EFNS偏头痛药物治疗指南.pdf

国际脑血管病杂志 2007 年 12 月第 巧 卷第 12期Int J Cere 占 ro此c D 动，Decel l ber 2007 Vol l s，N o.128 8 1 标准与指南 E F N S 偏头痛药物治疗指南E F N s 特别工作组的报告E F N，SG ul dell 理 o n 翻 D n lgl 忱滋 m e ntof呱9 而珊ReportofanE F N STas kF o rc e5.E Ve r s，J.A fr a，AFr e s e，p.J.Goads勿，M.Li ll de，AM 即，p.5.S d ndo r 著张现伟，张敏，吴宣富 译摘要 偏头痛是最常见的功能障碍性神经疾病之一，会对患者的生活质量造成严重影响。为了在文献检索和专家组共识基础上对不同类型偏头痛综合征的各种药物治疗方案提供循证或专家推荐，我们从现有的 所有医学参考文献系统中筛选出关于有先兆型或无先兆型偏头痛以及偏头痛样综合征等各种类型临床资料进行分析。根据欧洲神经病学学会联盟(Euro pe anFe de r ationofN 已 IJr o lo g cal s oc ieties，E F N S)制定的推荐意见分级方案对这些研究结果进行评价从而确定 A级、B级或 C级推荐和良好的临床实践要点。对于偏头痛急性发作期的治疗，推荐口服非幽体消炎药(N S A I D)和曲坦类药物。用药方案应遵循分层治疗的观念。在服用N S A ID 和曲坦类药物之前，推荐口服甲氧氯普胺或多潘立酮。极重度发作的首 选药物为静脉注射乙酞水杨酸或皮下注射舒马曲坦。偏头痛持续状态或许可用类固 醇治疗。对于偏头痛的预防 性治疗，p 一 受体阻断药(普蔡洛尔和美托洛尔)、氟桂利嗦、丙戊酸和托毗醋可作为首选用药，其次可选择阿米替林、蔡普生、蜂斗菜烯碱和比 索洛尔。关键词指南:头痛:偏头痛:预防:曲坦类药物1 目的 本指南旨 在为偏头痛发作和偏头痛预防的药物治疗提供循证推荐。尽管非药物治疗(如行为疗法)被视为偏头痛治疗的一个重要组成部分，但它不属于本指南的范畴。本指南将对特殊类型的罕见偏头痛综合征以及一些特殊情况，如妊娠期偏头痛和儿童偏头痛进行讨论。对头痛性疾病的简要临床描述也被包括在内。偏头痛的定义参照国际头痛学会(Inte rnat io nal He改 场 c hesoci e ty，IHS)的诊断标准。2 背景 IHS 偏头痛分类标准第2版对不同类型的偏头痛 综 合征提供了 一项新的 亚型分类标准 。除一处语义变化外，偏头痛发作的基本诊断标准与第 1 F r o mthe Del刘 1 1l l e nto f Neur o l o gy，U ni*r s i tyo f M i nst e r，MO ns t e r，Gen l l any(SE 代 r s，A F r e s e);N a t i o nal 恤t i tute o f Neur o s ur gery，B 以 域 祀 s t，H l n l g ar y(JA fr a);H e a 山 c he C r 0 UP，加t i tute o f Neur o li)留，卫 l e N at l o nalHos 体alfo r Neur ol o gy田 已NeLlro s ur 罗 ry，1 刀 压】。几U K(J.Go此助;C e 讨 目 eaP ai n Qni er，助拓 叮 h L犯 et助dra 诚 罗 几Gothen b ur g，Gothe血犷 9，5 讹de n(M.Li l t 七);块详 叻l e ntofNeur ol o gy，U ll i呢 rs ityofH 别 1 1 b IJr g，月 阴 l b ur g，Ger ll l a，叮(AM 即);即 dDe详 u l ll l e nio f Neurol o 既 U n i呢 r s ityo f Z l n i c h，z uric 玩S wit ze ri 别 妇(P.5.S 6 l l d o r).