金匮要略与风湿病的研究.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,金匮要略,与风湿病的研究,金匮教研室,风湿免疫科,一、风湿病的概念,中医风湿病的概念是根据,1986,年,3,月卫生部在北京召开的中医证候规范学术会议上，老中医专家和中西医结合专家提出的,疾病定义草案,确定的。,中医风湿病（即痹证、痹病）是人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，合而为病；或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚至脏腑的气血痹阻，失于濡养，而出现的以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限等症状为特征，甚至累及脏腑的一类疾病的总称。,它大体与西医学的风湿类疾病（简称风湿病）相类同。,西医学认为：凡侵犯关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等，以疼痛为主要表现的疾病，无论其发病原因如何，均属风湿病的范畴。,其病因既包括人们传统概念所指的受风、受冷、潮湿等环境因素，也包括感染性因素、免疫学因素、代谢性因素、内分泌性因素、退变性因素等，其病变范围可以是局限的，也可以是以关节痛等局部症状为其临床表现之一的全身性疾病。,风湿性疾病的分类,根据美国风湿病学学会对关节炎和风湿性疾病的命名和分类,(1983),弥漫性结缔组织病,1.,类风湿关节炎,2.,幼年关节炎,3.,红斑狼疮,4.,硬皮病,5.,弥漫性筋膜炎,6.,多肌炎,7.,坏死性血管炎和其他血管病,8.,干燥综合征,9.,重叠综合征,10.,其他,与脊柱炎相关的关节炎,1.,强直性脊柱炎,2.,瑞特,(Reiter),综合征,3.,银屑病关节炎,骨关节炎,1.,原发性,2.,继发性,感染所致风湿性综合征,1.,直接性,A,细菌性,B,病毒性,C,真菌性,D,寄生虫性,2.,反应性,A,细菌性,a,急性风湿热,b,急性心内膜炎,B,病毒性,C,免疫后,D,其他,伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌疾病,1.,结晶引起疾病,A,单钠尿酸盐,(,痛风,),B,双水焦磷酸盐钙,(,假痛风,),2.,其他生物化学异常,A,淀粉样变性,B,血友病,C,其他先天性代谢异常,D,内分泌病,E,免疫缺陷病,肿瘤,1.,原发性,2.,继发性,神经血管疾病,1.,神经病变性关节炎,(charcot,关节炎,),2.,挤压综合征,骨及软骨疾病,1.,骨质疏松,2.,骨软化,关节外疾病,1.,关节旁疾病,2.,椎间盘病,3.,特发性腰痛,4.,其他痛综合征,其他有关节表现的疾病,1.,复发性风湿病,2.,间歇性关节积液,3.,药物相关的风湿性综合征,4.,多中心网织组织细胞增多症,5.,绒毛结节性滑膜炎,6.,肉瘤,7.,维生素,C,缺乏,8.,胰腺病,9.,慢性活动性肝炎,10.,骨肌肉创作,二、风湿病与,金匮要略,（一）关于病名,金匮要略,首先提出了“,风湿,”与“历节”的病名。,痉湿暍病,篇“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，,名风湿,。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”。,将“湿病”、“狐惑病”、“阴阳毒”、“历节”、“血痹”分专篇论述，还提出了“湿痹”、“风痹”等病名，均可列属风湿病的范畴。,湿病,是由于阳气不足，感受外湿，或兼风挟寒，侵犯肌表，流注关节而引起的，以发热身重、骨节疼烦为主证的疾病。