《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》系列讲座1.pdf

讲座国际心肺复苏和心血管急救指南2000 系列讲座(1)成人基本生命支持(BL S)沈洪,武建军(编译)(解放军总医院急诊科,北京100853)作者简介:沈洪(1958),男(汉族),上海市人,教授,主任医师,硕士研究生导师。中图分类号:R605.974;R605.973文献标识码:C文章编号:10030603(2001)0300S108编者案:从本期开始,本刊将连续刊登 国际心肺复苏和心血管急救指南2000 讲座,供大家参考,并愿意就此机会邀请大家参与我们的网上讨论(交软盘、稿件并附网址)。1基本生命支持(BL S)适应证1.1呼吸骤停:很多原因可造成呼吸骤停,包括溺水、卒中、气道异物阻塞、吸入烟雾、会厌炎、药物过量、电击伤、窒息、创伤、心肌梗死、电击伤以及各种原因引起的昏迷。原发性呼吸停止后,心脏仍可在数分钟内得到已氧合的血液供应,大脑及其它脏器也同样可得到数分钟的血供,此时,尚未出现循环停止的征象。当呼吸骤停或自主呼吸不足时,保证气道通畅,进行急救人工通气非常重要,可防止心脏发生停搏。1.2心跳骤停:心跳骤停时血液循环停止,各重要脏器失去氧供。心跳骤停早期,可出现无效的“叹息样”呼吸动作,但不能与有效的呼吸动作相混淆。1.3自动体外除颤(A ED)的应用:心跳骤停时的心律主要是心室颤动(V F)和室性心动过速(V T),最有效的治疗方法是早期电除颤。目前认为,A ED是BL S中抢救生命的重要手段之一。经过培训的非专业急救或保健人员均可使用A ED。2BLS的程序:判断、启动急救医疗服务(EM S)系统,心肺复苏(CPR)中的ABC和“D”(除颤)2.1复苏程序:BL S是一系列的操作技术,包括判断技能和支持?干预技术。BL S的判断阶段极其关键,患者只有经过准确的判断后,才能接受更进一步的CPR(纠正体位、开放气道、人工通气或胸外按压)。判断患者心跳呼吸骤停要涉及急救人员的反应能力,无论是判断过程,还是相继采取的急救,时间要求非常短暂、迅速。CPR中A、B、C每一步代表了气道、通气和循环,首先需要判断患者有无反应、呼吸和循环体征。如果发现无任何反应,应首先求救EM S系统,即尽快启动EM S系统。如果有2名急救者,一名立即实施CPR,另一名快速求救。2.1.1判断患者反应:在判定事发地点易于就地抢救后,急救人员在患者身旁快速判断有无损伤,是否有反应。可采取轻拍或摇动患者,并大声呼叫:“您怎么了”。如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤,只有在绝对必要时才能移动患者。对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫。2.1.2启动EM S系统:通过拨打当地的急救电话启动EM S系统,打电话的人要保持平静,不要慌张,准备回答下列问题:(1)急救患者所处位置(街道或路名、办公室名称、房室号);(2)急救患者所在地电话号码;(3)发生什么事件,心脏病发作或交通事故等;(4)所需急救的人数;(5)患者一般情况;(6)已经给予患者何种急救措施(“正在行CPR”,“正使用A ED”);(7)其它任何被询问的信息,确保EM S急救人员无任何疑问。最好在急诊医生对现场救治提出指导后,拔打电话者再挂断电话。在急救中,如何启动EM S系统,应根据当地的实际情况,事发地点距医院的距离,决定具体实施急救。在美国,发现患者无反应,即启动EM S系统;在欧洲很多国家,是在打开气道,确定无呼吸时才启动EM S系统;在澳洲,急救人员开始给通气后才启动EM S。2.1.3气道:如果患者无反应,急救人员应判断患者有无呼吸或通气是否充分时,应使患者取仰卧位,并打开气道。2.1.4患者的体位:为实施CPR,判断复苏效果,须使患者仰卧在坚固的平(地)面上,如果患者面朝下时,应把患者整体翻转,即头、肩、躯干同时转动,避免躯干扭曲,头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧,这种体位更适于CPR。2.1.5急救者的位置:经过训练的急救者应位于患者一侧,或两人分为两侧,适于急救时人工通气和胸外按压,急救人员应携带A ED到场,或准备一有1中国危重病急救医学2001年3月第13卷第3期 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/A ED即行电除颤。