人工气道的建立与管理—CYICU.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,人工气道的建立与管理,呼吸与危重症医学科,张春艳,2013-8-20,人工气道的建立,人工气道种类,气管插管,气管切开,人工气道,（,artificial airway,）,人工气道的建立,人工气道的建立,当自然气道不再行使其正常功能时,主要指证：,气道受损,需要进行气道保护,呼吸衰竭需要机械通气支持,人工气道的种类,按建立人工气道的途径分类：,咽部气道（,Pharyngeal Airway,）,口咽通气道,鼻咽通气道,气管内气道（,Tracheal Airway,）,气管插管,气管切开,口咽通气道,经口置入患者咽部的人工气道,主要作用：,预防舌后坠,避免舌头咬伤,便于吸痰,口咽通气道的放置,长度的选择：,嘴角至下颌角的距离,方法：,（）,（）,（）,鼻咽通气道,由鼻孔置入咽部的人工气道,主要作用,减少吸痰对鼻粘膜的损伤,预防舌根后坠,可用于清醒患者,鼻咽通气道的放置,长度的选择：,鼻尖到耳垂的距离,导管头应在会厌水平之上,气管插管,外径,15mm,的接头,带刻度的导管,单向阀,X,线显示线,指示球,气囊充气线,Cuff,Murphy eye,Murphy eye,气管插管种类,带加强钢丝的导管,双腔导管,可冲洗气囊式导管,上呼吸道解剖,喉部,声门,气管插管前的准备,知情同意！,物品的准备,常规物品的准备,气管插管箱,喉镜的准备,气管插管的选择,管径,男性：,7.5 9 mm,女性：,7.0 8.5 mm,置入深度,男性：,23 cm,女性：,21 cm,插管导丝的放置,呼吸机的准备,患者的体位,正确,错误,Sniffing position,预充氧,置入喉镜,暴露声门，置入气管插管,置入气管插管后,吸痰,放置牙垫,充上气囊,吸氧,正压通气：简易呼吸器,气管插管位置的评估,听诊,胸廓的动度,呼气末二氧化碳监测,SpO,2,监测,呼吸机波形,胸片,纤维支气管镜,气管插管位置确定,插管后,勿直接连接呼吸机,首先连接简易呼吸器行人工通气,第一次送气量不超过,500ml,，持续,2,秒，将听诊器置于剑突下，听气过水声,若未闻气过水声，可见胸廓扩张，则继续简易,人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音,如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门,ETCO,2,、纤维气管镜、,X,拍片,经鼻气管气管插管,经口与经鼻插管比较,优点,操作简单，利于急救,管腔大，方便吸痰,缺点,容易移位、脱出,耐受性差,不利于口腔护理,口咽部损伤,优点,耐受性好,易于固定,缺点,操作困难,不利于急救,管腔小，吸痰不方便,鼻出血、鼻窦炎,VAP,发生率,首选经口气管插管,经口插管 经鼻插管,气管切开管,（,Tracheotomy Tube,）,气切套管的种类,常规气切套管及内套管 带窗孔式气切套管 无囊式气切套管（带,/,不带窗孔）,可冲洗式气切套管及内套管,可调长度式气切套管,金属气切套管,气管切开的时机,气管切开的方法,传统外科气管切开术,经皮气管切开术,操作简单、快速,并发症较少,易于培训,经皮气管切开的物品准备,气管切开优点,提高病人舒适,预防喉损伤,有效的护理（气道内吸引、口腔护理）,提高病人的交流沟通能力,提供更安全的人工气道,减少气道阻力,长期机械通气,气管切开并发症,出血,气胸,皮下气肿,空气栓塞,切口感染,气道梗阻,气管食管瘘,气管软化,人工气道的管理,气管插管,/,气切套管固定,气道内吸引,气管导管气囊的护理,气道湿化,VAP,预防,人工气道的固定,经口气管插管的固定,胶布法：,用物：牙垫，蝶形胶布,经口气管插管的固定,多功能口咽通气道,第,1,步,第,2,步,第,3,步,第,4,步,双套结,经口气管插管的固定,插管固定器,气切套管的固定,注意保护颈部皮肤！,人工气道吸引,人工气道吸痰,建立人工气道后，会咽失去作用，咳嗽反射降低，使咯痰能力丧失；,人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要方法,气道管理中重要的技术之一,人工气道内吸痰,目的,保持气道通畅,获得化验标本,吸痰时机的选择,常规,VS,按需吸痰？,推荐：发现气道内分泌物时按需吸引，而不是按时吸引。