诊疗常规-脊柱骨折.doc

脊柱骨折诊疗常规颈椎骨折颈椎骨折常发生于由高处跌下、体育运动及车祸等外伤。大多数病人为青壮年。由于颈椎本身的解剖特点，损伤后可能出现截瘫，甚至导致死亡。寰椎骨折寰椎骨折，多系来自头顶的纵向挤压暴力所引起，骨折线多在结构薄弱的前后弓与侧块的衔接处，骨折多向四周移位，使该处椎管扩大，故少有神经症状者。临床上虽较少见，但如处理不当易发生意外，应注意。诊断一、诊断依据（一）症状：颈部僵硬和枕下区域疼痛是主要临床症状，有时因咽后血肿而觉不适，但非全部引起呼吸困难和吞咽困难。常伴有颈椎不稳症状，患者喜双手托头。头部前倾呈强迫头位，避免头部的任何方向转动，部分患者出现枕大神经分布区域放射性疼痛或感觉障碍。一般无脊髓受压症状，少极数因骨折后移位出现脊髓损伤表现。（二）体征：颈部疼痛，可向后枕部放射，枕颈部有明显的压痛，颈后肌亦多呈痉挛状，颈部活动明显受限，尤其旋转活动，约半数合并有枕大神经放射痛及沿该神经的压痛。 （三）辅助检查：1、X线平片：应包括正位、侧位及开口位。侧位片示寰椎前后径增宽；开口位可发现寰椎左右增宽，与齿状突距离双侧常呈不对称状。2、CT扫描：显示骨折线的数量、走向及骨折移位情况等。3、MRI检查：对骨折的观察不如CT，主要用于伴有脊髓症状者。二、中医证候分类按外伤时间可分为早，中，晚三期。三、鉴别诊断本病应注意与齿状突骨折相鉴别。二者外伤部位不同，结合颈椎开口位及侧位片可明确诊断。四、常见并发症：1、横韧带断裂：横韧带断裂造成两侧块离心性分离移位，大于6.9mm，造成骨折不稳定性。2、齿状突骨折。 3、寰枢椎半脱位：严重不稳定型骨折所致。4、脊髓损伤。治疗一、一般治疗1、重视院前急救，注意搬运过程中颈部制动，以免加重脊髓损伤。2、严格制动，卧床，仰卧睡眠，枕头放在肩颈部，使头后仰，避免放于枕部，以防头颈前屈位。3、注意保持呼吸道通畅，必要时予气管切开或人工辅助呼吸。4、应在牵引下让病人作定期翻身活动，以防引起头枕部及骶部等处压疮。5、积极预防卧床并发症，如褥疮，栓塞性静脉炎，坠积性肺炎及尿路感染等并发症。二、中医治疗遵循复位、固定、药物和功能锻炼的四个原则治疗。一般用牵引复位和制动，之后采用颈-胸石膏或颈围固定，同时用中药内服治疗，后期指导功能锻炼。（一）牵引治疗1、不伴有颅脑损伤及脊髓神经症状者，一般采用枕颌带牵引2周，再以头-颈-胸石膏固定1012周。2、伴有脊髓神经症状者，多需颅骨牵引，观察神经症状恢复，如神经症状消失后再以头-颈-胸石膏固定1012周。（二）分证中药内治（1）早期：症见：外伤后12周内，颈部僵硬和枕下区域疼痛明显，头颈僵硬不能转动，动则痛甚，或伴胸闷，身热无汗，脉弦数，舌苔黄。治则：活血祛瘀理气止痛。方药：复元活血汤常用药物：桃仁，红花，川芎，当归，桔梗，赤芍，生地黄，乳香，没药等。（2）中期：症见：伤后24周，颈部和枕部疼痛已有缓解，但头颈转动仍不能，舌质暗苔白脉弦。治则：舒筋活络、接骨续筋方药：和营止痛汤，续骨活血汤常用药物：桃仁，红花，青皮，陈皮，枳壳，延胡，川芎，续断等。（3）后期症见：伤后13个月，颈部疼痛轻，活动有改善，四肢乏力，伴纳呆，神疲，舌淡苔白，脉软无力。治则：补气养血，健脾醒胃方药：八珍汤加昧常用药物：党参，黄芪，白术，茯苓，熟地黄，杜仲，当归，川芎，白芍，续断，全蝎等。（三）中成药1、 口服中成药早期可口服田七跌打丸、活血止痛胶囊、伤科接骨片、云南白药、四七末等，后期可口服补中益气丸，大活络丸等。2、 静脉注射用中成药 （1）丹参针20ml加入葡萄糖或生理盐水中静滴，每日1次，10天为一疗程，适用于早期局部气滞血瘀，经络不通之实证。 （2）骨宁注射液：10ml加入葡萄糖或生理盐水中静滴，每日1次，2周为一疗程，用于中后期肝肾有亏虚者。（四）其它治疗1、 外敷治疗：早期在牵引下局部可外敷定痛膏、双柏膏以消肿止痛。2、 热熨治疗：适用于后期解除固定后，多用坎离砂、五籽散等以温通经络、调和血脉。 3、练功疗法：早期做好头颈部制动，以活动四肢关节而不影响头颈部治疗，后期待骨折愈合后拆除固定之后练习头颈部的旋转和屈伸活动。