第3章神经病学的临床方法.pdf

神经病学(第 5 版)第三章 神经病学的临床方法The Clinical Methods of Neurology1.意识障碍(嗜睡,昏睡,浅、中、深昏迷)区分2.脑膜刺激征(颈强、Kernig征)检查法3.脑神经检查眼球运动检查&眼肌麻痹的鉴别瞳孔&光反射三叉神经周围性&核性感觉障碍咀嚼肌力角膜反射面瘫检查&周围性与中枢性面瘫鉴别感音性耳聋与传音性耳聋鉴别Rinne试验&Weber试验咽反射检查胸锁乳突肌&斜方肌检查核下性核上性&核性舌下神经麻痹鉴别本章重点4.六级(05级)肌力记录法上肢与下肢轻瘫检查肌张力检查5.共济运动检查(指鼻试验跟-膝-胫试验快复轮替试验闭目难立征)6.感觉检查(痛温觉、触觉位置觉、振动觉复合感觉)7.深反射踝阵挛腹壁反射Babinski征检查及临床意义8.昏迷患者检查(呼吸节律失常瞳孔改变去大脑强直及去皮层强直头眼反射)表现及临床意义9.失语症检查本章重点第一节 病史采集病史采集应避免启发暗示,不可主观臆断准确地分析患者描述症状的真正含义有精神症状意识障碍智能缺陷患者需由亲属或目击者提供客观详尽的资料不要忽视阴性症状,对排除某些疾病有意义完整准确的病史是确诊的必要前提&依据图3-1 不同类型疾病残疾程度随病程的变化现病史(present history)疾病诊断途径包括发病时间起病急缓致病因素诱因疾病进展演变过程可辅助定性诊断指导正确治疗&判断预后(图3-1)神经系统疾病常见症状头痛(Headache)部位性质&疼痛规律有无先兆&伴发症状注意神经系统定位关系如局部性、放射性疼痛等疼痛(Pain)神经系统疾病常见症状先兆:失神瞪视,无意识言语或动作等全身性或局部性发作伴意识丧失舌咬伤尿失禁,发作后精神异常肢瘫&能否回忆发作经过等病程(发病年龄频率诱因治疗&疗效等)痫性发作(Seizure)神经系统疾病常见症状发病急缓瘫痪类型(单瘫偏瘫截瘫四肢瘫某些肌群瘫痪)性质(痉挛性弛缓性)瘫痪(Paralysis)神经系统疾病常见症状症状性质部位起病进展方式伴发症状躯体感觉障碍(Somatesthesia disorder)神经系统疾病常见症状视力减退&失明视野缺损复视&眼震视力障碍(Vision disorder)神经系统疾病常见症状 确认自身物体旋转感(眩晕)头重脚轻 不稳定感(假性眩晕)伴耳鸣呕吐复视眼震呛水 持续时间与头位和体位关系头晕(Dizziness)神经系统疾病常见症状表达(Expression)听理解(Comprehension)复述(Repitation)命名(Naming)阅读(Reading)书写(Writing)语言障碍神经系统疾病常见症状 睡眠障碍:嗜睡失眠梦游等 脑神经障碍:口眼歪斜等 精神异常:抑郁焦虑紧张惊恐偏执等其他神经系统疾病常见症状过去史(past history)外伤及手术头部或脊柱外伤手术史&后遗症感染脑炎脑膜炎脑脓肿寄生虫感染史疱疹腮腺炎麻疹水痘等病史内科疾病高血压心脏病心肌梗死心律不齐动脉粥样硬化糖尿病血液病癌症大动脉炎周围血管栓塞史过敏及中毒食物药物过敏及中毒史金属化学毒物:汞锰砷苯有机磷等放射性物质工业粉尘接触&中毒史过去史(past history)个人史(personal history)患者出生生长发育情况 社会经历职业工作性质 生活习惯与嗜好(烟酒及用量药物滥用等)婚姻史 冶游史 饮食睡眠规律和质量 利手 妇女月经史生育史家族史(family history)诊断神经系统遗传性疾病尤为重要,如进行性肌营养不良遗传性共济失调等询问患者家族成员患同样疾病&分布情况注意家族中癫痫肿瘤周期性瘫痪偏头痛病史第二节 神经系统检查神经系统检查是神经科医生最重要的基本功可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)浅昏迷:意识丧失,疼痛反应(+),角膜光咳嗽吞咽&腱反射(+),生命体征无改变2)中昏迷:疼痛反应(),四肢瘫,病理征(+);光反射等减弱,呼吸循环功能稳定3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛缓性瘫,腱反射病理征(),呼吸循环体温调节障碍1.意识&意识障碍一般检查要点提示 昏迷患者对环境刺激不能作出有目的意识反应,不能被唤醒 能睁眼的患者不是昏迷一般检查特殊意识障碍谵妄(delirium):常见于急性弥漫性脑损害、脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等模糊(confusion):见于缺血性卒中、肝肾功能障碍引起代谢性脑病系统性感染&发热、高龄术后病人一般检查1.意识&意识障碍要点提示 对昏迷病人的诊断与处理 首先应采取紧急措施稳定病情,排除低血糖引起的意识障碍,并对威胁生命的疾病状态或症状进行救治 随后尽可能确定病因学诊断一般检查认知情感意志行为等异常,如错觉幻觉妄想情绪不稳情感淡漠等通过对患者理解力定向力记忆力计算力判断力等检查,判定有否智能障碍2.精神状态一般检查(1)屈颈试验:被动屈颈受限(颈强)(图3-2)(2)克匿格(Kernig)征:仰卧,髋膝关节屈曲成直角,被动伸膝受限&疼痛,大、小腿夹角135o为(+)颈强-Kernig征分离(见于后颅窝占位病变小脑扁桃体疝)(3)布鲁津斯基(Brudzinski)试验:仰卧屈颈时双侧髋膝部屈曲(颈部征,图3-2)一侧下肢向腹部屈膝,对侧下肢亦屈曲(下肢征)图3-2 屈颈试验&Brudzinski试验3.