译者单位:5 10 4 05)一 州中医药大学第一附属医院神经内科 原文见正班J Neur o l，2 0 0 6，1 3:5 6 0 一 5 7 2.版相同。然而，伴有特殊先兆特征的各种偏头痛综合征被划分为一个新的体系。本文的目的是为偏头痛发作和偏头痛预防提供循证治疗推荐。这些推荐意见是在来自 临床试验的科学证据和相应E F N S 特别工作组专家共识基础上做出的。欧洲的不同国家药物处方和药物可用性的法定方面未被考虑在内。推荐等级的定义遵循EFN S 标 准，。3 检索策略 利用M e dLine、s CI和C ochr ane 图书馆等参考文献数据库，选择“而gr 由 ne”(偏头痛)和“aura”(先兆)作为关键词，对2 0 0 5 年 1 月以前的文献进行检索。所有以英文、德文或法文发表的对照试验或对至少5 例患者进行治疗的病例系列研究均被考虑在内。此外，还采纳了一本综述性书籍 口 和德国偏头痛治 疗指南 4 。4 达成共识的方法 所有作者均独立完成文献检索。第1 份草案由特别工作组主席拟定。其他特别工作组成员审阅这份 草案并通过E ll l a i l 进行讨论和修改。在此基础8 8 2国际脑血管病杂志 2 0 07 年 12 月巧 卷第 12 期加 JCe陀 占 勿叨cD 红.Decel l l ber 2 0 O7.Vo l ls。N o.12表I I H S 偏头痛分类诊断标准(2 0 04年)至少5 次发作，并符合标准B一 D头痛发作持续4 一 72 h(未治疗或治疗失败)头痛至少具备以下特征中的2 条:1 单侧2 搏动性3 疼痛程度为中度或重度4 日常体力活动可加剧或造成避免日 常体力活动(如步行 或爬楼梯)在头痛期间至少具备以下症状中的1 条:1 恶心和(或)呕吐2 畏光和怕声不能归因于其他疾病ABC表Z I H S 分类标准的偏头痛亚型分类(2 004年);.:无先兆型偏头痛有先兆型偏头痛1.2.1 有偏头痛性头痛的典型先兆1.22 无偏头痛性头痛的典型先兆1.2.3 无头痛的典型先兆1.2，4 家族性偏瘫型偏头痛1.2.5 散发性偏瘫型偏头痛1.2.6 基底型偏头痛通常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3 儿童良性发作性眩晕视网膜性偏头痛偏头痛的并发症1.5.1 慢性偏头痛15.2 偏头痛持续状态15.3 不伴脑梗死的持续性先兆1.5.4 偏头痛性脑梗死1 5.6 偏头痛诱 发型癫病很可能的偏头痛1.6.1 很可能的无先兆型偏头痛1.6.2 很可能的有先兆型偏头痛1.6.3 很可能的慢性偏头痛 儿童偏头痛发作的持续时间较短(甚至仅1-Z h)并且伴随症状更突出，如腹型偏头痛或儿童周期性综合征 一，。6 流行病学 偏头痛是最常见的头痛性疾病之一。约6%一8%的男性和12%一 14%的女性催患偏头痛t s 一 孑，女性终生患病率甚至可高达25%。在青春期之前，男性和女性偏头痛患病率均为5%左右，35一 45 岁年龄段偏头痛发病率最高，女性和男性之比为3:1。在不治疗的情况下，偏头痛发作持续时间为 18 h(中位数)，发作频率为每月 1 次(中位数)。7 诊断 偏头痛的诊断需以典型的病史和完整的神经系统检查为基础。如果怀疑继发性头痛(如头痛特征不典型)、头痛发作的过程发生变化、出现持续性神经系统或精神病理学异常，就需借助仪器进行辅助检查，尤其是脑部扫描。特别是在下列情况下，推荐进行头颅 M R I 检查(而不是C T 扫描，因为其检测血管异常和病变的敏感性较差):(1)神经系统检查异常;(2)4 0 岁后第 1 次发生典型的偏头痛发作;(3)偏头痛发作频率或严重程度持续加重;(4)偏头痛发作的伴随症状出现变化;(5)新出现与偏头痛发作有关的精神症状。