肺部感染的抗生素应用.pdf

1肺炎诊断治疗进展肺炎诊断治疗进展肺炎诊断治疗进展肺炎诊断治疗进展李光辉李光辉复旦大学华山医院抗生素研究所复旦大学华山医院抗生素研究所李光辉李光辉复旦大学华山医院抗生素研究所复旦大学华山医院抗生素研究所主要内容主要内容主要内容主要内容概况、肺炎的分类概况、肺炎的分类院内外肺炎的主要病原体院内外肺炎的主要病原体院内外肺炎的经验治疗院内外肺炎的经验治疗肺炎的病原治疗肺炎的病原治疗Community Acquired Community Acquired PneumoniaPneumoniaEpidemiology:4-5 million cases annually500,000 hospitalizations500,000 hospitalizations45,000 deathsMortality 2-30%48h 48h 发生，排除入院时处潜伏期感染发生，排除入院时处潜伏期感染发生，排除入院时处潜伏期感染发生，排除入院时处潜伏期感染 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎ventilatorventilator-associated pneumonia,VAP associated pneumonia,VAP 气管插管气管插管气管插管气管插管4848-7272小时后发生的肺炎小时后发生的肺炎小时后发生的肺炎小时后发生的肺炎肺炎分类肺炎分类肺炎分类肺炎分类 卫生保健相关性肺炎卫生保健相关性肺炎卫生保健相关性肺炎卫生保健相关性肺炎healthcarehealthcare-associated pneumonia,HCAPassociated pneumonia,HCAP包括以下肺炎病人：包括以下肺炎病人：包括以下肺炎病人：包括以下肺炎病人：最近最近最近最近9090天内在急诊观察室留置天内在急诊观察室留置天内在急诊观察室留置天内在急诊观察室留置2 2 3 3天天；天天；最近最近最近最近9090天内在急诊观察室留置天内在急诊观察室留置天内在急诊观察室留置天内在急诊观察室留置2 2-3 3天天；天天；在疗养院或长期护理机构中生活；在疗养院或长期护理机构中生活；在疗养院或长期护理机构中生活；在疗养院或长期护理机构中生活；最近最近最近最近3030天内有接受过经静脉抗生素治疗、化天内有接受过经静脉抗生素治疗、化学治疗或外伤后处理；学治疗或外伤后处理；天内有接受过经静脉抗生素治疗、化天内有接受过经静脉抗生素治疗、化学治疗或外伤后处理；学治疗或外伤后处理；在医院或门诊接受血液透析治疗。在医院或门诊接受血液透析治疗。在医院或门诊接受血液透析治疗。在医院或门诊接受血液透析治疗。2肺炎的临床诊断肺炎的临床诊断肺炎的临床诊断肺炎的临床诊断1.新 近 出 现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛新 近 出 现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛2.发热发热3.肺肺 实实 变变 体征和体征和(或或)闻及湿性罗音闻及湿性罗音3肺肺 实实 变变 体征和体征和(或或)闻及湿性罗音闻及湿性罗音4.WBC10109/L或或7mmol/dl,20mg/dl)Respiratory rate(30次次/分分)Respiratory rate(30次次/分分)Blood pressure(SBP 90,DBP 65岁岁)该评分系统直接与肺炎严重程度相关，该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2分以上需要住院治疗分以上需要住院治疗3分以上需要入住分以上需要入住ICUPSI PSI 评分系统评分系统评分系统评分系统PSI评分系统评分系统该评分与患者死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强该评分与患者死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强评分系统较复杂，难以快速完成，急诊受限评分系统较复杂，难以快速完成，急诊受限特征记分特征记分人口统计学资料人口统计学资料年龄男年龄女年龄 年龄男年龄女年龄 10护理院护理院+10合并症合并症肿瘤肿瘤+30Pneumonia Severity Index(PSI)Pneumonia Severity Index(PSI)肝脏疾病肝脏疾病+20充血性心力衰竭充血性心力衰竭+10脑血管疾病脑血管疾病+10肾脏疾病肾脏疾病+10体检体检精神状态改变精神状态改变+20呼吸频率呼吸频率 30 次次/分分+20收缩压 收缩压 90 mmHg+20体温 体温 35或或 