欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南.pdf

欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南 欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）肠内营养指南于2006年刊登在临床营养（Clinical Nutrition）杂志上，为临床营养支持的应用提供了科学依据。该指南采用苏格兰学院间指南协作网（SIGN）分级标准，A级推荐的内容为荟萃分析或随机对照研究的结果，B级推荐为描述研究、比较研究的结果，C级推荐为专家意见。适当的营养支持可以帮助重症患者度过严重疾病导致的高分解状态，通过管饲的肠内营养（EN）是目前重症患者摄入营养物质的主要途径。ESPEN指南对营养支持的应用、途径、和营养制剂配方做出了循证推荐。Clin Nutr.2006 Apr;25(2):210-23.ESPENESPEN GuidelinesGuidelines onon EnteralEnteral Nutrition:Nutrition:IntensiveIntensive care.care.Kreymann KG,Berger MM,Deutz NE,Hiesmayr M,Jolliet P,Kazandjiev G,Nitenberg G,van den Berghe G,Wernerman J;DGEM(German Society for Nutritional Medicine),Ebner C,Hartl W,Heymann C,Spies C;ESPEN(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition).Department of Intensive Care Medicine,University Hospital Eppendorf,Hamburg,Germany.Enteral nutrition(EN)via tube feeding is,today,the preferred way of feeding the critically ill patient and an important means of counteracting for the catabolic state induced by severe diseases.These guidelines are intended to give evidence-based recommendations for the use of EN in patients who have a complicated course during their ICU stay,focusing particularly on those who develop a severe inflammatory response,i.e.patients who have failure of at least one organ during their ICU stay.These guidelines were developed by an interdisciplinary expert group in accordance with officially accepted standards and are based on all relevant publications since 1985.They were discussed and accepted in a consensus conference.EN should be given to all ICU patients who are not expected to be taking a full oral diet within three days.It should have begun during the first 24h using a standard high-protein formula.During the acute and initial phases of critical illness an exogenous energy supply in excess of 20-25 kcal/kg BW/day should be avoided,whereas,during recovery,the aim should be to provide values of 25-30 total kcal/kg BW/day.Supplementary parenteral nutrition remains a reserve tool and should be given only to those patients who do not reach their target nutrient intake on EN alone.There is no general indication for immune-modulating formulae in patients with severe illness or sepsis and an APACHE II Score 15.Glutamine should be supplemented in patients suffering from burns or trauma.营养支持的应用营养支持的应用所有3天内无法通过经口进食满足营养需求的重症患者需要接受肠内营养（C级推荐）。没有证据显示重症患者接受早期肠内营养可以改善相关转归参数。但是专家推荐血流动力学稳定的重症患者，若胃肠道功能健全，应该早期（24小时之内）接受适量喂养。（C级推荐）肠内营养喂养量应该根据疾病进展和肠道耐受的情况作出适当调节，因此不作总体推荐。在重症疾病的急性期和开始阶段，外源性能量补充不应超过2025kcal/kg/d，否则可能会对患者转归造成不良影响。在重症疾病处于分解恢复期时，外源性能量摄入应提供2530kcal/kg/d的能量。（C级推荐）严重营养不良的患者应接受2530kcal/kg/d的肠内营养。对于无法耐受肠内喂养的患者（如胃残留较高的患者），可以考虑静脉输注甲氧氯普胺和血红蛋白。（C级推荐）营养支持途径营养支持途径对于能够耐受肠内喂养的患者，肠内营养是营养支持的主要途径。在重症患者的肠内营养中，采用空肠管与采用鼻胃管的效果没有显著差异。对于那些能够耐受肠内营养，且能够通过肠内营养达到或接近喂养目标的患者，应避免增加肠外营养（A级推荐）。若通过单纯肠内营养无法满足患者的营养需求，那么不足的部分应通过肠外营养补充。对于不能耐受肠内营养的患者，肠外营养支持应小心进行，营养补充的量应该相当于其营养需求的水平，要避免过度喂养。