脑膜刺激征一般检查屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)试验3.脑膜刺激征一般检查4.头部&颈部一般检查(1)头颅部视诊:尖头舟状头畸形触诊:触痛隆起,囟门颅缝分离叩诊:叩击痛,空瓮音(Macewen征)听诊:血管杂音(2)面部&五官:畸形面肌抽动&萎缩,面部色素脱失&沉着,血管痣,皮脂腺瘤;睑下垂角膜K-F环(3)颈部:对称&活动,姿态异常(痉挛性斜颈强迫头位),颈部血管杂音脊柱侧弯畸形强直脊膜膨出棘突隆起压痛叩痛翼状肩胛四肢肌萎缩指趾发育畸形弓形足皮下瘤结节皮肤牛奶咖啡斑等5.躯干&四肢一般检查脑神经(Cranial nerve)检查询问有无嗅幻觉让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质(松节油杏仁等)或香皂牙膏香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味&做出比较.嗅神经(Olfactoral nerve)指数与手动视力表光感.视神经(Optic nerve)视力表远视力(Distant vision,5m):如5/10-病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标近视力(Near vision,30cm):表示为0.11.5辨认指数眼前手动&光感脑神经(Cranial nerve)检查(1)视力(Visual acuity)视野:向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法(对向法)粗测,与检查者正常视野比较(正常视野鼻侧约60,颞侧约100必要时用视野计检查.视神经(Optic nerve)脑神经(Cranial nerve)检查(2)视野(visual field).视神经(Optic nerve)患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内下内上外&下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,双眼分别测试 视野的手动法检查.病人左眼与检查者右眼成一直线.检查内上象限.检查外上象限.检查内下象限.检查外下象限 右眼检查方法相同脑神经(Cranial nerve)检查视野手动检查法脑神经(Cranial nerve)检查 正常视盘圆或椭圆形 边清楚,色淡红,生理凹陷清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V 2:3 记录视盘形状大小色泽(视神经萎缩)边缘(视盘水肿).视神经(Optic nerve)(3)眼底检查:正常眼底是否睑裂对称上睑下垂眼球前突或内陷斜视&同向偏斜等脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经.动眼神经(Oculomotor nerve).滑车神经(Trochlear nerve).外展神经(Abducens nerve)(1)外观脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经 两眼随检查者手指(上下左右)转动,并检查辐辏 有否眼球运动受限复视&眼震(2)眼球运动脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经眼球震颤(nystagmus)(2)眼球运动 瞳孔大小形状位置是否对称 正常瞳孔:圆形等大居中边缘整齐直径34mm 5mm为扩大 儿童瞳孔稍大,老年人稍小D直径:34mm脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经(3)瞳孔光反射光线刺激引起瞳孔收缩患者注视远处,光从侧方照射瞳孔,观察:反射是否活跃对称受检侧视神经损害-直接间接光反射均消失脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经调节反射两眼注视远处物体再突然注视近物两眼会聚&瞳孔缩小脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经脑神经(Cranial nerve)检查用圆头针棉签盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛温触觉,两侧&内外对比周围性感觉障碍(眼支上颌支下颌支感觉缺失)核性感觉障碍(葱皮样分离性感觉障碍).三叉神经(Trigeminal nerve)热水冷水大头针(痛觉)棉签(触觉)(温度觉)(1)面部感觉脑神经(Cranial nerve)检查观察颞肌咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌咬肌,令患者咀嚼,感知肌张力肌力&是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜.