癌症痛治疗进展.pdf

低术后心血管的应激反应，改善心肌供血。6 对精神的影响具有恐惧感和不安感的患者更容易出现术后疼痛，对阿片类药物的需求量也多，然而，术后疼痛反过来又导致恐惧不安，形成恶性循环。如果剧烈的术后痛得不到妥当的治疗，患者出现恐惧、不安、愤怒，对医生、护士怀有敌对感情：有时还会出现抑郁症、不眠症。因此，从术前开始努力消除患者的不安和恐惧，加强心理护理，术后进行疼痛治疗是非常重要的课题。三、结语良好的术后镇痛能够缓解患者的痛苦，阻断不良应激反应，能加快病人免疫功能恢复、促进伤口愈合和机体的恢复，深受病人的欢迎。随着科学的发展临床镇痛技术日臻成熟，尽管目前剖胸术后镇痛方法不少，但各种方法各有利弊，在临床工作中，联合使用全身及区域镇痛方法，发挥各自优势，减少不良反应，以最大限度地减少患者术后痛苦，促进患者尽快康复是目前研究的方向。癌症痛治疗进展姚明嘉兴学院附属第二人民医院(3 1 4 0 0 0)美国麻醉医师协会对癌性疼痛(简称癌痛)的定义是：由癌症本身以及癌症治疗过程中产生的疼痫。癌痛从心理、生理、精神以及社会多个方面干扰和破坏患者的生存质量，使患者痛苦异常，部分患者因此而产生绝望、甚至产生自杀行为。因此，世界卫生组织将癌痛控制列为癌症防治综合规划的4 个重点之一。尽管癌症治疗在临床和社会方面已经取得了很大进步，但仍有大量患者的癌痛得不到有效缓解。在对癌痛患者的调查中，8 0 患者最为恐惧的不是死亡而是疼痛。因此疼痛如果不能有效的解决，不但病人的自尊被剥夺，持续不断的疼痛往往引起病人一系列心理上的变化如绝望、不安、暴躁，导致病人对疼痛的敏感性增高，病情恶化。这是极其严重而又易被忽视的全球性的公共健康问题。全世界大约l 3 的癌症患者其癌痛治疗不足或根本没有治疗，约2 5 的患者临终前的严重癌痛没有得到缓解。癌痛治疗的目标是：将疼痛控制到患者可以接受的程度；及时评估疼痛并评价治疗效果；注意考虑影响疼痛的各个因素；缓解患者在夜间、静息及活动状态下的疼痛为患者及其医护人员提供最新的镇痛药物信息。对于骨转移性癌痛，通过多学科的努力，减轻疼痛仍然是首要的治疗目标。目前临床上治疗癌痛的方法有多种，根据患者的具体情况单独或联合应用，以达到增加治愈机会、获得满意的镇痛效果与最低不良反应，同时消除与癌痛有关的症状(如焦虑和抑郁)，并使患者维持一定的健康状态。一、药物治疗药物止痛是处理癌痈最基本和最常用的方法。止痛药物使用的原则，应遵照W H O 推荐的药物=2 4 0 2治疗癌痛的5 个要点，即口服、按时、按阶梯、个体化给药、注重具体细节，其核心是“按时”给药和“按阶梯”给药。癌痛患者对麻醉性镇痛药的敏感程度差异很大，因此阿片类药物没有标准剂量，凡能使疼痛缓解的剂量就是适当的剂量。药物止痛的常用途径有口服用药、肌内用药、直肠用药、皮肤与粘膜用药。世界卫生组织(W H O)提出了癌症痛的三阶梯用药原则，一项8 0 0 0 多例患者的研究已经证实了W H O 镇痛阶梯在癌痛治疗方面的效果：7 1 以上的癌痛患者在适当应用W H O 镇痛阶梯治疗后疼痛得到了较为满意缓解。第一阶梯是对轻到中度疼痛的病人，选用非阿片类镇痛药，主要是非固醇类抗炎药(N S A I D)；第二阶梯是对中度疼痛的病人，选用小剂量的弱阿片类药物如可待因；第三阶梯是对中到重度疼痛的病人选用大剂量的强阿片类镇痛药，如吗啡和芬太尼(f e n t a n y l)。癌痛治疗满意标准是第l 周疼痛缓解，第2 周尽量减少爆发性疼痛的发生，第3 周维持稳定的止痛疗效，不同时间应分别进行疼痛评估并采取针对性的治疗。1 非甾体类抗炎药已证实类前列腺素(p r o s t a n o i d s)在炎症的调制、肿瘤血管生成等许多细胞反应与病理生理学过程中起重要作用。