前循环动脉狭窄支架成形术后的远期疗效.pdf

论著前循环动脉狭窄支架成形术后的远期疗效苏化庆徐平朱世津郭桂香高云春文俊李炎灯【摘要】目的探讨症状性动脉粥样硬化性前循环动脉狭窄患者择期支架成形术治疗的远期疗效。方法分析 2007 年 12 月至 2009 年 12 月在我院行择期支架成形术治疗的症状性动脉粥样硬化性前循环动脉狭窄(狭窄50%)患者 37 例。结果本组病例支架手术成功率为 100%。30 天内卒中事件 2 例，30 天后(中位时间 15 6 个月)卒中事件 1 例。结论择期支架成形术治疗可减少症状性动脉粥样硬化性前循环动脉狭窄患者的卒中风险、改善功能与预后;远期疗效与支架是否成功放置以及狭窄部位有关。【关键词】动脉粥样硬化;前循环动脉;狭窄;支架中图分类号:R743 32文献标识码:A文章编号:1006-351X(2011)04-0304-04Long-term outcome of elective stenting for symptomatic anterior circulation artery stenosisSU Hua-qing，XU Ping，ZHU Shi-jin，GUO Gui-xiang，GAO Yun-chun，WEN Jun，LI Yan-deng The Neurological Departmentof the First Peoples Hospital，Changde 415000，ChinaCorresponding author:SU Hua-qing，Emai:shuaq777 yahoo com cn【Abstract】ObjectiveTo examine long-term outcome of a case series to date after elective stenting of symp-tomatic atherosclerotic anterior circulation artery stenosis MethodsFrom December 2007 to December 2009，elective stenting with a balloon-expandable stent was performed in 37 consecutive patients with atherosclerotic anteriorcirculation artery stenosis50%that resulted in qualifying stroke or TIA(transient ischemic attack)event within 180days ResultsThere were two strokes within 30 days，and one stroke in the anterior circulation artery territory after30 days(mean of 468 days)ConclusionElective stenting can reduce the stroke risk and improve function out-come of patients with symptomatic atherosclerotic anterior circulation artery stenosis The long-term outcome isassociated with successful stent placement and stenotic site【Key words】Atherosclerosis;Anterior circulation artery;Stenosis;Stent作者单位:415000 湖南，常德市第一人民医院神经内科症状性动脉粥样硬化性前循环动脉狭窄的药物治疗效果差1-3，血管成形术和支架成形术可能是有效的治疗方法4-6。近年来，有文献报道症状性动脉狭窄血管成形术有较好的远期疗效7。但由于缺乏连续病例的观察，症状性前循环动脉狭窄支架成形术的远期疗效尚不清楚。为此，对我院行择期支架成形术治疗的 37 例症状性动脉粥样硬化性前循环动脉狭窄病例进行了总结，探讨支架成形术后的远期疗效。对象与方法1 一般临床资料分析 2007 年 12 月至 2009 年12 月我科症状性动脉粥样硬化性前循环动脉狭窄患者 37 例。37 例患者中均为单一的前循环动脉狭窄，其中颈内动脉狭窄 21 例，狭窄 21 处;大脑中动脉狭窄16 例，狭窄 16 处;末次事件至支架成形术的中位时间间隔为 28 天(表 1)。