2.1.6开放气道:患者无反应?无意识时,肌张力下降,舌体和会厌可能把咽喉部阻塞。舌又是造成呼吸道阻塞最常见的原因,因为舌附在下颌上,因此把下颏向上抬,即舌离开咽喉部,使气道打开。有自主呼吸,吸气时气道内呈负压,也可将舌、会厌或两者同时吸附到咽后壁,产生气道阻塞。如无颈部创伤,可以采用仰头抬颏法开放气道,并清除患者口中的异物和呕吐物,用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物;清除固体异物时,一手按压开下颌,另手食指抠出异物。2111611仰头抬颏法:为完成仰头动作,应把一只手放在患者前额,用手掌把额头用力向后推,使头部向后仰,另一只手的手指放在下颏骨处,向上抬颏,使牙关紧闭,下颏向上抬动。勿用力压迫下颌部软组织,否则有可能造成气道梗阻,避免用拇指抬下颌。开放气道后有助于患者自主呼吸,也便于CPR时口对口呼吸。如果患者假牙松动,应取下,以防脱落阻塞气道。2111612托颌法:把手放置在患者头部两侧,肘部支撑在患者躺的平面上,握紧下颌角,用力向上托下颌。如患者紧闭双唇,可用拇指把口唇分开。如果需要行口对口呼吸,则将下颌持续上托,用面颊贴紧患者的鼻孔。此法效果肯定,但费力,有一定技术难度。对于怀疑有头、颈部创伤患者,此法更安全,不会因颈部动作而加重颈部损伤。2.2人工呼吸:2.2.1评价:检查呼吸:开放气道后,先将耳朵贴近患者的口鼻附近,感觉有无气息,再观察胸部有无起伏动作,最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸。判断及评价时间不得超过10秒。大多数呼吸或心跳骤停患者均无呼吸,偶有患者出现异常或不规则呼吸,或有明显气道阻塞征的呼吸困难,这类患者开放气道后即可恢复有效呼吸。开放气道后发现无呼吸或呼吸异常时,应立即实施人工通气,如果不能确定通气是否异常,也应立即进行人工通气。如果在复苏中或之后患者恢复呼吸和循环体征(脉搏、正常呼吸、咳嗽或活动),应继续维持呼吸道通畅,此时,患者应处于恢复体位。2.2.2恢复体位:对无反应,但已有呼吸和循环体征的患者,应采取恢复体位。因为,如患者继续取仰卧位,患者的舌体、粘液、呕吐物有可能梗阻气道,采取侧卧位后可预防此类情况,没有哪一种体位能适用于所有患者,决定采取何种体位,可按以下6条原则:(1)患者尽量取正侧位,头部侧位便于引流;(2)体位应该稳定;(3)避免胸部受压,以免影响呼吸;(4)尽可能侧向易使患者恢复到仰卧位,并可能估计到颈部脊髓损伤;(5)应易于观察通气情况,便于气道管理;(6)体位本身不应造成患者进一步损伤。特别强调,因不当转动体位可进一步加重患者的损伤,如有创伤或怀疑创伤,只有在气道难以维持通畅时,才转动患者体位开放气道。对肢端血流受损的患者,要密切监护,若患者恢复体位超过30分钟,要把患者转动到另一侧,以免造成肢体压伤。2.2.3人工呼吸:急救人工呼吸时,每次吹气必须使患者的肺膨胀充分。2121311口对口呼吸:口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法,呼出气体中的氧气足以满足患者需求。人工呼吸时,要确保气道通畅,捏住患者的鼻孔,防止漏气,急救者用口唇把患者的口全罩住,呈密封状,缓慢吹气,每次吹气应持续2秒以上,确保呼吸时胸廓起伏,如急救者只人工呼吸,那么,通气频率应为1012次?m in。开始人工通气次数拟为25次?m in。口对口呼吸常导致胃胀气,并可能伴发严重合并症,如胃内容物返流,致误吸或吸入性肺炎,胃内压升高后,膈肌上抬,限制肺的运动。因而更易发生胃胀气。缓慢吹气,减少吹气量及气道压峰值水平,有助于减低食道内压,减少胃胀气的发生。对大多数成人,规定在2秒以上给予10 m l?kg(约7001 000 m l)潮气量,较前既可降低胃胀气危险又可提供足够的氧合。2121312口对鼻呼吸:在对患者不能经口呼吸时应推荐采用口对鼻呼吸,如牙关紧闭不能开口、口唇创伤、口对口呼吸难以实施。救治溺水者最好应用口对鼻呼吸方法,只要患者头一露出水面即可行口对鼻呼吸。口对鼻呼吸时,将一只手置于患者前额后推,另一只手抬下颏,使口唇紧闭。用嘴封罩住患者鼻子,深吹气后口离开鼻子,让呼气自动排出。必要时,间断使患者口开放,或用拇指分开口唇,这对有部分鼻腔阻塞的患者呼气非常重要。2121313口对气管套管呼吸:气管切开的患者需人工通气时可采用口对套管呼吸,对套管主动吹气,被动呼气,易于操作。如果气管套梗阻,解除梗阻有困难时,要更换新套管。