心源性脑栓塞的抗栓治疗.pdf

囝C h in J S t r o k e，J u n e 2 0 1 0，V o 1 5，N o 6 专题论坛 心源性脑栓塞的抗栓治疗 一王捷【关 键词】颅 内栓塞；心房颤动；华法林 作者单 位 我 国 尚缺 乏 确 切 心 源 性 脑 栓 塞 发 生 首1 0 0都0 5医0 属北 京 率 的统 计资 料，国际上 统计 其 占缺血性 天 孥 心 内 科 卒中的2 0 。据美国心脏协会(A m e r i c a n 王 捷He a r t As s o c i a t i o n，AHA)美 国卒 中协会 w j 5 4 3 6 3。c 0 m (Ame r i c a n S t r o k e As s o c i a t i 0 n，AS A)2 0 0 6 年卒 中二级 预 防指南 引用的数 据，在心源性 脑栓塞患者 中，约5 0 有 非瓣膜性心房颤动病 史、1 4 有瓣膜性心脏病史、1 3 有左室附壁血 栓、6 0 的左室来源血栓与急性心肌梗死有关。另外，心室内血栓也见于左 室功能衰竭的患者，导致卒中风险的增加。伴有 脏病史的卒中 短 暂性脑缺血发作(t r a n s i e n t i s c h e mi c a t t a c k，T I A)患者会有更高的卒中复发风险。所以通常 对这类高危患者推荐采取抗血栓治疗 以防止心 源性卒 中的发生。1 心房颤动 心房颤动是卒中的重要危险因素。一般 认 为，无论持 续性心房 颤动还 是阵发性心房 颤动都是首次或再发卒 中的强烈预测因素。根 据我国2 0 0 4 年发表的大规模心房颤动流行病 学 调查资料 ，1 4 个省市 共2 9 0 7 9 人接受 了调 查，心房颤动的人群 发病率为0 7 7，男性略 高于女性，所有心房颤动患者中瓣膜性 非瓣 膜性及孤立性心房颤动所 占比例分别为1 2 9、6 5 2 和2 1 9。心房颤动患者中卒中患者以 缺血性卒中为主，心房颤动患者的卒中发生率 达到1 2 1，明显高于非心房颤动人群的2 3 (P 7 5 岁、高血压、糖尿病、左房血栓等是卒 中的独立危险因素。对伴 有心房颤动 的卒 中 TI A患者二级预 防，实行抗栓治疗是 目前公认 的必要措施。国 际上 已有多项关于 华法林与安慰剂对 照进行 卒 中一级预防试验 的资料。关于卒中二级预防 中华法林的疗 效曾有不同的结论，但近年来的 循证 医学 证据均支持华法林的应用。不同的资 料均显示华法林 的有效性，可将卒中的总体危 险降低6 8，明显降低卒中的年发生率至1 4，而安慰剂组为4 5。华法林治疗也是相对安全 的，应用华法林 的患者出现大出血的年发生率 为 1 3，而安慰剂组为1。2 0 0 4 年的一个综合分析评价了有缺血 陛卒 中 T I A病史伴有心房颤动的患者应用华法林 治疗的结果H】，4 8 5 例患者纳入2 个随机临床试 验，分别随访 1 7 年和2 5 年。结果 显示，华法林 减少患者卒 中复发率约6 0，减少所有血管事 件约5 0，同时增加出血的机会，但没有颅内出 血 的报道。中 国 卒 中 杂 志2 0 1 0 6 k 第 5 卷第 6 期圜 心房颤动患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗 栓治疗预防卒 中有效的证据中，较有影响力 的 是2 0 0 2 年发表的A TC 荟萃分析，关于抗血小 板治疗在卒 中二级预防中的使用，该研究收集 了1 9 9 7 年之前的2 8 7 项 随机 对照研究，病例数 2 0 0 0 0 例以上，比较了在闭塞 性血管疾病 的高 危患者 中抗血小板治疗 的效果，主要终点包括 心肌 梗死、卒 中和血管性 死亡等。结果显示非 致死性卒中的危险下降了1 4。2 0 0 5 年 公 布 的 心房 颤 动 患 者 氯 吡 格 雷和 依 贝沙坦 预 防血 管 事件 试 验(t he At r i al f i br i l l at i o n Cl opi dogr e l Tr i al w i t h I r bes ar t an f or pr e ve nt i on of V a s c u l a r E v e n t s，AC T I VE)一 与华法林 比较(A C T I V E-W)试验报告了应用阿司匹林+氯吡 格雷与华法林对照治疗 的结果，入选 的6 6 0 0 例心房颤动患者中，华法林组 比双 重抗血小板 组的主要终点(卒 中、心肌梗死、栓塞和血管性 死亡)年发生率显著低(3 5 3 t t 5 9 )，相对危 险低4 7。