环氧化酶(C O x)是催化花生四烯酸生成前列腺素E 的关键酶，包括C O X 1 C O X 2。非甾体类抗炎药(N S A I D s)的主要作用机制是抑制(C O X)，从而抑制前列腺素的合成。C O X-l 在胃肠道、血小板和肾脏等多种组织表达，发挥细胞保护的作用。C O X 一2 在炎症、生长因子及肿瘤刺激物作用下被快速活化，在肿瘤细胞及聚集在其周围的巨噬细胞上有高表达。特异性的C O X 2 抑制剂不影响C O X 1 的作用，同时起到抗炎和抗肿瘤作用。如c e l e c o x i b 和r o f e c o x i b 已被美国F D A 批准用于骨关节炎、风湿性关节炎和急性痛的治疗，但在癌症痛实验中同类药c e l e b r e x 未能发挥良好的镇痛作用。非固醇类抗炎药在癌症痛治疗中的作用还有待进一步明确，但对于前列腺素增高的癌痛病例，非甾体类抗炎药在镇痛中起到了关键的作用。副作用可发生在胃肠道、造血系统、肾脏、中枢神经系统及心血管系统。由于大剂量应用可能增加中风及心肌梗死的发生率，罗非考昔(r o f e c o x i b)及v a l d e x c o x i b 这两种新的非类固醇类抗炎药已在美国禁用。2 曲马多(T r a m a d 0 1)曲马多对“阿片类受体的亲和力为吗啡的1 6 0 0 0，对胺类受体(a 2 肾上腺素能受体和5-H T)也有作用，两种机制协同产生强镇痛作用，用于中度至重度疼痛。在治疗剂量下，曲马多无明显呼吸及心血管副作用，主要的副作用是恶心、呕吐，头晕和头痛。剂量过大可产生惊厥和5 一H T 综合征。曲马多可口服，直肠，静脉或肌肉给药。在治疗重度癌痛和术后痛时可使用到6 0 0 m g 的日剂量。3双磷酸盐(b i s p h o s p h o n a t e)双膦酸盐类药物已开发出十几种产品，按其分子结构可分为三代：第一代分子结构中的侧链为直烃如氯膦酸(c l o d r o n a t e)、依替膦酸(e t i d r o n a t e)；第二代在侧链中引入氨基，又称为氨基双膦酸盐，如阿仑膦酸(a l e n d r o n a t e)、帕米膦酸(p a m i d r o n a t e)、伊班膦酸(i b a n d r o n a t e)及奥帕膦酸(o l p a d r o n a t e)；第三代结构中具有环状侧链，如利塞膦酸(r i s e d r o n a t e)、替鲁膦酸(t i l u d r o n a t e)、英卡膦酸(i n c a d r o n a t e)和唑米膦酸(z o l e d r o n a t e)。目前最常用于治疗转移性骨痛的双膦酸盐有：氯膦酸盐、帕米膦酸、唑米膦酸和伊班膦酸。=2 4 l=一、食道癌食道癌早期症状1.咽下梗噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附 于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。http:/ 2/3 的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合手癌肿部位。2.食物反应常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。3.其他症状当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。四、体征早期体征要缺如。晚期可出现打呃、吞咽困难。并且由于患者进食困难可导致营养不良而出现消瘦、贫血、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。还可出现黄疸、腹水等。