三、西医治疗（一）治疗原则恢复枕-寰-枢解剖区域的稳定性及其功能，避免脊髓急性受压或迟发性损害。（二）具体措施在以上中医治疗的基础上，如果疼痛剧烈，加用镇痛药止痛，或有脊髓损伤者，可加用西医的激素和神经营养药物等方法治疗。（三）并发症处理要点：横韧带断裂处理上需予断层摄片或CT扫描以确诊，治疗上以牵引和头颈胸石膏固定为宜；齿状突骨折处理予以牵引和头颈胸石膏固定，如固定后仍有不稳，可予以行枕颈融合；寰枢椎半脱位属于严重的不稳定性骨折所致，处理方法同横韧带断裂。四、手术治疗（一）手术指征1、持续疼痛或不稳定，伴有或不伴有脊髓神经症状者；2、寰椎骨折迟缓愈合或不愈合者。（二）术式选择一般是行寰枢融合，或枕颈融合。无横韧带断裂，仅前弓不愈合，行后路环枢融合。前后弓均不愈合，行枕颈融合。有横韧带断裂或兼有齿状突骨折极不稳定者，行颈枕融合。五、围手术期的处理围手术期是指从确定手术治疗进行必要的准备时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。中医药在围手术期处理上占有优势，处理要点如下：（一）手术前期消肿止痛。1、可选用丹参针或红花注射液滴注，每日一次。2、内服田七未或活血止痛胶囊及辨证使用中药煎剂。（二）手术治疗后分三个阶段：1、第一阶段，术后17天，以改善术后出现的胃肠功能紊乱和发热为主。病者如出现疲倦、纳呆、大便不爽、舌淡苔腻，为湿困中焦为主，治宜祛瘀化湿，用三仁汤加丹参、赤芍，低热者三仁汤加银花、赤芍、蚕沙、黄芩等。2、第二阶段：术后714天，促进元气恢复（1）体质虚弱者酌情使用健脾益气中药或参麦注射液静脉滴注，每日一次。（2）针灸治疗可循经取穴，以促进神经功能恢复。随访计划1、 未愈患者坚持门诊治疗及康复治疗。2、随访6个月至2年。寰枢椎外伤性脱位寰椎中部有坚强的寰椎横韧带连接于两侧侧块之间 ，并将前方的齿状突紧紧包绕。此韧带是寰枢关节的主要稳定结构，如横韧带断裂或松弛，则引起寰枢椎前脱位；如齿状突骨折，也可出现寰椎前脱位或后脱位。诊断一、诊断依据（一）症状：视移位程度及致伤机制不同，其临床症状悬殊较大，轻者无异常不适，重者可造成完全性瘫痪，严重者可因颈髓高位损伤而死亡。1、 颈痛，外伤者疼痛较剧烈，头部有不稳感，常用手托住头部。2、 颈部活动受限，严重者出现张口困难。3、 部分患者可出现后枕部疼痛，吞咽困难及发音失常等。4、 脊髓神经受累时，出现肢体麻木疼痛、呼吸困难，严重者高位截瘫。（二）体征1、颈部疼痛，活动受限，严重者张口困难。2、颈部不稳感，患者有头颈部断折的不稳感，以致不敢坐起或站立。3、双侧关节均有脱位时，头颈部呈前倾斜体位；如系一侧关节脱位，则头向健侧旋转并向患侧倾斜。此种体位加重了活动受限的程度，包括张口困难。4、如出现脊髓损害，则可出现相应的脊髓损伤体征。（三）辅助检查1、X线检查：除以颈1、2为中心的侧位和张口位，可见寰椎移位情况。2、CT及MRI检查：有助于损伤的诊断及对脊髓损害情况进行分析。二、中医证候分类分早、中、后期。三、鉴别诊断：应与炎症所致的半脱位相鉴别。明确的外伤史是鉴别的要点，炎症所致的寰枢椎半脱位常无外伤史或外伤史轻微，而且之前一周常有上呼吸道感染，开口位可见八字胡的异常改变，侧位片可显示齿状突和寰枢前弓之间的距离（正常在3mm以内）增宽，但无明显的前后脱位。必要时可予CT检查，并与齿状突骨折、寰椎椎弓骨折及上颈椎畸形鉴别。四、常见并发症1、 齿状突骨折：处理同寰椎骨折。 2、脊髓损伤：处理参见脊髓损伤章。治疗一、一般治疗1、重视院前急救，颈部头颈围制动，注意搬运方法以免加重脊髓损伤。2、保持呼吸道通畅，必要时予气管切开。3、监测血压，心电，及呼吸情况。二、中医治疗（一）复位和固定常采用枕颌带牵引复位：常用卧位正中位牵引，如前脱位，可调整为后倾位牵引。牵引重量根据年龄而定，成人用2.53kg，儿童用1.52kg，牵引过程中拍片复查，并根据复位情况调整牵引重量和方法，复位后维持牵引2周，改用头颈胸石膏或颈部支架固定23月，可起到缓慢复位并制动固定的效果。