上，特别工作组主席拟定第2份草案，并再次通过E m a l l 进行讨论。所有推荐意见必须得到特别工作组全体成员一致同意。本文中检索策略和达成共识的背景以及推荐等级的定义在E l 训 5 指南中均已有描 述 tZ 。5 临床方面 偏头痛是一种特发性头痛性疾病，具有以下特征:中至重度头痛发作，通常为单侧和搏动性，体力活动后加重，伴有植物神经症状，如恶心、呕吐、畏光和畏声。偏头痛发作和偏头痛先兆的诊断标准见表 1。发作持续时间为4 一 72 h 并且至少出现5 次发作才能确诊。大多数患者的偏头痛发作无先兆。然而，有些偏头痛综合征具有特殊的先兆特征，而有些则呈现罕见的病程或并发症。这些综合征有其各自的诊断标准，其 亚 型 分 类 见表2 。眺 网 站主 页已 公布 这 些偏头痛 综合征的 诊断 标准(ht tP:刀 认 叭 W i 一 h 一 s or g)8 偏头痛发作期的药物治疗 已发表一些旨 在确定偏头痛急性发作期最佳药物治疗的大规模随机安慰剂对照试验。在大多数试验中，偏头痛发作期治疗成功被定义为下列标准中的1 条或多条之组合:(1)Zh 后疼痛消失;(2)Zh后从中 度或重度头痛改善为轻度头痛或无头痛，;(3)3 次发作中有2 次治疗一致有效;(4)治疗成功后24 h 内头痛未复发且无需进一步药物治疗(即头痛持续缓解或无疼痛)。8，1 镇痛药 治疗轻度或中度偏头痛发作的首选药物为各种镇痛药。至少有一项安慰齐 U 对照研究的证据表明下列镇痛药对偏头痛治疗有效:乙酞水杨酸(ac e tyls ali c ylicaC id，ASA)1 0 00爬 一，7 、布 洛 芬 2 00一 8 00哩厂”，7一，9 专、双氯 芬 酸50一 l oomg。一221、安 替比 林1 000 mg23、安 乃 近1 000 mg241、托芬那酸2 00m g 厂2，和对乙 酞氨基酚1 00 0 mg2 6 1。此 外，AsA、对 乙 酞 氨 基 酚 与 咖 啡因 的复方制剂对偏头痛急性发作期治疗有效，_且比单一国际脑血管病杂志2 0 07年12月第巧卷第12期 Intj ce，b，。馏。Dis，Dece n l be r Z o 07，vol l s，No.28 8 3表3药物偏头痛急性期治疗有效的镇痛药 剂、髦注 释1 姗 哩(口 服)A 胃 肠道不良反应，出血 风险布洛芬劣 笔)1黔 胜双氯芬酸对乙酞氨基酚不良 反应同户 S A不良反应同八 S A包括双氯芬酸一 K肝肾功能衰竭种滇用不良 反应同户 S A和对乙+对乙酞氨基 酚1 姗 雌(静注)Z I X)一 8 以 n 毛，一幻一 1 1)n 笔50一 1 图1 1 毛1 O 1)叱(1 服)1 姗 璐(栓 剂)25 0 哩(1 月 浸)么 刃一 2 5()l 1 毛见 们 艰1 姗 叱(J 月 民)+咖啡因安乃近BB、.，、，安替比林1(切 雌(1(切 n 嗯(匙f l 服有发生粒细胞减少症 风险低1 树眨 风险不良反应同对乙酞氨 基酚 至 少 有1 项研究证实 有效，推荐 等级同 时考虑了 药物不良 反应和研究结果的一致性表4 推荐用于偏头痛急性发作期的止吐药推荐用于偏头痛发作期的止吐药见表4。8.3 麦角生物碱类 虽然麦角生物碱类已应用了很长时间，严重不良 事 件也曾 有 过报道”，但有关 其在 偏头痛急性期治疗中效果的随机安慰剂对照试验却屈指可数。对照试验表明，曲坦类药物的疗效优于麦角生物碱类 6 一3 凡 。麦角生物碱类在某些患者中的优势在于其半衰期较长，而偏头痛的复发率却较低。因此，这类药物应仅用于那些长期偏头痛发作或定期复发的患者。唯一有充分疗效证据的药物为酒石酸麦角胺Z mg(口 服或栓剂)。极小剂量的麦角生物碱类即能 非常 迅 速地导 致药 物过度使用性头 痛”。