两组出血危 险相似。2 0 0 9 年公布的 A C T I VE-A(与阿司匹林 比较)试验结果，在 7 5 0 0 例不能或不愿服用华法林的心房颤动患者 中，应用阿司匹 氯吡格雷比单用阿司匹林能 显著减少血管事件1 1，其中卒 中减少2 8，心 肌梗死减少2 3。但加用氯 吡格雷后大出血包 括颅内出血的发生率增高(2 0 V S 1 3 )。2 0 0 6 年发 表的 中国人群华法林 与阿司匹 林 治疗预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞 的随机对照研究，纳入了7 0 4 例患者，主要 终 点为缺血性卒中和死亡。结果显示华法林 组较 阿司匹林组主要终点发生率显著降低(2 7 比 6 0)，相对危险降低5 4。华法林组 出血发 生率高于阿司匹林 组(6 9 比2 4，P 3 0 ml mi n)中使用。2 0 0 9 年利伐沙班 已在 中国上市，用于骨科大手术后预 防静脉血栓。已有关于利 伐沙班在卒 中二 级预防 中应 用的观察试验，有我国参加的利伐沙班在心房颤动和脑卒中患 者应用的研究正在进行 中。期待不久将有令人 鼓舞的结果，使之能够应用于心脑血管疾病患 者。关于心房颤动患者卒中后开始抗凝治疗的 时机，目前尚无循证 医学研究证据，故指南中 未涉及。建议：(】)对于心房颤动(包括阵发性)的缺血性卒 中和T I A 患者，推荐使用适 当剂量的华法林 口 服进 行抗凝治疗，以预防再发的血栓拴塞事件。华法 林的目标剂量是维持I N R 在2 O 5 0 C间(I 级推 荐，A 级证据)。(2)对于不 能接 受抗 凝治疗的患者，推荐使 用抗血小板治疗(I 级推荐，A 级证据)。氯吡格雷 联 用阿司匹林 优于单用阿司匹林(1 级推荐，A 级 证据)。2 急性心肌梗死和左心室血栓 急性心肌梗死患者发生卒中是其重要的并 发症，发生率 在8 1 2。急性心肌 梗死后可 因左心室血栓脱落、大动脉斑块脱落发生脑栓 塞事件，也可由心功能障碍、心源性休克、血压 降低等原 因发生缺血 l生卒中。国内2 0 0 6 年发表 的一项关于 急性心肌梗 死并发卒中的荟萃分析指出，急性心肌梗死 并发卒中患者 是极高危人群，其心脑血管事件 的复发率极 高。有 1 4 的急性心肌梗死 患 者1 年 内发生卒 中，心肌梗 死急性期发生卒 中 的患者在之后的2 年 内可发生1 至数次的再发卒 中。冠心病患者卒中的发生率比无冠心病者高 约5 倍。急性心肌梗死并发卒中的危险因素主要 是：前壁心肌梗死、高血压、心房颤动、卒 中病 史、高龄等。对该类患者的二级预防措施中抗 栓治疗是重要而有效的手段。ACC AHA在 急 性 S T段 抬 高 型 心 肌 梗 死 治 疗 指 南 中 推 荐 尽 早 使 用 阿 司 匹 林 1 6 0 3 2 5 1T I g，并 在 以 后使 用 阿 司匹林 7 5 1 6 0 mg d 进行二级预 防，如不能使用阿司 匹林，则考虑使用氯吡格雷7 5 mg d 或华法林 治疗，后者应控 t I NR 在2 5 3 5 。E S C 关于急性心肌梗 死治疗指南 中明确推 荐在发现有左室血栓的患者中，急性期使用肝 素1 周后 口 服华法林抗凝治疗3 6 个月 。美2 0 0 6 年卒中二级预防指南“推荐在有 左室血栓的急性心肌梗死合并卒 中患者中使用 华法林抗凝治疗 3 个月至1 年(级推荐，B 级证 据)。建议：(1)急性心肌梗 死并发缺血性卒中和T i A 的患 者应使用阿司匹林，剂量推荐为5 O 3 2 5 m g d(1 级推荐，A 级证据)。(2)对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死 并发缺血性卒中或T I A 的卒中的患者，推荐使用华 法林抗凝治疗至少5 个月，最长为1 年，控制f N R 水 平在2 O 3 0(I l 级推荐，B 级证据)。3 瓣膜性心脏病 瓣膜性心脏病是发生心源性卒 中的重要原 因之一，据 统计左心房血栓造 成的卒 中占心源 性卒 中的4 5 之多，而风湿性 二尖瓣狭窄与心 房颤动是形成左房血栓的最常见原因。心脏瓣 膜修补术、心脏瓣膜置换术和感染性心内膜炎 也是形成心源性卒中的重要原因 。因此在卒 中的二级预防中，对瓣膜性心脏病患者进行抗 血栓治疗 占有重要位置。考虑到血栓栓塞的发 生率和后遗症 比出血性并发症更严重，因此通 常选择抗凝治疗，尤其当合并有 房颤动时。