如放置套管出现困难,应立即从皮肤孔道处人工通气,气管套管的套囊可防止通气时漏气,如果发生漏气,用手或面罩把口鼻紧紧封严即可。2Chinese Critical CareM edicine,M arch 2001,Vol.13,No13 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/2121314口对通气防护装置呼吸:在工作场所,推荐使用有防护装置的通气,以防疾病相互传播。目前有两类装置,口对面罩和面部防护板,口对面罩是单向阀门,因此,患者呼出气进不到急救者的口中;面部防护板没有呼吸阀门,患者呼出气位于患者面部的防护板之间,通气装置气流阻力要低,以免影响患者呼气。2121315口对面罩呼吸:用透明有单向阀门的面罩,可将急救者呼气吹入患者肺内,有的面罩有氧气接口,以便口对面罩呼吸时同时供给氧气。用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部,闭合性好,通气效果非常好。口对面罩通气时有两种疗法,一种是头部法,急救人员位于患者头顶部,此法可用于呼吸骤停而非心跳骤停患者,可以看到胸廓起伏,或两名急救人员在行CPR时的通气位置,托下颌时多用此法。另一方法是急救人员位于患者头侧,仰头抬颏法时多用此法,在一人CPR时比较理想,既可通气,又可行胸外按压。2121316球囊面罩装置:使用球囊面罩可提供正压通气,一般球囊充气容量约为1 000 m l,足以使肺充分膨胀,但急救中挤压气囊难保不漏气,因此,单人复苏时易出现通气不足,双人复苏时效果较好。双人操作时,一人压紧面罩,一人挤压皮囊通气。成人球囊面罩通气应具以下特点:(1)有入口阀门,允许最大氧气流量30 L?m in;(2)如有减压阀门,但须处于关闭状态;(3)标准的15 mm?22 mm装置;(4)有氧气存贮器,能保证提供高浓度氧气;(5)具有非再呼吸出中阀门,而且不能被梗阻;(6)正常环境及高温情况下易于操作,功能良好。如果仅单人提供呼吸支持,急救者位于患者头顶。如果没有颈部损伤,可使患者头后仰或下填毛巾或枕头,使之处于嗅闻位,便于打开气道,一手压住面罩,一手挤压球囊,并观察通气是否充分,双人球囊 面罩通气效果更好,如还有第三人,可通气时压住环状软骨,防止气体充入胃内。2121317环状软骨压迫法:用力压迫患者的环状软骨,向环状韧带压迫,使气管后坠向后压住食道开口,以减轻胃胀气,胃内容物返流和误吸的危险,只有在患者意识丧失时才应用此法。而且,只有双人或三人CPR时才能用此法,即一人通气,一人胸外按压,一人按压环状软骨,其技术操作如下:(1)食指寻找并固定甲状腺韧带(喉节);(2)食指沿甲状腺韧带茎部下滑并触及环状软骨下缘;(3)用拇指和食指用中等力量把环状韧带向后压,无胸外按压的人工通气,1012次?m in。2.3循环支持:2.3.1判断:非专业人员检查有无脉搏。自1968年复苏标准颁布以来,脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标准。在CPR过程中,如果检查无脉搏,表明心脏停搏,要立即胸外按压。现在,由于倡导早期电除颤,如无脉搏即是行A ED的适应证。1992年以后,有些研究结果对检查脉搏提出置疑,尤其对非专业人员使用这一方法问题更多。因为检查脉搏所需时间长,而且,10次中只有1次能确认无脉搏或没有心跳(敏感性差),但对有脉搏的10人中有4次被认为无脉搏(特异性差)。表1为检查脉搏的敏感性、特异性和可靠性结果。表1206例急救者脉搏情况例有脉无脉总计急救人员认为有脉81687急救人员认为无脉6653119总计14759206详细结论如下:2131111急救者需要相当长时间检查脉搏,通常绝大多数人,包括非专业人员、医学生、医护辅助人员、医生检查颈动脉所需时间都比标准规定的510秒要长,最长达24秒。对V F患者,每延迟电除颤1分钟,死亡率增加7%10%。按以往标准,只有15%的人能在规定时间内完成脉搏检查。2131112如果把颈动脉检查作为一种诊断手段,上表可得出其敏感性和特异性均较差。a.特异性只有90%,即当检查者认为患者无脉时,仍有10%的机会,检查者认为有脉搏,那么,在100患者中,有10人被误认为有脉而失去胸外按压或除颤的机会,患者最终失去复苏机会而死亡。b.敏感性(准确认识有脉而没有心跳骤停的患者)只有55%,即有脉搏时,急救人员认为45%的患者无脉,此时,就有可能错误地进行胸外按压和除颤。2131113总的准确率只有65%,错误率35%。