40+15脉率脉率 125 次次/分分+103特征记分特征记分实验室和影像学表现实验室和影像学表现动脉血动脉血 pH 7.35+30BUN 30/l(10 7l/L)+20严重性评价严重性评价严重性评价严重性评价(IDSA):PSI(IDSA):PSIBUN 30mg/ml(10.7mmol/L)+20血清钠血清钠250 mg/ml(13.9mmol/L)+10血球压积血球压积30%+10Po2 60 mmHg或或SaO290%+10胸腔积液胸腔积液+10入院决策入院决策入院决策入院决策:PSI:PSI总分总分组组死亡率死亡率总分总分组组死亡率死亡率%治疗治疗无修正因素无修正因素治疗治疗无修正因素无修正因素1 10.1 0.1 0.40.4门诊门诊门诊门诊 70702 20.60.6 0.70.7门诊门诊门诊门诊Risk categories according to 2 validation cohorts Risk categories according to 2 validation cohorts (38039 inpatients and 2287 in and outpatients)(38039 inpatients and 2287 in and outpatients)70702 20.6 0.6 0.70.7门诊门诊门诊门诊71 71 90903 30.9 0.9 2.82.8留观留观留观留观91 91 1301304 48.5 8.5 9.39.3住院住院住院住院 1301305 527 27 31.131.1进入进入进入进入ICUICUFine MJ,et.al(1997).Fine MJ,et.al(1997).N Engl J MedN Engl J Med;336:243;336:243-250250两种评分系统与患者死亡率两种评分系统与患者死亡率两种评分系统与患者死亡率两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%130V26.712.129.2314.5440557重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准主要标准主要标准侵袭性机械通气侵袭性机械通气需用升压药的感需用升压药的感染性休克染性休克次要标准次要标准呼吸频率呼吸频率30次次/分钟分钟PaO2/FiO2250 多肺叶渗出改变多肺叶渗出改变意识错乱意识错乱 定向障碍定向障碍染性休克染性休克意识错乱意识错乱/定向障碍定向障碍尿毒症（尿毒症（BUN20mg/dL）白细胞减少白细胞减少c（WBC计数计数4000/mm3）血小板减少（血小板减少（100000/mm3）体温不升（深部体温体温不升（深部体温36）需要大量补液的低血压需要大量补液的低血压Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772肺炎的病原学诊断肺炎的病原学诊断肺炎的病原学诊断肺炎的病原学诊断肺炎的病原学诊断肺炎的病原学诊断肺炎的病原学诊断肺炎的病原学诊断细菌学检查的评价细菌学检查的评价细菌学检查的评价细菌学检查的评价门诊治疗者可不行细菌学检查门诊治疗者可不行细菌学检查住院患者应行细菌学检查住院患者应行细菌学检查根据指征行相应的细菌学检查根据指征行相应的细菌学检查（后详后详）根据指征行相应的细菌学检查根据指征行相应的细菌学检查（后详后详）应在使用抗菌药前采取标本应在使用抗菌药前采取标本痰涂片意义很大痰涂片意义很大细菌学检查结果的判定及意义细菌学检查结果的判定及意义4病原学检查指征病原学检查指征病原学检查指征病原学检查指征指征指征血培养血培养痰培养痰培养指征指征血培养血培养痰培养痰培养军团菌军团菌尿抗原检测尿抗原检测军团菌军团菌尿抗原检测尿抗原检测肺炎链球菌肺炎链球菌尿抗原检测尿抗原检测其其他他入住重症监护病房入住重症监护病房肺炎链球菌肺炎链球菌尿抗原检测尿抗原检测其其他他入住重症监护病房入住重症监护病房a a门诊抗菌治疗失败门诊抗菌治疗失败空洞浸润空洞浸润门诊抗菌治疗失败门诊抗菌治疗失败空洞浸润空洞浸润b b白细胞减少白细胞减少白细胞减少白细胞减少频繁酗酒频繁酗酒频繁酗酒频繁酗酒频繁酗酒频繁酗酒频繁酗酒频繁酗酒慢性严重肝病慢性严重肝病严重阻塞性严重阻塞性慢性严重肝病慢性严重肝病严重阻塞性严重阻塞性/结构性肺病结构性肺病无脾（解剖学或功能学）无脾（解剖学或功能学）近期旅游史（过去近期旅游史（过去结构性肺病结构性肺病无脾（解剖学或功能学）无脾（解剖学或功能学）近期旅游史（过去近期旅游史（过去2 2周内）周内）周内）周内）c c军团菌尿抗原检测阳性军团菌尿抗原检测阳性军团菌尿抗原检测阳性军团菌尿抗原检测阳性d