标恢复全范围肩关节活动恢复正常的肩肱节律恢复肌力和耐力正常参与所有功能活动、工作和休闲注意事项肌力耐力训练在患者可承受的范围内进行，避免肌肉疲劳康复内容继续肩关节ROM训练：至全范围活动，可以借助门框进行终末牵拉训练。肌力训练：此阶段可以进行等张训练和抗阻训练。但抗阻训练需要X光片显示骨折愈合良好情况下进行，通常需要3个月以后耐力训练：本体感觉训练 ADL训练：鼓励患者用患侧手参与日常生活活动。运动能力训练：术后三个月,由临床医生确认骨折愈合良好情况下，在患者舒适度以内，可进行简单体育活动，但应避免接触性运动。推荐运动有游泳、打乒乓球等最终康复标准达到完全或功能性关节活动范围与肌力恢复以前的功能水平（三）肘关节骨折术后的康复 1.肘关节骨折概述肘关节骨折包括肱骨远端骨折、尺骨近端（尺骨鹰嘴及冠状突）骨折及桡骨头骨折、桡骨颈骨折。手术不仅需要重建骨性结构的正常解剖，还须保证肘关节的稳定。因此在某些不稳定的骨折脱位中，还需重建内、外侧韧带或使用外固定支具保护。术后根据骨折的内固定情况及关节稳定情况可分为：骨折固定稳定，关节稳定，允许早期微痛范围内进行主动和被动活动。骨折固定稳定，关节不稳定，可在外固定或支具保护下做一定范围内的活动。骨折固定不稳定，需要外固定保护，延迟到4-6周后再开始活动。 2.肘关节骨折术后康复概述肘关节骨折术后的康复目标是恢复功能，预防及减轻并发症。必须考虑到关节活动度和稳定性是同等重要的，不能为发展一方面而牺牲另一方面。在安全的范围下关节活动度锻炼宜尽早开始，以防僵硬发生。如果骨折不稳定，可以在保护性下进行。康复措施的选择与伤口愈合的阶段有关，在不同阶段应采取适宜恰当的技术来促进愈合和避免炎症慢性化。肘关节骨折患者术后关节功能的恢复因创伤程度、手术类型及个体差异等情况而有所不同。肘关节僵硬的原因包括关节囊挛缩瘢痕化、关节周围肌肉韧带挛缩、关节周围组织发生异位骨化及关节面未满意重建等。 3.分阶段康复方案术后第一阶段：炎症/保护（第0~2周）,这一阶段的治疗重点是保护修复后和受损的结构。目标保护性制动控制水肿和疼痛未损伤关节的全范围活动安全范围内达到肘关节主动活动度（AROM）注意事项只能在规定的安全范围内练习不能被动推拿不能过分活动，否则会加重炎症和疼痛术后使用支具或石膏保护时，注意观察末梢血运、手指活动康复内容未受累关节的活动范围手：肌腱滑动（手完全屈曲至远端掌横纹），拇指各个方向活动，分指练习。每天3次，每次20个。腕：腕关节屈伸练习。每天3次，，每次20个。肩：在仰卧位戴着夹板进行各个方向的主动或主动辅助关节活动度练习肘部活动范围仅适用于稳定型骨折脱位而且仅限于修复后结构的允许范围内（由临床医生确定允许范围）拆除支具以便早期进行主动辅助关节活动度练习，每天活动3~4次，每次10个。在无重力或重力辅助体位下进行安全范围内的活动特殊情况处理练习后组织肿胀明显，持续抬高患肢，肘关节使用冰敷，每次20分钟，每天3次。持续剧烈的疼痛，首先评估手指血运情况，有无前臂、手部麻木，有无感觉功能异常，如有上述情况应通知手术医生会诊以排除前臂骨筋膜室综合征。如可排除骨筋膜室综合征，可使用冰敷治疗，每天3~4次，每次20分钟。