,吸痰的适应征,V-P,曲线环有锯齿状改变和或气道内明显的痰鸣音,容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少,氧合和或血气值的恶化,气道内明显有分泌物,患者没有有效地自主咳嗽能力,怀疑胃内容物或上气道分泌物的误吸,需要获取痰液标本进行化验检查时,（例）呼吸相的锯齿图形,吸痰的禁忌症,气道内吸引是人工气道患者所必需的操作,无绝对禁忌症！,关于预充氧,吸引过程可影响氧合，建议常规预充氧,吸引前给予成人患者,30-60,秒,的,100%,吸氧浓度，婴儿患者给予提高原吸氧浓度的,10%,方法,呼吸机调节氧浓度（充氧键或手动调节氧浓度）,不推荐手动通气来提高吸氧浓度,一次性吸痰管的选择,材质：硅胶，透明，硬度和可弯曲性适宜,长度,:40-50cm,，可到达支气管,设计：表面经过雾化和毛化处理，前端一般有,2-3,个,侧孔，有负压调节孔,管径：推荐尽可能使用更小的吸引管,成人：吸引管外径不超过气管内导管内径的,50%,儿童和婴儿：,50%-66%,，不超过,70%,关于吸痰方式,开放式吸引,：需断开呼吸机与人工气道的连接,密闭式吸引,：包含一个无菌辅助装置，内置式吸引管进行气道吸引，无需断开呼吸机连接,可以在吸引过程中维持机械通气和氧供，预防肺泡萎陷,婴儿，合并肺萎陷风险、高吸氧浓度和,PEEP,患者采用密闭式吸引,关于吸痰深度,深度吸引,：,吸痰管插入人工气道直至遇到阻力时，,再回撤,1cm,浅度吸引,：,吸痰管插入一定预设深度，通常为人工,气道长度加上辅助装置的长度。,指南建议：,为避免气道粘膜损伤，推荐浅度吸引代替深度吸引，尤其在给婴幼儿患者做吸引操作时,吸引负压,每次吸引前应检查负压，压力应在有效清除分泌,物,前提下越小越好,指南推荐：,儿童：,80,100mmHg,成人：小于,150mmHg,（,0.02 MPa,）,关于气管内滴药,不建议每次吸引前例行滴注,经人工气道滴注生理盐水，认为可以稀释气道内分泌物，引起刺激性咳嗽，便于粘稠分泌物的清除，但是支持这个假设的循证资料很少,近期研究提示吸引前滴注生理盐水可以增加,VAP,的发生率。大量的研究文献提示生理盐水的滴注没有益处,生理盐水例行滴入相关并发症：,过度咳嗽,氧合状况恶化,支气管痉挛,气管内导管内壁细菌生物膜下移至下气道,疼痛、焦虑、呼吸困难,心动过速,增加颅内压,关于气管内滴药,其他几个问题,推荐吸引操作时避免断开呼吸机,建议气道内吸引时间小于,15,秒,吸痰的并发症,增加颅内压,高血压,低血压,心律失常,生理盐水例行滴入相关并发症,肺不张,缺氧、低氧血症,气管,/,支气管黏膜损伤,气道狭窄,/,气管痉挛,增加下气道细菌感染,吸痰过程的监测,呼吸音,氧合状态（肤颜色、脉氧）,呼吸频率和节律,血流动力学,痰液特征,咳嗽特征,呼吸机参数,吸引效果评估,机械通气波形和呼吸音改善,压力控制模式时送气潮气量增加,最高吸气平台压缩小、气道峰压降低,气道阻力降低或动态顺应性增加,血气分析指标或氧合状况改善,人工气道气囊管理,人工气道气囊管理,气囊作用,气囊压力的要求,气囊充气技术,气囊上分泌物清除,气囊的作用,密闭气道,保障正压通气,防止误吸,减少,VAP,的发生,气囊种类,低容高压型气囊,高容低压型气囊,泡沫气囊,低容高压型气囊,高容低压型气囊,气囊压力要求,气囊压力过大：,气道粘膜毛细血管灌注压（约,18.5 mmHg,）,气管食管瘘、气道狭窄、神经麻痹,气囊压力过小：,漏气,误吸：,VAP,发生率显著性增高,推荐的气囊压力：,25-30cmH,2,O,气囊压力监测方法,气囊压力测定仪,每,6,8h,测量一次,气囊充气方法,气囊测压表充气法,最小闭合容量技术（,MOV,）,最小漏气技术（,MLT),最小闭合容量技术（,MOV,）,气囊充气后，在吸气时无气体漏出,方法,将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声,每次抽出,0.5ml,气体，至可闻及少量漏气声,每次以,0.1ml,注气，直到吸气时听不到漏气声为止,优点,不易发生误吸，不影响潮气量,缺点,比,MLT,易发生气道损伤,最小漏气技术（,MLT),气囊充气后,在呼吸时有少量漏气,方法,听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声,然后抽出气体，每次,0.1ml,，直到吸气时听到少量漏气,优点,减少潜在的气道损伤,(,与,MOV,相比,),缺点,易发生误吸、对潮气量有影响,气囊上气管粘膜干燥,气囊上滞留物,气囊上滞留物的形成,口咽部分泌物,胃内容物,气囊上滞留物的吸入是形成,VAP,的重要途径,-,Safdar MD.Respiratory Care 2005;50(6):725-735,气囊上滞留物清除,降低,VAP,的发生率，降低医疗费用,方法：,持续,/,间断声门下分泌物引流,气流冲击法清除气囊上滞留物,声门下分泌物引流,声门下分泌物引流的操作,Diaz E.Respir Care,2005,50:900,906,（负压压力）,（气囊压力）,气流冲击法清除气囊上滞留物,原理,在患者,吸气末呼气初,挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。