403脑与神经疾病杂志 2011 年第 19 卷第 4 期表 137 例症状性动脉粥样硬化性前循环动脉狭窄患者基础资料及支架成形术相关结果颈内动脉组大脑中动脉组P 值例数2116狭窄个数2116年龄(岁)57 857 60533男性 例数(%)17(80 95)9(5625)0365高脂血症 例数(%)18(8571)13(8125)0352高血压病 例数(%)20(9524)11(6875)0421吸烟 例数(%)10(4762)8(5000)0093糖尿病例数(%)9(42 86)10(6250)0215HHcy例数(%)15(7143)8(5000)0139有既往卒中史 例数(%)14(6667)11(6875)0967末次事件前使用抗血小板治疗例数(%)5(23 81)3(1875)0892全身麻醉 例数(%)2(952)8(5000)0266颈内动脉供血区有梗死灶例数(%)19(9048)14(8750)0359狭窄动脉供血区末次事件例数(%)12(5714)9(5625)0691末次事件距支架手术时间(d)28 1128 100254狭窄率70%例数(%)17(8095)14(875)0230狭窄长度 10mm例数(%)8(38 10)2(1250)0166严重迂曲路径 例数(%)5(23 81)7(4375)0658单一病灶 例数(%)21(1000)16(1000)1000支架成功率 狭窄个数(%)21(1000)16(1000)1000术前狭窄率(%)70 1388 140031术后狭窄率(%)10 1111 1504302 入选标准(1)血管造影证实的前循环动脉狭窄，狭窄率50%;(2)所有患者均为 180 天内由于责任狭窄部位导致的脑梗死或短暂性脑缺血发作(TIA)事件;(3)狭窄动脉的支架成形术实施时间与末次事件的间隔时间符合以下标准:TIA 患者 24 h，小卒中 美国国立卫生研究所卒中评分(National Institutes ofHealth Stroke Score，NIHSS)9 分患者 7 天，大卒中(NIHSS9 分)患者 6 周;(4)患者至少有一个动脉粥样硬化危险因素高血压病、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症(HHcy)、吸烟等。3 排除标准(1)支架成形术实施时间与末次事件的间隔时间:TIA 患者 24 h、小卒中患者 7 天和大卒中患者 6 周;(2)狭窄部位并存动脉瘤;(3)患者无动脉粥样硬化危险因素;(4)后循环动脉狭窄的择期支架手术。4 术前准备术前 1 周内完成 MRI 及 DSA 检查并评价梗死灶与靶病变的关联性。按照 WASID 方法1，测量并计算狭窄率。患者术前 7 天开始每天服用阿司匹林300 mg 和氯吡格雷75mg。术前2 h 起，持续静脉泵注尼莫地平(0 6 mg/h)预防血管痉挛。5 手术操作支架成形术在局部或全身麻醉下进行。术中抗凝方案为静脉团注肝素 2000 3000 U，术后静脉滴入肝素 500 800 U/h。选用的支架直径等于或略大于邻近的正常动脉直径(1 1 或 1 11)。支架成形术成功的标准是支架完全覆盖靶病变，残余狭窄率30%，且有好的前向血流。如果第 1 枚支架未完全覆盖靶病灶则需要置入第 2 枚支架以完全覆盖病灶。本研究中应用了两种支架，即 Winspan 自膨式支架 强生(中国)医疗器材有限公司 和球囊扩张型支架 Apollo 颅内动脉支架(上海微创医疗器械有限公司)。6 随访术后继续抗血小板治疗 6 个月以上，并按照 AHA 指南纠正动脉粥样硬化危险因素6。所有患者在住院期间每天均进行神经系统检查。支架成形术后第 30 天患者需复诊，之后接受电话或临床随访直至 2010 年 6 月底。如果怀疑有卒中，患者需行颅脑CT 检 查。末 次 随 访 时 使 用 改 良 的 Rankin 评 分503脑与神经疾病杂志 2011 年第 19 卷第 4 期(modified Rankin Scale，mRS)评价支架成形术后的远期功能预后，mRS2 分认为预后良好。支架成形术后 6 个月或临床怀疑有再狭窄时进行 DSA 复查。再狭窄是指血管造影证实支架内和支架边缘的狭窄，其狭窄率50%。7 统计学方法采用意向分析原则，计数资料用2或 Fisher 确切卡方检验，计量资料的评价使用 t 检验或非参数检验。以 P 0 05 为差异有统计学意义。结果1 手术结果支架成形术的成功率为 100%(37/37)。支架成形术前狭窄率为(76 12)%(范围 50%98%，中位数 80%)，支架成形术后狭窄率为(11 11)%(范围0%95%，中位数 11%)。大脑中动脉狭窄患者手术前狭窄率明显高于颈内动脉狭窄患者(表 1)。