股骨干骨折.doc

股骨干骨折股骨干骨折临床上较为常见，以往的治疗均需较长时间的卧床和制动，由此可带来一系列并发症，如便秘、肺炎、肺不张、肺栓塞、骨质疏松、关节僵硬等，使病情变得复杂，并且可威胁生命，同时也降低了疗效。在手术治疗中，钢板和髓内钉较为常用，交锁髓内钉内固定技术由于能提供良好的生物力学稳定性使其目前在所有类型的股骨干骨折治疗中应用广泛，但在髓内钉应用的早期，却由于技术上的原因，感染的并发症较高而使人难以接受。以往人们担心扩髓和髓内钉内固定会导致感染、脂肪栓塞、骨不连、或导致复合伤病人出现成人呼吸窘迫症(ARDS)、多器官功能衰竭等。但根据现在的经验来看，感染并非主要问题，骨愈合率也获得提高，受伤早期股骨获得稳定后，其脂肪栓塞、ARDS和其它并发症的发生大体上也得到了减少和改善。【骨折分类】股骨干骨折的分类应包括两方面的内容：软组织损伤的分级和骨折的分型。软组织损伤的分级该分级系统由Gustilo and Anderson（针对开放性骨折）和Tscherne（针对闭合性损伤）提出并经AO组织改良而来（详见第一部分 总论）。骨折的分型骨折分型的目的在于评估骨折的稳定性、指导治疗和判断预后。AO组织的分型目前被广泛采用，该分型系统非常详细和复杂，对于骨折的处理和研究非常有用。AO组织分型：A型简单骨折-A1螺旋.1粗隆下.2中段.3远端-A2斜形（30）.1粗隆下.2中段.3远端-A3横形（30）.1粗隆下.2中段.3远端 B型楔形骨折-B1螺旋楔形.1粗隆下.2中段.3远端-B弯曲楔形.1粗隆下.2中段.3远端-B粉碎楔形.1粗隆下.2中段.3远端C型复杂骨折-C1螺旋骨折.1伴2个骨块.2伴3个骨块.3伴3个以上骨块-C2多段骨折.1伴1个骨折段.2伴1个骨折段，另有1个楔形骨折块.3伴2个骨折段-C3无规律骨折.1伴2至3个骨折块.2伴局限爆裂（5cm).3伴广泛爆裂（5cm）【治疗】非手术治疗非手术治疗一般适用于儿童和年龄较小青少年。对于一些年龄较大的青少年和儿童，若合并多发性损伤如头部外伤等，则应采用不损伤板的内固定技术，如钢板、Ender钉等。对于成人股骨干骨折，不建议采用非手术治疗，理由是除了前述的便秘、肺炎、肺不张、肺栓塞、骨质疏松、关节僵硬等并发症外，大多数患者不可忍受卧床和制动时间（3-6个月）的延长，而且骨折畸形愈合、不愈合和关节永久性僵硬（尤其是膝关节）的发生明显增多，而近期发展起来的交锁髓内钉所带来的好处则已被广泛接受。当然，石膏、支具和牵引等非手术疗法在围手术期的治疗中也是必需和有帮助的，尤其是骨牵引（胫骨结节牵引）能为手术带来较多的好处，使术中复位方便，减少血管、神经的牵拉伤等。由于考虑到距离手术切口太近，不宜作股骨髁上牵引。手术治疗外固定支架虽然外固定支架存在较多的钉孔感染、螺钉松动和力学稳定性欠佳等问题，对于闭合性骨折和大部分的开放性骨折并不适用，但外固定支架在治疗股骨干骨折中仍有其特殊的价值。其适应证可概括如下：1. 严重的股骨开放性骨折而不宜行内固定者；2. 多发伤病人血压不稳定或合并一些特殊损伤急需作股骨骨折固定者，外固定支架可作为临时固定或最终固定使用；3. 股骨干骨折合并血管损伤急需修复者，外固定支架可作为临时固定或最终固定使用；4. 儿童和青少年股骨干骨折；5. 由于全身系统性或局灶性因素禁忌行内固定治疗者。钢板内固定由于存在手术创伤大、失血多，骨不连和内固定断裂发生率高，膝关节活动度丢失多，故目前基本上被髓内钉所替代。