3 1 风湿性二尖瓣病变 对于有栓塞事件病史 的风湿性二尖瓣 病变患者易出现 复发性栓塞，多项观察性研究报道了长期抗凝治疗能有效 降低栓塞性事件的风险。曾有报道 经食道 超声 心动图检查发现长期抗凝治疗可使左心房血栓 消失 t I国 卒 巾 杂 志2 0 1 0 q：6 f l 第 5 卷第 6 期圜 AC C A HA心脏瓣膜病治疗指南(2 0 0 6 年 修订版)对于风湿性二尖瓣狭窄患者推荐使用 抗凝 治疗的适应范围是“：(1)二尖瓣狭窄和 心房颤动(阵发性、持续性或永久性)患者；(2)二尖瓣狭窄患者，以前有过栓塞事件，即使是窦 性心律；(3)二尖瓣狭窄患者伴 有左心房血栓。建议：(1)对于有凤湿性二尖瓣病 变的缺血性卒中 和T I A 患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华 法林抗凝治疗，目标为控 制1 N g 在2 0 5 0(i l l 级 推荐，c 级证据)。不建议在抗凝的基础上加用抗 血小板药物以避免增加出血性并发症的风险(川 级推荐，c 级证据)。(2)对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣 病变的缺血性卒中和T IA 患者，仍出现 复发性栓塞 事件的，建议加用抗血小板治疗(级推荐，c 级 证据)。3 2 非风湿性二尖瓣病变 与卒中相关的非风 湿性二尖瓣病变有二尖瓣脱垂和二尖瓣环钙化。二尖瓣脱垂可引起二尖瓣关闭不全，曾有过二 尖瓣脱垂患者出现血栓栓塞现象，但未发现其 他原因的报道“。目前尚无关于二尖瓣脱 垂抗 栓治疗 的临床试验。二尖瓣环钙化多见于女性 和7 0 岁以上的老年人，可致二尖瓣狭窄或关闭 不全，也可继发心内膜炎、心律失常、栓塞现象。患者的尸检 中曾发现在钙化的二尖瓣环有血栓 存在，从二尖瓣环上脱落 的纤维钙化物也可能 导致栓塞。在缺乏随机临床试验 的情况下，一些观察 性研究认为，抗血小板治疗可用于有血栓栓塞 史 的二尖瓣脱 垂患者，抗凝或抗血小板治疗可 用于有血栓栓塞史的二尖瓣环钙化 患者乜 。AC C AHA心脏瓣膜病诊疗 指南中，对有 过T I A的二尖瓣脱垂有症状患者，建议使用阿 斯 匹林治疗(7 5 3 2 5 mg d)，对伴有卒 中病 史的患者，建议使用华法林治疗有二尖瓣返流、颤动或 栓的患者。建 议：(1)对于有缺血性卒中和T I A 病史的二尖瓣脱 垂患者，可采用抗血 小板治疗(I l 级推 荐，c 级证 据)。(2)对伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心 房血栓者建议使用华法林治疗(川级推 荐，c 级证 据)。(3)对于有缺血性卒中和T I A 史的二尖瓣环钙 化患者，可考虑抗血小板治疗或华法林治疗(1 V 级 推荐，D 级证据)。3 3 主动脉瓣病变主动脉瓣病变包括主动脉 瓣狭窄、关闭不全、主动脉瓣钙化、二叶式主动 脉瓣、感染性心内膜炎、主动脉瓣脱垂等病变，都有产生血栓栓塞的可能。有一些关于单纯主 动脉瓣病变患者观察 到全 身性栓塞事件 的报 道。曾有尸检报道在 1 6 5 例 钙化性 主动脉瓣狭 窄患者发现全身性栓塞3 1 例。主动脉瓣病变 脱落的栓子一般很小，此类患者的栓塞现象多 与临床事件无 关。尚无临床随机试验针对主动 脉瓣病变与卒中 T I A患者进行研究的资料。建议：对于有主动脉瓣病变的缺血性卒中和T l A 患者，推 荐进行抗血小板治疗(级推荐，c 级证据)。3 4 心脏瓣膜修补术或人工心脏瓣膜心脏瓣 膜病变的根本治疗是瓣膜修补术或人工心脏瓣 膜置换术，这些患者都需要抗栓治疗预防栓塞 事件发生，人工心脏瓣膜置换术的患者要求终 身服用抗凝剂。有许多关于心脏瓣膜修补术和人 工心脏瓣膜使用抗凝治疗的研究，但 尚没有关于 此类患者卒中二级预防的专门研究资料。E S C 关于心脏瓣膜病的指南 中要求抗凝治 疗 的强度要 与人 工心脏瓣膜 的类型和栓塞风 险程度相 匹配乜 。如对于第 1 代瓣膜推荐 I NR 指标为3 0-4 5；而对于二尖瓣 的第2 代瓣膜 则为3 0 3 5，对 于主动脉瓣的第2 代瓣膜 为 2 5-3 0。