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大。最近有研究表明，双膦酸盐类药物在达到一定镇痛的同时，具有直接的抗癌特性。其作用机制是通过促进肿瘤细胞凋亡来实现。它也可影响肿瘤细胞在体外的侵袭、粘附、迁移、变性等，因而应用这类药物辅助治疗骨转移正在临床研究中。体外研究表明：氨羟二磷酸二钠(p a m i d r o n a t e)和唑来膦酸(z o l e d r o n i ca c i d)对多发性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌细胞具有抑制作用。其中唑来膦酸抗肿瘤的范围最广、效能也最强，它可促进人类乳腺癌及前列腺癌细胞凋亡。双磷酸盐最初被用来治疗骨肿瘤引起的高钙血症，同时是一种有效的镇痛药，用药后5 0 的病人疼痛症状有所缓解。双磷酸盐可诱导乳腺癌和骨髓瘤细胞凋亡，对破骨细胞的活性、破骨细胞和肿瘤细胞的增殖、细胞因子I L 6 和M M P 1(M a t r i x-m e t a l l o-p r o t e i n a s e-1)的生成发挥抑制作用，因对钙离子亲和力强而集中在骨骼部位发挥作用。第二代双磷酸盐化合物帕米膦酸二钠对骨转移性癌痛的有效性已获得肯定。胫骨癌症痛大鼠模型应用第三代双磷酸盐即唑来膦酸3 0m g k g 皮下注射明显抑制了肿瘤细胞增殖和骨质破坏，破骨细胞数目大量减少，痛行为减轻，骨矿物含量和密度维持正常水平。4 麻醉性镇痛药8 0 以上的癌症病人需要阿片类药物控制疼痛。可待因和吗啡是重要的镇痛药，但可出现其镇痛作用的耐受性和兴奋、嗜睡、便秘、恶心、呕吐和呼吸抑制等副作用。据估计阿片类药物对五分之一的癌症病人缺乏疗效。(1)吗啡：癌痛病人治疗中，阿片类药(尤其是吗啡)仍然是与其它药物对照的金标准。吗啡是晚期癌痛最常选用的镇痛药物，其代谢产物吗啡6 葡糖甘酸(M 6 G)也是产生镇痛效应。口服易吸收，生物利用度约2 5。吗啡血浆半衰期3 小时，健康人M 6 G 的血浆半衰期超过3 小时，但在肾功能不全的病人将明显延长。口服吗啡控释片的作用时间可长达1 2 小时，患者的疼痛得到控制后，其4 8 小时内的吗啡用量趋于稳定，此时可以转换为缓释吗啡剂型。硫酸吗啡2 4 小时控释胶囊(M o r p h i n es u l f a t ee x t e n d e dr e l e 骶ec a p s u l e s)的主要特点是作用持续2 4 小时，每日给药1 次即可。(2)芬太尼：经皮芬太尼贴剂(T T s F e n t a n y l)是晚期癌痛治疗的重要药物。芬太尼也属强阿片类药物、“受体激动剂，其镇痛强度是吗啡的7 0 1 0 0 倍。因其分子量小，脂溶性高，对皮肤刺激小，适用于制成缓释透皮贴剂，因此适用于不能口服的患者。经皮芬太尼贴剂皮肤吸收利用率为9 2 9 4，初次用药6 1 2 小时达到血浆峰浓度，1 2 2 4 小时达到血浆稳态浓度。每隔7 2 小时更换一次贴剂，可维持稳定的血药浓度。芬太尼的释放量与贴剂的药物含量和贴剂的表面积成正比。不良反应与吗啡相类似，如恶心呕吐、便秘等，但比吗啡发生率低。芬太尼粘膜贴片(O r a lt r a n s m u c o s a lf e n t a n y lc i t r a t e，O T F C)经口腔粘膜用药，起效时间为5 1 5分钟，作用时间大约为2 小时。这是治疗爆发性疼痛的一种新方法。但价格昂贵。(3)哌替啶：哌替啶不适用于慢性疼痛和癌痛的治疗，因其在体内代谢去甲基后产生去甲哌替啶，此代谢物的半衰期是哌替啶的2 3 倍，长期使用可导致在体内的蓄积，引起中枢神经系统的一系列不良反应，如震颤、肌震挛甚至癫痫发作，而且纳洛酮不能拮抗去甲哌替啶引起的不良反应、甚至有加重的趋势。