其适应证为：1. 手术医生对股骨髓内钉没有经验或手术室条件不足时；2. 未成年人股骨干骨折；3. 同时伴血管损伤急需修复者；4. 钢板内固定后骨不连者；5. 骨折畸形愈合、髓腔变形或闭塞，难以行髓内钉内固定者；6. 髋关节或膝关节皮肤软组织条件限制或关节已僵硬，不宜行髓内钉内固定者。髓内钉内固定目前股骨干骨折的标准治疗是闭合复位交锁髓内钉内固定。闭合复位扩髓型交锁髓内钉内固定术后骨愈合率为98%100%，感染率仅为0%1%，即使在Gustilo IIIIA开放性骨折中，其感染率也未增高，但在IIIB开放性骨折中，感染率为11%。开放复位交锁髓内钉内固定的指证：1. 无法骨折闭合复位，或骨折块阻塞髓腔，导致导针难以通过者；2. 多发伤患者无法使用牵引床或需尽快结束手术者；3. 开放性骨折；4. 原先就已存在畸形需切开矫正或已有植入物需切开取出，以便髓内钉置入者。对于开放性骨折，手术时应注意直接从开放创口处进入，避免另作切口，大小只要够用手指引导导针进入远端骨髓腔即可，然后闭合创口，按闭合置钉进行操作，这样的损伤是最小的，同时髓腔内容物和扩髓产生的骨泥保留在骨折部位，可提高骨折的愈合率。交锁髓内钉类型的选择：1.顺行扩髓型交锁髓内钉几乎所有类型的股骨干骨折都可应用闭合复位顺行扩髓型交锁髓内钉治疗，并且是当前标准的方法。重建钉尤其适用于股骨上段骨折、转子下骨折和股骨干骨折合并股骨粗隆间或股骨颈者。2.扩髓和非扩髓交锁髓内钉早在二战前Kntscher等首创髓内钉时，髓内钉均为非扩髓型，当更粗大的扩髓型髓内钉出现时，其所体现出的优点使得非扩髓型髓内钉在发达国家中几乎消失，但在使用非扩髓型交锁髓内钉早期，在严重多发伤病人中，肺部脂肪栓塞的发病率明显升高。而非扩髓型髓内钉的好处在于缩短手术时间和减少手术失血，此外，非扩髓的逆行髓内钉的使用也非常的方便和有效。Clatworthy等在对比两者疗效时发现，非扩髓型髓内钉的骨愈合率低，内固定失败的并发症发生率高，他们和Tornetta、Tiburzi均认为常规使用非扩髓型髓内钉没有好处，手术时间短和失血少并不是选择的重要因素，因此，他们建议常规使用扩髓型髓内钉治疗股骨干骨折。目前对此观点仍存在争议。不过，意见较为统一的是对于严重多发伤病人伴肺部损伤者，应使用非扩髓型髓内钉较为适宜。3.逆行交锁髓内钉目前使用的逆行交锁髓内钉源自胫骨交锁髓内钉的成功经验，也可分为扩髓和非扩髓两种，使用器械与顺行交锁髓内钉相似，病人取平卧位，使用技术简单，适用于股骨干骨折（不宜使用顺行髓内钉者）、股骨髁上骨折或同时合并股骨髁间骨折。其缺点在于：早期膝关节功能异常；膝关节疼痛；膝关节活动度丢失；膝关节感染；使用的髓内钉越细，骨不连和断钉的发生率会越高；髓内钉近端处股骨应力性骨折。手术方法本章仅介绍股骨闭合扩髓型交锁髓内钉的手术方法。1. 顺行交锁髓内钉病人取平卧位或侧卧位，置骨折牵引床或标准可透视手术床上，取髋关节外侧切口，由大粗隆起向近侧作长约8cm的直切口，逐层切开，显露梨状窝，一般选取梨状窝为进钉点（根据不同类型的髓内钉调整），开放髓腔后，将扩髓用导针置入骨折近端骨髓腔，在C臂X线机透视下，将导针送入骨折远端骨髓腔中，完成闭合复位。股骨干骨折的逼闭合复位有时很难，最简便的方法就是将导针头端折成1020的弧形，在透视下将导针送入远端骨髓腔。取另外一根等长的导针测量所需髓内钉的长度，然后进行扩髓，扩髓充分后，更换导针，置入相应大小和长度的交锁髓内钉，在锁钉引导装置的帮助下，分别完成远端和近端的交锁。