三叉神经(Trigeminal nerve)(2)咀嚼肌运动角膜反射(corneal reflex)用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作受试侧-直接;对侧-间接角膜反射脑神经(Cranial nerve)检查.三叉神经(Trigeminal nerve)(3)反射反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌下颌反射患者略张口,轻扣击置于下颌中央的检查者拇指,引起下颌上提正常人不易引出脑干上运动神经元病变-反射增强下颌反射脑神经(Cranial nerve)检查.三叉神经(Trigeminal nerve)(3)反射脑神经(Cranial nerve)检查支配面部表情肌观察额纹眼裂鼻唇沟口角是否对称让患者蹙额皱眉瞬目示齿鼓腮吹哨等观察有无瘫痪是否对称.面神经(Facial nerve)(1)面肌运动中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性面瘫周围性面瘫脑神经(Cranial nerve)检查.面神经(Facial nerve)(1)面肌运动周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪舌前2/3味觉伸舌,用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话缩舌吞咽用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一先试可疑侧,再试另侧每试一种溶液需用温水漱口脑神经(Cranial nerve)检查.面神经(Facial nerve)(2)味觉脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)(1)蜗神经(Cochlear verve)传导听觉,损害时出现耳聋耳鸣常用耳语表声音叉检查,声音由远及近测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离再与另侧耳或检查者比较电测听计检测准确Rinne试验骨导(bone conduction,BC)与气导(air conduction,AC)比较将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁,直至气导听不到声音;再检查另侧脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)(1)蜗神经(Cochlear verve)传音性耳聋:气导下降为主感音性耳聋:气导骨导均下降骨导气导Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导 感音性耳聋:声音偏健侧 传音性耳聋:声音偏患侧脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)联系广泛受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等观察患者自发性症状冷热水(Barany)试验转椅试验变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)(2)前庭神经(Vestibular nerve)冷热水试验患者仰卧,头抬起30灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧正常时眼震持续1.52s前庭受损反应减弱消失脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)(2)前庭神经(Vestibular nerve)转椅试验:患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30s,15秒提示前庭功能障碍脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中双侧腭弓对称嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜啊脑神经(Cranial nerve)检查.迷走神经(Vagal nerve).