手法复位有一定的困难和危险，除非经验丰富者慎重操作：先予拔伸牵引，并根据脱位情况在进行充分理筋手法后进行旋转复位，复位后继续予布托或枕颌带进行牵引。（二）分证中药内治（1）早期：症见：外伤后12周内，颈部僵硬和枕下区域疼痛明显，头颈僵硬不能转动，动则痛甚，或伴胸闷，身热无汗，脉弦数，舌苔黄。治则：活血祛瘀理气止痛。方药：复元活血汤常用药物：桃仁，红花，川芎，当归，桔梗，赤芍，生地黄，乳香，没药等。（2）中期：症见：伤后24周，颈部和枕部疼痛已有缓解，但头颈转动仍不能，舌质暗，苔白脉弦。治则：舒筋活络，接骨续筋方药：和营止痛汤，续骨活血汤常用药物：桃仁，红花，青皮，陈皮，枳壳，延胡，川芎，续断等。（3）后期症见：伤后13个月，颈部疼痛轻，活动有改善，四肢乏力，伴纳呆，神疲，舌淡苔白，脉软无力。治则：补气养血，健脾醒胃方药：八珍汤加昧常用药物：党参，黄芪，白术，茯苓，熟地黄，杜仲，当归，川芎，白芍，续断，全蝎等。（三）中成药1.口服中成药早期可口服活血止痛胶囊、伤科接骨片、田七跌打丸、云南白药、田七末等，后期可口服补中益气丸，大活络丸等。2.静脉注射用中成药 （1）丹参针20ml加入葡萄糖或生理盐水中静滴，每日1次，10天为一疗程，适用于早期局部气滞血瘀、经络不通之实证。 （2）骨宁注射液：10ml加入葡萄糖或生理盐水中静滴，每日1次，2周为一疗程，用于中后期肝肾有亏虚者。（四）其它治疗1外敷治疗：早期在牵引下局部可外敷定痛膏、双柏膏以消肿止痛。2 外熨治疗：适用于后期解除固定后，多用坎离砂、五籽散等以温通经络、调和血脉。 3练功疗法：早期做好头颈部制动，后期待骨折愈合后拆除固定之后练习头颈部的旋转和屈伸活动。三、西医治疗（一） 治疗原则恢复寰枢关节的解剖对位，制动以修复韧带以达关节的稳定及功能，避免脊髓急性受压或迟发性损害。（二）具体措施及药物1、 枕颌带牵引复位，对陈旧性半脱位，可应用颅骨牵引。2、卧床期间预防感染。注意保持呼吸道通畅，必要时予气管切开或人工辅助呼吸。3、伴有脊髓损伤症状药物使用参见脊髓损伤章节。（三）并发症处理要点1、齿状突骨折：处理同寰椎骨折。 2、脊髓损伤：处理参见脊髓损伤章。四、手术治疗（一）手术指征顽固性半脱位及陈旧性脱位有神经症状，经颅骨牵引复位后；或寰枢椎发育畸形，有轻微外伤，如骑车受颠时症状即出现并加重者，应予以手术治疗。（二）手术方式枕颈融合术，寰枢椎融合术，枕肌下彻底减压术。随访计划1、定期专科门诊随访。2、未愈患者坚持门诊治疗及康复治疗。临床评价指标同寰椎骨折。齿状突骨折齿状突骨折属于中医旋台骨骨折范围，是人体常见骨折之一，占颈椎骨折的10%。由于齿状突的位置和解剖学结构特殊，骨折后不愈合发生率高，引起脊柱的失稳，使颈髓受压，产生相应症状。诊断：一、诊断依据（一）症状：颈项局部疼痛是损伤早期突出的表现。几乎所有病人都主诉有枕部或枢下区疼痛，神经系统症状多数比较轻微，主要表现为四肢无力，严重者可有四肢瘫痪或呼吸困难，可在短期内死亡。后期病人颈部疼痛逐渐减轻，但颈椎活动范围却有不同程度的限制。如出现齿状突骨折骨不连而致枢椎失稳者，最终可导致寰椎脱位或在轻微外伤诱发下出现脊髓受压迫症状，这种迟发性的脊髓损伤较多见。（二）体征：上颈部的压痛，颈项肿胀，头颈部无力感，如不能仰卧坐起，颈部活动受限。如伴有脱位，枕骨下正常的凹陷，在寰椎前脱位时减少，而在枢椎后脱位时增大；脊髓受损时可出现运动障碍或感觉障碍、括约肌的功能障碍。迟发性的脊髓受压可出现痉挛性半瘫、大小便失禁、单肢瘫或四肢瘫、吞咽困难等。（三）辅助检查1、X线平片：除以1、2为中心的正侧位外，尚应拍摄开口位，以观察关节脱位的程度及方向。颈椎侧位片可见到齿状突骨折，或伴有寰枢椎脱位。在齿状突骨折无前后移位而仅有齿状突成角畸形时，其齿状突前倾角的测量对诊断齿状突骨折很有意义。在开口位上可见到齿状突骨折，或伴有齿状突的侧向移位、寰枢关节间隙与寰椎侧块大小不对称以及齿状突与侧块的间距不对称，测量齿状突和寰椎前弓的距离，对诊断寰枢椎脱位有较大意义。当颈椎侧位X线片及开口位不能清楚显示齿状突时，可借助额状面照片及矢状面断层照片明确诊断。2、CT扫描及MRI检查：有助于对损伤的诊断及脊髓受累情况的判定。