基于以上结果 2000指南 规定对非专业急救人员,在行CPR前不再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤。因此,非专业急救人员无需根据脉搏检查结果来确定是否需要胸外按压或电除颤,而是要求检查循环体征。但对于专业急救人员,仍要求检查脉搏,以确认循环状态。2.3.2评价:检查循环体征。评价循环体征,对非专业人员是指以下内容:给人工呼吸并评价患者的正常呼吸、咳嗽情况,以及对急救通气后的运动反应。非专业人员通过看、听、感知呼吸以及患者其它机体运动功能,应仔细鉴别正常呼吸和濒死呼吸。对专业急救人员,检查循环体征时,要一方面检查颈动脉搏动,一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况,专业人员能鉴别正常呼吸、濒死呼吸,以及心跳骤停时其它通气3中国危重病急救医学2001年3月第13卷第3期 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/形式。评价时间不要超过10秒,如果不能肯定是否有循环,则应立即开始胸外按压。1岁以上的患者,颈动脉比股动脉要易触及,方法是患者仰头后,急救人员一手按住前额,用另一手的食、中手指找到气管,两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉。2.3.3胸外按压:CPR时胸外按压是在胸骨下1?2提供一系列压力,这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动,通过胸外按压使血液流向肺脏,并辅以适当的呼吸,就可为脑和其它重要器官提供充足的氧气以便行电除颤。动物和人体研究表明,CPR时,按压频率80次?m in时血流最理想,因此,2000指南 规定按压频率为100次?m in。单人复苏时,由于按压间隙要行人工通气,因此,按压的实际次数要略小于100次?m in。BL S指南曾规定,单人CPR按压?通气为152;双人CPR时,按压?通气为51。152的按压?通气略大于51(6450)。心跳骤停期间,冠状动脉压随按压时间延长而逐渐增高,15次不间断按压比5次不间断按压所产生的冠状动脉压要高,在每次通气停顿以后,要连续几次按压后脑及冠状动脉灌注压才能达到呼吸停顿前的水平。基于这些原因 2000指南 规定,气道建立之前,无论是单人CPR,还是双人CPR,按压?通气都要求为152(b类),气管插管以后,按压与通气可能不同步,此时可用51的比率。实际CPR中,按压频率可能达不到100次?m in,这要求平时采取措施加强训练,尽量达到100次?m in的按压要求。2131311胸外按压技术:(1)固定恰当的按压位置,用手指按压在靠近急救者一侧患者的胸廓下缘;(2)手指向中线滑动,找到肋骨与胸骨连接处;(3)将手掌贴在患者胸骨的下半部,另一手掌重叠放在这只手背上,手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致,保证手掌全力压在胸骨上,可避免发生肋骨骨折,不要按压剑突;(4)无论手指是伸直,还是交叉在一起,都不应离开胸壁。2131312有效按压的标准:(1)肘关节伸直,上肢呈一直线,双肩正对双手,以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直,有可能造成身体滚动,影响按压效果。(2)对正常形体的患者,按压幅度为45 cm,为达到有效的按压,可根据体形大小增加或减少按压幅度,最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准,而不仅仅依靠触及到脉搏。(3)每次按压后,放松使胸骨恢复到按压前的位置,血液在此期间可回流到胸腔,放松时双手不要离开胸壁,一方面使双手位置保持固定,另一方面,减少直接对胸骨本身的冲击力,以免发生骨折,按压频率为100次?m in。(4)按压与放松间隔比为50%时,可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。(5)在15次按压周期内,保持双手位置固定,不要改变手的位置,也不要将手从胸壁上移开,每次按压后,使胸廓重新恢复到原来的位置。研究表明,胸外按压时,血流产生的机制基于胸泵机制和心泵机制(直接对心脏的按压)。在CPR期间,CPR的时间长短可影响血流产生的机制,短时间的CPR,血流更多地是由直接按压心脏产生。