舌咽神经(Glossopharyngeal nerve)二者解剖与功能关系密切,常同时受累(1)运动一侧麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差,悬雍垂偏向健侧脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经一侧舌咽迷走神经麻痹双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能双侧软腭正常抬举脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经双侧舌咽迷走神经麻痹舌咽神经-舌后1/3味觉(检查法同面神经)脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经(2)感觉(3)味觉用棉签压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感咽反射(gag reflex)嘱患者张口,用压舌板分别轻触两侧咽后壁正常咽肌收缩舌后缩(作呕反应)舌咽迷走神经损害:患侧咽反射减弱或消失脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经(4)反射眼心反射(oculocardiac reflex)检查者用中指与食指在双侧眼球逐渐施压2030s正常人脉搏减少1012/min(三叉神经眼支传入,迷走神经心神经支传出)迷走神经功能亢进:反射加强(脉搏减少12次以上)迷走神经麻痹:反射减退&消失脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经(4)反射颈动脉窦反射(carotid sinus reflex)检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处,引起心率减慢(舌咽神经传入,迷走神经传出)颈动脉窦过敏患者,按压可引起心率过缓血压下降&晕厥,须谨慎行之心率减慢颈动脉窦受压脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经(4)反射让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩检查胸锁乳突肌斜方肌上部肌力,比较双侧收缩力坚实度脑神经(Cranial nerve)检查.副神经(Accessorial nerve)副神经损害:向对侧转颈&同侧耸肩无力不能,同侧胸锁乳突肌斜方肌萎缩垂肩&斜颈脑神经(Cranial nerve)检查.副神经(Accessorial nerve)副神经损伤观察舌在口腔内位置形态伸舌偏斜舌肌萎缩&肌束颤动脑神经(Cranial nerve)检查.舌下神经(Hypoglossal nerve)核下性病变:伸舌偏向病侧,伴该侧舌肌萎缩双侧麻痹:舌不能伸出口外核上性损害:伸舌偏向病灶对侧核性损害:可见肌束颤动脑神经(Cranial nerve)检查.舌下神经(Hypoglossal nerve)舌下神经损伤运动系统(motor system)检查观察比较双侧对称部肌肉外形体积肌萎缩假肥大&分布范围肌萎缩:下运动神经元损害&肌肉疾病假肥大(外观肥大触之坚硬,肌力弱):见于进行性肌营养不良(腓肠肌三角肌常见)1.肌肉形态和营养2.肌张力(muscular tension)运动系统(motor system)检查肌肉松弛状态紧张度&被动运动阻力嘱肌肉放松,触摸肌肉硬度,被动屈伸肢体感知阻力肌张力减低:肌肉弛缓柔软,被动运动阻力减低.见于:下运动神经元病变(如多发性神经病脊髓前角灰质炎)小脑病变肌源性病变等肌张力增高被动运动阻力增加关节活动范围缩小锥体系锥体外系病变运动系统(motor system)检查2.肌张力(muscular tension)锥体系:痉挛性肌张力增高上肢屈肌&下肢伸肌增高明显被动运动开始阻力大,终了时变小(折刀样增高)锥体外系:强直性肌张力增高伸肌&屈肌张力均增高各方向被动运动阻力均匀铅管样(不伴震颤)或齿轮样(伴震颤)增高指肌肉收缩力以关节为中心检查肌群,伸屈外展内收旋前旋后等上运动神经元病变&周围神经损害引起瘫痪对单神经损害(如尺正中桡腓总神经)和局限性脊髓前角病变(如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉运动系统(motor system)检查3.肌力(muscle force)0级-完全瘫痪1级-肌肉可收缩,但不能产生动作2级-肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力(不能抬起)3级-肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力4级-肢体能作抗阻力动作,但不完全5级-正常肌力运动系统(motor system)检查3.肌力(muscle force)(1)肌力六级记录法肩:外展内收肘:屈伸腕:屈伸指:屈伸髋:屈伸外展内收膝:屈伸踝:背屈跖屈趾:背屈跖屈颈:前屈后伸躯干:仰卧位俯卧位抬头&肩,观察腹肌脊旁肌收缩力运动系统(motor system)检查3.肌力(muscle force)(2)肌群肌力测定上肢平伸试验双上肢平举,手心向下轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前(掌心向外)Barre分指试验相对分开双手五指并伸直轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲小指征双上肢平举,手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展Jackson征仰卧位双腿伸直,轻瘫侧下肢呈外旋位下肢轻瘫试验仰卧位,双膝髋关节屈曲成直角,轻瘫侧小腿逐渐下落(3)轻瘫检查法运动系统(motor system)检查3.