dNANA肺炎链球菌尿抗原检测阳性肺炎链球菌尿抗原检测阳性肺炎链球菌尿抗原检测阳性肺炎链球菌尿抗原检测阳性NANA胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液e eClinical Infectious Diseases 2007;44:S2772检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断:确定确定确定确定血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105cfu/ml（半定量培养（半定量培养+）,BALF标本标本 104 cfu/ml（+-+），），PSB或防污染或防污染BALF标本标本 103cfu/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或倍或4倍以上变化（增高或降低），同时嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）倍以上变化（增高或降低），同时嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1:128、肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）、肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1:64、肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）、肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1:32嗜肺军团菌嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或倍或4倍以上变化（增高或降低）倍以上变化（增高或降低）肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性中华结核和呼吸杂志,2006,29:651合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+)合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)3d内多次培养到相同细菌内多次培养到相同细菌检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断:有意义有意义有意义有意义3d内多次培养到相同细菌内多次培养到相同细菌血清肺炎衣原体血清肺炎衣原体IgG抗体滴度抗体滴度1:512或或IgM抗体滴度抗体滴度1:16(微量免疫荧光法微量免疫荧光法)血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验或间接荧光试验IgG抗体抗体1:1024中华结核和呼吸杂志,2006,29:651痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌瑟菌、类白喉杆菌等类白喉杆菌等)检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断:无意义无意义无意义无意义瑟菌瑟菌、类白喉杆菌等类白喉杆菌等)痰培养为多种病原菌少量痰培养为多种病原菌少量(+)生长生长不符合确定和有意义中的任何不符合确定和有意义中的任何1项项中华结核和呼吸杂志,2006,29:651社区获得性肺炎病原分布社区获得性肺炎病原分布社区获得性肺炎病原分布社区获得性肺炎病原分布病原病原注注病原病原注注肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌1616-6060以往以往以往以往5050-90%90%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌3 3-1515金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌2 2-5 5老年人多见老年人多见，流感并发流感并发老年人多见老年人多见，流感并发流感并发金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌2 2 5 5老年人多见老年人多见，流感并发流感并发老年人多见老年人多见，流感并发流感并发卡他莫拉菌、溶链卡他莫拉菌、溶链少少老年人老年人卡他莫拉菌、溶链卡他莫拉菌、溶链少少老年人老年人COPDCOPD，免疫低下者，免疫低下者肠杆菌科及其他肠杆菌科及其他，免疫低下者，免疫低下者肠杆菌科及其他肠杆菌科及其他g