纤维支气管镜引导下气管支架置入术治疗恶性气道狭窄临床分析.pdf

山西医药杂志2 0 0 6 年1 2 月第3 5 卷第1 2 期S h a n x i M e d 1,D e c e m b e r 2 0 0 6,V o l 3 5,N o.1 2 1 1 3 5(十)，提架肌反射(一)。彩色多普勒超声见血流减少或消失。2 结果 取阴囊切口，逐层切开至翠丸鞘膜，清除鞘膜腔内暗褐色积液，显露肇丸附皋精索。术中 发现辜丸于鞘内顺时针或逆时针扭转1 8 0 0 一7 2 0 0，经复位后观察辜丸血供恢复情况。若梁丸颜色恢复正常，翠丸动脉恢复良 好，翠丸血供恢复，则行皋丸固定和鞘膜反转术;若翠丸颜色无变化，首先使用热盐水纱布热敷3 0 m i n 以上，若颜色仍无变化可用 1 0号穿刺针直刺翠丸中心，若能抽出鲜红色血则皋丸可保留，若抽出暗黑色血则行坏死辜丸切除术。本组 1 例翠丸扭转已1 4d，经C D U明确诊断，患者拒绝手术，抗炎后症状改善出院。2 例临床诊断为攀丸扭转后直接手术探查确诊而行肇丸复位固定和鞘膜翻转术。余9 例均行C D U检查，8 例见血流减少或消失，1 例无明显血流变化。本组 1 1 例中，4 例行肇丸复位固定和鞘膜翻转术，7 例行患侧辜丸切除。1 1 例手术中7 例扭转时间超过1 2 h，术中肉眼见辜丸坏死，均行患侧皋丸切除术。4 例手术复位患者随访3 个月 一1 年，其中皋丸萎缩l 例。3 讨论3.1 皋丸扭转的特点:典型的症状是突发一侧皋丸疼痛，呈持续性，疼痛剧烈，可放射至腹股沟及下腹部，阴囊皮肤红肿，皋丸触痛，阴囊空虚，皋丸上移，精索增粗、触痛，腹股沟痛性肿块，伴有恶心、呕吐。阴囊肿胀，阴囊内结构不清。2 4 h 后可伴外周血白细胞升高。该病可发生在任何年龄，但以青少年多见。鞘膜外型多见于婴幼儿，鞘膜内型多见于青年人和成人。本组病例均为鞘膜内型。3.2 C D U:C D U检查是一种快速简便、无创、可重复的检查方法，既能显示皋丸的形态，又能显示血流动力学变化，是皋丸扭转诊断与鉴别诊断的 首选方法。B a k e r 等 报道C D U对皋丸扭转诊断的敏感性为8 8.9%。螺旋C T和9 9 碍扫描也是诊断翠丸扭转的有效方法，但由于其操作复杂、费用较高，尚不能普遍应用。3.3 皋丸扭转的诊断要点:青少年突发急性辜丸疼痛。睡眠中或剧烈活动后发病。阴囊外伤也应考虑皋丸扭转的可能。提皋反射消失可作为辜丸扭转的敏感体征。J 丸提举实验阳性，在发病早期尤为敏感。翠丸呈横位或附皋位置异常。若发现阴囊空虚腹股沟区肿块，伴腹股沟区或下腹部疼痛。.C D U显示血流减少或消失。3.4 治疗:皋丸扭转的治疗方法有两种，手法复位和手术探查。笔者认为一经怀疑辜丸扭转应及早手术探查，而不必强调C D U或C T等检查，以免延误治疗影响皋丸存活。据文献 2 报道，如扭转发生后6h 以内手术，翠丸存活率为1 0 0 9 6;6-1 2 h 者，辜丸存活率为7 0%;1 2 一2 4 h 者，辜丸存活率为2 0%。本组2 例6 h 以内直接探查而抢救成活。手法复位症状完全缓解者，手术探查仍有3 2%的患者残留 小角 度皋丸 扭 转(3 1。手术治 疗时首先 要确 定是 否有精索扭转及扭转方向、度数，然后复位判断皋丸供血，可切开辜丸组织或穿刺抽吸辜丸中 心血液来观察。3.5 辜丸切除:因为该手术对青少年的身心将造成一定的影响，所以对于无法判断是否存在生机的肇丸组织是否切除存在一定的争议。据报道皋丸损伤后，血皋屏障破坏，激发针对翠丸组织的特异性免疫反应而造成对侧皋丸损害，同时伤侧肇丸组织的存在可反射性引起对侧血流的减少。对于已经萎缩无功能的肇丸应予以切除。皋丸扭转后对侧是否固定同 样存在争议，有人认为，由于造成辜丸扭转的解剖异常情况可以出现在双侧，手术时对侧皋丸也应固定。从理论上讲，预防性对侧架丸固定也有一定的损害。本组对侧架丸均未做探查和固定，近期随访未发生扭转。但要叮嘱患者本人或家属，如对侧翠丸疼痛不适要及时就诊。