,属于风寒湿痹范畴，与感染所致的风湿性综合征、风湿性多肌痛、多发性肌炎相类似。,历节病,以关节肿大变形、疼痛、难以屈伸为临床主要表现。,与一般的痹证不同，这可能是仲景立湿病与历节以示二者区别的初衷。从现代医学的角度，多将历节病与类风湿关节炎相联系。,血痹,是一种因气血不足，感受风邪，血行涩滞所引起的，以肢体局部麻木不仁，严重者也可有轻度疼痛为主的疾病。,临床上末梢神经炎、肩周炎、颈椎病、坐骨神经痛、硬皮病、皮肌炎、血管闭塞性脉管炎、糖尿病周围神经病变等病证属于气虚血滞、营卫不和者。,狐惑病,以咽喉及前后二阴溃烂和目赤如鸠眼为临床特点。,现在一般认为狐惑病大体相当于,白塞氏综合征,，不少学者将两者的证治规律相联系，并对狐惑病进行了不少补充。,阴阳毒,由感受疫毒而发，以发斑、咽喉痛为主证。,临床上常将阴阳毒与红斑狼疮、结节性红斑、过敏性紫癜、红斑性肢痛症相联系，用升麻鳖甲汤治疗而收效,（二）病因病机,继承,内经,理论，风湿病的发生是邪正交争的结果。,六淫杂感是外在的致病因素，营卫气血失调和脏腑功能紊乱是风湿病形成的内在基础。,六淫杂至：或风寒相合，或寒湿相兼，或风湿、湿热并见，或毒火、燥邪外侵，由于体质阴阳之偏胜，感邪后有寒、热之化。,风湿病日久，复感外邪，内舍脏腑，则脏腑内伤而出现各种脏腑证候，兼之痰瘀内生，留着骨骱关节，致风湿病缠绵难已。,风寒湿邪侵入，不通则痛,虚而感邪,肝肾气血不足，不荣则痛,体质偏胜，合邪不同,（三）辨证特点,辨病性,辨病位,辨虚实,（四）风湿病的治疗原则,扶正与祛邪,同病异治与异病同治,未病先防与既病防变,（五）风湿病的治法,散寒、祛风、除湿、清热是祛邪之常法。,和营卫、健脾胃、养气血、补肝肾是扶正之常法。,微汗法,通利小便,温通散寒,清热解肌,（六）金匮方药治疗风湿病,麻黄类方 开腠发汗,乌附类方 散寒止痛,石膏类方 清热和络,防己类方 祛风除湿,黄芪桂枝类方 扶正蠲痹,虫类药方 剔透通络,三、通痹灵的研制,组方：桂枝,11kg,、白芍,22 kg,、知母,11 kg,、生姜,14 kg,、甘草,6 kg,、麻黄,8 kg,、白术,14 kg,、防风,11 kg,、制川乌,6 kg,、玉竹,16 kg,、水牛角,32 kg,、乳香,6 kg,、没药,6 kg,、蜈蚣,750,条、制马钱子,0,4g/,日（工艺略）,桂枝芍药知母汤,“,桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两、防风四两、附子二枚（炮）”九味药组成，治疗风寒湿痹阻，渐次化热伤阴的历节病。通痹灵即由此方加减而成。,方解,桂枝、麻黄,、,乌头,通阳宣痹，温经散寒；,麻黄得白术,可除表里之湿，,麻黄配乌头,可散表里之寒。,白芍合知母,以益阴清热，配,甘草,以酸甘化阴，伍,白术,则益气和阴养血；,玉竹得白芍,相助，养阴生津，以滋润筋骨；,蜈蚣,性善走窜，内走脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之，尤能透骨搜风、剔络除邪。,乳香,、,没药,相须为用，能宣通脏腑，透达经络，活血化瘀，舒筋活络止痛,防风,善祛风消肿。,水牛角,清气血之热而不伤阴，,马钱子,消肿止痛，可散血热。,生姜,、,甘草,和中调药。,功效,全方宣通并用，寒热共调，气血兼顾，阴阳相济，共奏,祛风除湿、散寒通阳、滋阴清热、活血通络、化瘀止痛之效。,有关,AS,的病因病机,肾虚致痹说,：以肾督虚损为本，外邪是发病的诱因。,正虚邪实致痹说,：总的病机为虚实错杂、寒热相兼。,在内为肝肾亏虚，督脉失养；在外为风、寒、湿、热之邪侵袭人体。内外合邪，邪侵督脉，湿恋痰生瘀阻，终则筋挛骨损，腰背强直。,正虚招邪，邪恋损正，如是反复，虚虚实实。,病程中随着阴阳偏胜、药食等的影响，致内生之寒、热，而现寒热相兼。