g-b b7 7-1818高者高者高者高者17173030，老年人多见，老年人多见肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体，老年人多见，老年人多见肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体7 7-2828高者高者高者高者5050以上，以上，以上，以上，5y 72 h)患者患者去世后立即进行肺活检及下呼吸道采样去世后立即进行肺活检及下呼吸道采样肺组织活检念珠菌病肺组织活检念珠菌病8%(2/25)肺标本培养念珠菌肺标本培养念珠菌40%(10/25)el Ebiary M,Torres A,Fabregas N,et al.Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill,non-neutropenic patients:an immediate postmortem histologic study.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:583-590VS.定量培养对念珠菌肺炎的诊断价值定量培养对念珠菌肺炎的诊断价值定量培养对念珠菌肺炎的诊断价值定量培养对念珠菌肺炎的诊断价值28例非粒细胞缺乏患者例非粒细胞缺乏患者纤支镜保护性毛刷（纤支镜保护性毛刷（PSB）以以 103f/l作为阳性判定标准作为阳性判定标准以以 103cfu/ml作为阳性判定标准作为阳性判定标准24例（例（85.7）PSB念珠菌念珠菌103cfu/ml没有一例是真正的念珠菌肺炎没有一例是真正的念珠菌肺炎Rello J.Chest 1998,114:146-149限制气道分泌物酵母菌报告的影响限制气道分泌物酵母菌报告的影响限制气道分泌物酵母菌报告的影响限制气道分泌物酵母菌报告的影响美国美国Ilinois大学微生物室大学微生物室2001年年11月前，把呼吸道标本分离出的所有“酵母菌”都报告给临床医生月前，把呼吸道标本分离出的所有“酵母菌”都报告给临床医生年年月后仅报告隐球菌和丝状真菌月后仅报告隐球菌和丝状真菌2001年年11月后仅报告隐球菌和丝状真菌月后仅报告隐球菌和丝状真菌病人的住院时间、花费、不必要的抗真菌治疗有显著下降（病人的住院时间、花费、不必要的抗真菌治疗有显著下降（p0.05）病人的住院病死率不但没有增加，反而有所下降（从病人的住院病死率不但没有增加，反而有所下降（从18.7%降到降到14.3%，p=0.37）Barenfanger J.J Clin Microbiology 2003,41(12)：5645-5649 呼吸道分泌物分离到念珠菌属的呼吸道分泌物分离到念珠菌属的临床意义临床意义呼吸道分泌物分离到念珠菌属的呼吸道分泌物分离到念珠菌属的临床意义临床意义呼吸道分泌物分离到的念珠菌很少提示侵袭性念珠菌感染，不需要抗真菌治疗呼吸道分泌物分离到的念珠菌很少提示侵袭性念珠菌感染，不需要抗真菌治疗（A-III）。）。42（）。）。Clinical Infectious Diseases 2009;48:503Clinical Infectious Diseases 2009;48:503 35358国内青霉素不敏感肺炎链球菌菌株增多国内青霉素不敏感肺炎链球菌菌株增多国内青霉素不敏感肺炎链球菌菌株增多国内青霉素不敏感肺炎链球菌菌株增多60806080PNSSPPNSSPPISPPISP2001-2005年上海地区细菌耐药性监测结果2001-2005年上海地区细菌耐药性监测结果02040200120022003200420050204020012002200320042005年份年份%PISPPISPPRSPPRSP成人-PNSSP成人-PNSSP30354045PISPPRSP检出PISPPISP、PRSPPRSP在儿童中的检出率在儿童中的检出率呈增高趋势呈增高趋势在儿童中的检出率在儿童中的检出率呈增高趋势呈增高趋势051015202596-98年2001年2002年2003年2004年2005年出率（%）由上世纪90年代末不足15%，现已上升至2005年75%（PISP45%、PRSP 达30%）由上世纪90年代末不足15%，现已上升至2005年75%（PISP45%、PRSP 达30%）Penicillin breakpoint for Penicillin breakpoint for Penicillin breakpoint for Penicillin breakpoint for S.pneumoniaS.pneumoniaS.pneumoniaS.pneumonia,CLSI 2008,CLSI 