不稳定：活动时错动或恐惧感, 需要找医生复查，重新评估后再进行康复治疗内固定失效：内固定物突出、骨折部位畸形，需要找医生复查，重新评估后再进行康复治疗尺神经炎：环、小指麻木感，部分患者体检有环小指感觉减退、手内在肌群力量减低，需要找医生复查，重新评估后再进行康复治疗其他：皮下血肿、伤口渗出、愈合不良等，需要找医生复查，重新评估后再进行康复治疗晋级标准骨折固定稳定关节稳定术后第二阶段：纤维形成/骨折稳定期（第3~8周）目标在无痛范围内肘关节和前臂达到最大限度主/被动活动范围控制水肿和炎症减少瘢痕粘连增加远端肌力和近端稳定肌力改善肌肉-肌腱长度恢复用患肢完成轻度功能活动注意事项经医师同意进行全范围的主/被动活动监控对活动范围的反应：避免发生炎症和（或）疼痛加剧注意前臂和（或）肘关节的早期挛缩不做三级或四级的关节松动术不做抗阻力练习或活动康复内容保护在行走、睡觉或进行有风险的活动时可酌情使用支具活动范围练习在抗重力下进行主动、主动辅助练习轻柔的被动活动度练习：每天1~2次，屈曲、伸展方向练习分开进行，每次每个方向被动活动3组，每组10个，每个动作进行10~20秒钟轻度牵伸，只进行一级和二级关节松动术早期出现关节僵硬时，可用静态进展型夹板，将关节固定在主动活动的最大范围，以便长时间拉伸练习前进行湿热敷肌肉收缩-放松练习：先做拮抗肌的等张收缩、松弛，然后由治疗师被动地将肢体放置到新的关节受限的活动位置，反复多次后，再做主动肌的等张收缩控制水肿冷敷，逆行按摩。逆行按摩前做湿热敷，进行高过头顶的关节活动度练习轻微的功能活动瘢痕的处理在瘢痕边缘进行交叉按摩以减少瘢痕粘连对屈/伸肌群进行深部按摩轻微的功能活动恢复正常活动方式，鼓励用患肢进行轻度日常生活活动鼓励进行本体感受神经肌肉强化特殊情况处理练习后组织肿胀明显，训练后坚持冰敷，时间20分钟，可暂停训练、适度休息1到2天，同时减轻训练强度主动活动范围明显低于被动活动范围，说明肌肉组织损伤较严重，这时应减少关节活动度的被动练习，加强主动肌肉训练，至情况改善后恢复正常的训练方案尺神经炎：环指、小指感觉麻木、手内在肌群无力，停止被动训练，每天做主动训练2次以维持关节活动度，口服神经营养药物、非甾体类消炎药物，肘关节冰敷，每天3次，每次20分钟，局部做超声波、激光照射治疗，与手术医生讨论有无需要进行尺神经移位手术。异位骨化形成：肘关节周围组织红肿疼痛、关节僵硬活动度减少，需要找医生复查，重新评估后再进行康复治疗关节不稳定：活动时错动或恐惧感，需要找医生复查内固定失效：内固定物突出、骨折部位畸形，需要找医生复查其他：伤口愈合不良等，需要找医生复查晋级标准经X线片证实或医师确认骨折处、关节和修复的组织能抗阻力或应力术后第三阶段：瘢痕成熟和骨折愈合（第9周~24周）骨痂内的新生骨小梁逐渐增加，骨折间隙的桥梁骨痂完全骨化。X线片上显示骨折线消失，骨痂密度增加，骨痂与皮质界限不清。此时骨折端之间已形成骨连接，外力作用时骨折部不再变形，故能够负重活动。目标全功能活动范围全功能性肌力和耐力训练正常参与所有功能活动、工作和休闲注意事项肌力耐力训练在患者可承受的范围内进行，避免肌肉疲劳康复内容关节活动范围继续以前的锻炼，目标：被动活动范围=主动活动范围关节松动术，包括三级、四级关节松动术超声波治疗，每天一次，每次10分钟骨折愈合后关节出现伸直或屈曲挛缩、关节僵硬，可做伸直或屈曲牵引。在患者可忍受范围内由治疗师进行持续被动终末牵伸。力量和耐力等长肌肉练习可逐步过渡到抗阻练习（由手术医生判定骨折完全愈合后开始）医生诊断肘关节骨折愈合、可进行抗阻练习后，进行所有肌群渐进性抗阻练习功能恢复鼓励进行日常生活活动、工作和娱乐活动特殊情况处理关节活动度明显受限，连续2周以上时间无明显进步，可加大关节松动术和牵引治疗的强度，也可加用静态进展型夹板，将关节固定在主动活动的最大范围，以便长时间拉伸尺神经炎：环指、小指感觉麻木、手内在肌群无力，停止被动训练，每天做主动训练2次以维持关节活动度，口服神经营养药物、非甾体类消炎药物，肘关节冰敷，每天3次，每次20分钟，局部做超声波、激光照射治疗，与手术医生讨论有无需要进行尺神经移位手术。异位骨化形成：肘关节周围组织红肿疼痛、关节僵硬活动度减少，需要找医生复查，重新评估后再进行康复治疗最终康复标准达到完全或功能性关节活动范围与肌力恢复从前的功能水平（四）膝关节骨折术后的康复 1.