美 国胸科医师协会(Ame r i c a n C o l l e g e 团C h in J S tr o k e，J u n e 2 0 1 0，V o l 5，N o 6 o f C h e s t P h y s i c i a n s，A C C P)推荐对于人工 机械瓣膜，目标I NR 为2 5-3 0，对于生物瓣膜 和风险较低的主动脉瓣双机械瓣膜 目标I NR 为 2 0 3 0 t 加 1 建议：(1)对 于有人 工机 械 瓣膜的缺血 性卒 中和 T I A 患者，采用华法林抗 凝治疗，目标I N g 控制在 2 5 5 5(I I 级推荐，B 级证据)。(2)对于-z x生物瓣膜或风险较低的机械 瓣膜的缺血性卒*T a患者，抗凝治疗的目 标I N g 控制在2 0-3 0(I I 级推荐，B 级证据)。(3)对于已使用抗凝药物I N g 达到刚示 值的患 者，如仍出 现缺血性卒中 或r I A 发作，可加用抗血小 板药(川 级推荐，c 级证据)。4 心肌病与心力衰竭 心肌病诊断和治疗近年有较多发展，A C C AHA和E S C以及中华医学会都相继颁 布了新 的诊断分类和治疗方案控 卜 。在涉及心肌病患 者合并血栓事件的预 防方面基本一致，抗凝治 疗是必须的方案。中华医学会心血管病分会2 0 0 7 年发表了关 于心肌病诊断与治疗 的建议，对于心肌病合 并栓塞的预防建议：扩 张性心肌病患者的心房、心室、扩 大的心腔 内形成 附壁血栓很常见，栓 塞是本病 的常见合并症，对于有心房颤动或深 静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁 忌证的患者口服阿司匹林7 5-1 0 0 mg d，预防 附壁血栓 形成。对于已经有 附壁血栓形成和发 生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华 法林，调节剂量使I NR 保持在2 0-2 5 之间。2 0 0 2 年发表 的中华 医学会关于慢性 收缩 性心力衰竭治疗 建议指 出 ，心力 衰竭 时，扩 张且低动力的心腔，以及促凝因子活性 的增高 可能有较高血栓栓塞事件危险，临床研究提 示，心力衰竭时血栓栓塞 事件的年发生率大约 在1 3 左右。心力衰竭时的抗凝治疗可参照 下列原则：(1)心力衰竭伴心房颤动及心力衰竭 有血栓栓 塞史的患者必须长期抗凝治疗，可口 服华法林 并调整剂量使I NR 保持在 2 0-3 0 之 间。(2)极低左室射血分数(1 e f t v e n t r i c u l a r e j e c t i o n f r a c t i o n，L VE F)值、左室室壁瘤、显 著心腔扩大、心腔 内有血栓存在，这些指标在 评估血栓栓塞危险中的意义尚未明确，也缺乏 长期抗凝效果的评价。但有些 医师对上述情况 仍给予抗凝治疗 以预防可能发生 的血栓栓塞 事件。(3)抗血小板治疗常用于心力衰竭以预 防冠状动脉事件，对心力衰竭本身的适应证尚 未建立。2 0 0 4 年发表 的华法林 阿司匹林对心力衰 竭 的研究(Wa r f a r i n A s p i r i n s t u d y i n h e a r t f a i l u r e，WAS H)和在慢性心力衰竭患者 中应 用华法林、阿司匹林与氯吡格雷的随机临床研 究(Wa r f a r i n a n d A n t i p l a t e l e t T h e r a p y i n H e a r t F a i l u r e t r i a l，WA T C H)是观察在心脏 射血分数减低患者使用华法林、阿司匹林和氯 比格雷三种药物抗栓治疗 的大型临床试验，关 于 这两项 研究 的荟萃分析指 出三种药物 在一 级 终点(心肌梗死、卒中、死亡)上无统计学差 异，而华法林组出血事件明显多于其他两组，因 此这两个 试验 没有给心力衰竭患者 的抗凝 治 疗提供证据乜 。目 前正在进行 中的另一项大 型临床试验 华法林 N司匹林对心脏射血 分数下降患者的对比研究(Wa r f a r i n V e r s u s As pi r i n i n Pa t i e n t s W i t h Re d uc e d Ca r di a c E j e c t i o n F r a c t i o n，WAR C E F)也许能够为此 提供循证医学证据】。建议：(1)对于有扩张性心肌病的缺血性卒中和T I A 患者，可考虑使用华法林 抗凝 治疗(控制I N g 在 2 0 5 0)或抗血小板治疗预防卒中复发(川 级推 荐，c 级证据)。(2)对于伴有心力衰竭的缺血性卒中和T I A 患 者，可使用抗血小板治疗(川 级推荐，c 级证据)。