参 考 文 献1 B a k e r L A,S ig m a n D,M a t h e w s R I,e t a l.A n a n a l y s is o f c l in ic a l o u t c o m e s u s in g c o lo r D o p p le r t e s t i c u la r u lt r a s o u n d f o r t e s t ic u l a r t o r-s io n.P e d i a t r i c s,2 0 0 0,1 0 5:6 0 4-6 0 7.2 荣石，毛全宗，李汉忠.辜丸扭转的诊断和治疗.北京医学，2 0 0 4,2 6(2):9 6-9 7.3 S e s s io n s A E,R a b i n o w i t z R,H u l b e r t WC,e t a l.T e s t i c u l a r t o r s io n:d i r e c t i o n,d e g r e e,d u r a t io n a n d d i s i n f o r m a n t i o n.J U r o l,2 0 0 3,1 6 9:6 6 3-6 6 5.(收稿日 期:2 0 0 6-0 9-0 5)作者简 介:李占 军，男，1 9 7 3 年6 月生，医师，天津市蓟县东赵乡卫生院，3 0 1 9 1 4纤维支气管镜引导下气管支架置人术治疗恶性气道狭窄临床分析 太原市中心医院(0 3 0 0 0 9)李 萍 王 虹 李明毅 气管和支气管器质性狭窄是因 外伤、某些感染性疾病、1.1 临床资料:6 例气道狭窄患者，男性3 例，女性3 例，良 恶性肿瘤等引起的严重并发症，可使患者出现呼吸困难、年龄5 1-7 5 岁，平均6 8 岁，其中4 例诊断为气管癌，狭窄喘憋等症状，改变体位也不能缓解，有时甚至会危及患者的段位于气管上段;1 例诊断为中心型肺癌，狭窄段位于右主生命。X线监视下经纤维支气管镜引导镍钦记忆合金气管支气管上段;1 例为气管外肿物压迫致气管上段狭窄0 6 例支架置入技术对气道狭窄所致呼吸困 难症状有明显的缓解患者均有不同程度的呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血等症状，经效果。我科2 0 0 5 年1 月至2 0 0 6 年6 月共做此项支架置入皮血氧饱和度7 0 9 6-9 0%0术6 例，取得了满意的效果，现将结果报告如下。1.2 术前准备:所有患者术前均行正侧位胸片及胸部C T1 资料与方法以了解气道狭窄部位、形态、范围。根据影像学及肿瘤标志 1 1 3 6 山西医药杂志2 0 0 6 年1 2月第3 5 卷第1 2 期S h a n x i Me d J,D e c e r n b e r 2 0 0 6,V o l 3 5,N o.1 2物、病理学结果等均提示为恶性肿瘤。术前做血气分析和心电图检查。术前常规建立静脉通路，给予静脉留置针、吸氧等。术前可将氧流量调至3 一 4 L/m in，使经皮血氧饱和度维持在9 5%左右。并备好抢救药品和简易呼吸器、电动吸引器、吸痰用物等。给予患者心电、血压、经皮血氧饱和度全套监护。1.3 支架置人方法:全部患者均在放射科 X线电视透视监视下进行。术前用2%利多卡因5-1 0 m L 行咽部局部麻醉。患者仰卧于检查床，取左前斜约5 0。位，尽可能将气管影暴露于心脏(或大血管)和脊柱的间隙内，同时进一步确认气道狭窄的部位、范围和骨性标记。术前先将镍钦记忆合金支架置于0 无菌冰水中使其变软，装人专用的支架置人器内。患者局部麻醉后，纤维支气管镜经鼻进人气管内，X线透视下观察纤维支气管镜到达狭窄段上方，将导丝沿纤维支气管镜送人病灶处，越过狭窄部位，将导丝留置于狭窄段远端并尽可能将其送至支气管远端，之后缓慢退出纤维支气管镜，保持导丝不动，将置人器沿导丝缓慢送人气道，在X线监视下到达狭窄部位后使支架中点位于狭窄段中间，保持置人器外鞘不动，使支架保持在理想位置上，然后退出导丝，后撤外鞘释放支架，支架遇热膨胀，迅速展开。