,操作方法,患者取平卧位或头低脚高位,充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物,两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者,吸气末呼气初,用力挤压简易呼吸器；,同时,另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气,吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物,可重复以上操作,2-3,次，直到完全清除气囊上滞留物为止,气 道 湿 化,气道自净能力,粘液,-,纤毛转运系统,气道温湿化环境,气道保护能力,咳嗽,呼吸道正常生理功能,粘液,-,纤毛系统：重要的防御功能,气道湿化的作用：气道防护机制,充分湿化,湿化不足,气道湿化的适应证、禁忌证,适应证,所有建立人工气道接受机械通气的病人推荐持续气道湿化,（,1A,）,无创通气病人建议使用主动湿化,（,2B,）,禁忌证,气道湿化无禁忌证,AARC Clinical Practice Guideline,2012,机械通气时的最佳湿度和温度,无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到,37,C,，相对湿度,100%,以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低,VAP,的发生,中华医学会重症医学分会,.,机械通气临床应用指南,(2006).,机械通气时的最佳湿度和温度,有创机械通气病人使用主动湿化时，湿化水平在,33mg/L-44mg/L,，,Y,型口处气体温度在,34-41,，相对湿度,100%,。（,2B,）,有创机械通气病人使用被动湿化时，,HME,提供至少,30mg/L,的湿度。,（,2B,）,AARC Clinical Practice Guideline,2012,常用湿化系统,主动湿化：,加温湿化器,被动湿化：,热湿交换器（,HME,）,其他：雾化加湿、气道内滴注,加温湿化器（,Heated Humidifier,HH,）,原理,将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合,分类,非伺服控制型：,MR410,，,Drager,伺服控制型：,MR730,，,MR850,非伺服控制型加温湿化器,Drager MR410,影响非伺服控制型加温湿化器湿化效果的因素,环境温度,管路长度,气流速度,通气量,接触面积,MR850,MR730,伺服控制型加温湿化器,37C,44mg/L,37C,44mg/L,+3C,-3C,40C,44mg/L,伺服控制型,加热湿化器,热湿交换器（,Heat-Moisture Exchange,HME,）,HME,：结构与工作原理,优点,使用简单,回路干燥,无冷凝水,缺点,湿化效率低,增加死腔量,增加气道阻力,HME,：被动湿化,HME,与,HH,的比较,(1),Hess DR.Respir Care,2002,47(6):696,699.,气管插管阻塞发生率,HME,与,HH,的比较,(2),呼吸机相关肺炎的发生率,Lorente L,et al.Critical Care 2006,10:R116,HME,与,HH,的比较,(3),气管插管的阻力,Villafane MC,et al.Anesthesiology 1996;85(6):13411349.,HME,的性能比较,厂家,货号,死腔量,气道阻力,湿度输出,Mallinckrodt,5413,34ml,1.9cmH,2,O/,60LPM,30mgH,2,O/L,VT=500ml,Gibeck,11112,10ml,0.3cmH,2,O/,20LPM,30.5mgH,2,O/L,VT=0.2L,Intersurbical,1860,60ml,1.4cmH,2,O/,60LPM,33mgH,2,O/L,VT=500ml,Pharma,6070,86ml,0.2cmH,2,O/,30LPM,33mgH,2,O/L,VT=500ml,HME,的性能要求,有创机械通气病人使用被动湿化时，,HME,提供至少,30mg/L,的湿度。