心脏停搏时间较长或胸外按压时间较长时,心脏顺应性减低,胸泵机制则占优势。此时,胸外按压产生的心排出量明显减低。心跳骤停期间,标准而有效的胸外按压可产生峰值达8101017 kPa(1 kPa=715 mmHg)的动脉压力,但舒张压力较低,颈动脉平均压可超过513 kPa,胸外按压时的心排出量仅为正常心排出量的1?3或1?4,而且,随着CPR时间延长进一步减低,只有按照标准进行按压,才能达到最理想的按压效果。2.3.4仅胸外按压的CPR:由于害怕传染疾病,有人行CPR时,不愿对患者行口对口呼吸,因此 2000指南 规定,如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸,则应开始即行胸外按压,而不能什么都不做。研究表明,仅单独行胸外按压,而未做口对口呼吸,也比不采取任何CPR效果要好。另有研究表明,成人CPR最初612分钟,并非一定需要正压通气。比利时脑复苏研究小组研究表明,CPR期间,接受口对口通气和单行胸外按压的复苏效果无何区别。也有研究认为,在CPR期间,随胸廓按压起伏时的自动通气,可维持接近正常时每分通气量、PaCO2和PO2而勿须正压通气,因为胸外按压时的心排出量只有正常的25%,因而,也减低了维持通气灌流比例所需的通气量。2.3.5咳嗽CPR:启动自主的CPR也是可能的,但有一定临床应用限制。临床上要求监护患者,心跳骤停一定要在目击下发生,在患者意识丧失之前要能用力咳嗽,这一情况只有心跳骤停前的1015秒可行。咳嗽使患者胸内压升高,使血液向脑部继续流动,以便维持清醒的意识。2.3.6电除颤:大多成人突发非创伤性心跳骤停的原因是心室颤动,对这些患者除颤时间的早晚是决4Chinese Critical CareM edicine,M arch 2001,Vol.13,No13 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/定能否存活的关键。室颤后每延迟电除颤一分钟,其死亡率会增加7%10%。要求装备除颤器,培训专业急救人员,并尽可能早期行电除颤。在社区,早期除颤是指EM S接到求救5分钟内完成电除颤。在医院和其它医疗机构中也要早期除颤,无论在医院中的任何部位,或在救护车中,对因室颤造成的心跳骤停患者,急救人员应最快采取早期电除颤(?类),对大多数患者,应在心跳骤停后的(31)分钟内给予除颤。为达到这一目标,必须培训BL S的急救人员和装备可使用除颤器,而且,在临床医疗中要定期重复训练除颤器使用。2.4单人或双人CPR:2.4.1单人CPR:对没有急救任务或责任的人员,在公共场合偶然会碰到心跳骤停患者,他们可能是参加急救的非专业急救人员,只需接受单人CPR的训练。通常情况下,双人CPR不常使用,如现场有2名非专业人员,可以轮换行单人CPR,单人CPR应按下述方法操作。(1)评价:确定患者是否无反应(拍或轻摇晃患者并大声呼唤)。(2)根据当地实际情况,及时启动EM S系统。(3)呼吸道:将患者安放在适当的位置,采用仰头抬颏法或托颌法开放气道。(4)呼吸:评价呼吸以确定是否无呼吸,还是通气不足。如患者无反应,但有呼吸,又无脊椎损伤时,将患者置于恢复体位,保持气道通畅。如患者无反应,也无呼吸,即开始人工呼吸,如人工呼吸无效,则应重新尝试。非专业人员应开始做胸外按压,以152的按压?通气率。开放气道通气时,应查找咽部是否有异物,如有异物立即取除。每次通气时确保见到患者胸廓起伏,一经实施有效通气后,即判断循环状况。(5)循环:检查循环体征,开始通气后,观察对最初通气的反应,检查患者的呼吸、咳嗽或运动,专业人员还应检查颈动脉搏动(不超过10秒),如无循环征象,立即开始胸外按压。固定适当的按压位置,以100次?m in的频率连续按压15次,按压幅度为45 cm,每次按压后,手不离开原来位置,使胸廓恢复至按压前的状态;开放气道后,缓慢吹气2次,每次通气时间为2秒,再行胸外按压15次,完成4个152的按压?通气周期。(6)重新评价:行4个按压?通气周期后,再检查循环体征,如仍无循环体征,重新行CPR。已有循环体征,检查有无呼吸。如有呼吸,将患者置于恢复体位,监护呼吸和循环状态;仍无呼吸,但有循环体征,则继续以1012次?m in频率行人工呼吸,每隔几分钟检测一次循环;如无循环体征,继续行CPR按152的按压?通气率,无特殊情况,不得中断CPR。如果恢复充分的自主呼吸,循环体征也存在,则将患者置于恢复体位。