再次置人纤维支气管镜观察，支架均膨胀良 好，与气道贴合紧密，气道狭窄部位被支架不同程度撑开，管腔较前通畅，患者喘憋症状缓解。同时摄片。过程顺利，约 1 5 一2 0 m i n.6 例患者术后均感到气紧明显缓解，但术后2 4 h 仍要密切观察患者的生命体征，仍需要给予心电、血压、经皮血氧饱和度监护。同时给予鼻导管持续吸氧及抗炎、解痉、化痰等治疗。2 结果2.1 临床疗效:6 例患者均一次性成功置人支架。全部患者术后气促症状立即改善。复查血气分析各项指标均较术前明显好转。2.2 不良 反应和并发症:支架安装后患者均有轻重不等的胸骨后疼痛和刺激性咳嗽、咯痰,4 例痰中带血丝，经对症治疗后消失。2.3 术后随访:4 例气管癌患者在 2-8 个月后死于与支架置人无关的肿瘤转移和恶液质。1 例右主支气管支架置人患者出现右肺上叶不张，术后存活时间近1 0 个月。1 例患者术后 1 个月余随访，一般情况尚 好。3 讨论3.1 支架的选择及其特性:气管内外良 恶性肿瘤以 及其他多种原因 造成大 气 道狭窄是临床危重病症之一川，患者常合并严重的呼吸道感染、低氧血症和酸碱平衡失调等，外科手术难度大，化疗效果不佳，放疗早期因肿瘤组织水肿可导致狭窄加重。内镜下采用激光、微波、高频电刀等治疗虽有一定效果，但需反复多次施行，且有易出血、气管壁穿孔及短 期内 复发等缺陷川。镍钦记 忆合金支架具有强度高、耐腐蚀、组织相容性好、无毒性、有形状记忆效应等特性。在0 一一 1 0 时变软，可任意塑形，在3 0 一3 5 时复形，是治疗气管狭窄的理想方法，它可撑开狭窄的气道，立即 解除呼吸困 难的 症状 1,2 3。动物实验证实，镍钦合金支架对气管无损伤，可长时 间起支撑作用 3 3。形状记忆合金支架不需球囊扩张即自 行膨胀，不致于产生球囊扩张时人为导致的窒息或支架移位。从理论上来说，对于恶性气管和支气管狭窄而言，覆膜支架应为首选，但覆膜支架易阻塞气管、支气管壁的纤毛运动，使分泌物不易排出，造成堵塞和感染。而裸支架的网眼内还存在一定的纤毛运动，有利于分泌物排出，其缺点是网眼可使不断生长的肿瘤或气管戮膜组织向腔内生长，造成再狭窄。本组6 例患者均采用裸支架，无一例出现支架移位、压陷或折断等并发症，避免了因气道严重狭窄而导致的窒息，为进一步治疗赢得了时间。本组病例主要为恶性肿瘤，患者平均生存时间短，因此，对支架置人术后的再狭窄情况未能观察到。3.2 支架置人方法:气管支架置人方法目 前主要有两种，即 经纤维支气管 镜置人和 介入放射学置入法 1,2 3。经纤维支气管镜方法简便易行，多数临床医生均可进行。介人放射学置人法是在电视透视下将纤细的导管和导丝送人气管，较容易越过狭窄段，用较小外径的置人器，经导丝导引释 放支 架，痛 苦较小，严重的 狭窄也能安装。另外，安装过程中最好有心电监护，必须有供氧设备以防意外。支架安装的关键在于准确的定位、熟练的 操作技术和默契的配合。3.3疗 效 分 析:B o llig e:等 4 3 报 道2 7 例 气 管 狭 窄 置 人 支 架后病情的改善情况，发现患者的 WH O呼吸困难积分(WH O d y s p n e a。)、K P S(K a r n o f s k y in d e x)积分及肺通气 功 能 都 显 著 改 善。B e lle g u i。等 5 1 给5 1 例 食管 肿 瘤引 起的气管狭窄患者置人了6 6 个支架。其中气管支架4 0 个，左主支气管支架1 6 个，右主支气管支架 1 0 个。平均存活1 0 8 d，最长存活5 8 7 d。本组病例在支架置人术后呼吸困难明显改善，肺部感染得到有效控制，生活质量明显提高，同时为后续治疗赢得时间。表明气管支气管支架置人确实是缓解大气道狭窄患者呼吸困难，延长生存期最有效的方法。3.4 并发症防治:在支架置人成功的报告中 多数也都伴随着不同 程度的 并 发症和 不良 反应 6 1，主 要 是感染、分泌 物堵塞、呛咳、出 血、再狭窄、气管或血管穿孔、气胸、肺炎等 5 1与 操 作 相 关的 病死 率 高 达3 9 6 7 1。本 组除1 例出 现 右 肺上叶不张外，其他患者均无严重的并发症出现。