,对,AS,病因病机的再认识,虚,实,先天肾气（阳）不足,卫阳不足,督脉先虚,肝肾阴津不足,骨、关节、筋脉失养,表,里,由气及血,风寒湿邪,外侵风寒湿邪,内生寒湿痰瘀热,风寒湿杂至,四、通痹灵治疗强直性脊柱炎近期临床疗效评价,目的,评价通痹灵治疗活动期强直性脊柱炎（,AS,）的临床疗效、毒副反应。,临床资料,69,例,AS,患者符合,1984,年,Van der linden,提出的强直性脊柱炎修订纽约标准。,纳入标准：,符合诊断标准。,年龄,12-45,岁。,具有活动性病变。,停用其它抗风湿药：非甾体类抗炎药、皮质激素、免疫抑制剂及其它改变病情药至少,1,月以上。,愿意接受,24,周治疗和检查者。,排除标准：,年龄小于,12,岁及大于,45,岁者；妊娠或哺乳期妇女；对本药过敏者。,非活动期患者。,合并有心血管、肝、肾和造血系统严重疾病及精神病患者。,凡不符合入选标准，未按规定用药，及中断观察者。,病情活动性判定标准,符合以下,4,项以上者为活动期：,晨僵,30,分钟；因疼痛、僵硬而影响睡眠；,外周关节炎；血沉（,ESR,）,30mm/h,（魏氏法）；,C-,反应蛋白,8.0mg/L,；血清,IgA3,9g/L,；,脊柱痛；昼或夜间双臀痛。,疾病分期与分级,参考,1988,年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订的标准进行分期,.,整体功能分级及积分、关节疼痛指数、肿胀指数参中华全国中医学会内科分会痹病学组制定标准,.,方法,采用随机对照单盲双模拟的方法，将,69,例活动期,AS,分为通痹灵治疗组（,36,例）和消炎痛对照组（,33,例）。,通痹灵组以通痹灵,A,，,1,次,6,片，,1,天,3,次，消炎痛组以通痹灵,A,，,1,次,6,片（含消炎痛,25,毫克），,1,天,3,次。,两组疗程均为,24,周。治疗期间，停用其他对,AS,有治疗作用的药物。,观测指标,病情观测指标：关节疼痛指数、肿胀指数、整体功能积分、晨僵时间，,Schober,试验，指地距离、胸廓扩张度。免疫球蛋白（,IgG,、,IgA,、,IgM,）；,C-,反应蛋白（火箭电泳法）；血沉。,血常规、尿常规，肝、肾功能，心电图；,X,线骨盆片：由专人、专机（用,PHILIPS MD3/DSI,型机电视下摄片，具放大影像功能）摄片、阅片。,服药副作用记录。,以上、项，治疗前及治疗后,4,周复查，,X,线检查于治疗前及治疗,24,周后检查。,评定标准,疗效评定标准：参照年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订的标准判定疗效,中西医结合杂志,1989,，,9(1):52,53,。,影像学评定标准：参照曹来宾等所用标准,中华放射学杂志，,1995,；,29,（,2,）,:95,98,对骶髂关节按照侵蚀、硬化和强直的基本病理改变的程度及病变范围进行评分。,结果,总有效率两组间无显著差异（,P0,05,），但通痹灵组控显率优于消炎痛组（,P0,01,）。,两组治疗前后疼痛积分、晨僵时间和指地距离改善明显（,P0,05,）。通痹灵组关节肿胀积分、,Schober,试验、整体功能、实验指标（,ESR,、,CRP,、,PLT,、,IgG,、,IgA,、,IgM,）和骶髂关节影像积分均有明显改善（,P0,05,）。两组治疗后比较：通痹灵组改善肿胀积分、晨僵时间、指地距离、整体功能和实验指标（除,CRP,外）优于消炎痛组（,P0,01,或,0,05,）。,通痹灵组未发现明显不良反应。,结论,通痹灵对活动期,AS,具有改善临床症状、体征和实验指标的作用，且对,AS,骨质损害具有保护作用，未发现不良反应。,通痹灵治疗,AS-,疗程半年,思考,金匮要略,理法方药对风湿病有何指导意义？,