二、中医证候分类分早、中、后期。三、鉴别诊断需要同齿状突先天性分离相鉴别，后者为齿状突与构椎椎体的先天性不融合。鉴别主要依靠X线片，先天性分离X线特征是齿状突和枢椎椎体之裂隙光滑圆钝，多无外伤史或外伤史轻微，过屈或过伸位照片常可发现齿状突随寰椎向前与向后滑移，表明不稳定性的存在。四、常见并发症1、脊髓损伤：多为严重脊髓损伤，造成颈髓完全性损伤而出现后果严重的四肢瘫痪，甚至引起呼吸肌麻痹而死亡。2、迟发性脊髓病：损伤后不立即发病，未获治疗或治疗不当，寰枢椎逐渐移位，造成远期慢性脊髓压迫，从而产生相应的症状。治疗 一、一般治疗1、重视院前急救，注意搬运过程中颈部制动，以免引起骨折脱位和脊髓损伤。2、严格制动，卧床，头颈中立位，防止头颈的屈伸。3、注意保持呼吸道通畅。4、应在牵引下让病人作定期翻身活动，以防引起头枕部及骶部等处压疮。5、积极预防卧床并发症，如褥疮，栓塞性静脉炎，坠积性肺炎及尿路感染等并发症。6、脊髓损伤者有呼吸困难，必要时予气管切开或人工辅助呼吸。二、中医治疗对骨折的治疗，关键在于复位和固定。一般用牵引复位和制动，之后采用颈-胸石膏或颈围固定，同时用中药内服治疗，后期指导功能锻炼。（一）牵引治疗1、单纯齿状突骨折：稳定型主要是卧床休息，轻重量持续牵引1014天后改用颈领或头盔石膏背心制动，至少3个月后方拆除。2、伴齿状突骨折的寰椎前脱位：以使齿状突骨折及早解剖复位为原则，尽量选用颅骨牵引（小儿用枕颌带牵引）复位。除非有把握，一般不宜选用徒手复位，以防意外。对轻度移位、复位后固定良好稳定者、或无移位的齿状突骨折可采用颅骨牵引的方式，时间46周，再以头-颈-胸石膏固定68周。3、伴齿状突骨折的寰椎后脱位：先行颅骨牵引使齿状突复位，而后在略向前屈状态下轻重量持续牵引46周，再改用头-颈-胸石膏（前屈位）固定23个月。（二）分证中药内治（1）早期：症见：外伤后12周内，颈部僵硬和枕下区域疼痛明显，头颈僵硬不能转动，动则痛甚，或伴胸闷，身热无汗，脉弦数，舌苔黄。治则：活血祛瘀，理气止痛。方药：复元活血汤常用药物：桃仁，红花，川芎，当归，桔梗，赤芍，生地黄，乳香，没药等。（2）中期：症见：伤后24周，颈部和枕部疼痛已有缓解，但头颈转动仍不能，舌质暗，苔白脉弦。治则：舒筋活络，接骨续筋方药：和营止痛汤，续骨活血汤常用药物：桃仁，红花，青皮，陈皮，枳壳，延胡，川芎，续断等。（3）后期症见：伤后13个月，颈部疼痛轻，活动有改善，四肢乏力，伴纳呆，神疲，舌淡苔白，脉软无力。治则：补气养血，健脾醒胃方药：八珍汤加昧常用药物：党参，黄芪，白术，茯苓，熟地黄，杜仲，当归，川芎，白芍，续断，全蝎等。(三)中成药1.中成药口服 早期可口服活血止痛胶囊、伤科接骨片、云南白药、田七末等，后期可口服补中益气丸、大活络丸等。2.静脉注射用中成药 （1）丹参针20ml加入葡萄糖或生理盐水中静滴，每日1次，10天为一疗程，适用于早期局部气滞血瘀，经络不通之实证。 （2）骨宁注射液：10ml加入葡萄糖或生理盐水中静滴，每日1次，2周为一疗程，用于中后期肝肾有亏虚者。（四）其它治疗1、外敷治疗：早期在牵引下局部可外敷定痛膏、双柏膏以消肿止痛。2、热熨治疗：适用于后期解除固定后，多用坎离砂、五籽散等以温通经络、调和血脉。 3、练功疗法：早期做好头颈部制动，以活动四肢关节而不影响头颈部治疗，后期待骨折愈合后拆除固定之后练习头颈部的旋转和屈伸活动。三、西医治疗（一）治疗原则对于本病，无论是否伴有脊髓损伤，均按危重病人处理，包括各种急救措施的准备；治疗上以非手术疗法为主，需严格制动；无论是采用非手术或是手术治疗，外固定均是一个非常重要的问题，固定时间不能少于46个月，外固定时必须保持头颈过伸位。（二）具体措施在以上中医治疗的基础上，如果疼痛剧烈，加用曲马多针镇痛，或有脊髓损伤者，可加用西医的激素和神经营养药物等方法治疗，详见参见脊髓损伤章节。四、手术治疗（一）手术指征1、齿状突骨折不愈合或/和合并寰枢关节不稳定者；2、陈旧性损伤合并不同程度的脊髓和神经根损害者（二）手术方1、单纯齿状突骨折，可行前路齿状突螺丝钉内固定术，对于合并神经损害者或陈旧齿突骨折不能复位者不能单纯施行寰枢椎固定，必须切除寰椎后弓减压，必要时还应将枕骨大孔后缘压迫脊髓部分切除，再施行枕颈融合。