（,2B,）,AARC Clinical Practice Guideline,2012,一项评估证实只有,37.5%,的产品能满足,AARC,的标准，,25%,的产品低于,25,mg/L,HME,使用指证,适应证,HME,更适合短期（,96h,）和转运时使用,HME,使用指证,禁忌证,对于有血性或浓稠痰液的病人,HME,禁用；,病人呼出潮气量少于输送潮气量,70%,者（如支气管胸膜瘘、气管插管气囊故障或气管插管气囊未充气者）禁用,HME,；,对于低潮气量的病人（如使用肺保护通气策略时、,ARDS,病人），不推荐使用,HME,，因为可以增加额外死腔；,HME,使用指证,禁忌证,对于体温,10 L/min,）禁用,HME,HME,不能使用雾化模式，雾化治疗时必须取下,HME,HME,的阻力和死腔会对无创正压通气的效果产生负面影响，增加额外呼吸功，因此不推荐,HME,用于无创通气,无创通气面罩漏气者禁用,HME,，病人没有呼出足够的潮气量供,HME,储存热量和水分，因此不足以调节吸入气体,HME,使用建议,短时间机械通气患者,不能用于,VAP,的防护策略,不需要因感染控制或技术性能等原因每天更换，可安全使用至少,48h,，最长可使用,1,周以上,AARC Clinical Practice Guideline,2012,雾化吸入,缺点,无加热功能,过度湿化的危险,增加感染机会,多用于气道内给药,气道内滴注,/,持续泵入,缺点,不能起到湿化作用,造成气道壁上细菌移位，增加,VAP,的发生率,引起患者呛咳、,SpO2,下降、,BP,升高等,美国呼吸治疗协会（,AARC,）推荐：,不应在吸痰前常规应用盐水,脱机未拔管患者如何进行气道湿化？,脱机患者人工气道的湿化,直接将未经湿化的氧气输入气道,脱机患者气道湿化方式的选择,加温湿化器,人工鼻,加温湿化器,人工鼻,加温湿化器用于脱机患者人工气道的湿化,T,管,气切面罩,T,管的应用 气切面罩的应用,加温湿化器与氧气,连接,文丘里空氧混合阀,无创通气患者的气道湿化,高流量吸氧患者的气道湿化,高流量吸氧患者的气道湿化,湿化效果的评价,准确测量：湿度计,临床判断：没有满意的客观指标,痰的性状：,I,II,III,度,/thin,moderate,or thick,度（稀痰）：,痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留；,度（中度粘痰）：,痰的外观较,度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；,度（重度粘痰）：,痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留有大量痰液且不易被水冲净,湿化效果的评价,湿化满意：,分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无,痰痂,病人安静，呼吸道通畅,湿化不足：,分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引,困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音,湿化过度：,分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸,引；听诊肺部和气管内痰鸣音多；病人烦躁,不安，发绀加重,湿化效果的评价,CHEST 1999;115:16461652,1=,干燥,2=,仅能看到湿气,3=,能看到湿气及少许水滴,4=,湿气及较多水滴,5=,湿气及大量水滴,6=,积水（形成水流）,Flex tube,冷凝水的形成情况,呼吸机相关性肺炎的预防,呼吸机相关性肺炎（,Ventilator-associated Pneumonia,，,VAP,）,指气管插管或气管切开患者在接受机械通气,48h,后发生的肺炎。撤机、拔管,48h,内出现的肺炎，仍属,VAP,。