2008,CLSI 2008,CLSI 2008MIC(ug/ml)SIRBreakpoint20070.060.12-12Breakpoint200824845CHINET CHINET 成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布CHINET CHINET 成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布菌株儿童分离株成人分离株2010年2011年2010年2011年株数%株数%株数%株数%PSSP47470.358273.6 24992.231093.1 菌株儿童分离株成人分离株2010年2011年2010年2011年株数%株数%株数%株数%PSSP47470.358273.6 24992.231093.1 PISP10715.910713.5 93.3164.8 PRSP9313.810212.9 124.472.1 合计674100.0791100.0270100.0333100.0PISP10715.910713.5 93.3164.8 PRSP9313.810212.9 124.472.1 合计674100.0791100.0270100.0333100.0儿童PSSP株比成人低，但PISP和PRSP株高于成人儿童PSSP株比成人低，但PISP和PRSP株高于成人20112011年年CHINET CHINET 儿童患者分离肺炎链球菌的耐药率儿童患者分离肺炎链球菌的耐药率(%)20112011年年CHINET CHINET 儿童患者分离肺炎链球菌的耐药率儿童患者分离肺炎链球菌的耐药率(%)*(%)(%)*抗菌药物PSSP（582株）PISP（107株）PRSP（102株）耐药敏感耐药敏感耐药敏感青霉素抗菌药物PSSP（582株）PISP（107株）PRSP（102株）耐药敏感耐药敏感耐药敏感青霉素0.0100.00.00.0100.00.00.0100.00.00.0100.00.0头孢丙烯头孢丙烯/万古霉素万古霉素0.0100.00.0100.00.0100.00.0100.00.0100.00.0100.0红霉素红霉素97.41.298.10.097.10.097.41.298.10.097.10.0克林霉素克林霉素95.33.498.11.994.14.995.33.498.11.994.14.9莫西沙星莫西沙星0.299.50.0100.01.297.50.299.50.0100.01.297.5左氧氟沙星左氧氟沙星0.598.60.0100.02.097.00.598.60.0100.02.097.0利奈唑胺利奈唑胺0.099.60.0100.00.0100.00.099.60.0100.00.0100.0脑脊液分离株11株，其中儿童和成人分别4株、7株脑脊液分离株11株，其中儿童和成人分别4株、7株2011年CHINET 成人患者分离肺炎链球菌的耐药率(%)*2011年CHINET 成人患者分离肺炎链球菌的耐药率(%)*抗菌药物PSSP(310株)PISP(16株)PRSP(7株)耐药敏感耐药敏感耐药敏感青霉素0.0100.00.00.070万古霉素0.0100.00.0100.007抗菌药物PSSP(310株)PISP(16株)PRSP(7株)耐药敏感耐药敏感耐药敏感青霉素0.0100.00.00.070万古霉素0.0100.00.0100.007红霉素91.16.5100.00.070克林霉素85.412.9100.00.070莫西沙星1.395.80.0100.025左氧氟沙星3.895.70.0100.034红霉素91.16.5100.00.070克林霉素85.412.9100.00.070莫西沙星1.395.80.0100.025左氧氟沙星3.895.70.0100.034920112011年年CHINET 15CHINET 15家医院流感嗜血杆菌的耐药率家医院流感嗜血杆菌的耐药率(%)(%)20112011年年CHINET 15CHINET 15家医院流感嗜血杆菌的耐药率家医院流感嗜血杆菌的耐药率(%)(%)抗菌药物总体（832株）儿童株（539株）成人株（293株）耐药敏感耐药敏感耐药敏感氨苄西林30.059.633.555.022.769.3氨苄西林/舒巴坦13.486.613.986.112.187.9头孢呋辛4.593.04.892.73.993.5抗菌药物总体（832株）儿童株（539株）成人株（293株）耐药敏感耐药敏感耐药敏感氨苄西林30.059.633.555.022.769.3氨苄西林/舒巴坦13.486.613.986.112.187.9头孢呋辛4.593.04.892.73.993.5头孢噻肟头孢噻肟0 