肌力(muscle force)观察患者有无舞蹈样动作手足徐动肌束颤动颤搐肌阵挛(静止性动作性姿势性)震颤等出现部位范围程度规律与情绪动作寒冷饮酒等关系注意询问家族史(参见第二章,第十四节 不自主运动)运动系统(motor system)检查4.不自主运动观察患者日常活动吃饭穿衣系钮扣取物书写讲话站立步态协调有无震颤语言顿挫5.共济运动吃饭穿衣书写讲话运动系统(motor system)检查患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖,两侧比较小脑半球病变-指鼻不准,接近目标时动作迟缓或意向性震颤;常超过目标(过指)辨距不良感觉性共济失调-睁眼指鼻无困难,闭眼不准5.共济运动运动系统(motor system)检查(1)指鼻试验(finger-to-nose test)患者与检查者对面而坐,上肢前伸,用示指从高处指向检查者伸出的示指,睁眼闭眼&两侧对比正常人闭眼误差不超过2o5o,一侧小脑病变,同侧上肢常向病侧偏斜;前庭病变两上肢均向病侧偏斜5.共济运动运动系统(motor system)检查(2)误指试验仰卧位,上举一侧下肢,用足跟触及对侧膝盖,沿胫骨前缘下移小脑损害:触膝时出现辨距不良&意向性震颤,下移时摇晃不稳感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖5.共济运动运动系统(motor system)检查(3)跟-膝-胫试验(heel-knee-shin test)嘱患者前臂快速旋前旋后,或一手用手掌手背连续交替拍打对侧手掌,或用足趾反复快速叩击地面小脑性共济失调患者动作笨拙,节律慢而不协调,称快复轮替运动不能5.共济运动运动系统(motor system)检查(4)快复轮替试验快复轮替运动不能患者用力屈肘,检查者握其腕部使其伸直,后突然松手正常人由于对抗肌的拮抗作用,可立即制止前臂屈曲小脑病变患者缺少拮抗作用,屈曲的前臂可反击到自己胸部5.共济运动运动系统(motor system)检查(5)反跳试验取仰卧位,双手交叉置于胸前,不用支撑试行坐起正常人躯干屈曲并双腿下压小脑病变患者双下肢向上抬离床面,起坐困难联合屈曲征5.共济运动运动系统(motor system)检查(6)起坐试验患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目后索病变:出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭眼时不稳-Romberg征(+)小脑病变:睁眼闭眼均不稳,闭眼明显,蚓部病变向前后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒5.共济运动运动系统(motor system)检查(7)闭目难立(Romberg)征运动系统(motor system)检查6.姿势&步态异常参见第二章第十三节 步态异常感觉系统(sensory system)检查感觉系统检查主观强,易产生误差患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合:左右&近远端对比自感觉缺失部查向正常部位自肢体远端查向近端必要时重复检查避免暗示性提问痛觉检查:大头针轻刺皮肤触觉:棉签或软纸片轻触皮肤温度觉:冷水(010C)&热水(4050C)玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷热觉如痛触觉无改变,一般可不必查温度觉如有感觉障碍,应记录部位&范围感觉系统(sensory system)检查1.浅感觉运动觉患者闭目,检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5 左右让患者辨别“向上”“向下”感觉不明显,可加大活动幅度或测试较大关节感觉系统(sensory system)检查2.深感觉位置觉患者闭目,检查者将其肢体摆成某一姿势请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿感觉系统(sensory system)检查2.深感觉振动觉将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处(手指桡尺骨茎突鹰嘴锁骨足趾内外踝胫骨膝髂前上棘肋骨)询问有无振动感持续时间,两侧对比感觉系统(sensory system)检查2.深感觉定位觉患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触部位感觉系统(sensory system)检查3.复合(皮质)感觉两点辨别觉患者闭目,用分开一定距离钝双脚规接触皮肤如感觉为两点,再缩小间距,直至感觉为一点为止正常值:指尖:24mm,手背:23cm,躯干:67cm感觉系统(sensory system)检查3.复合(皮质)感觉图形觉患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形圆形)或1,2,3等数字让患者辨出,双侧对照图形觉感觉系统(sensory system)检查3.