因 此，其应用必须限制在 1 0山 月以内，主要不良反应包括恶心、呕吐、感觉异常和麦角中毒。禁忌证包括心血管和脑血管病、R 即 na l ld 病、高血压、肾 功能衰竭、妊娠和哺乳。药物剂量推荐，卜。等 级比 样8.4 曲坦类药物(5 一 盯，B j，D 受体激动剂)甲氧氯普 胺ro一 ZD飞(口服)、20 飞(栓剂);1 0 叱(肌 注、静注、皮下注身 )20一 3 0 叱(1 服)B不良反应:运动障碍;儿童和孕女 嗜 警 用多潘立酮B不良 反应较甲氧氯普 胺小，可用于儿童药物成分或无咖啡因的复方制剂效果更好 7 川。静 脉注 射A S A比 皮下注射麦角胺效果更好129 ;在治疗有先兆型和无先兆型偏头痛时，静脉注射安乃近的 疗效优于安慰剂 3“。为了 预防药物过度使用性头痛，单一成分镇痛药的服用应限制在15出 月以内，复方镇痛药应限制在 10出 月以内。由于昔布类药物(。o xi be)存在出现不确定的脑血管不良事件的风险，因此不推荐用于偏头痛急性期治疗。阿片类药物的疗效甚微，而且缺乏现代对照试验。表3 概括了 偏头痛急性期治疗有效的镇痛药。8.2 止吐药 在偏头痛急性发作期，推荐应用止吐药治疗植物神经症状，这是因为这类药物被认为能促进镇痛药再吸收 一川。然而，尚 缺乏前瞻性随机安慰剂对照试验来证实该推断。甲氧氯普胺对偏头痛也有轻微的 镇痛作用仁 4 。没有证据表明 联合应用止吐药与镇痛药或曲坦类药物的效果优于单用镇痛药或曲坦类药物。对于成年人和青少年，推荐应用甲氧氯普胺(20mg);对于儿童，由于甲氧氯普胺可能具有锥体外系不良 反应，因此应服用多潘立酮(10mg)。5 一 f 几。/旧 受体激动剂，如舒马曲坦、佐米曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦、阿莫曲坦、依立曲坦和夫罗曲坦(按上市时间排列)，即所谓的曲坦类药物，是治疗 偏 头 痛 的 特 效 药 物，除 丛 集 性 头 痛 外，一 般 不 用 于其 他 头 痛 性 疾 病。用 于 偏 头 痛 治 疗 的 各 种 曲 坦 类 药物见表5。所有曲坦类药物的疗效都已在大样本安慰剂对照试验中得到证实，其汇总分析也已发表4 04 。舒马曲 坦 6 洲和 佐米曲 坦不4，与八 s A 和甲氧氯普胺的对照研究表明，曲坦类药物的疗效与人 S A 无显著差异，或仅略优于 八 S A。在非街体消炎药(no n 一 st e ro idal anti 一 i nfla 汀 止 n a t o rydnlg，N S A I D)治疗无效的患者中，约60%应用曲坦类药物有效 州。舒马曲坦 6mg 皮下注射的疗效明显优于 ASA1 000 n l g 皮 下注 射，但不良 反应也更 多 4，。在对照研究中，酒石酸麦角 胺的 疗效不如 舒马曲 坦 6 和依立曲 坦”。曲 坦类药物在偏头痛发作期间的任何时间应用都有效，但有证据表明越早应用疗效越好 4 6，4，。然而，对于某些患者来说，严格的早期用药策略会造成频繁的药物治疗。曲坦类药物的使用应被限制在10 出 月以内。另外，所有曲坦类药物都有可 能 导致药物过度 使用性头 痛 9，4 8，4，。因 此，在临床实践中，应在早期服药和适当的服药频率之间达成合理的平衡。在偏头痛发作期的药物治疗中，一个重要的问题就是头痛复发，后者被定义为用药24 h 内头痛消国际脑血管病杂志2 007 年12月巧 卷第 12 期Jnt 又。理 肠 幻 灯c D is.