,早发,VAP,：发生在机械通气,4d,晚发,VAP,：发生在机械通气,5d,呼吸机相关性肺炎定义,VAP,的流行病学,国外,发病率,6%-52%,或（,1.6-52.7,）,/1000,机械通气日,病死率,14%-50%,国内,发病率,4.7%-55.8%,或（,8.4-49.3,）,/1000,机械通气日,病死率,19.4%-51.6%,与器械相关的预防措施,呼吸回路的更换,无论呼吸回路,7d,更换、,2-3d,更换和不定期更换，,VAP,的发病率均无明显差别。,推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路（,1A,）,与器械相关的预防措施,湿化器类型,应用,HMEs,与,HHs,间,VAP,的发病率无统计学差异，且对患者的总体病死率、,ICU,留治时间、机械通气时间亦无影响,建议：机械通气患者可采用,HMEs,或含加热导丝的,HHs,作为湿化装置（,2B,）,HMEs,的更换,每,5d,或,7d,更换,HMEs,与每天更换相比，两者,VAP,发病率、气道细菌定值及对气道阻力的影响无统计学差异，而频繁更换,HMEs,明显增加费用,推荐：机械通气患者若使用,HMEs,，每,5-7d,更,换一次，当,HMEs,受污、气道阻力增加,时应及时更换（,1B,）,与器械相关的预防措施,细菌过滤器,在呼吸机吸气和呼气管路均放置细菌过滤器，并未降低,VAP,的发病率，也不能缩短,ICU,留治时间和机械通气时间。,对疑似或确诊肺结核的患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境,建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器,（,2C,）,与器械相关的预防措施,吸痰装置及更换频率,密闭式吸痰装置与开放式吸痰装置在,VAP,发病率、病死率及,ICU,留治时间方面均无明显差异,对于密闭式吸痰装置更换频率，与,24h,更换相比，,48h,更换甚至不更换对,VAP,发病率无影响,推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭,式吸痰装置无需每日更换（,1B,）,与器械相关的预防措施,声门下分泌物引流,持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低,VAP,的发病率；但目前暂无研究比较两者对,VAP,发病率的影响,推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（,1B,）,与操作相关的预防措施,抬高床头使患者保持半坐卧位,对机械通气患者，在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者保持半坐卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者出现反流和误吸,推荐：机械通气患者应抬高床头以降低,VAP,的,发病率（,1C,）,与操作相关的预防措施,肠内营养,建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支,持可降低,VAP,的发病率（,2B,）,与操作相关的预防措施,气管内导管套囊的压力,建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的,套囊压力（,2C,）,建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低,VAP,的发病率（,2B,）,与操作相关的预防措施,控制外源性感染,推荐：加强医护人员手卫生,可降低,VAP,的发病率（,1C,）,与操作相关的预防措施,口腔卫生,推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理,可降低,VAP,的发病率（,1C,）,与操作相关的预防措施,药物预防,雾化吸入抗菌药物,建议：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌,药物预防,VAP,（,2C,）,集束化方案（,Ventilator care bundles,）,抬高床头,每日唤醒和评估能否脱机拔管,预防应激性溃疡,预防深静脉血栓,其他：口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等,推荐：机械通气患者应实施,VCB,（,1C,）,谢谢大家！,张春艳,coomoon11,手机：,15801099583,