（C级推荐）营养制剂配方营养制剂配方大多数重症患者适宜用整蛋白制剂，并没有证据显示多肽制剂可以改善患者的临床症状。（C级推荐）在以下这些患者中，应用免疫营养制剂（添加了精氨酸、核苷酸和-3脂肪酸的制剂）比标准肠内营养制剂更有优越性。这些患者包括，上胃肠道择期手术患者（A级推荐）、急性生理及慢性健康状况评分（APACHE）低于15分的轻度脓毒症患者（B级推荐）、创伤患者（A级推荐）、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）患者（B级推荐）。其中，ARDS患者应接受富含-3脂肪酸和抗氧化剂的制剂。对于严重脓毒症的患者，免疫营养制剂可能有害，因此不推荐对重症患者应用（B级推荐）。对于患有严重疾病的ICU患者，若其不能耐受每天700ml以上的肠内制剂，那么不应添加精氨酸、核苷酸和-3脂肪酸（B级推荐）。在烧伤患者中，微量元素（铜、硒、锌）的补充量应该高于标准制剂（A级推荐）。在烧伤和创伤患者中，应该在标准肠内制剂基础上添加谷氨酰胺（A级推荐）。老年患者的营养支持老年患者的营养支持因为疾病和身体肌肉组织减少，老年患者发生营养不足的风险增加。因此，保证老年患者营养充足是有重要意义的。对于老年患者，肠内营养支持可以提供充足的能量、蛋白质和微量营养素，保持或改善其营养状态、活动功能、康复能力以及生活质量，减少死亡率。ESPEN指南认为，虽然老年患者接受经口进食的营养补充比较困难，也耗费时间，但是此种方式对老年患者生理和心理康复均有益处。因此，不推荐仅为了方便操作和节省人力而对老年患者开展管饲（TF）。ESPEN指南还对此类患者的适应证、营养支持方式、制剂选择等做出了循证推荐。Clin Nutr.2006 Apr;25(2):330-60.ESPENESPEN GuidelinesGuidelines onon EnteralEnteral Nutrition:Nutrition:Geriatrics.Geriatrics.Volkert D,Berner YN,Berry E,Cederholm T,Coti Bertrand P,Milne A,Palmblad J,Schneider S,Sobotka L,Stanga Z;DGEM(German Society for Nutritional Medicine),Lenzen-Grossimlinghaus R,Krys U,Pirlich M,Herbst B,Schtz T,Schroer W,Weinrebe W,Ockenga J,Lochs H;ESPEN(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition).Head Medical Science Division,Pfrimmer-Nutricia,Erlangen,Germany.Nutritional intake is often compromised in elderly,multimorbid patients.Enteral nutrition(EN)by means of oral nutritional supplements(ONS)and tube feeding(TF)offers the possibility to increase or to insure nutrient intake in case of insufficient oral food intake.The present guideline is intended to give evidence-based recommendations for the use of ONS and TF in geriatric patients.It was developed by an interdisciplinary expert group in accordance with officially accepted standards and is based on all relevant publications since 1985.The guideline was discussed and accepted in a consensus conference.EN by means of ONS is recommended for geriatric patients at nutritional risk,in case of multimorbidity and frailty,and following orthopaedic-surgical procedures.In elderly people at risk of undernutrition ONS improve nutritional status and reduce mortality.After orthopaedic-surgery ONS reduce unfavourable outcome.TF is clearly indicated in patients with neurologic dysphagia.In contrast,TF is not indicated in final disease states,including final dementia,and in order to facilitate patient care.Altogether,it is strongly recommended not to wait until severe undernutrition has developed,but to start EN therapy early,as soon as a nutritional risk becomes apparent.适应证适应证对于营养不足或存在营养不足危险的患者，应使用口服营养补充（ONS）增加能量、蛋白质及微量营养素的摄入，维持或改善营养状况，提高生存率（A级推荐）。对于虚弱的老年人（年龄在65岁以上、因生理、精神和心理或社会原因导致日常生活能力受限、需要得到照顾和看护以及容易发生并发症），应给予ONS来改善或维持营养状况（A级推荐）。对于虚弱的老年人来说，如果他们情况稳定，并且不处于疾病的终末期阶段，管饲可能会对他们有好处（B级推荐）。对于患严重神经性吞咽困难的老年患者，可以通过肠内营养（EN）保证其能量及营养供应，维持或改善其营养状况（A级推荐）。髋部骨折及接受骨科手术的老年患者，接受ONS可以减少并发症（A级推荐）。抑郁症患者可接受肠内营养来度过严重厌食及无主动进食欲望的阶段（C级推荐）。对于痴呆患者，在痴呆的早期和中期，ONS以及偶尔TF，可以保证充足的能量和营养供应，防止营养不良。对于痴呆终末期的患者，不推荐TF（C级推荐）。没有证据表明，吞咽困难的患者接受TF可以防止吸入性肺炎。接受蛋白质含量较高的ONS，可以降低褥疮的危险（A级推荐）。