2.4.2复苏人员的替换:现场有另一名急救人员时,可先启动EM S系统,而在第一名急救人员疲劳时,可替换第一人继续行CPR,但尽可能缩短CPR的中断时间,当第二名急救人员到达时,第一名应检查患者的反应、呼吸和循环体征,再决定是否继续CPR。2.4.3双人CPR:所有专业急救人员,不但要培训单人CPR,还要培训双人CPR,如条件许可,还应学习辅助通气方法。双人CPR时,一人位于患者身旁,按压胸部,另一人仍位于患者头旁侧,保持气道通畅,监测颈动脉搏动,评价按压效果,并进行人工通气,按压频率为100次?m in,按压?通气率为152。气管插管前,每次通气时间为2秒,当按压胸部者疲劳时,两人可相互对换。双人CPR中的再评价:急救人员必须监护患者的情况,以评价急救效果,进行通气的急救人员负责监护呼吸和循环体征。为评价胸外按压的效果,一名做胸外按压期间,另一名负责检查脉搏,为确定患者是否恢复自主呼吸和循环。先行一分钟按压?通气后,停止按压进行检查,时间不超过10秒,以后,每几分钟,停10秒用于检查。2.5气道异物梗阻(FBAO)的识别和处理:气道完全梗阻是一种急症,如不及时治疗,数分钟内就可导致死亡。上呼吸道梗阻最常见的原因是意识丧失和心肺骤停时发生的舌后坠,无反应的患者可因内在因素(舌、会厌)或外在因素(异物)导致气道梗阻,舌向后坠,堵塞气道开口,会厌也可阻塞气道开口,都会造成气道梗阻。头面部损伤的患者,呕吐物返流,特别是意识丧失患者,血流和呕吐物都可堵塞气道,发生气道梗阻。FBAO造成的心跳骤停并不常见,是可预防的,与其它原因造成的死亡相比,FBAO造成的死亡相对更少,每10万人中有1.2人因窒息死亡,1.7人因溺水而亡,16.5人因交通事故死亡,198人因冠心病死亡。2.5.1FBAO的原因及注意事项:任何患者突然呼吸骤停都应考虑到FBAO,尤其是年轻患者,呼吸突然停止,出现紫绀,无任何原因的意识丧失。成人通常在进食时发生FBAO。肉类是造成梗阻最常见的原因,还有很多食物都可使成人或儿童发生夹噎,发生夹噎的诱因有试图吞咽大块难以咀嚼的食物。饮酒后,血中酒精浓度升高,有假牙和吞咽困难的老年患者,也易发生FBAO。下列注意事项有助于消除危险因素并预防FBAO:(1)将食物切碎,细嚼慢咽,尤其是戴假牙的患者;(2)在咀嚼和吞咽时,避免大笑5中国危重病急救医学2001年3月第13卷第3期 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/或交谈;(3)避免酗酒;(4)儿童口含食物时,不要行走、跑或玩耍;(5)将异物(如大理石、珠子和大头针)放在婴儿、儿童拿不到的地方;(6)对较小的孩子,不要给需要仔细咀嚼的食物(花生、花生黄油、爆米花和热狗等)。2.5.2识别FBAO:识别气道梗阻是抢救成功的关健,因此,鉴别以下急症非常重要。这些急症有:虚脱、卒中、心脏病发作、惊厥或抽搐,药物过量以及其它可能引起呼吸衰竭的急症,但治疗原则不同。异物可造成呼吸道部分或完全梗阻,部分梗阻时,患者尚能有气体交换,如果气体交换良好,患者就能用力咳嗽,但在咳嗽停止时,出现喘息声。只要气体交换良好,就应鼓励患者继续咳嗽并自主呼吸。急救人员不宜干扰患者自行排除异物的努力,但应守护在患者身旁,并监护患者的情况,如果气道部分梗阻仍不能解除,就应启动EM S系统。FBAO患者可能一开始就表现为气体交换不良,也可开始气体交换好,但逐渐发生恶化。气体交换不良的体征包括:乏力、无效咳嗽,吸气时出现高调噪音,呼吸困难加重,还可出现紫绀。要象对待完全气道梗阻一样治疗部分气道梗阻而伴气体交换不良患者,且必须马上治疗。气道完全梗阻的患者,不能讲话,不能呼吸或咳嗽,可能用双手指抓住颈部,气体交换消失,公众必须对此能明确识别。如患者出现气道完全梗阻的征象,急救者要马上询问患者是否被异物噎住,如果患者点头,就询问其是否能说话,如果患者不能说话,说明存在气道完全梗阻,必须立即救治。气道完全梗阻时,由于气体不能进入肺内,患者的血氧饱和度很快下降,如果不能很快解除梗阻,患者将丧失意识,甚至很快发生死亡。2.5.3解除FBAO:腹部冲击法(Hei m lish法)。腹部冲击法可使膈肌抬高,气道压力骤然升高,促使气体从肺内排出,这种压力足以产生人为咳嗽,把异物从气管内冲击出来。虽腹部冲击法卓有成效,但也可产生合并症,如腹部或胸腔内脏的破裂或撕裂,故除非必要时,一般不随便采用此法。对已行腹部冲击法治疗的患者应仔细检查有无危及生命的合并症。为减少合并症,不应将手掌放在剑突上或肋骨下缘,手掌位置应位于腹中线,低于剑突和肋下缘而高于脐部。即使手法正确,仍有可能发生某些合并症,如胃内容物返流后造成误吸。