故应严格掌握支架置人的适应证，充分的术前准备以及在术中治疗组密切配合。就本组资料来看，气管内支架置人治疗对缓解恶性气道狭窄所致呼吸困难的疗效是肯定的。参 考 文 献1 沈策，罗文侗.气管支气管支架临床应用现状 中华结核和呼吸 杂志，2 0 0 2,2 5(7);4 2 7-4 2 9.2 韦国祯，殷小伟，仲向东，等.经纤维支气管镜放置支架治疗气 道狭窄的临床应用.中华结核和呼吸杂志，1 9 9 9,2 2(1 1):6 8 1-6 8 2.山西医药杂志2 0 0 6 年1 2 月第3 5 卷第1 2 期 S h a n x i M e d J,D e c e m b e r 2 0 0 6,V o l 3 5,N o.1 2 1 1 3 7 3 S o n g H Y,S h i m T S,K a n g S G,e t a l.T r a c h e o b ro n c h ia l s t r ic t u r e s:t r e a t m e n t w it h a p o ly u r e t h a n e-c o v e r e d r e t r i e v a b le e x p a n d a b l e n i t i-n o t s t e n t-i n i t ia l e x p e r i e n c e.R a d io lo g y,1 9 9 9,2 1 3(5);9 0 5-9 1 2.4 B o ll ig e r C T,Wy s e r C,Wu X,e t a l.E v a l u a t i o n o f a n e w s e lf-e x-p a n d a b l e s i l ic o n e s t e n t in a n e x p e r im e n t a l t r a c h e a l s t e n os i s.C h e s t,1 9 9 9,1 1 5(2):4 9 6-5 0 1.5 B e ll e g u ic C,l.e n a H,B r ie n s K,e t a l.T r a c h e o b ro n c h ia l s t e n t in g in p a t i e n t s w it h e s o p h a g e a l c a n c e r in v o l v in g t h e c e n t r a l a i r w a y s.E n-d o s m p y,2 0 0 0,1 2(1);2 4-2 66 刘巍，李龙芸，张福泉，等.金属支架治疗恶性肿瘤引起的气管 狭窄.中 华放射学杂志，2 0 0 0,3 4(1 0):6 8 0-6 8 2.7陈正贤，高兴林，郭纪全.良 性器质性气管狭窄患者的气管支架 置入术.中 华放射学杂志，2 0 0 0,3 4(1 0):6 8 5-6 8 7.(收稿日 期:2 0 0 6-1 0-0 8)作者简 介:李萍，女，1 9 6 9 年3 月生，副主任医师，太原市中心医院，0 3 0 0 0 9腹腔镜下胆囊切除治疗急性化脓性胆囊炎5 0 例临床分析 临汾市第四人民医院(0 4 1 0 0 0)杨 林 许建利 急性化脓性胆囊炎是腹腔镜胆囊切除术(L C)的相对一 愈，术后病理证实为急性脓性胆囊炎。均合并胆囊结石，其禁忌证，随着手术经验的丰富，手术技巧的提高，急性化脓中3 5 例有胆囊壁坏疽，2 例胆囊穿孔。随访3 8 例，3-1 0性胆囊炎腹腔镜下行胆囊切除术日 益广泛开展，近年来报个月，平均4 个月，均恢复好，无并发症发生。道较多，但大多限于7 2 h 内。我院自2 0 0 1 年5 月至2 0 0 4 3 讨论年1 2 月间共行该手术5 0 例，现报告如下。急性胆囊炎主要由胆汁滞留和细菌感染引起，8 0%发1 资料与方法病原因是胆囊结石导致，随着生活水平的提高，胆囊结石发1.1 一般资料:本组5 0 例，其中男性2 1 例，女性2 9 例，年病率呈上升趋势。