00 091 091 00 00 089 389 30 00 091 991 9头孢噻肟头孢噻肟0 0.0 09191.0 00 0.0 08989.3 30 0.0 09191.9 9头孢曲松0.093.70.093.70.093.7氯霉素18.270.522.165.08.984.1阿奇霉素0.097.30.098.50.093.7环丙沙星0.086.20.088.70.084.9复方磺胺甲噁唑62.535.369.129.048.348.8头孢曲松0.093.70.093.70.093.7氯霉素18.270.522.165.08.984.1阿奇霉素0.097.30.098.50.093.7环丙沙星0.086.20.088.70.084.9复方磺胺甲噁唑62.535.369.129.048.348.8儿童株产酶率：34.9%，成人株产酶率：16.7%（总产酶率：28.0%）儿童株对氨苄西林、氯霉素和TMP/SMZ的耐药率高于成人儿童和成人株均未发现环丙沙星和阿奇霉素耐药株儿童株产酶率：34.9%，成人株产酶率：16.7%（总产酶率：28.0%）儿童株对氨苄西林、氯霉素和TMP/SMZ的耐药率高于成人儿童和成人株均未发现环丙沙星和阿奇霉素耐药株2011年CHINET 15家医院6723株不动杆菌属(鲍曼不动88.6%)细菌的耐药率（%）2011年CHINET 15家医院6723株不动杆菌属(鲍曼不动88.6%)细菌的耐药率（%）39.127.348.75760.461.464.864.660.763.967.267.370.969.890.72030405060708090100耐药率（）耐药率（）1.66.301020多黏菌素B多黏菌素E头孢哌酮/舒巴坦米诺环素阿米卡星氨苄西林/舒巴坦亚胺培南美罗培南庆大霉素头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦头孢噻肟环丙沙星复方磺胺甲噁唑哌拉西林氨苄西林多黏菌素B多黏菌素E头孢哌酮/舒巴坦米诺环素阿米卡星氨苄西林/舒巴坦亚胺培南美罗培南庆大霉素头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦头孢噻肟环丙沙星复方磺胺甲噁唑哌拉西林氨苄西林对多黏菌素的耐药率低对多黏菌素的耐药率低对亚胺培南、美罗培南的耐药率60%（对亚胺培南、美罗培南的耐药率60%（）对两种舒巴坦合剂的耐药率对两种舒巴坦合剂的耐药率（40%-60%）（40%-60%）对多数抗菌药的耐药率60%对多数抗菌药的耐药率60%14.31919.519.820.821.723.52529.129.331.738.738.91015202530354045耐药率（）耐药率（）2011年CHINET 15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率（%）2011年CHINET 15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率（%）3.805多黏菌素E阿米卡星头孢吡肟头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星哌拉西林/他唑巴坦庆大霉素美罗培南亚胺培南哌拉西林头孢哌酮替卡西林/克拉维酸氨曲南多黏菌素E阿米卡星头孢吡肟头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星哌拉西林/他唑巴坦庆大霉素美罗培南亚胺培南哌拉西林头孢哌酮替卡西林/克拉维酸氨曲南2011年CHINET 15家医院6981株克雷伯菌属耐药率（%）2011年CHINET 15家医院6981株克雷伯菌属耐药率（%）15 815 91924.727.533.534.842.846.449.350.455.294.72030405060708090100耐药率（）耐药率（）9.39.411.311.312.415.815.901020亚胺培南美罗培南厄他培南磷霉素阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢西丁头孢吡肟环丙沙星庆大霉素头孢他啶氨苄西林/舒巴坦复方磺胺甲噁唑头孢噻肟头孢呋辛哌拉西林氨苄西林亚胺培南美罗培南厄他培南磷霉素阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢西丁头孢吡肟环丙沙星庆大霉素头孢他啶氨苄西林/舒巴坦复方磺胺甲噁唑头孢噻肟头孢呋辛哌拉西林氨苄西林对亚胺培南和美罗培南的耐药率上升对亚胺培南和美罗培南的耐药率上升2011 2011 CHINET MSSA(2954CHINET