2、对极度不稳定超过5mm、或经保守治疗后重新复发，或存在慢性不稳定情况的伴有齿状突骨折的寰椎前脱位，均应早期进行颈1、2钢丝环绕及融合术。3、伴有齿状突骨折的寰椎后脱位晚期仍不稳定或在活动时发生疼痛的患者，可行枕颈或寰枕融合术，如用钢丝或椎板夹植骨融合，或颈、侧块及枢椎椎弓根螺钉内固定术。5、 齿状突基底部骨折合并脱位如晚期仍显示不稳定或畸形复发及神经痛时，可行寰枢融合或颈枕融合术。（三）围手术期处理同寰椎骨折。随访计划1、定期专科门诊随访。2、未愈患者坚持门诊治疗及康复治疗。临床评价指标 同寰椎骨折。低位颈椎骨折 低位颈椎是颈椎损伤最多的部位，各种暴力，包括伸展、屈曲、旋转、压缩和剪切等都可能导致低位颈椎骨折或骨折脱位。通常合并不同严重程度的脊髓和神经根损伤。单纯楔形压缩骨折单纯楔形压缩性骨折为下颈椎(37颈椎)的常见骨折，这种损伤由间接的屈曲暴力所致，如果压缩骨折的椎体仅限于椎体前部，椎管形态多无改变，脊髓损伤亦少。如椎体楔形骨折严重，后结构的小关节也可能有骨折，并合并韧带一并撕裂，椎间盘也可能损伤向后突出，脊髓和神经根可受到直接压迫。诊断一、 诊断依据（一）症状：主要表现为局部疼痛，头颈部呈前倾僵直姿势，部分患者用手托头颈以减轻疼痛。（二）体征：骨折局部肿胀，相应棘突有压痛，颈椎活动受限，如合并脊髓或神经压迫可出现相应的临床表现。（三）辅助检查：侧位X线片显示损伤椎体前部压制缩，整个椎体呈楔形，有时可见小关节骨折。二、中医证候分类分早、中、后期。三、鉴别诊断：单纯楔形压缩性骨折应与垂直压缩性骨折（爆裂性骨折）鉴别。两者主要从X线片上鉴别。爆裂性骨折椎体呈粉碎状，骨折块向前突出，向后突破后缘弧线进入椎管，颈椎生理弯曲消失。而椎体压缩性骨折，多见椎体扁平，变宽，整个椎体呈楔形改变。CT扫描对爆裂椎体的形态和分离情况及椎体内骨折片的大小和位置更能清晰地显示出来。四、常见并发症1、脊髓或神经损伤2、关节突骨折或脱位治疗一、一般治疗1、重视院前急救，注意搬运过程中颈部制动，以免加重脊髓损伤。2、严格制动，卧床，仰卧睡眠，枕头放在肩颈部，使头后仰，避免放于枕部，以防头颈前屈位。3、应在牵引下让病人作定期翻身活动，以防引起头枕部及骶部等处压疮。4、积极预防卧床并发症，如褥疮，栓塞性静脉炎，坠积性肺炎及尿路感染等并发症。二、中医治疗（一）复位固定（1）手法整复外固定适用于无移位的屈曲型骨折，在维持牵引的过程中矫正头的位置，变屈曲为伸直。方法是：今患者仰卧位，肩颈部垫枕，医者立于其后，用两手托住患者下颏，顺势向患者头顶牵引，然后使头后仰，并用一手托起骨折部位的颈椎后侧，使骨折部位颈椎后伸。经过手法复位后，用颈托或颈邻固定46周。（2）牵引复位外固定对楔形变化明显者，采用枕颌带牵引，颈椎略呈伸展位20 o 30o以减轻前方压力，力图复位，并使后方结构复位愈合。复位后用头颈胸石膏或颈领固定23个月。（二）分型论治同寰椎骨折（三）中成药同寰椎骨折。（四）其他疗法同寰椎骨折。三、西医治疗（一）治疗原则对于椎体楔形压缩小于椎体高度的1/3的稳定性骨折可采用非手术治疗，若骨折合并单侧或双侧脱位或有神经损伤时则按脱位及神经损伤处理。（二）具体措施及药物1、合并脊髓损伤者，先行颅骨牵引，如神经症状恢复，可按前法处理；如症状加剧或部分改善后即停滞不再恢复，且于椎体后缘显示有骨性致压物者，可考虑手术治疗。2、合并钩椎关节损伤者主要见于侧方压缩楔形变的病例，绝大多数可通过牵引疗法获得矫正，缓解对脊神经或椎动脉的压迫。3、伴有脊髓损伤者药物治疗参见脊髓损伤章。（三）并发症处理对于脊髓或神经损伤患者治疗参见脊髓损伤章；合并关节突骨折或脱位治疗上首选颅骨牵引复位，复位后予头颈胸石膏固定；如闭合复位失败，脊髓损伤症状逐渐加重者，可予以手术治疗复位减压及融合。四、手术治疗（一）手术指征1、楔形变压缩超过1/3，骨折不稳定；2、症状加剧，或部分改善后即停滞不再恢复，于椎体后缘显示有骨性致压物；3、椎体侧方挤压、关节突发生骨折，影响稳定并疼痛者；4、合并有椎间盘后突压迫脊髓者。