腹腔镜胆囊切除术在我国发展迅速，已龄4 5-7 2 岁，平均6 5 岁，发病时间3-7 d，平均4.3 d，均成为胆囊切除术的首选方式。过去认为发病4 8 h 内手术有慢性结石性胆囊炎病史，无上腹部手术史，无严重内科疾适宜，超过7 2 h 为腹腔镜禁忌证，应先行非手术治疗，至炎患;有糖尿病病史8 例。2 4 例有发热(3 8.4 0 9 C),1 8 例有症完全消退后择期手术，一般主张3 个月后。随着腹腔镜黄疽(总胆红素1 8.6-5 6.3 p i n o l/L)。所有患者均有右上技术不断成熟，手术经验的丰富，对超过7 2 h 者也试探应腹疼痛，右上腹明 显压痛，M u r p 晒征(十)，程度不等的肌紧用腹腔镜，同 时做好开放手术准备，结果均成功，本组5 0 例张和反跳痛，白 细 胞(1 0-2 9)x 1 0 9/L o B 超:胆囊结石，胆患者，发病最长7 d，平均4.3 d，均可顺利完成手术。我们囊增大，壁厚，双边征(+)。认为对急性化脓性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是安全可靠1.2 手术方法:术前准备同常规L C，气管插管静脉复合麻的，发病7 2 h 不是腹腔镜手术禁忌证。醉，器械为S t ry k e r 电视腹腔镜，常规三孔或四孔法L C，先对于手术操作应掌握以下要点:急性化脓性胆囊炎探查腹腔，观察胆囊炎症程度及与周围枯连情况，大多急性时胆囊多胀大水肿，胆囊内积液积脓，胆囊内张力高，使得炎症胆囊肿胀明显，呈褐红色，周围有渗液，胆囊被大网膜、提抓胆囊、解剖胆囊三角困难，易误伤肝外胆管和胆囊动胃、结肠在肝区包裹，大部呈疏松粘连，组织质脆水肿易于脉，先用穿刺针行胆囊穿刺减张，吸取胆汁，以便于钳夹胆分离，部分胆囊壁片状坏死灶。先分离粘连，电钩勾起组织囊，利于显露胆囊三角。急性化脓性胆囊炎时胆囊三角切断，与粘连致密者，从肝下缘无粘连区一点一点“蚁蚀样”充血、水肿、粘连、组织增厚，应从远离胆总管处胆囊壶腹部分离，直至显露胆囊及C a lo t 三角。然后穿刺针行胆囊穿刺开始分离，先用电钩切开胆囊壶腹部浆膜层，然后用电凝棒减张，吸取胆汁便于抓钳钳夹胆囊，上提胆囊从远离胆总管钝性分离，边推边分离，对较多水肿脂肪组织尤其是肥胖处胆囊壶腹部开始分离，先用电钩切开胆囊壶腹部浆膜层，者，用电分离钳分次小块夹出，避免大束切断组织，确认胆然后用电 凝棒钝性分离，边推边分离，左右两侧交替逐步分总管后再分离。严格掌握钝性分离及“伤胆不伤管”原则。离，对较多水肿脂肪组织尤其是肥胖者，用电分离钳分次小我们应用电 凝棒分离，电凝棒为圆头，较电钩钝，可减少副块夹出，避免大束切断组织，确认胆囊管、胆总管后再分离，损伤。如胆囊三角解剖关系不清，无法分离时可顺逆结切断胆囊管常规施铁夹。如胆囊三角解剖关系不清，无法合分离切除胆囊或胆囊大部切除。胆囊大部切除处理得分离时可逆行分离切除胆囊或胆囊大部切除。胆囊床电凝当，可获得与胆囊切除相似的疗效。剥离切除胆囊后胆止 血 及 干 纱 布 压 迫 止 血。从 脐 下 缘 切口 取出 胆 囊，常 规 放囊 床 广 泛 渗 血，电 凝 效 果 往 往不 好，可 经1 0 r a m套管 放 人置引流管。干纱布压迫止血5-1 0 m i n，多能取得满意效果，若仍有渗2 结果血可将明胶海绵敷于胆囊床上。从脐下缘切口取出胆 5 0 例患者全部在腹腔镜下完成，无中转开腹，手术时囊，避免暴力牵拉，必要时扩大切口 或将胆囊装人“垃圾袋”间(5 0 1 2 0)m i n，平均4 5 m i n，较非急性化脓性胆囊炎行腹中 取出，一定常规放置引流管。腔 镜 胆囊切除 术延长2 0 m i n;术中出 血4 0.2 0 0 m L，平均(收稿日 期:2 0 0 6-0 8-2 8)7 0 m L，较非急性化脓性胆囊炎多5 0 m L;5 0 例中4 9 例顺作者简介:杨林，男，1 9 6 2 年1 1 月生，副主任医师，临汾市利 康复，1 例出现胆囊窝积液，经B 超引导下穿刺引流治第四 人民医 院，0 4 1 0 0 0