2 围手术期卒中事件尽管支架成形术成功实施，但术后 30 d 内仍有 2例大脑中动脉狭窄患者在术中发生无症状性脑出血，术后第 2 天复查 CT 示血肿无扩大。3 DSA 复查支架成形术后共计 23 例 23 个部位接受了造影复查，中 位 时 间 为 支 架 术 后 7 6 个 月。发 现 4 例(17 39%)再狭窄，其中颈内动脉 1 例，大脑中动脉 3例，均为无症状性再狭窄。4 随访37 例患者均有 30 d 以上的随访，平均随访 16 10 个月(37 例患者随访期均满 6 个月，20 例随访时间长于24 个月)。随访期间1 例大脑中动脉狭窄患者发生缺血性事件，大脑中动脉供血区年卒中率 6 25%，颈内动脉供血区年卒中率为0，所有患者 mRS 评分2分(表 2)。表 2各组患者末次随访时 mRS 评分颈内动脉组(例)大脑中动脉组(例)合计(例)例数2116370 分1812301 分3252 分0223 分004 分0005 分0006 分0002 分21(100 00%)16(100 00%)37(10000%)讨论本组病例的临床预后优于 WASID 研究及两个严格的临床回顾性研究1-3。WASID 研究结果表明阿司匹林治疗颅内动脉狭窄的效果优于华法令。在WASID 研究中阿司匹林组 504 例患者一年中有 42 次缺血 性 卒 中 事 件 发 生，缺 血 性 事 件 的 年 卒 中 率8 3%3。另外三个关于症状性颅内前循环动脉狭窄50%患者的回顾性研究表明，尽管有抗血小板治疗，相关供血区缺血性事件的年卒中率仍有 5 3%、6 5%、6 9%1-3。而本组病例大脑中动脉供血区相关的缺血性事件年卒中率为 6 25%。WASID 研究提示狭窄程度70%的患者其狭窄动脉相关供血区的再卒中事件发生率高，该研究中狭窄程度70%患者所占比例为 37%8，而本组病例中狭窄程度70%的患者有 31 例(83 78%)。本研究发现颈内动脉与大脑中动脉两个亚组间再卒中事件的发生率有差异。颈内动脉组所有缺血性事件的 年 卒 中 率 为 0，而 大 脑 中 动 脉 组 为 6 25%(P 0 05)。这可能与大脑中动脉组中糖尿病患者比例高有关。糖尿病是卒中和卒中再发的危险因素之一，且被认为是颅内动脉狭窄支架成形术后卒中事件发生和死亡的独立预测因素7。本组病例中大脑中动脉狭窄组手术相关的卒中事件高于颈内动脉组(0/21 与 3/16)，可能与大脑中动脉富有穿支且狭窄的位置较颈内动脉更远有关。手术时由于斑块被推挤可能会导致一条或多条穿支动脉的开口被堵塞。操作远端支架递送系统时会使漂浮于脑脊液中的颅内动脉主干移位，这种移位可能会撕裂脆弱的穿支动脉。比较狭窄动脉供血区相关的缺血性事件年卒中率，回顾性研究中大脑中动脉组为 6 25%，颈内 动 脉 组 为 0;在 前 瞻 性 的 WASID 研 究 均 为8 3%1-2，故颈内动脉狭窄行择期支架成形术治疗的获益更大。使用球囊扩张大脑中动脉狭窄，然后置入Winspan自膨式支架的治疗效果可能优于使用球囊扩张型支架，因为 Winspan 支架释放时对血管壁产生的压迫更小。此外，由于它的自膨胀性和柔顺性，使得支架更容易通过迂曲的脑血管，并与血管壁贴合的更紧密。此外，大脑中动脉狭窄球囊扩张型支架成形术治疗后的功能恢复与规范的药物治疗相比要好2。支架成形术导致的穿支动脉卒中的预后相对较好，这可能是大脑中动脉组功能预后较好的一个原因9，因此，从远期的功能预后来看，大脑中动脉症状性狭窄患者行支603脑与神经疾病杂志 2011 年第 19 卷第 4 期架成形术治疗能够减少卒中风险、改善功能预后，效果优于药物治疗;远期疗效与支架是否成功放置以及狭窄部位有关。有研究表明，支架成形术后疗效与性别等多种因素有关10。因此，为了更加明确症状性前循环动脉狭窄支架成形术后的远期疗效，需要对症状性前循环动脉狭窄的规范化药物治疗与支架成形术治疗进行进一步的随机对照研究。参考文献 1Kasner SE，Lynn MJ，Chimowitz MI，et al Warfarin vs aspirin forsymptomatic intracranial stenosis:subgroup analyses from WASIDNeurology，2006，67:1275-1278 2Benesch CG，Chimowitz MI Best treatment for intracranial arterialstenosis?50 years of uncertainty The WASID Investigators Neurology2000，55:465-466 3Chimowitz