(4)美沙酮(m e t h a d o n e)：美沙酮在癌症痛中的应用正逐渐受到重视，它是一种合成的阿片类=2 4 2 2药物，可同时作用于阿片受体以外的N M D A、5 羟色胺和儿茶酚胺受体。中枢N M D A 受体在吗啡耐受中起重要作用，美沙酮可作用于N M D A 受体而翻转对吗啡的耐受，而且美沙酮同时激动p 和6受体，具有较好的镇痛效果，不产生代谢产物的聚集。(5)氢吗啡酮和羟考酮：氢吗啡酮和羟考酮的缓释剂型与吗啡相似。氢吗啡酮与吗啡的药效及耐受性相似。氢吗啡酮2 4 小时控释片的有效成分氢吗啡酮是半合成强阿片类镇痛药，止痛作用强度是吗啡的5-7 1 5 倍。羟考酮是吗啡的一种有效替代治疗药物，其副作用和镇痛效能与吗啡相似。羟考酮的生物利用度更高(6 0 -9 0)，其等效剂量是口服吗啡剂量的1 2 至2 3。(6)丁丙诺啡：丁丙诺啡透皮贴被允许用于治疗中重度癌痛。随机双盲对照研究已经证实丁丙诺啡透皮贴的效果。但与口服吗啡相比效果孰优孰劣尚不清楚。(7)麻醉性镇痛药用于骨癌痛镇痛的新观点：降低阿片类药物的应用剂量，扩大其安全范围，减缓耐受和依赖的发生，协同应用小剂量阿片拮抗剂来提高镇痛效果是阿片类镇痛药治疗癌症痛的发展方向。阿片药物的更换有报道对不同阿片药物的个体差异与候补基因差别所导致的疼痛敏感性及对阿片药物治疗的反应性不同有关，因此应根据治疗反应及时更换药物。有研究显示，大部分癌痛病人要达到较为满意的镇痛需更换2 3 种阿片类镇痛剂。一般吗啡与芬太尼的作用强度比为l：7 0 -l：1 0 0；吗啡的不同给药途径的镇痛强度之比分别为口服：静脉：硬膜外腔：蛛网膜下腔=l：1 0：1 0 0：3 0 0，可根据不同药物、不同给药途径下药物作用强度的相互关系进行调整。阿片诱导的异常痛觉过敏与阿片耐受阿片长期给药后动物和人类都有可能发生阿片诱导的异常痛觉过敏现象(O p i o i d I n d u c e dA b n o r m a lP a i nS e n s i t i v i t y)，这种痛敏与神经损伤或疾病引起的神经病理性疼痛的特征类似，其机制与N M D A 受体有关，并存在神经病理性痛与神经元机制的相互作用。当一个病人在递增阿片剂量却仍达不到有效的镇痛或出现阿片毒性反应时，应考虑这种现象的发生，此时增加剂量只会加重疼痛。由于晚期癌症患者使用阿片类药物主要以镇痛为目的，可出现药物耐受和躯体依赖，但与吸毒者的心理依赖有别，这两种生理现象与成瘾无关，属心理性的，出现成瘾的极少(哌替啶除外)，没必要因顾及可能出现成瘾而限制晚期癌症患者的阿片类药物用量。耐受性和躯体依赖性不应成为使用阿片类药物充分缓解癌性疼痛的障碍。2 0 0 3 年美国一项调查发现，晚期骨癌痛病人死亡前最后一年阿片类药物严重不足(6 0)致使镇痛不全。给药途径口服给药是晚期癌痛患者首选的给药途径，也可经舌下含服或经直肠给药。芬太尼透皮贴剂是有效的无创给药方法。对于经胃肠道给药不能控制的疼痛，可考虑经静脉给药。在口服、静脉、经皮等途径均失败后或产生难以控制的副作用时，可改用椎管内给药或复合局部神经阻滞疗法。给药间期根据药物不同的药代动力学，制定合适的给药间期，规则地给药，使体内维持恒定的镇痛药物浓度，可以提高药物的镇痛效果，还可减少耐受的发生。各种盐酸和硫酸吗啡控释片的镇痛作用可以在给药后l 小时出现，2 3 小时达到高峰，可持续1 2 小时，还可联合应用N S A I D s。透皮芬太尼贴剂的镇痛效果常于给药后1 2 小时出现，2 4 -4 8 小时达到高峰，可持续约7 2 小时。经静=2 4 3=脉给吗啡可在5 分钟内起效，持续l 2 小时。对于活动、应激、疾病进展引起的爆发性痛可以在定时给药的基础上追加一定量的镇痛药物。