膝关节骨折概述膝关节包括股骨远端、胫骨近端和髌骨，前两者构成胫股关节，股骨远端与髌骨构成髌股关节。同时，膝关节还包括半月板、侧副韧带、前后交叉韧带等重要结构，高能量损伤在导致骨折同时易合并上述结构损伤，部分患者需二期手术重建关节稳定性。术后根据骨折固定及关节稳定情况可分为，骨折固定稳定，关节稳定，允许早期微痛范围内进行主动和被动活动。骨折固定稳定，关节不稳定，可在外固定或支具保护下做一定范围内的活动。骨折固定不稳定或关节不稳定，需要外固定保护4-6周，部分患者需要二期手术。 2.膝关节骨折康复概述膝关节骨折术后的康目标是恢复功能，预防及减轻并发症。膝关节骨折患者术后关节功能的恢复因创伤程度、手术类型及个体差异等情况而有所不同。膝关节僵硬的原因包括关节囊挛缩、关节周围肌肉韧带挛缩、关节周围组织发生异位骨化及关节面未满意重建等。康复措施的选择与伤口愈合的阶段有关，在不同阶段应采取适宜恰当的技术来促进愈合和避免炎症慢性化。如果股四头肌力量训练和膝关节屈曲进展太快，加在髌骨骨折愈合处的力会延迟骨折的愈合速度，因此，对于髌骨骨折的各恢复期治疗师必需在处理关节活动度和力量练习时考虑骨愈合机制和时间限制。 3.分阶段康复方案第一阶段（0-2周）控制术后产生的疼痛和肿胀，保护骨折部位内固定物的稳定，促进关节周围软组织的愈合（早期骨折部位有内固定物保护，相对比较坚强，而软组织愈合需6-8周）。在伤口和关节周围组织条件相对稳定的条件下逐渐开始早期锻炼。对患者进行早期教育，了解康复训练的重要性和相关训练的知识，以及让患者充分的了解并发症及一些不良反应的处理方法，为今后的锻炼过程创造良好的条件。第二阶段（3-5周）目标控制术后疼痛和肿胀关节活动度0°-90° 预防股四头肌萎缩预防伸直迟滞（膝装置系统的病变或其他原因引起的主动完全伸膝表现延迟的现象，最常见表现为患者可以主动伸膝但不能完全伸直）相邻关节活动度和肌力的正常化辅助下转移和家庭生活动作指导注意事项若关节周围肿胀较重，渗出较多或伤口张力较大，应适当减少运动量或延迟被动活动抬高患肢应将枕垫放置在小腿以下，避免发生伸直迟滞避免过度训练对神经血管的损伤（腓总，腘窝血管），保护内固定的稳定避免腘绳肌和小腿肌肉的收缩和牵拉（胫骨平台骨折，股骨髁骨折）患侧不负重若出现以下几种情况，应尽早到医院或康复机构复查 4-6周内未能到屈曲90° 下肢出现明显的肿胀、疼痛（提示血栓发生）下肢出现麻木、感觉运动障碍（提示神经损伤）肌肉和关节周围异位骨化（X线）康复内容可酌情运用持续被动活动仪器CPM 辅助下进行膝关节主动关节活动度训练（抱腿等），逐渐增加至90°（关节疼痛耐受范围内），但要根据骨折及手术情况适当调整。髌骨骨折患者至少在术后六周内主动膝关节屈曲应限制在100度内来保证骨折正常愈合相邻关节活动度肌力训练（踝泵练习，在终末保持2-3秒，至少每小时活动一次，每次20下，尽量多做）髌骨松动术（将膝关节伸直放松，用掌根或手指向上、下、内、外、斜向各个方向用力推动髌骨，一日2-3次，每次每个方向各10下）膝关节可酌情进行一级、二级关节松动术股四头肌等长收缩（伸直位每日2-3次，每次10-15个，收缩6-10秒放松10秒为一个），部分患者要考虑骨折严重程度和部位，若临近肌腱附着点处，应与医生沟通适当延迟肌肉锻炼时间。髌骨骨折患者进行股四头肌锻炼时应尤其注意，对于下极骨折或严重粉碎性骨折的患者应延缓锻炼（具体情况咨询手术医生）。股四头肌再学习训练（生物反馈或神经肌肉电刺激）冰敷冷疗（每次20分钟，每天2-3次）（如肿胀基本消失，可停止）踝关节下垫毛巾卷防止伸直迟滞，患肢被动抬高，每天2次，每次30分钟。