（二）手术方式1、椎体前路切除椎间盘及骨性致压物，植骨融合和/或内固定术。2、侧方压缩楔形变可行侧前方切骨减压术。（三）围手术期的处理同寰椎骨折。随访计划1、定期专科门诊随访。2、未愈患者坚持门诊治疗及康复治疗。临床评价指标同寰椎骨折。椎体爆裂性骨折颈椎在中立位受到纵向垂直压缩暴力所致的严重的颈椎椎体损伤。多发生于施工现场及坑道作业时，垂直压缩暴力传导到下颈段，椎体出现爆裂，椎间盘也可出现破裂，椎间盘髓核包括终板及骨折片易侵入椎管和神经根管，易引起脊髓和神经根的损伤。诊断 一、诊断依据（一）症状：伤后颈部疼痛和运动功能障碍，神经根受压出现肩臂和手部麻木、疼痛或感觉过敏。如有脊髓损伤在损伤平面以下运动障碍，二便失禁。（二）体征：颈部压痛广泛，以损伤脊椎的棘突和前方的椎体压痛最明显。颈部运动功能丧失；如出现脊髓完全性损伤则损伤平面以下的感觉运动和括约肌功能障碍，如为不完全性损伤多有相应的神经根受压体征及脊髓损伤体征。（三）辅助检查：1、X线平片：侧位X线片示：椎体呈粉碎性骨折，骨折片向前突出于颈椎前缘弧线，向后进入椎管，颈椎生理弯曲消失；正位片示：椎体压缩性骨折。2、CT扫描：清楚显示椎体爆裂形态和分离移位情况，尤能显示椎体内骨折片的大小和位置。3、MRI检查：判定骨折类型，骨折片移位方向、程度及脊髓受压和水肿等情况。二、中医证候分类：分早、中、后期。三、鉴别诊断本病需同单纯楔形骨折鉴别，见单纯楔形压缩骨折。四、常见并发症1、呼吸困难：如颈3、4骨折有时波及上段颈髓，引起呼吸困难。2、脊髓损伤：多比较严重，甚至脊髓完全性损伤。3、神经根损伤：表现肩臂和手部麻木，疼痛或感觉过敏。治疗一、一般治疗1、重视院前急救，注意搬运过程中颈部制动，以免加重脊髓损伤。2、 严格制动，卧床，仰卧位，颈部带颈围，头颈部垫薄枕维持颈部中立位。3、 注意保持呼吸道通畅，化痰。4、 应在牵引下让病人作定期翻身活动，以防引起头枕部及骶部等处压疮。5、积极预防卧床并发症，如褥疮，栓塞性静脉炎，坠积性肺炎及尿路感染等并发症。二、中医治疗此型损伤多较严重，多需手术治疗，中医治疗主要在围手术期及康复期,应用中医药手段促进骨折和脊髓损伤的修复。（一）分型论治同寰椎骨折。（二）中成药同寰椎骨折。（三）其他疗法 1、针灸治疗：骨伤科选穴多以局部取穴及循经取穴为主，颈部取穴大椎、风池；上肢取穴曲池、合谷、后溪；下肢取穴环跳、委中、足三里、秩边。早期多采用泻法，中期平补平泻，后期以补法为主，重用灸法。 2、物理疗法：选用中药离子导入、电脑中频治疗等，适用于各个时期，可以起到缓解肌肉痉挛，解除疼痛，促进神经功能恢复等作用。三、西医治疗（一）基本原则：急救及积极治疗合并症，骨折复位，纠正成角畸形，恢复颈椎正常序列，促进脊髓功能恢复。（二）具体措施与药物1、对轻度爆裂骨折，行颅骨牵引46周后改用颈托或头颈胸石膏固定23个月。2、伴不全性脊髓损伤者，在综合疗法实施下，先行牵引疗法，如神经症状明显减退或消失，按上法处理。如加重，或无改善，或恢复到一定程度即无改善，可考虑手术治疗。3、完全性脊髓损伤者，如全身情况稳定应尽快行手术治疗。4、积极处理卧床并发症。5、合并脊髓损伤药物治疗参见脊髓损伤章。（三）并发症处理：脊髓损伤治疗参见脊髓损伤章；呼吸困难必要时需行气管切开或人工辅助呼吸，并注意预防感染，促进痰液咯出，呼吸道护理等；神经根损伤需先对骨折进行牵引复位，使用营养神经药物，如症状未改善可予以手术解除神经根压迫。四、手术治疗（一）手术指征1、颈椎椎体的爆裂骨折，伴发前脊髓综合征者为前路手术绝对指征。在椎体严重粉碎的情况下，即使不伴有脊髓损伤，也宜施行前路植骨融合术以重建脊柱稳定性。（二）术式选择经前路减压及融合术五、围手术期处理同寰椎骨折。随访计划1、定期专科门诊随访。2、未愈患者坚持门诊治疗及康复治疗。临床评价指标同寰椎骨折。颈椎过伸性损伤颈椎过度伸展性暴力造成的颈椎损伤。可以是轻微的损伤，也可以是严重的损伤，如“挥鞭样损伤”多见于高速行驶之车辆急刹车及撞车时；仰颈位自高处跌下，以及颈部被向上后方暴力牵拉等均可造成过伸性损伤。