腹部冲击法用于立位或坐位有意识的患者时,急救者站在患者身后,双臂环绕着患者腰部,一手握拳,握拳手的拇指侧紧抵患者腹部,位置处于剑突下脐上腹中线部位,用另一手抓紧拳头,用力快速向内、向上冲击,用力将拳头压向腹部,反复冲击腹部,直到把异物从气道内排出来。如患者出现意识丧失,也不能停下来,每次冲击要干脆、明确,争取把异物排出来。当患者失去意识,应立即启动EM S系统,非专业急救人员应开始CPR,专业救护人员要继续解除FBAO。2151311自行腹部冲击法:自身发生完全性FBAO时,患者可一手握拳,用拳头拇指侧抵住腹部剑突下脐上腹中线部位,另一只手抓紧拳头,用力快速将拳头向上、向内冲击膈肌,如果不成功,患者应快速将上腹部抵压在一块坚硬的平面上,如椅背、桌缘、走廊栏杆,然后用力冲击腹部,直到把气道内异物清除为止。2151312对有意识孕妇或肥胖者的胸部冲击法:当患者是妊娠终末期或过度肥胖者时,可采用胸部冲击法代替腹部冲击法。其方法是,站在患者身后,把上肢放在患者腋下,将胸部环绕起来。一只拳的拇指则放在胸骨中线,应注意避开剑突和肋骨下缘,另一只手抓住拳头,向后冲击,把异物冲击出来,或冲击至患者已失去意识。2151313对无意识FBAO患者的解除方法:对有意识的FBAO患者,第一名急救者何时开始急救,才不会出现致命性结果,而对无意识的患者,何时开始急救才不会出现致命性结果,目前尚无统计数据可资区别。一致认为,不再要求非专业人员掌握无反应?无意识患者FBAO的解除方法(b类)。如果成人噎住气道,在解除FBAO期间发生意识丧失,单人非专业急救人员应启动EM S系统(或让某人去启动EM S),并开始CPR。事实上,胸部按压有助于无反应患者解除FBAO。最近,人尸体研究表明,胸外按压时气道峰压与腹部冲击产生的气道峰压相等,甚至超过胸部冲击法,非专业急救人员在CPR期间,经过反复通气后,患者仍处于无反应状态,又考虑为FBAO,急救人员仍应继续进行CPR,并严格按照按压?通气率行CPR。非专业急救人员行CPR时,每次通气时都应开放气道,顺便看咽后部是否存在梗阻异物,如看到异物,即将异物取除。2000指南 建议,在CPR中人工通气和胸外按压同时,仍然要排除患者的FBAO,使用手指清除及舌 上颌上提法。若发生FBAO出现意识丧失时,只有专业急救人员才能用手指法清除异物,如果患者仍有反应或正处于抽搐时,则不应用手指清除异物。在患者面部朝上时,用托颌法可将舌从咽后壁及异物存留处拉开,单应用此法足以解除梗阻。也可沿患者颊内,一手食指在另只手下面探入患者咽部,直达舌根,用食指把噎住的异物钩出来。有时无法直接将异物取出来,只能先用食指把异物顶在咽侧壁,然后再将异物挪动并取出来,取异物时避免用力过猛,以免将异物直接推入气道。2151314专业人员对无意识FBAO患者的解除:6Chinese Critical CareM edicine,M arch 2001,Vol.13,No13 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/FBAO患者开始还能对外界有反应,随时间延长,而失去反应。急救人员应明白是因FBAO所造成的,也有FBAO患者开始时已无反应,此时,急救人员可能不知道患者发生了FBAO,只有在反复通气几次之后,患者仍无反应,才可能想到发生了FBAO。2151315先有反应后发展为无反应的FBAO患者解除方法:如果你发现患者倒地,又识别是因FBAO引起的,建议采取下列方法:(1)在CPR过程中,如有第2名急救人员在场,让其启动EM S系统,始终监护患者,确保患者平卧;(2)用舌 上颌上提法开放气道,并用手指清除口咽部异物;(3)开放气道,尝试通气,如通气时患者胸部无起伏,重新安置头部位置,再尝试通气;(4)如果反复尝试后仍不能进行有效通气,则应考虑FBAO。此时,骑跨在患者膝部,实施腹部冲击法(可连续冲击5次);(5)在异物清除前,如果通气仍不能使胸廓起伏,或还未进一步行抢救措施(如Kelly钳,M agilla镊,环甲膜切开术)建立通畅的气道;(6)如FBAO已取除,气道已清理干净,则应检查呼吸,如果患者仍无呼吸,就行缓慢的通气。然后,检查循环体征(检查脉搏及自主呼吸、咳嗽和运动),如果没有循环体征,即开始胸外按压。实施腹部冲击法时,急救人员必须骑跨在患者的膝部,把一只手掌根部顶在患者腹部,位置在剑下与脐上之间,腹中线的位置,另一只手压在前只手背上,双手快速用力向内、向上冲击,如果位置正确,身体正好处于腹中部正上方,那么,你冲击到的部位也不会发生偏差,操作时,可借助身体重量实施冲击。