冲洗创口后，逐层缝合。2. 逆行交锁髓内钉病人取平卧位，置标准可透视手术床上，取膝前髌骨下直切口（与胫骨髓内钉切口相同），屈曲膝关节约45，沿切口切开髌韧带，显露股骨髁间凹，选取股骨髁间凹为进钉点，根据不同类型的髓内钉调整进钉点的前后位置，开放髓腔后，置入扩髓用导针，在透视下将导针送入近端骨髓腔，测量所需的髓内钉长度后，充分扩髓，然后更换导针，置入髓内钉，在锁钉引导装置的帮助下，分别完成近端和远端的交锁。冲洗创口后，逐层缝合。术后处理只要病人能耐受，术后第二天即可进行关节功能和下肢肌力的锻炼，对于稳定的A型骨折，术后6周即可下地行走，无需扶拐，而对于不稳定的B和C型骨折，只有等正位和侧位X线片上均显示有桥接骨痂形成时才可完全负重。【并发症】1. 医源性骨折常见的为术中发生股骨颈骨折。预防措施：进钉点定位准确；扩髓要充分；髓内钉大小要匹配；髋关节不要过度内收；髓内钉置入时不要使用暴力，不要明显摆动，避免用力锤击。发生后的补救措施：改用重建钉内固定；加用多枚空心钉或加压螺纹钉内固定。术前术中a术中b病史、体征及X线术中髓内钉置入时出现骨股骨干骨折解剖片均提示单纯股骨折感，C臂X线机透视证实复位干骨折为并发股骨颈骨折，故加2枚加压螺纹钉固定股骨颈骨折2. 脂肪栓塞（详见总论）3. 骨折畸形愈合内外翻最常见。内翻常常由于进钉点偏外，同时伴粉碎骨折或有骨缺损所致，预防关键在于进钉点选择一定要准确，对于难复性的骨折有时甚至需要切开复位。外翻则常常由于侧卧位时，骨折远端重力因素所致。对于严重的粉碎性骨折，短缩也是最常见的，应注意与健侧对比。旋转畸形最难避免，尤其在取侧卧位时，相对来说，取平卧位时较容易纠正，术中应注意测量下肢力线排列，以便能即使发现问题并予纠正。4. 骨不连常见于开放性骨折或切开复位交锁髓内钉内固定者，骨折端分离过多或骨缺损过多也是骨不连的原因之一。对于骨缺损者，应早期植骨。若术后12周后无骨痂形成，除非考虑骨折延迟愈合或不连可能由于骨折端分离所致，在获得一定的抗旋转稳定性后，可考虑动力化加压，否则重新扩髓，更换更粗的交锁髓内钉是最好的方法。5. 内固定断裂断钉常见于较细的非扩髓型髓内钉，或者骨不连长期连续负重者，或者再次经受暴力外伤者。此时需取出断钉，更换髓内钉内固定。6. 感染（详见骨髓炎）7. 血管神经损伤少见。偶有坐骨神经麻痹，可能与术中牵引过度或屈髋伸膝位牵引有关，直接损伤者极为少见，但在逆行髓内钉近侧交锁时，尤其伴有髋臼骨折者，血肿可使血管神经移位，增加了血管神经损伤的可能，此时侧方交锁比前后交锁安全。8. 股骨头缺血性坏死极为少见，但曾有过报道。9. 异位骨化Brumback等报道顺行交锁髓内钉术后的发生率为26%，但他们使用的髓内钉尾端是开放的，术后骨泥和髓内容物可流出，在局部积聚。预防措施：术中尽量保护好臀大肌和臀中肌；关闭创口前大量冲洗，尽可能将髋部的骨泥和髓内容物冲洗干净；使用螺帽封闭髓内钉尾端；术后常规服用非甾体类消炎镇痛药；对于有异位骨化倾向者，可予局部预防性放疗。若已出现异位骨化，早期可用、局部放疗，二磷酸盐的疗效尚有争议，待异位骨化成熟后，可手术切除，术后预防性放疗可减少复发。10. 关节僵硬和肌肉萎缩预防的关键在于术后的早期功能锻炼。参考文献1. 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