5 氯胺酮氯胺酮(k e t a m i n e)是一种具有镇痛、镇静和麻醉作用的全身麻醉药，可治疗骨癌痛。可作用于阿片、肾上腺素、胆碱和N M D A 受体，是N M D A 受体的拮抗剂。无论静脉注射还是口服、鞘内用药均可有效降低骨癌痛程度。6 可乐定属中枢a 2 受体激动剂，镇痛作用机理可能与中枢和外周神经递质的释放和活性发生改变有关。可乐定用于镇痛主要以中枢给药为主。与吗啡、局麻药联合椎管内使用可有效地缓解肿瘤的神经痛及骨转移性癌痛。副作用有低血压、心动过缓、口干和镇静。7 辅助治疗药物所谓辅助治疗联合采用一些非镇痛药物，提高阿片类药物的镇痛效果，减少阿片类药物的用量，从而也可减轻其不良反应。对于常规镇痛药不能控制的难治性疼痛辅助治疗显得尤为重要。(1)三环类抗抑郁药：以阿米替林为代表，镇痛作用及抗抑郁作用。(2)皮质激素：其镇痛作用可能与抗炎作用有关。由于存在着全身副作用，多用于急性神经压迫伴炎性水肿或用于神经阻滞治疗。(3)抗惊厥药：加巴喷丁(G a b a p e n t i n)可作用于钙离子通道、钠离子通道和N M D A 受体，抑制神经元放电而起到镇痛作用对神经病理性疼痛有突出疗效。国外报道最大剂量可达1 8 0 0-3 6 0 0 m g，有报道可用于成人及儿童骨癌痛的治疗。二、放射治疗所有放疗患者中约4 0 的患者治疗目的是控制癌痛。放疗对癌症压迫或浸润神经以及局限性骨转移引起的疼痛治疗效果良好。对控制癌痛有帮助的常用放疗方式有：远距离放疗、近距离放疗、全身放射性核素、间接疗法。三、外科手术治疗通过外科手术切除肿瘤，去除了疼痛的病因；对于肿瘤压迫、刺激所致的梗阻性疼痛，外科手术也属必需而有效的治疗方法，即使是姑息性手术也可使疼痛得以持续时间最长、效果最佳的缓解。可以达到消除和减轻疼痛、延长寿命、降低残废率和提高生存质量的目的。四、神经阻滞与神经毁损神经破坏药乙醇、苯酚等可通过化学性阻断神经的异常冲动传导来达到治疗癌痛目的。目前临床上常用周围神经、神经根、蛛网膜下腔、腹腔神经丛及脑垂体毁损。腹腔神经丛毁损主要用于腹腔脏器肿瘤引起的疼痛，并且其他方法效果不佳者，效果最好的是胰腺癌引起的疼痛。射频毁损还可用于毁损脊髓中的传导束如脊髓丘脑束及大脑中的一些核团来治疗某些顽固性癌痛。神经阻滞与神经毁损既不是唯一的治疗癌痛的技术，也不是最后的手段，选用前必须综合评估其有效性及可能的副作用(如局部麻醉等)，并取得患者的知情同意，应用后也需进行随访，包括镇=2 4 4 2痛的效果、副作用及并发症等。五、化学治疗化学治疗是控制癌痛的一种必要手段，它可以从病因上消除肿瘤所致的疼痛。化疗主要适用于手术不能切除、多发性病灶的肿瘤患者，尤其对骨肉瘤、淋巴瘤、小细胞肺癌、白血病等引起的压迫或浸润神经或骨组织引起的疼痛能够迅速显效。六、激素治疗B e a t s o n 在一个世纪以前就考虑到卵巢与乳腺癌增殖之间的关系，还观察到乳腺癌骨转移的绝经前妇女切除卵巢可导致暂时病灶缩小并延长生存时间。随着雌激素的合成与、雌激素受体(E R)、雌激素受体调节剂(S E l w)的发现，研究发现：E R aa n dE R l 3 可能与不同的S E R M s 作用靶位有关。雷洛昔芬、阿佐昔芬(A r z o x i f e n e)是合成的第二代雌激素拮抗剂，预防和治疗乳腺癌具有确切的疗效；托瑞米芬(T o r e m i f e n e)结构上与三苯氧胺相似，已证实对于绝经后妇女乳腺癌有效。G W5 6 3 8 也是一种S E R M 药，可用于耐三苯氧胺乳腺癌及骨转移的治疗。去除雄激素(去势)是治疗前列腺癌骨转移的有效方法，也能有效缓解骨癌痛。七、心理治疗恶性肿瘤患者常伴有焦虑和抑郁情绪而使病情加重，对癌性疼痛患者心理治疗的目的是减少癌痛患者的心理障碍，增强患者的治疗信心，改善患者的痛觉，提高患者应付疼痛的能力。