中 国 卒 中 杂 志2 0 1 0 6 H第 5 卷第 6 期囫 参考文献 1 周自 强，胡大一，陈捷，等 中国心房颤动现状的流行 病学研究 J 中华内科杂志，2 0 0 4，4 3：4 9 1 4 9 4 2 中华 医学会 心血 管分 会中国 部分 地 区心房 颤动 住 院患者 回顾性 调查 中华心血管病杂志，2 0 0 3，3 1：91 3 9 1 6 3 胡大一，孙艺红，周自强，等 中国人非瓣膜性心房颤动 脑卒中危险因素的病例对 照研究 J】中华内科杂志，2 00 3，4 2：1 5 7 1 6 1 4 S a xe n a R，Ko ud s t a a l P J An t i c o a g ul a n t s f o r p r e v e n t i n g s t r o k e i n p a t i e n t s wi t h n o n r h e u ma t i c a t r i a l fi b r i l l a t i o n a n d a h i s t o r y o f s t r o k e o r t r a n s i e n t i s c h a e mi c a t t a c k J Co c h r a n e Da t a ba s e S y s t Re v,2 0 0 4：CD0 0 0 1 8 5 5 An t i t h r o mb o t i c T r i a l i s t s Co l l a b or a t i o n Co l l a b o r a t i v e me t a a n a l ys i s o f r a nd o m i s e d t r i a l s o f a n t i pl a t e l e t t h e r a p y f o r p r e v e n t i o n o f d e a t h，my o c a r d i a l i n f a r c t i o n，a n d s t r o k e i n h i g h r i s k p a t i e n t s J BMJ，2 0 0 2，3 2 4：7 1 8 6 6 ACTI VE W r i t i n g Gr o u p o f t h e ACTI VE I n v e s t i g a t o r s，Co n no l l y S，P o g ue J，e t a 1 Cl o pi d o gr e l p l us a s p i r i n v e r s u s o r a l a n t i c o a g u l a t i o n f o r a t r i a l fi br i l l a t i o n i n t h e At r i a l f i b r i l l a t i o n Cl o pi d o g r e l Tr i a l wi t h I r b e s a r t a n f o r p r e v e n t i o n o f V a s c u l a r E v e n t s(ACT I VE W_ 1：a r a n d o mi s e d c o n t r o l l e d t r i a l J L a n c e t，2 0 0 6，3 6 7：1 9 0 3 1 91 2 7 ACTI VE I n v e s t i ga t o r s，Co nn ol l y SJ，P og ue J，e t a 1 Ef f e c t o f c l o p i do g r e l a d de d t o a s pi r i n i n pa t i e n t s wi t h a t r i a l f i b r i l l a t i o n J N E n g l J Me d，2 0 0 9，3 6 0：2 0 6 6 2 0 7 8 8 胡大一，张鹤萍，孙艺红，等 华法林与阿司匹林预防 非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的随机对照研究 J】中华心血管病杂志，2 0 0 6，3 4：2 9 5 2 9 8 9 F u s t e r V R y d e n L E，Ca n n o m DS，e t a 1 AC C AHA ES C 2 0 06 g ui d e l i n e s for t h e ma