上肢及心血管系统训练（若能够耐受）股骨远端及胫骨平台骨折患者进行患肢非负重下的辅助下转移训练（起-坐，双拐下患肢免负重行走）；如手术医生允许，髌骨骨折患者患肢可保护下全负重独立行走（单拐、双拐或支具）特殊情况处理练习后组织肿胀明显，训练后坚持冰敷，时间20分钟，可暂停训练、适度休息1到2天，同时减轻训练强度主动活动范围明显低于被动活动范围，说明肌肉组织损伤较严重，这时应减少关节活动度的被动练习，加强主动肌肉训练，至情况改善后恢复正常的训练方案关节活动时剧烈疼痛，减少训练强度，必要时拍X光片排除内固定松动、断裂等情况第三阶段（6-8周）目标控制术后疼痛和肿胀关节活动度0°-90° 预防股四头肌萎缩预防伸直迟滞相邻关节活动度和肌力的正常化辅助下转移和家庭生活动作指导部分股骨远端骨折、胫骨平台骨折患者可开始患肢负重行走，从10%负重开始注意事项（同前阶段，新增内容如下）组织炎症：是否肿胀明显，有无静息时疼痛，组织是否有局部紧张、触痛疼痛：关节活动时有无剧烈疼痛肌肉功能：是否可主动完成膝关节屈曲、伸展动作；主动活动度范围与被动活动度范围是否差距较大关节活动度：每一周到两周应逐渐增加康复内容辅助下进行膝关节主动关节活动度训练（抱腿，利用弹力带），6周后在90°基础上逐渐增加活动范围，髌骨骨折患者在6周内避免超过100°（关节疼痛耐受范围内）。如髌骨活动度未达到正常（横向活动度为髌骨宽度的一半）继续进行髌骨松动练习关节松动治疗术，一级或二级，手术医生允许后可谨慎进行三级、四级松动术治疗股四头肌等长收缩练习并逐渐过渡到等张收缩练习（训练中无痛）冰敷冷疗（每次20分钟，每天2-3次）（如肿胀基本消失，可停止）踝关节下垫毛巾卷防止伸直迟滞，患肢被动抬高，每天2次，每次30分钟（膝关节主动伸直可以达到健侧水平则可以停止）手术医生允许下，髌骨骨折患者正常行走，但避免下蹲、上下楼梯等需要股四头肌用力的动作股骨远端骨折、胫骨平台骨折患者在手术医生允许下开始患肢负重，从10%体重开始（患者在体重秤上站立熟悉患者10%负重的感觉后开始），每周增加体重的10%。膝关节僵硬的患者可进行超声波治疗，每天1次，每次10分钟。上肢及心血管系统训练（若能够耐受）患肢非负重下的辅助下转移训练（起-坐，双拐下患肢免负重行走）依据评价结果进行家庭治疗计划不能进行患肢负重练习的患者可继续踝泵练习特殊情况处理练习后组织肿胀明显，训练后坚持冰敷，时间20分钟，可暂停训练、适度休息1到2天，同时减轻训练强度主动活动范围明显低于被动活动范围，说明肌肉组织损伤较严重，这时应减少关节活动度的被动练习，加强主动肌肉训练，至情况改善后恢复正常的训练方案关节活动时剧烈疼痛，减少训练强度，必要时拍X光片排除内固定松动、断裂等情况晋级标准关节活动度0°-90° 无伸直迟滞 X线显示骨折初步愈合无明显肿胀相邻关节活动良好，肌力可第四阶段（9-12周）此时软组织已基本愈合，主要关注骨折的进一步愈合情况。原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加，且排列逐渐规则和致密，骨折断端经死骨清除和新骨形成，形成骨性连接，约需 8 ～ 12 周。这一阶段旨在恢复正常的关节活动度和部分或全部负重能力，尽可能的恢复步态。伸直保护可逐渐去除。但需在医生和治疗师的指导下逐渐增加患侧的负荷，一旦进展到正常步态就可不再使用辅助具。肌力的增加对于康复是至关重要的，强壮的肌肉可以分散关节表面的压力，但开链运动与闭链运动相比会明显增加髌股关节压力，因此此阶段还是建议闭链训练（肢体远端固定而近端活动），增加小角度的腘绳肌锻炼（小运动弧）。此阶段还是建议患者不要过度站立和行走。