有两类钳子或镊子可用来取除异物,即Kelly钳和M agill镊。只有在直视下才能用钳子取异物,咽喉镜或电筒都可用作照明工具。而环甲膜切开术只有专业医生才能完成。2151316解除无反应FBAO患者:如果发现患者仍处于无反应状态,原因还不清楚,建议采取如下措施:(1)启动EM S系统,适时行CPR,如有2名急救人员,一名启动EM S系统,一名留在患者身边,监护患者;(2)开放气道,尝试人工呼吸,如果通气时胸廓无起伏,重新开放气道,再次尝试通气;(3)重新开放气道后,仍不能成功地实施通气,此时,应骑跨在患者膝部,实施腹部冲击法;(4)行5次腹部冲击后,用舌 上颌上提法开放气道,用手指清除口咽部异物;(5)反复尝试通气,腹部冲击法,舌 上颌上提及手指清除异物法,直到把异物清除或换用更高级的方法(钳夹术或环甲膜切开术),建立通畅的气道;(6)如FBAO已解除,气道清理干净,便检查呼吸。患者仍无呼吸,即提供2次缓慢通气,然后检查循环体征(脉搏及呼吸、咳嗽或运动的征象),如果没有循环体征,开始胸部按压。2.6特殊情况下的CPR:2.6.1CPR中更换场地:如果事发现场不安全,如失火建筑,应把患者转移到安全区域,然后立即开始CPR。在实施有效的CPR之前,患者循环重新恢复,或其他急救人员到来前,不应图方便,把患者从拥挤或繁忙的区域向别处转移。只要有可能,就别中断CPR。楼梯:运输患者有时需上或下楼梯,最好在楼梯口进行CPR,预先规定好转运时间,尽可能快地转至下一个地方,立即重新开始CPR,CPR中断时间尽可能短,且尽可能避免。担架:在将患者转至救护车或其它移动性救护设备途中,仍不要中断CPR,如果担架较低,急救人员可随在担架旁边,继续实施胸外按压,如果担架或床较高,急救人员应跪在担架或床上,以达到患者胸骨的高度,便于CPR。一般情况下,只有在专业人员气管插管时,或应用A ED或手动除颤时,或转运途中出现问题时,才能中断CPR。如果只有一个急救人员,为启动EM S系统,要停一会CPR。2.6.2BL S易发生的问题和合并症:如果CPR措施得当,可为患者提供生命支持,可是即使正确实施CPR,也可能出现合并症,但不能因为害怕出现合并症,而不最大限度地进行CPR。2161211人工呼吸的合并症:急救人工呼吸时,由于过度通气和通气流量过快,都易发生胃扩张,尤其是儿童更易发生胃扩张,通过维持通畅的气道,限制通气容量,调节通气容量足以使胸廓起伏即可。这样,才能最大限度降低胃扩张发生率。建议缓慢行人工呼吸,在呼气和吸气过程中,要确保气道通畅,也可进一步减轻胃扩张。单人CPR不易做到,而双人CPR可达到以上要求。如有可能,另一人应在急救呼吸时压迫环状韧带,也可以减少胃扩张。明显的胃扩张可引发胃内容物返流,而且,由于胃扩张,膈肌抬高,使肺容量降低。如果急救人工通气期间发生胃膨胀,要重新检查并重新开放气道,并观察在通气时胸廓是否有起伏。避免导致气道压力升高因素(快速呼吸、缩短吸气时间、用力通气),如果发生胃扩张,应继续缓慢通气,别试图排除胃内容物,经验表明,如果想用手按压患者上腹部解除胃扩张,常可导致胃内容物返流。如果出现胃内容物返流,将患者安置侧位,清除口内返流物后,再使患者平卧位,继续CPR。2161212胸外按压的合并症:正确的CPR技术可减少合并症。在成人患者,即使胸外按压动作得当,也可造成肋骨骨折,但婴儿和儿童,却很少发生肋骨骨折。胸外按压的其它合并症包括:肋骨骨折、肋骨从胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓子。按压过程中,手的位置要正确,用力要均匀有力,虽然有时可避免一些合并症,但不能完全避免。7中国危重病急救医学2001年3月第13卷第3期 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/2.7CPR训练和操作中急救人员的安全:在CPR训练和实际操作中急救人员的安全日益引起人们的重视。2.7.1CPR训练中疾病的传播:CPR培训中疾病传播的可能性极小,运用人体模型进行CPR训练不会造成感染蔓延。某些情况下,模型表面可造成感染传播,但发生率很小。尽管如此,每次训练完毕以后,要经常对其表面进行清洗消毒。在训练期间,首先要注意不要让唾液或体液存到模型上面,其次,模型的内在结构,如瓣膜、人工肺、气道,在训练中必然受到污染,因此,每次使用以后都要清洗。尚无证据表明,爱滋病可通过偶然的个人接触,与其它物体的非直接接触,或空气途径进行传播。爱滋病病毒在室温下,很多消毒剂不到10分钟就可使其灭活。如