n a g e me n t o f p a t i e n t s w i t h a t r i a l fi b r i l l a t i o n-e x e c u t i v e s u mm a r y：a r e p o r t o f t h e Ame r i c a n Co l l e ge o f Ca r d i o l o g y Am e r i c a n He a r t A s s o c i a t i o n Ta s k F o r c e o n Pr a c t i c e Gu i de l i ne s a nd t he Eu r o pe a n S o c i e t y o f Ca r d i o l og y Co mm i t t e e fo r P r a c t i c e Gu i d e l i n e s(Wr i t i n g C o mmi t t e e t o Re v i s e t h e 2 0 0 1 Gui d e l i ne s fo r t h e M a n a g e me n t o f Pa t i e n t s Wi t h At r i a l F i b r i l l a t i o n)J】J Am C o l l C a r d i o l，2 0 0 6，48：8 5 4 9 0 6 1 0 孙 艺红，胡大一 华法林 对 中国人心房颤 动患者 抗 栓的安全性和有效性研究 J 中华内科杂志，2 0 0 4，4 3：2 5 8 2 6 0 1 1 Ha mp t o n T N e w o r a l a n t i c o a g u l a n t s s h o w p r o mi s e J J AM A，2 0 0 6，2 9 5：7 4 3 7 4 4 1 2 葛丽华 急性心肌梗死并脑卒中二级预防的循证医学 证据【J 中国临床康复，2 0 0 6，1 0：1 4 3 1 4 5 1 3 An t m a n EM，Ha nd M，Ar m s t r on g PW，e t a 1 2 0 07 F oc us e d Up d a t e o f t h e ACC A HA 2 00 4 Gu i d e l i n e s f o r t he M a n a g e me n t o f Pa t i e nt s W i t h ST El e va t i o n My oc a r di a l I n f ar c t i o n：a r e po r t of t h e Ame r i ca n Co l l e g e of Ca r di o l o g y Am e r i c a n He a r t A s s o c i a t i o n Ta s k Fo r c e on Pr a c t i c e Gui de l i ne s：d e ve 1 o pe d i n c o l 1 a bo r a t i o n W i t h t he Ca na di a n Ca r di 0 v a s c u1 a r S o c i e t y e n d o r s e d b y t h e Ame r i c a n Ac a d e m y o f F a m i l y P h ys i ci a ns：20 O7 W r i t i n g Gr o u p t o Re vi e w Ne w Ev i d e n c e a n d Up da t e t h e ACC AHA 2 0 0 4 Gui d e l i n e s fo r t he M a na g e me n t of Pa t i e n t s W i t h S T El e v a t i o n M y o c a r d i a l I n f a r c t i o n，W r i t i n g o n Be h a l f o f t h e 2 0 0 4 Wr i t i n g Co mmi t t e e J C i r c u l a t i o n，2 0 0 8，1 1 7：2 9 6 3 2 9 1 4 Va n d e W e r f F，Ba x J，Be t r i u A，e t a 1 M a n a g e m e n t o f a c u t e my