颈椎的过伸超过生理极度时，后结构如小关节作为支点受压最大，前结构则受到张力作用，前纵韧带和椎间盘可能被撕裂。脊髓被后方的黄韧带和前方的椎体一缘夹击，尤其是椎体后缘有骨刺者更易引起脊髓的损伤，最常见的是颈髓中央管和脊髓前部的损伤，相应的临床表现为脊髓中央综合征和前脊髓综合征。暴力的作用也可造成上位颈椎的后脱位，并引起脊髓的损伤。有时脱位是一过性的，外力消失后由于弹性作用和肌肉本身的收缩作用而瞬间复位。诊断一、 诊断依据（一）症状：除颈后部疼痛外，因前纵韧带受累，同时伴有颈前部的疼痛，颈部活动受限，以仰伸明显；因脊髓受损，可出现四肢瘫痪，手部活动障碍，严重者可伴有大便失禁及小便潴留。前额及面部的损伤，是遭受超伸展外力的佐证。（二）体征：1、颈部局部压痛明显，颈椎活动受限。2、脊髓损伤多表现为脊髓中央综合征和前脊髓综合征，少数病例表现为部分或严重脊髓损伤，脊髓中央综合征的表现取决于脊髓中央管周围出血和水肿损害的程度和范围，典型表现应为上肢瘫痪重于下肢，手部重于臂部，感觉功能受累主要表现为温觉与痛觉消失，而位置觉及深感觉存在。并非所有的过伸性损伤造成的脊髓损伤均出现脊髓中央管损伤，临床必须充分认识这些错综复杂的神经症状。（三）辅助检查：1、X线平片：外伤后早期X线侧位片对临床诊断的意义最大，典型病例在X片主要显示：椎前软组织阴影增宽；受损椎节椎间隙前缘之高度多显示较其他椎节为宽，且上一椎节椎体的前下缘可有小骨片撕下；中老年人如椎体后缘骨刺形成或椎管狭窄，是过伸性损伤的病理基础。2、CT扫描：对骨骼损伤及髓核脱出的判断有一定作用，可酌情选用。3、MRI检查：对软组织、椎间盘损伤及脊髓受累程度的判定准确。二、中医证候分类：参见脊髓损伤篇。三、鉴别诊断：此种损伤主要与以下伤患鉴别：（一）脊髓前中央动脉综合征：两者可在完全类似的外伤情况下发生，均出现瘫痪，因而易混淆，鉴别见下表：诊断项目 颈椎过伸样损伤 脊髓前中央动脉综合征外伤机制 脊髓中央管周围损伤 脊髓前中央动脉受阻瘫痪特点 上肢瘫痪重于下肢 下肢瘫痪重于上肢感觉障碍 感觉分离 较轻，一般无感觉分离椎前阴影 明显增宽 一般正常骨刺形成 可有，一般较轻 均较明显（二）脊髓空洞症：其病理改变解剖部位两者相似，症状类同，故易混淆。但本病一般无严重之外伤史，且X线片上椎体前阴影无增宽征，而MRI检查显示脊髓中央有空洞形成。（三）急性椎间盘脱出症：本病发生突然，见于外伤后，且伴有脊髓症状，故需鉴别但髓核突出时其外伤并不一定严重，甚至一般之咳嗽等即可引起，脊髓受累以椎体束征为主，少有感觉分离现象，MRI检查有确诊意义。（四）其他：尚需注意与颈椎管狭窄症、脊髓型颈椎病及其他涉及脊髓的伤患相鉴别。四、常见并发症1、面颌部外伤，鼻伤：是最明显受超伸展外力的临床表现，几乎所有病例都会发生。2、脊髓损伤：多表现为脊髓中央综合征和前脊髓综合征，少数病例表现为部分和严重脊髓损伤。治疗一、一般治疗 同寰椎骨折。二、中医治疗本病常合并严重的脊髓损伤，中医治疗主要在围手术期及康复治疗中。（一）分型论治同脊髓损伤章。（二）中成药同寰椎骨折。（三）其他治疗同寰椎骨折。三、西医治疗（一）一般原则颈部制动与固定，保持呼吸道通畅，恢复椎管形态，促进脊髓功能恢复，预防并发症及肢体功能锻炼。（二）具体措施及药物1、颈部制动和牵引：一般采用颅骨牵引或枕颌带持续牵引，牵引位置宜取颈椎略屈15，切勿仰伸，牵引重量不宜过重，1.52.5kg，持续牵引23周后改用头颈胸石膏或颈托固定12个月。2、合并脊髓损伤治疗见脊髓损伤章。四、手术治疗不宜在早期进行，一般选择伤后3周左右为宜，此时创伤反应已减轻，病情稳定。（一）手术指征骨折出现节段性不稳定，症状无缓解或加重，或确认椎管内有髓核或骨性致压物压迫脊髓者。（二）术式选择前路减压植骨融合术。五、围手术期治疗同寰椎骨折。随访计划1、定期专科门诊随访。2、未愈患者坚持门诊治疗及康复治疗。临床评价指标同寰椎骨折。胸腰椎压缩性骨折胸腰椎骨折，亦称“背脊骨折”、“腰骨损断”、“背脊骨伤”等，胸腰椎是负重、运动、吸收震荡及平衡肢体的重要结构，还有支持及保护内脏和脊髓等作用。