心理治疗可与止痛药物结合来控制疼痛，但不能取代癌痛的药物治疗。心理治疗方法包括催眠术、放松、生物反馈调节、精神治疗及认知行为治疗等。八、其他治疗分别或综合应用皮肤刺激、锻炼、固定术、经皮电神经刺激、针灸疗法、中医中药等方法，可显著减少或停止患者对麻醉性镇痛药物的需求。九、新技术、新药及展望l细胞与基因水平的镇痛新疗法细胞水平的疼痛治疗主要有细胞植入治疗和基因治疗两种方法。细胞植入是将体外培养的自体细胞移植人体内，通过类似生物微泵的作用使这些移植细胞持续分泌抗痛蛋白、抗痛蛋白调控因子、酶或信号转导因子，达到镇痛的效果，如牛肾上腺嗜咯细胞植入癌痛患者脊髓蛛网膜下腔，通过分泌阿片肽、儿茶酚胺、神经营养因子等可达到长期的镇痛作用。基因治疗通过改变人体内的基因表达、特异地干预疼痛的生物行为、以达到治疗目的，在疼痛研究中基因疗法有两个方向：即上调抗痛基因表达和下调疼痛基因表达，从而控制疼痛。初步研究表明，这些方法具有确切的镇痛作用，为癌痛的治疗提供了新的发展方向。2 骨保护素(o s t e o p r o t e g e r i n)：H o n o r e 等报道骨保护素具有良好的抗伤害作用。骨保护素属可溶性T N F 受体家族成员，可结合和封闭O P G 配体(o P G L)。O P G 通过抑制O P G L 对破骨细胞的激活发=2 4 5=挥抑制骨质破坏的作用。O P G 在小鼠股骨癌症痛模型中应用，可完全阻断肿瘤引起的骨质破坏，去除肿瘤部位的破骨细胞，减轻但不能完全消除痛行为和神经化学改变，脊髓强排肽和G F A P 恢复到基线水平，c-l o s 和S P R 内吞减少，但未降低至基线水平。3 神经生长因子(n e r v eg r o w t hf a c t o，N G F)受体拮抗剂：抗N G F 治疗骨癌痛模型小鼠，1 0 m g k g抗N G F 单克隆抗体腹腔注射，镇痛效果大于或相当于l O m g k g 吗啡。4 其它新药其它治疗骨癌痛的新药有：瞬时型感受器受体野香子兰I 型拮抗剂(T r a n s i e n tr e c e p t o rp o t e n t i a lv a n i l l o i dt y p e-Ia n t a g o n i s t s)；针对肿瘤血管生成(t u m o ra n g i o g e n e s i s)的抗体治疗、E T 受体拮抗剂、V R I 拮抗剂、A S I C 拮抗剂、N M D A 2 B 亚型受体拮抗剂、P 2x 3 受体抑制剂、烟碱受体激动剂、辣椒素类、钠通道阻断剂、缓激肽阻断剂、5 H T 阻断剂、生长因子抑制剂等，实验研究显示了良好的应用前景。硬膜外麻醉联合P C E A 对剖宫产术后脊神经损伤的I l 缶床观察白洪斌徐土荣杭州市余杭区第二人民医院麻醉科(3 1 1 1 0 0)产科领域中持续硬膜外麻醉是剖宫产的主要麻醉方法。病人自控镇痛(P C A)技术出现后，硬膜外病人自控镇痛(P C E A)技术因其效果确切、操作简便，成为产科领域中最为广泛采用的镇痛技术。随着临床病例的大量累积，该技术的相关并发症相继报导。本人回顾2 0 0 6 年本院硬膜外麻醉联合P C E A 技术下产科剖宫产术术后患者的脊神经并发症作一简要介绍。2 0 0 6 年全年，本院持续硬膜外麻醉下剖宫产术共行9 7 I 例，术后均予P C E A 镇痛。持续硬膜外麻醉常规选择L 1 2 或L 2 3 间隙，于左侧卧位下左旁侧径路穿刺置管，头端留管3 c m。以1 7 3 碳酸利多卡因5 m l 作试验剂量，确诊在硬膜外腔后，分次注入同等浓度碳酸利多卡因1 0-一1 5 m l，调整平面至符合手术要求。