o c a r d i a l i nf a r c t i o n i n p a t i e n t s p r e s e n t i ng wi t h p e r s i s t e n t S T-s e g m e n t e l e v a t i o n：Th e T a s k Fo r c e o n t he m a na g e me n t o f ST-s e gme n t e l e va t i o n a c u t e m y o c a r di a l i nf a r c t i o n o f t he Eu r o pe a n So c i e t y of Ca r d i o l o g y J E u r H e a r t J，2 0 0 8，2 9：2 9 0 9 2 9 4 5 1 5 Sa c c o RL，Ad a ms R，Al b er s G，e t a 1 Gu i d e l i ne s fo r pr e v e n t i on o f s t r o k e i n p a t i e nt s w i t h i s c h e m i c s t r o ke o r t r a ns i e n t i s c he mi c a t t a c k：a s t a t e me n t fo r 、h e a l t h c a r e pr o f e s s i o n al s f r om t he A me r i c a n He a r t As s o c i a t i o n Ame r i c a n St r o k e As s o c i a t i o n Co un c i l o n S t r o k e：c o s p o ns o r e d b y t he Co u nc i l o n Ca r d i o v a s c u l a r Ra d i ol o g y a n d I n t e r ve n t i o n：t he Am e r i c a n Ac a d e my o f Ne u r o l o g y a f f i r ms t h e v a l u e o f t h i s g u i d e l i n e J S t r o k e，2 0 0 6，3 7：5 7 7 6 1 7 1 6 As i n g e r R W,Dy k e n M L，Fi s h e r M，e t a 1 Ca r di o ge ni c br a i n embo l i s m Th e s e c o nd r e p or t o f t he br ai n e mb o l i s m t a s k f o r c e J Ar c h Ne u r o l，1 9 8 9，4 6：7 2 7 7 4 3 1 7 Zo t z R，Pi nn a u U，Ge n t h S，e t a 1 T r a n s t h o r a c i c a n d t r a ns e s 0 p h a g e a l f o l l o w u p i n p a t i e n t s wi t h l e ft a t r i a l t h r o mb o s i s J Z K a r d i o l，1 9 9 4，8 3：4 7 4 4 8 1 1 8 B o n o w R O，Ca r a b e l l o B A，Ch a t t e r j e e K，e t a 1 AC C AHA 2 0 06 g ui d e l i n e s for t h e m a n a g e me n t o fp a t i e n t s wi t h v a l v u l a r h e a r t di s e a s e：a r e po r t o f t he Ame r i c a n Co l l e g e o f Ca r d i o l o g y Am e r i c a n He a r t A s s oc i a t i o n T a s k F o r c e o n Pr a c t i c e Gu i d e l i n e s f wfirin g Co m mi t t e e t o Re vi s e t h e 1 9 9 8 gu