目标关节活动度0°-正常限制之内（髌骨骨折患者可适当减少）髌骨活动正常逐渐恢复相邻关节和膝关节周围肌肉力量在指导下进行负重及步态训练，根据骨折愈合情况决定是否完全负重行走注意事项避免治疗和训练过程中出现肿胀和严重疼痛负重训练一定要根据骨折愈合情况，在医生和治疗师指导下进行。治疗师要注意对患者肌力和疼痛的评估髌骨骨折患者锻炼活动度时一定要小心不要激进的屈曲，关节活动或抗阻伸膝练习对骨愈合的应力过大（6周以上并且有影像学证实后较为安全）一旦患者可以有好的股四头肌控制能力就可以进行主动助动膝关节屈曲和轻抗阻股四头肌练习，可减轻疼痛和肿胀并帮助恢复正常的迈步机制结合骨愈合强度进行柔和的等长、向心及离心渐进抗阻力量练习康复内容在之前关节活动的基础上继续加大角度，若一段时间内角度进展缓慢，可进行三级、四级关节松动术和膝关节牵引（轴向，牵引量逐渐增加）。在患者可忍受范围内由治疗师进行持续被动终末牵伸。可解除伸直保护，由医生选择保护性支具（护膝）髋关节肌肉渐进抗阻训练（臀大肌-后伸，臀中肌-外展，每日两次，可负重后进行站立位训练）股四头肌肌力训练（闭链），腘绳肌肌力训练0°-10°（等长）若出现肿胀和疼痛继续应用冰敷冷疗指导下负重训练，部分患者可在 12周时负重100%（根据骨折愈合情况适当调整，有负重关节面塌陷、不稳定等情况可适当延迟）固定式脚踏车训练平衡、本体感觉训练（站立位交替负重）特殊情况处理（同前）晋级标准关节活动度0°至正常活动范围内髌骨活动正常相邻关节肌力正常，股四头肌肌力可抵抗一定阻力辅助下行走或完全负重行走第五阶段（13-18周）此阶段时骨折也已愈合良好，重点在于恢复维持正常生活所需的肌力，可逐渐开始开链运动，练习角度范围逐渐增加，对于骨折严重或不稳定的骨折类型应延迟或密切注意训练的反应。此阶段增加平衡板等干扰性的平衡训练。目标关节活动度无明显受限无痛和良好控制下进行行走和上下楼强化肌肉力量和步态训练恢复日常生活活动提高下肢灵活性注意事项避免治疗和训练过程中出现肿胀和严重疼痛对12周之后关节活动度还未到正常范围的患者（骨折程度严重除外），若出现严重的伸直和屈曲畸形，可增加膝关节屈曲位的牵引避免训练运动量和负重量过大，得到医生和治疗师允许前避免跑动若出现伸直、屈曲受限、移位和异位骨化等并发症，应及时到医院复诊康复内容继续关节活动度训练和负重训练股四头肌等长及等张训练（开链）髋关节周围肌肉抗阻训练本体感觉平衡性训练（站立位干扰练习）下肢灵活性训练（踏车，水中步行）上下台阶训练腘绳肌训练（抗阻）步态训练，如患者出现股四头肌步态、臀中肌步态、跟行步态（小腿三头肌步态），进行专门的肌肉功能强化训练和步态训练若出现伸直和屈曲畸形，可根据愈合情况进行牵伸特殊情况处理（同前）晋级标准无痛和良好控制下行走，上下台阶近端及相邻关节肌肉力量基本恢复正常关节活动度基本恢复正常 X线显示骨折基本愈合第六阶段（19-24周）此阶段重点为逐渐恢复患者的运动能力，当患侧肢体的肌力（等速测试等）证实缺失小于15%时，可开始跑动练习，然后逐渐增加往复运动练习，但要根据个体情况具体定制计划。目标步态基本正常周围肌肉力量基本恢复正常可进行简单的体育活动注意事项避免治疗和训练过程中出现肿胀和严重疼痛在肌力恢复和医生允许的情况下再逐渐开始体育活动康复内容静蹲训练继续强化下肢肌力，柔韧性和灵活性训练本体感觉训练与平衡训练，在软垫上双腿站立、单腿站立，侧向跨步，行进中变向训练，交叉步训练慢跑（耐受状态下），功能恢复训练晋级标准能够进行简单的体育活动患肢的功能活动、灵活性及平衡性良好能独立进行之后的锻炼，维持和提高治疗效果

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