MSSA(2954株株)与与MRSA(3033MRSA(3033株株)的耐药率（的耐药率（%）2011 2011 CHINET MSSA(2954CHINET MSSA(2954株株)与与MRSA(3033MRSA(3033株株)的耐药率（的耐药率（%）90.686.771.929 657.28388.275.567.585.310090.748.725 5100406080100120耐耐药率（）药率（）MSSAMRSA0002.91.41.11.800029.6025.514.312.57.616.62.620.1020万古霉素利奈唑胺替考拉宁头孢唑啉头孢呋辛氨苄西林/舒巴坦磷霉素利福平复方磺胺甲噁唑左氧氟沙星环丙沙星庆大霉素克林霉素红霉素青霉素苯唑西林万古霉素利奈唑胺替考拉宁头孢唑啉头孢呋辛氨苄西林/舒巴坦磷霉素利福平复方磺胺甲噁唑左氧氟沙星环丙沙星庆大霉素克林霉素红霉素青霉素苯唑西林耐耐MRSA的耐药率MSSAMRSA的耐药率MSSA约80%和71%的MRSA对TMP/SMZ和磷霉素敏感约80%和71%的MRSA对TMP/SMZ和磷霉素敏感MSSA对内酰胺类、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10%（TMP/SMZ 16.6%）MSSA对内酰胺类、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10%（TMP/SMZ 16.6%）无利奈唑胺或替考拉宁耐药株无利奈唑胺或替考拉宁耐药株肺炎的治疗肺炎的治疗肺炎的治疗肺炎的治疗肺炎的治疗肺炎的治疗肺炎的治疗肺炎的治疗10Community Acquired PneumoniaCommunity Acquired PneumoniaHistory,PE,CXRNo infiltratemanage/evaluate for alternate diagnosisInfiltrate+clinical evidence of pneumoniaevaluate for admissionEvaluation for CAPAdeel A.Butt,MDoutpatient:empiric treatment with macrolide,doxycycline,FQhospitalizelabsmedical ward:abx 8 hrsICU:abx 55天）天）天）天）,或有或有或有或有MDRMDR病原体的危险因素病原体的危险因素病原体的危险因素病原体的危险因素HAPHAP的经验治疗的经验治疗的经验治疗的经验治疗是是是是否否否否窄谱窄谱抗生素治疗抗生素治疗窄谱窄谱抗生素治疗抗生素治疗针对针对针对针对MDRMDR的的广谱抗生素治疗广谱抗生素治疗的的广谱抗生素治疗广谱抗生素治疗早发且无早发且无早发且无早发且无MDRMDR病原菌危险因素病原菌危险因素病原菌危险因素病原菌危险因素HAPHAP、VAPVAP和和和和HCAPHCAP的初始治疗的初始治疗的初始治疗的初始治疗晚发或有晚发或有晚发或有晚发或有MDRMDR病原菌危险因素病原菌危险因素病原菌危险因素病原菌危险因素HAPHAP、VAPVAP和和和和HCAPHCAP的初始治疗的初始治疗的初始治疗的初始治疗13晚发或有晚发或有晚发或有晚发或有MDRMDR病原菌危险因素病原菌危险因素病原菌危险因素病原菌危险因素HAPHAP、VAPVAP和和和和HCAPHCAP初始治疗的用药方法初始治疗的用药方法初始治疗的用药方法初始治疗的用药方法部分部分MDRMDR病原菌的要点和建议病原菌的要点和建议1.如分离获铜绿假单胞菌，推荐联合治疗如分离获铜绿假单胞菌，推荐联合治疗因单药治疗细菌的耐药发生率高因单药治疗细菌的耐药发生率高虽然联合治疗不一定能预防耐药的发生虽然联合治疗不一定能预防耐药的发生，但但虽然联合治疗不一定能预防耐药的发生虽然联合治疗不一定能预防耐药的发生，但但联合治疗更可能避免对患者的不恰当治疗和无效治疗（联合治疗更可能避免对患者的不恰当治疗和无效治疗（II级）级）2.如分离获不动杆菌，宜选用碳青霉烯类、含舒巴坦复合剂（头孢哌酮如分离获不动杆菌，宜选用碳青霉烯类、含舒巴坦复合剂（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、粘菌素或多粘菌素。无资料显示联合治疗效果更佳（舒巴坦）、粘菌素或多粘菌素。无资料显示联合治疗效果更佳（II级）级）部分部分MDRMDR病原菌的要点和建议病原菌的要点和建议3.如分离获如分离获ESBL+肠杆菌科细菌，应避免应用肠杆菌科细菌，应避免应用3rd头孢菌素单药治疗。宜选用头孢菌素单药治疗。宜选用碳青霉烯类碳青霉烯类（II级级）碳青霉烯类碳青霉烯类（级级）4.