复合(皮质)感觉实体觉患者闭目,令用单手触摸常用物品(钥匙钮扣钢笔硬币),说出物品形状名称,两手比较钢笔实体觉感觉系统(sensory system)检查3.复合(皮质)感觉反射(reflex)检查反射中心C56(肌皮神经传导)肘部屈曲成直角检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上,右手叩击左指甲屈肘1.深反射(1)肱二头肌反射(biceps reflex)反射中心C67,经桡神经传导患者上臂外展,肘部半屈,检查者托持其上臂,用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前臂伸展反射(reflex)检查1.深反射(2)肱三头肌反射(triceps reflex)反射中心C56,经桡神经传导患者前臂半屈半旋前位,检查时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩肘部屈曲&前臂旋前反射(reflex)检查1.深反射(3)桡反射反射(reflex)检查1.深反射(4)膝反射(knee jerk)反射中心L24,经股神经传导患者取坐位,小腿完全松弛下垂,与大腿成直角卧位:用左手托起双膝关节,使小腿屈成120,右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱小腿伸展反射中心S12,胫神经传导(a.仰卧位)屈膝约90o,使足背屈成直角,叩击跟腱足跖屈(b.俯卧位)屈膝90o,检查者左手按足跖,再叩击跟腱(c.跪位)跪于床边,足悬于床外,叩击跟腱a.仰卧位b.俯卧位反射(reflex)检查1.深反射(5)踝反射(ankle reflex)c.跪位腱反射高度亢进表现髌阵挛(knee clonus)患者仰卧,下肢伸直检查者用拇示两指捏住髌骨上缘,突然&持续向下方推动,髌骨连续节律性上下颤动反射(reflex)检查1.深反射(6)阵挛踝阵挛(ankle clonus)检查者用左手托患者腘窝,右手握足前部突然推向背屈,并用手维持压于足底,跟腱节律性收缩足部交替性屈伸动作反射(reflex)检查1.深反射反射中心C7T1,正中神经传导腱反射亢进表现,也见于腱反射活跃正常人患者手指微屈,检查者左手握患者腕部,右手食指&中指夹住患者中指,以拇指快速向下拨动中指甲,拇指屈曲内收其他各指屈曲为(+)(7)Hoffmann征反射(reflex)检查1.深反射反射中心C7T1,经正中神经传导患者手指微屈,检查者左手握患者腕部,用右手指快速向上弹,拨中间三个手指尖(+)反应同Hoffmann征1.深反射(8)Rossolimo征反射(reflex)检查刺激皮肤粘膜角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜咽软腭反射(见脑神经检查)2.浅反射反射(reflex)检查反射中心T712,经肋间神经传导患者仰卧,双下肢略屈曲,沿肋弓下缘(T78)脐孔水平(T910)腹股沟上(T1112)由外向内轻划腹壁皮肤,引起该侧腹肌收缩脐孔向刺激部偏移分别为上中下腹壁反射肥胖者&经产妇可引不出(1)腹壁反射(abdominal reflexes)反射(reflex)检查2.浅反射反射中心L12,经生殖股神经传导用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤该侧提睾肌收缩,睾丸上提年老体衰患者可引不出(2)提睾反射(cremasteric reflex)反射(reflex)检查2.浅反射反射中心S12,经胫神经传导用竹签轻划足底外侧,自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧足趾跖屈(3)跖反射(plantar reflex)反射(reflex)检查2.浅反射反射中心S45,经肛尾神经传导用竹签轻划肛门周围皮肤反射为肛门外括约肌收缩(4)肛门反射(anal reflex)反射(reflex)检查2.浅反射经典的病理反射提示锥体束受损检查方法同跖反射拇趾背屈其他趾扇形展开为(+),也称跖反射伸性2.浅反射(1)巴彬斯基(Babinski)征反射(reflex)检查Chaddock征:由外踝下方向前划至足背外侧Oppenheim征:用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑Schaeffer征:用手挤压跟腱Gordon征:用手挤压腓肠肌Gonda征:用力下压4,5趾数min,突然放松Pussep征:轻划足背外侧缘,拇趾背屈为(+)3.病理反射反射(reflex)检查(2)Babinski等位征用手指触摸患者手掌时,强直性握住检查者手指新生儿:为正常反射成人:对侧额叶运动前区病变3.病理反射(3)强握反射反射(reflex)检查脊髓横贯性病变:针刺病变平面以下皮肤,引起单侧或双侧髋膝踝部屈曲(三短反射)&Babinski征若双侧屈曲,伴腹肌收缩膀胱及直肠排空,病变以下竖毛出汗&皮肤发红等-总体反射3.