MI，Lynn MJ，Howlett-Smith H，et alComparison ofwarfarin and aspirin for symptomatic N Engl J Med，2005，352:1305-1316 4Marks MP，Wojak JC，Al-Ali F，et al Angioplasty for symptomaticintracranial stenosis:clinical outcome Stroke，2006，37:1016-1020 5Kasner DE，Chimowitz MI，Howlett-Smith H，et al Predictors ofischemic stroke in the territory of a symptomatic intracranial arterialstenosis Circulation，2006，113:555-563 6Sacco RL，Adams R，Albers G，et al Guidelines for prevention ofstroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack:astatement for healthcare professionals from the American Heart Associ-ation/American Stroke Association Council on Stroke:co-sponsoredby the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention:theAmerican Academy of Neurology affirms the value of this guidelineStroke，2006，37:577-617 7Famakin BM，Chimowitz MI，Lynn MJ，et al Causes and severity ofischemic stroke in patients with symptomatic intracranial arterialstenosis Stroke，2009，40:1999-2003 8Turan TN，Makki AA，Tsappidi S，et al Risk factors associated withseverity and location of intracranial arterial stenosis Stroke，2010，41:1636-1640 9Turan TN，Maidan L，Cotsonis G，et al Failure of antithrombotictherapy and risk of stroke in patients with symptomatic intracranialstenosis Stroke，2009，40:505-509 10Williams JE，Chimowitz MI，Cotsonis GA，et al Gender differencesin outcomes among patients with symptomatic intracranial arterialstenosis Stroke，2007，38:2055-2062(2010-12-06 收稿)学习园地第十一届全国神经病理学术会议及征文通知由中华医学会神经病学分会神经病理学组及病理学分会脑神经病理学组联合举办的第十一届全国神经病理学术会议将于 2011 年 11 月 3 日至 11 月 7 日在北京隆重召开。会议期间除举行全国神经病理学术会议外，还将有亚洲及欧美等国著名的神经病理学家进行讲座。欢迎全国神经内外科、病理科及相关科室的医师及研究人员参加并赐稿。具体征文要求如下:1 征文专题内容:基础研究，变性痴呆及帕金森病，运动神经元病及相关疾病，肿瘤，脑血管疾病，感染性疾病，髓鞘相关疾病，癫疒间与创伤，代谢性疾病，神经肌肉疾病，新方法与技术及其它。2 征文要求:论文以摘要的形式投稿，字数限制在 600 汉字以内，须包括题目、作者、单位、邮编、目的、方法、结果和结论。入选的论文均可刊登在此次论文专刊上，并推荐在相关杂志专刊发表。截稿日期:2011 年 8 月 31日。3 投入方式:登录 www scasn net 或 www scasn，org cn，在参会注册处进行注册和投稿，其余方式一概不接收。中华医学会神经病学分会神经病理学组中华医学会病理学分会脑神经病理学组703脑与神经疾病杂志 2011 年第 19 卷第 4 期