i d e l i n e s fo r t he m a na g e me n t o f p a t i e n t s wi t h v a l v u l a r h e a r t d i s e a s e)d e v e l o p e d i n c o l l a b o r a t i on w i t h t h e S o c i e t y o f Ca r d i o va s c ul a r A ne s t he s i o1 o gi s t s en do r s e d b y t he S oc i e t y f or Ca r d i o va s c u l a r Angi og r a phy a nd I nt e r v e nt i o ns a n d t h e S o c i e t y o f T h o r a c i c S u r g e o n s f J J Am C o i l Ca r d i o l，2 00 6，4 8：el-1 48 1 9 Da vi d s e n B，E ge b l a d H，Pi e t e r s e n A Th r o mbo e mbo l i s m i n pat i en t s w i t h a dva nce d m i t r al val ve p r o l a p s e d J J I n t e r n Me d，1 9 8 9，2 2 6：4 3 3 4 3 6 2 0 S al e m DN，O G a r a PT，M a d i a s C，e t a 1 Va l v ul a r a n d S t r uc t ur a l H e ar t Di s ea s e Am e r i c a n Col l e g e o f Che s t Phys i c i ans Evi d e nce Bas e d Cl i ni c a l P r a c t i c e Gu i d e l i n e s(8 t h E d i t i o n)J CHE S T，2 0 0 8，团C h in J S t r o k e，J u n e 2 0 1 0，V o l 5，N o 6 l 3 3：5 9 3 S一 6 2 9 S 21 Ho l l e y ke，Ba hn r c，M c g oo n d c，e t a 1 S p o nt a n e o us c a l c i tic e mbo l i z a t i o n a s s o c i a t e d wi t h c a l c i fic a o r t i c s t e n o s i s J Ci r c u l a t i o n，1 9 6 3，2 7：1 9 7 2 0 2 2 2 Va h a n i a n A，Ba u mg a r t n e r H，Ba x J，e t a 1 Gu i d e l i n e s o n t h e m a na g e me n t o f va l v ul a r he a r t d i s e a s e：Th e T a s k F o r c e o n t h e M a n a g e me nt o f Va l v u l a r He a r t Di s e a s e o f t h e E u r o p e a n S o c i e t y o f C a r d i o l o g y J E u r He a r t J，2 0 0 7，28：2 3 0 2 6 8 2 3 M a r o n BJ，T o wbi n J A，Thi e ne G，e t a 1 Co n t e mp o r a r y d e fin i t i o n s a n d c l a s s i fic a t i o n o f t h e c a r d i o my o p a t h i e s：a n Ame r i c a n He a r t As s o c i a t i o n S c i e n t i fi c S t a t e me n t f r om t he Cou nc i l on Cl i n i c a l Ca r d i o l o gy，He a r t F a i l u r e a n d T r a