病理反射(4)脊髓自主反射反射(reflex)检查自主神经功能(autonomic function)检查皮肤粘膜色泽(苍白潮红发绀红斑色素沉着脱失)质地(光滑变硬增厚变薄脱屑干燥潮湿)温度(发热发凉)水肿溃疡褥疮等雷诺病(Raynauds disease)苍白青紫潮红红斑水肿干燥、脱屑1.一般观察出汗全身或局部出汗过多过少&无汗等局部无汗毛发与指甲(hair nail)出汗(sweat)自主神经功能(autonomic function)检查1.一般观察毛发&指甲多毛少毛局部脱毛指&趾甲变形松脆等注意：胃肠功能如胃下垂腹胀便秘等排尿排便障碍及性质(尿急尿频排尿困难尿潴留尿失禁自动膀胱等)下腹部膀胱区膨胀程度等2.内脏&括约肌功能肠麻痹尿潴留自主神经功能(autonomic function)检查竖毛试验:皮肤受寒冷或搔划刺激引起竖毛肌(由交感神经支配)收缩局部出现竖毛反应,逐渐向周围扩散,至脊髓横贯性损害平面停止刺激后710s最明显,后逐渐消失3.自主神经反射自主神经功能(autonomic function)检查皮肤划纹试验钝竹签在两侧胸腹壁划一条线,数秒钟后出现白线条,稍后变为红条纹-正常划线后白线条持续较久-交感神经兴奋性增高红条纹持续较久,且明显增宽或隆起-副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹3.自主神经反射自主神经功能(autonomic function)检查3.自主神经反射自主神经功能(autonomic function)检查卧立位实验由平卧起立后数1min脉搏如增加1012次或直立变为卧位脉率减少1012次/min提示自主神经兴奋性增高发汗试验(碘淀粉法)碘液涂满全身干后再涂淀粉皮下注射毛果芸香碱10mg汗液与淀粉、碘发生反应出汗皮肤变蓝，无汗处不变指示交感神经功能障碍范围交感神经支配头颈上胸部:C8T1侧角上肢:T28躯干:T512上肢来自:T10L3出汗皮肤无汗处发汗实验(perspiring test)碘淀粉法3.自主神经反射自主神经功能(autonomic function)检查 颈动脉窦反射(见脑神经检查)3.自主神经反射自主神经功能(autonomic function)检查第三节 昏迷患者的检查昏迷患者(Patient with coma)的检查病情危重,首先对症急救 同时进行详细的全身&神经系统检查,以及必要的辅助检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗病史采集(Tacking the history)昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病外伤&药物毒物农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别昏迷患者一般检查高热-感染性或炎症性疾病体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温缓慢有力:颅内压增高过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死过速:休克心力衰竭高热甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克内出血2.脉搏昏迷患者一般检查3.呼吸深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变昏迷患者一般检查长吸式呼吸吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变丛集式呼吸频率幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异常节律C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异常节律过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查5.气味酒味-急性酒精中毒肝臭味-肝昏迷苹果味-糖尿病酸中毒大蒜味-敌敌畏中毒氨味-尿毒症昏迷患者一般检查患者皮肤黄染6.皮肤粘膜黄染:肝昏迷药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖苍白:休克贫血低血糖潮红:高热阿托品类CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查望诊可见眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes)Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色鼓膜血肿:鼓膜后积血脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查颈强直Brudzinski征(脑膜炎蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热-CNS感染不伴发热合并短暂昏迷-SAH8.