基于临床经验，推荐肠内营养作为改善褥疮愈合的方法（C级推荐）。应用途径和配方应用途径和配方应对有营养风险的患者开展经口营养补充或早期TF，例如营养摄入不足者、3个月内体重自然下降超过5%或6个月内下降超过10%的患者、体重指数（BMI）低于20kg/m2者（B级推荐）。对于有严重神经性吞咽困难的老年患者，应尽早开展肠内营养，并同时进行强化吞咽治疗，直到患者可以安全地经口摄入充足营养（C级推荐）。对于有神经性吞咽困难的老年患者，在长期营养支持中用经皮内镜胃造瘘（PEG）比鼻胃管（NGT）更好，因为PEG可减少治疗失败率，改善患者的营养状况。对于预期肠内营养时间将超过4周者，推荐使用PEG（A级推荐）。在PEG后3个小时可以开始肠内营养（A级推荐）。对于接受管饲的老年患者，膳食纤维可以帮助其肠道功能恢复正常（A级推荐）。HIV感染出现消耗者的营养支持HIV感染出现消耗者的营养支持长期的营养不良会导致消耗（wasting），即非自愿性的体重丢失。在艾滋病患者中，消耗（wasting）用来描述非自愿体重丢失量多于10%的情况。在人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者和艾滋病患者中，营养不良和体重丢失的情况比较普遍，尤其是在发展中国家。营养不良不依赖免疫缺陷和病毒载量，可独立地对预后产生消极影响。ESPEN指南对此类患者的适应证、营养支持的应用方式、制剂选择等都做出了循证推荐。Clin Nutr.2006 Apr;25(2):319-29.ESPENESPEN GuidelinesGuidelines onon EnteralEnteral Nutrition:Nutrition:WastingWasting inin HIVHIV andand otherother chronicchronic infectiousinfectious diseases.diseases.Ockenga J,Grimble R,Jonkers-Schuitema C,Macallan D,Melchior JC,Sauerwein HP,Schwenk A;DGEM(German Society for Nutritional Medicine),Sttmann U;ESPEN(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition).Department Gastroenterology,CCM,Universitatsmedizin Berlin,Berlin,Germany.Undernutrition(wasting)is still frequent in patients infected with the human immunodeficiency virus(HIV),despite recent decreases in the prevalence of undernutrition in western countries(as opposed to developing countries)due to the use of highly active antiretroviral treatment.Undernutrition has been shown to have a negative prognostic effect independently of immunodeficiency and viral load.These guidelines are intended to give evidence-based recommendations for the use of enteral nutrition(EN)by means of oral nutritional supplements(ONS)and tube feeding(TF)in HIV-infected patients.They were developed by an interdisciplinary expert group in accordance with officially accepted standards and is based on all relevant publications since 1985.Nutritional therapy is indicated when significant weight loss(5%in 3 months)or a significant loss of body cell mass(5%in 3 months)has occurred,and should be considered when the body mass index(BMI)is 5%）或体细胞质（BCM）出现明显减少（3个月内减少5%）的患者（B级推荐）。当BMI小于18.5kg/m2时，也应考虑营养治疗（C级推荐）。腹泻或吸收不良与肠内营养（EN）并不矛盾，因为腹泻并不会妨碍口服营养补剂或管饲对营养状况所起的改善作用。肠内和肠外营养（PN）对这类患者的作用效果相似，而且肠内营养可以改善排便的频率和黏度。（A级推荐）应用途径应用途径在大多数情况下，日常饮食与肠内营养可以联合应用，应尽可能争取用这种方法（C级推荐）。如果可以经口进食，营养干预应该按照以下的方案逐步试行，每一步均持续48周，无效后再开始下一步（C级推荐）。营养咨询（nutritional counselling）口服营养补剂管饲（TF）肠外营养在营养支持的开始阶段，为了保持患者的营养状态，使用口服营养补剂同时进行营养咨询，或仅进行营养咨询是等效的（B级推荐）。当不能提供合理的营养咨询时，可以在日常饮食之外添加口服营养补剂，但对时间应加以限制（C级推荐）。在疾病的稳定期，蛋白摄入量应达到1.2g/kg/d。而在急性期，蛋白的摄入量应增加至1.5g/kg/d。能量需要量与其他患者组相比无差异。（B级推荐）对于有吞咽困难的患者，和口服营养补剂无效（即如果进食正常食物，并且应用最适剂量的口服营养补剂仍不能达到足够的能量供给）的患者，应该实施管饲（TF）。（C级推荐）可以采用药物治疗和肠内营养相互补充的方式（C级推荐）。缺乏睾酮的HIV阳性患者应该接受睾酮替代物以保存肌肉组织（A级推荐）。应用重组人生长激素（rhGH）可以帮助体重适度回升和无脂肪组织（fat free mass）增长，但是花费较高（A级推荐）。制剂配方制剂配方一般来说，应用一些特殊营养配方并没有显著的益处。因此，推荐应用标准配方（B级推荐）。但是在腹泻和严重营养不足的患者中，含中链甘油三酯（MCT）的配方更有益（A级推荐）。由于相关研究尚未得出统一结论，因此不推荐免疫调节配方的制剂。并发症并发症通过经皮内镜下胃造瘘（PEG）接受管饲的HIV感染者中，局部感染伴或不伴腹膜炎的发生几率比一般人群高。因此，对所有接受PEG的患者，都应使用抗生素预防（A级推荐）。