对于对于MDR GNB肺炎，应考虑吸入肺炎，应考虑吸入AG或多粘菌素作为辅助治疗，特别是全身治疗改善的患者（或多粘菌素作为辅助治疗，特别是全身治疗改善的患者（III级）级）部分部分MDRMDR病原菌的要点和建议病原菌的要点和建议5.利奈唑胺可替代万古霉素用于治疗利奈唑胺可替代万古霉素用于治疗MRSA所致的所致的VAP，根据两项前瞻性随机对照试验资料，可能更优（，根据两项前瞻性随机对照试验资料，可能更优（II级）级）如患者有肾功能不全或应用其他肾毒性药物，则为首选药物，但尚需更多资料（如患者有肾功能不全或应用其他肾毒性药物，则为首选药物，但尚需更多资料（III级）。级）。6.抗生素限制使用可以限制特定耐药菌感染的流行。不同类别抗生素搭配使用，包括正式的抗生素轮换，可能有助于降低抗生素耐药的总发生率。但是，这种做法的长期影响不明（抗生素限制使用可以限制特定耐药菌感染的流行。不同类别抗生素搭配使用，包括正式的抗生素轮换，可能有助于降低抗生素耐药的总发生率。但是，这种做法的长期影响不明（II级）级）TMIC%=TMIC%=TMIC给药间隔给药间隔药效学药效学/药动学（药动学（PK/PD）原则）原则时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素PK/PD重要参数重要参数TMIC：血药浓度超过：血药浓度超过MIC的维持时间的维持时间TMIC%：血药浓度超过：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值的维持时间与给药间隔时间的比值TMIC给药间隔给药间隔MIC90时间浓度时间浓度根据根据PK/PD原则制定给药方案原则制定给药方案已知药物的已知药物的PD参数和药物对细菌的参数和药物对细菌的MIC值值药物参数给药次数药物参数给药次数内酰胺类血药浓度超过MIC的时间至少为2次给药间期的50%，以使TMIC的时间尽可能的长1日多次给药内酰胺类血药浓度超过MIC的时间至少为2次给药间期的50%，以使TMIC的时间尽可能的长1日多次给药大环内酯类（不治疗敏感性较差的细菌感染时应使血药浓多次给药大环内酯类（不治疗敏感性较差的细菌感染时应使血药浓多次给药包括阿奇霉素）度持续高于MIC，包括阿奇霉素）度持续高于MIC，阿奇霉素、四环素类及糖肽类应使AUC阿奇霉素、四环素类及糖肽类应使AUC2424/MIC75。由于本类药物有较长的抗生素后效应（PAE）每日给药1-2次。无需持续静脉滴注/MIC75。由于本类药物有较长的抗生素后效应（PAE）每日给药1-2次。无需持续静脉滴注氨基苷类应使C氨基苷类应使Cmaxmax/MIC81日1次给药/MIC81日1次给药氟喹诺酮类治疗严重感染时应AUC氟喹诺酮类治疗严重感染时应AUC2424/MIC125，C/MIC125，Cmaxmax/MIC8；治疗肺炎链球菌肺炎时AUC/MIC8；治疗肺炎链球菌肺炎时AUC2424/MIC应为25-63每日给药次数不宜多/MIC应为25-63每日给药次数不宜多14治疗无反应者的评价治疗无反应者的评价治疗无反应者的评价治疗无反应者的评价病原诊断错误病原诊断错误病原体耐药病原体耐药病原诊断错误病原诊断错误病原体耐药病原体耐药细菌、支原体、病毒、真菌细菌、支原体、病毒、真菌细菌、支原体、病毒、真菌细菌、支原体、病毒、真菌诊断错误诊断错误诊断错误诊断错误肺不张、肺栓塞肺不张、肺栓塞肺不张、肺栓塞肺不张、肺栓塞ARDSARDS、肺出血、肺出血、肺出血、肺出血基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤并发症并发症并发症并发症肺气肿、肺脓肿肺气肿、肺脓肿假膜性肠炎假膜性肠炎隐匿性感染、药物热隐匿性感染、药物热肺气肿、肺脓肿肺气肿、肺脓肿假膜性肠炎假膜性肠炎隐匿性感染、药物热隐匿性感染、药物热无反应性肺炎的原因无反应性肺炎的原因无反应性肺炎的原因无反应性肺炎的原因非感染因素非感染因素(15%)新生物新生物肺出血肺出血肺水肿肺水肿感染因素感染因素(40%):耐药病原体耐药病原体肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌BOOP嗜酸性肺炎嗜酸性肺炎药物诱发浸润药物诱发浸润血管炎血管炎病因不明病因不明(45%)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌军团菌军团菌少见病原体少见病原体:结核分枝杆菌结核分枝杆菌曲霉曲霉/真菌真菌奴卡菌奴卡菌肺孢菌肺孢菌无反应性肺炎的对策无反应性肺炎的对策无反应性肺炎的对策无反应性肺炎的对策1.升级治疗升级治疗2.诊断试验诊断试验3.治疗转变治疗转变疗程疗程疗程疗程CAPCAPCAP患者至少治疗患者至少治疗5天（天（I），停止治疗前，应体温正常达），停止治疗前，应体温