脑膜刺激征昏迷患者一般检查昏迷患者神经系统检查瞳孔一侧瞳孔散大固定-该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大固定-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小-Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征眼底有否视乳头水肿、出血眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查1.眼征用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查去皮层强直(Decorticate rigidity)上肢屈曲下肢伸直,与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关去脑强直(Decerebrate rigidity)四肢伸直肌张力增高或角弓反张(opisthotonos)提示中脑功能受损,脑功能障碍更严重脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见膝部屈曲(脊髓反射)可引起2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快3.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查头眼反射(Oculocephalic reflex)头部向左右上下转动,眼球向头部运动相反方向移动,然后逐渐回到中线位 婴儿为正常反射,大脑成熟后被抑制 大脑半球弥漫性病变导致昏迷,可出现脑干病变反射消失 头向一侧转动无反射(向对侧存在)-该侧脑干病变4.脑干功能昏迷患者神经系统检查眼前庭反射(oculovestibular reflex):或冷热水试验注射器向一侧外耳道注入1ml冰水半球弥漫性病变而脑干功能正常:双眼向冰水灌注侧强直性同向运动昏迷患者:存在完全的反射性眼球运动,提示脑桥至中脑水平脑干完整如动眼神经&核病变(如钩回上下疝综合征):眼球内收不能,伴对侧眼外展正常反应完全缺如:脑桥水平病变4.脑干功能昏迷患者神经系统检查损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应()只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应()无运动弛缓或下肢屈曲表3-4 脑干损害的定位病变受累水平(如下行性小脑幕疝)可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动&对疼痛运动反应定位(表3-4)4.脑干功能昏迷患者神经系统检查要点提示昏迷患者检查应重点而简捷,例如,瞳孔对光反射 玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动)眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动)疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性)脑膜刺激征等一般检查下行性小脑幕疝昏迷神经体征(图3-15)4.脑干功能昏迷患者神经系统检查昏迷患者通气类型陈-施呼吸&中枢性过度通气:代谢紊乱&脑不同部位结构病变共济失调或叹息样通气:脑桥-延髓病变4.脑干功能昏迷患者神经系统检查注意脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路,可导致针尖样瞳孔但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻断动眼神经()副交感(缩瞳)纤维图3-15显示进行性下降性神经功能受损,支持幕上占位小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性,需紧急手术鉴别结构性脑病变其他脑干功能受损,瞳孔反射正常高度提示代谢性脑病昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查弥漫性脑病包括：代谢性疾病(低血糖药物中毒)脑弥漫性损害(脑膜炎SAH癫痫发作)结构性脑病(脑出血大面积脑梗死幕上占位病变)扩展使脑组织移位至相邻颅腔,导致不同的脑疝综合征(图3-16)大脑镰下扣带回疝下行性小脑幕(中心)疝小脑幕切迹钩回疝小脑扁桃体疝入枕骨大孔可引起脑干受压昏迷&死亡要点提示昏迷患者的评价最重要的是:鉴别结构性脑病变如幕上占位性病变或弥漫性脑病所致 存在其他脑干功能受损而瞳孔反应正常,是诊断代谢性脑病的金指标一般检查第四节失语症、失用症和失认症检查失语症失用症&失认症检查检查的必要前提病人精神状态智力注意力定向力视听力发音器官正常无肢体瘫痪合作1.失语症(Aphasia)检查语言基本形式:听说读写失语症检查包括:口语表达听理解复述命名阅读书写国内广泛采用汉语失语检查法原则(Aphasia Battery of Chinese,ABC法)与失语症的症状学(六个方面)一致1.失语症(Aphasia)