手术结束前时以l 1 5 m g 5 m l 吗啡作负荷剂量，左旋布比卡因1 5 0 m g+芬太尼0 4 m g 用生理盐水稀释到1 0 0 m l 以2 m l h 作持续背景输注，P C A 量每次0 5 m l，锁定时间1 5 m i n。统计术后随访结果，9 7 1 例剖宫产术产妇有9 例出现术后神经症状，发生率为0 9 3，其中6例症状轻微，仅表现为一侧下肢大腿皮肤的麻木感，有2 例产妇除外麻木还出现短期的单侧下肢肌力下降，l 例产妇出现较为持久的单侧下肢肌力下降，主要表现为屈髋不能，经肌电图确诊为股神经受损。9 例病例年龄在2 2 3 1 岁，孕足月临产，术前基本情况良好，无步行不利，无下蹲困难，没有腰背下肢酸痛等情况，术前检查无异常，符合硬膜外麻醉的适应症。9 例病例中有5 例在置管中出现电击样神经根刺激症状，但并非所有置管时有刺激症状的产妇术后会出现神经症状。9 例产妇无l 例在穿刺时出现电击样剧痛。有趣的是，我们选择的穿刺点是在左旁侧径路，而所有的病例均出现右下肢的感觉异常，与穿刺点不在同一侧。所有病例的共同点是，麻醉消退后，出现右侧下=2 4 6=癌症痛治疗进展癌症痛治疗进展作者：姚明作者单位：嘉兴学院附属第二人民医院(314000)相似文献(10条)相似文献(10条)1.会议论文 周琳.邓袆 影响癌症患者生活质量因素的分析 2004 文章通过分析论证了影响癌症患者生活质量的社会因素、心理因素,提出了癌症的治疗过程中躯体痛苦和心理负担,影响病人的生活质量,指出让所有癌症病人以轻松的心情走完最后一程的方法.2.期刊论文 黄琼.刘庆春 盐酸羟考酮控释片控制癌性疼痛临床观察-现代中西医结合杂志2009,18(36)目的 了解盐酸羟考酮控释片治疗晚期癌症中、重度疼痛的镇痛效果和安全性.方法 对58例数字评分法为中、重度疼痛的晚期癌症患者,予盐酸羟考酮控释片初始剂量10 mg/12 h,正在用吗啡类镇痛药者按美国综合癌症治疗网络疼痛治疗指南中推荐的剂量转换,根据疼痛情况调整剂量,直至患者无痛或基本无痛,同时观察其对睡眠、情绪、一般活动等生活质量的影响,并观察药物不良反应.至少观察30 d.结果 全组58例患者,疼痛完全缓解21例,明显缓解29例,中度缓解6例,总有效率为97%;患者生活质量明显改善.主要不良反应为便秘、恶心、呕吐等,患者可耐受.结论 盐酸羟考酮控释片治疗晚期肿瘤中、重度疼痛镇痛效果好,不良反应少,能明显改善患者的生活质量.3.期刊论文 毛瑞芬.高秀江.周长浩 口服吗啡缓释片与静脉自控镇痛对晚期癌性疼痛的临床疗效比较-临床荟萃2006,21(17)疼痛是晚期肿瘤患者的常见症状,大约30%50%的癌症患者伴有疼痛,晚期癌症患者70%以疼痛为主要症状1.控制疼痛,改善患者生活质量是晚期癌症治疗的关键.WHO建议,治疗癌痛应遵循三阶梯镇痛原则,对癌症晚期中、重度疼痛患者,应用阿片类强效镇痛剂,以往采用传统的口服吗啡缓释片镇痛.4.期刊论文 张建文 芬太尼透皮贴剂控制癌性疼痛疗效观察-临床荟萃2004,19(2)疼痛是晚期肿瘤患者的常见症状,按世界卫生组织(WHO)统计,大约有30%50%的癌症患者伴有疼痛,60%90%的晚期癌症患者有不同程度的疼痛,其中70%以疼痛为主要症状1,文献报道2止痛不佳使生活质量降低,对有慢性疼痛的患者,止痛是决定生活质量的重要因素.因此控制疼痛,改善患者生活质量是晚期癌症治疗的关键.芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)作为新近开发的强阿片类镇痛药,为不能吞服药物的患者提供了一种全新的镇痛治疗途径.为研究芬太尼透皮贴剂的镇痛效果和不良反应,我科于2000年2月至2001年2月,分别使用芬太尼透皮贴剂和盐酸吗啡缓释片(美菲康)随机对50例晚期癌痛患者行止痛治疗,现报道如下.5.