胸腰椎骨折脱位多因间接暴力引起，好发于活动范围较大的椎体，如第1112胸椎，第12腰椎。诊断一、诊断依据（一）症状：胸腰椎损伤是严重的外伤，但损伤的部位、程度、范围及个体特性不同，临床症状和体征有相当大的差异。1、有严重的外伤史，如从高外坠落，或弯腰工作时，头颈及胸背部被重物打击，或有严重的交通，工伤事故等。2、局部疼痛，往往程度剧烈，不能起立，翻身困难，搬动时病人常感疼痛程度增剧。3、腰背部活动受限，重者病人不能站立或坐起。4、胸腰椎骨折后，常因腹膜后血肿刺激植物神经，致肠蠕动减弱，常出现损伤以后数日内腹胀、腹痛、大便秘结等症状。5、神经症状：胸腰椎骨折病人可能同时损伤脊髓或马尾，其主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、直肠功能均出现障碍，程度随脊髓损伤的程度和平面而异，可以是部分性，可以是完全性，也可以是单纯马尾损伤，症状的差异很大，必须细心的检查，作出合理的诊断。（二）体征1、骨折部分均有压痛及叩击痛，腰背部活动受限，肌肉痉挛，严重者可出现脊柱后凸畸形。2、如合并脊髓损伤，可出现损伤平面以下感觉、运动障碍，马鞍区麻木等体征。（三）辅助检查：1、X线检查：常规拍正，侧位片，可显示有否骨折及脱位的部位及其程度。必要时加摄斜位片。2、CT扫描：目前CT已成为主要的诊断工具，其优点是：可以清楚显示骨折的部位及移位的情况；CT观察中柱的损伤情况，尤其是骨折片进入椎管者有独到的优点，若同时作影像重建技术，则可以观察椎管的形态，判定其受压、阻塞等病理状况，尚可测量椎管狭窄的程度。3、MRI检查：与CT相似，能清楚显示脊椎骨折，而且能显示脊髓损伤的程度，如脊髓软化，创伤后血肿等。4、脊髓造影：用于晚期合并脊髓压迫症状者，可以显示脊髓的外在性压迫。5、诱发电位（SEP）：如有合并脊髓损伤者适用，目的是确定截瘫的程度，用于区别是完全性或不完全性脊髓损伤。二、中医证候分类：结合临床，本病中医证候按骨折早，中，晚三期辨证为主，早期在气滞血瘀的基础上又分阳明腑实、下焦蓄血及肠胃气滞证。三、鉴别诊断：本病主要与胸腰椎病理性骨折相鉴别，二者均有压痛，腰部活动受限，均有外伤史，但后者一般外伤史较轻甚至无明显外伤史，X线可显示椎体破坏，可通过CT和同位素骨扫描明确诊断。四、合并症：1、脊髓损伤2、植物神经功能障碍：出现腹胀，腹痛，大便秘结等症状。3、其他部位骨折：多为下肢长管骨骨折，或跟骨骨折。治疗一、一般治疗1、绝对卧床休息，卧硬板床。2、监测血压，心电，及呼吸情况。3、定时翻身，积极预防卧床并发症，如褥疮，肺部感染等。4、脊髓损伤合并二便失禁者应插尿管，并定期开放尿管，冲洗膀胱。5、保持大便通畅，可使用番泻叶，开塞露等泻药。6、止痛，如疼痛严重可予以口服止痛药或肌注止痛针。二、中医治疗治疗的目的有二，一是使楔形骨折及关节突半脱位复位，二是使撕裂的韧带及肌肉修复，以免将来发生损伤性关节炎及韧带、肌肉的慢性劳损而导致长期腰背痛。中医疗法的应用，主要是：（1）手法或器械闭合复位；（2）理伤按摩用于中后期患者，促进病情康复和功能锻炼：（3）中药的内服及外用于骨折的不同时期；（4）重症患者围手术期的中医治疗。（一）外治法：1、对于屈曲型压缩骨折，其中柱完整，属于稳定性骨折，可采用过伸复位法。（1）悬吊过伸牵引法：患者俯卧床上，以吊带向上牵引两下肢，至腹部离开床面为止，术者可在背部骨折处轻轻加压，加重其过伸体位，使骨折复位，复位后可卧硬板床46周或在俯卧过伸位上石膏背心或胸腰髋支具，固定时间以46周为宜。（3）缓慢复位：病人仰卧硬床上，胸腰部骨折处逐渐垫枕，逐步加高，数日内加高至1020cm左右，使呈过伸位，并鼓励病人作背伸位锻炼。2、椎体爆裂型骨折，如椎体无明显楔形变或CT扫描椎管无狭窄者，可采用过伸复位法后予石膏背心或支具固定1020周，卧床过程中，可以循序渐进地进行腰背肌功能锻炼，直至骨折愈合。3、安全带型骨折（Chance骨折）多属稳定型骨折，可行反张牵引复位，同时锻炼腰背肌，石膏背心或支具固定68周。4、无脊髓损伤的腰腰椎骨折脱位，可以适当采用与暴力相反的自身复位功能疗法逐步复位，复位