期刊论文 李忠.贾玫 癌性疼痛的中西医结合诊治-中国临床医生2010,38(4)疼痛是晚期肿瘤患者最常见症状之一.癌症引起的疼痛可分5种:与肿瘤直接相关的疼痛,约占78%,如肿瘤浸润、侵犯血管、神经、骨骼及邻近脏器等;与癌症间接相关的疼痛,约占6%,如癌旁炎症、病理性骨折、空腔脏器的穿孔、梗阻以及作为癌症非特异性表现的骨关节病的剧烈疼痛等;与癌症治疗相关的疼痛,约占8.8%,如手术后引起的脏器组织粘连,化疗引起的黏膜损伤,放疗引起的神经纤维变性等;与癌症无关的疾病所致的疼痛,约占7.25%,如骨关节炎、糖尿病引起的神经性疼痛等,严格来讲不属于癌性疼痛的范畴;精神性疼痛.患者由于恐惧、焦虑,增强了对疼痛刺激的敏感度.此因素常与其他因素共同作用,单纯精神心理因素引起的疼痛罕见.其病机主要由于邪毒内蕴,气滞血瘀,经络壅阻,不通则痛;亦可因津液枯涸,骨脉血肉失养而致.癌性疼痛属中医的痛证范畴.6.期刊论文 张晓霞.陈慧蓉.刘月琴 癌痛控制的现状及建议-解放军护理杂志2006,23(10)美国麻醉医师协会1对癌性疼痛(简称癌痛)的定义是:由癌症本身以及癌症治疗过程中产生的疼痛.癌痛从心理、生理、精神以及社会多个方面干扰和破坏患者的生存质量,使患者痛苦异常.因此,世界卫生组织(WHO)2将癌痛控制列为WHO癌症防治综合规划的4个重点之一.现将近几年来癌痛控制的研究进展综述如下.7.期刊论文 冯锐.张杰.李芙.李红梅 丁丙诺啡含片治疗癌痛疗效观察-中国肿瘤临床2004,31(3)控制癌性疼痛是癌症治疗过程中的重要环节之一.我院自2000年使用盐酸丁丙诺啡含片治疗癌痛,取得满意的治疗效果.8.期刊论文 丁艾青.李彦平 癌性疼痛治疗的药物选择和联合用药-首都医药2000,7(12)癌性疼痛治疗是癌症治疗中的重要内容,能够有效的治疗疼痛,无疑有助于病人坚持完成完整的放、化疗过程,而且也是晚期病人临终安康、提高生活质量的唯一方法.目前临床癌性疼痛的治疗方法很多,其中药物治疗是癌性疼痛治疗中的最基本和最重要内容.从药理学角度上看,治疗癌性疼痛的药物可分为三大类:非麻醉性镇痛药、麻醉性镇痛药和辅助镇痛药.按阶梯、联合用药是治疗癌痛的原则.根据WHO制定的癌性疼痛三阶梯治疗原则,非麻醉性镇痛药为第一阶梯用药,适用于轻度疼痛病人;麻醉性镇痛药中的弱阿片类药物为第二阶梯用药,同时辅助第一阶梯药物,适用于中度疼痛;麻醉性镇痛药中强阿片类药物为第三阶梯用药,同时辅助第一阶梯药物,适用于中重度疼痛的病人.另外在使用上述镇痛药物的同时,临床上常根据疼痛情况联合使用辅助镇痛药物,以求更好的临床疗效.9.期刊论文 贾林 胰腺癌疼痛的流行病学、临床特征及评估-胰腺病学2005,5(1)疼痛是一种令人不快的感觉和情绪感受,伴有实际的或潜在的组织损伤,疼痛永远是主观感受(国际疼痛研究会,986).癌性疼痛为癌症患者最常见和最难忍受的症状之一,常比癌症死亡更令人畏惧,严重影响生存质量,甚至导致患者拒绝治疗或自杀.从20世纪80年代开始,癌性疼痛引起了WHO和临床医师的高度重视,癌痛控制已被列为WHO癌症防治综合规划的4项重点任务之一,并先后提出了三阶梯癌痛治疗方案和于2000年达到让癌症患者不痛的目标.尽管近20年来癌症治疗取得了很大进展,但癌痛未得到充分治疗仍是一个普遍现象,仍然是21世纪必须解决的一个重大全球性公共卫生问题1.胰腺癌疼痛亦是如此.10.期刊论文 寇毅.宋磊.沈洁.王彦彬 趋化因子在癌痛镇痛中的研究进展-中国疼痛医学杂志2008,14(5)国际疼痛学会定义疼痛为由实际或潜在的组织损伤,或类似的损伤引起的不愉快的感觉和情感经历.在临床癌症治疗中,疼痛及焦虑是两个较为棘手的问题.其中癌性疼痛又是更为突出的问题:研究表明癌症病人更愿意去承受焦虑而不是疼痛,甚至是治疗性疼痛.本文链接：http:/