氏cem 悦r Z oo7 从 1 15.N b.12用于偏头痛急性发作期治疗的各种曲坦类药物药物剂量推荐等级注释A I 田吨舒 马 曲 坦 是 所 有曲 坦类药物的参照标准利扎曲 坦1 0 飞(口 服，包括 糯米 纸 囊剂)1 2 5 呢(口 服)疗效不如舒马曲坦但效果 更加持久服用普 蔡洛 尔时 仅 需s mgAAAAAAAAAA舒马曲 坦 25、50和1 田飞(口 服，包 括 速释剂)25飞(栓剂)ro明和加叱(鼻 腔 喷 雾)6 呢(皮 下 注 射)佐 米 曲 坦 2 5 飞和5 嗯(口 服，包 括 崩解剂)2 5 呢和5 飞(鼻 腔 喷 雾)那拉曲 坦 么 5 眼(口 服)阿莫曲坦依 立曲 坦 加飞和如飞(口 服)夫罗曲 坦 2 5 飞(口 服)不良 反应很可能较舒马曲 坦更少女 噪 叨呢无效 确 口 至 即n 毛疗效不如舒马曲坦但效果 更持久 曲 坦类药物的 共有不良 反应:胸部症状、恶心、末梢感觉异常和 疲劳 曲 坦类药物的共有禁忌证:高血压(未经治疗的)、冠心病、脑血管病、助卿L 目 病、妊 娠和哺乳、年龄 65岁、严重的 肝功能或肾 功能衰竭 并非所有欧洲国 家都可获得所有剂量或剂型失或仅有轻度头痛之后出现的头痛加剧 。与麦角胺相比，曲坦类药物和N S A D的这一问题更为突出。在口 服曲坦类药物的患者中，约 巧%一 40%(取决于药物的主要功效和持续时间)会出现头痛复发。大多数患者再次应用曲坦类药物仍然有效仁”。如 果 第1 次 应 用曲 坦 类 药物 无效，那么 再次应用也无效。自 从舒马曲坦应用之后，已报道了一些严重的不良事件，如心肌梗死、心律失常和卒中。这些不良事件的 发生 率约 为1/l0 000 00 2 刘。其他曲 坦类药物和麦角胺也存在严重的不良 事件。然而，所有报告发生不良 事件的患者都有曲坦类药物的禁忌证，或者偏头痛的诊断是错误的。在基于人群的研究中，与健康人群相比，曲坦类药物应用者血管事件风险 并未 增高 4 到。因 此，应用曲 坦类药物的 禁忌证为未经治疗的 高血压、冠心病、R a”laU d 病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳以及严重肝功能或肾功能衰竭。虽然没有特殊的严重不良事件的相关报道，但出于安全考虑，在先兆期不应使用曲坦类药物。应用曲坦类药物的最佳时机为头痛刚刚开始发作时。此外，有研究表明，先兆期应用曲坦类药物无效，7 。组非常相似的偏头痛急性期治疗药物。不过，为了提供曲坦类个体化用药的指导意见，我们将对曲坦类药物之间的一些细微差别加以讨论。特别需要注意的是，即使一种或多种曲坦类药物无效，另一种曲坦类药物仍然可能有效。皮 下注 射 舒马曲 坦 起 效 最快，约10而 n 。口服利扎曲坦和依立曲坦的起效时间约为30 min，口服舒马曲坦、阿莫曲坦和佐米曲坦大约需要40-60而n 起效 4”，而那拉曲 坦和夫罗曲 坦则需要长达4 h 才 能 起效 5 1。佐米曲 坦 鼻腔喷 雾 剂比 其口 服 剂型起效更快 ，。没有证据表明 不同口 服剂型，如溶解片、糯米纸囊剂或速释剂”较其他剂型起效更J决。将Zh 后疼痛缓解作为最重要的疗效指标，皮下注射舒马曲坦的疼痛有效缓解率最高，达80%“。舒马曲 坦鼻腔喷雾剂的 疗效与舒马曲 坦50mg 或 10 0mg 口服制剂相当。口服舒马曲坦25mg的 效 果 不 如 更 大 的 剂 量，但 不 良 反 应 也 相 对 减少，0l。舒马曲 坦栓剂与 舒马曲 坦白 服制剂50mg或10 0 mg的 疗 效 相当，应在 伴 有呕吐 的 患 者中 使用，训。那 拉曲 坦和 夫罗曲 坦住.s mg)的 疗效不如舒马曲 坦50mg 或1 00mg，但不良 反应较少。与其他曲坦类药物相比，这两种药物的起效时间最长。利扎曲 坦10mg 的疗效略优于舒马曲坦10 omg。口 服佐米曲 坦2.s mg 或s mg、阿莫曲坦12.s mg 和依 立曲 坦40mg 的 疗效和 不良 反应相近 5-6 7 。在曲 坦类药物的口 服制剂中，依立曲坦80 mg 的效果最 好，但 不良 反 应 也 最 大 。头痛复发是临床实践中的一个重要问题，复发率在巧%一 40%之间。皮下注射舒马曲坦后的复发率最高，那拉曲坦和夫罗曲坦的复发率最低。有可能曲坦类药物的半衰期越长，偏头痛的复发率越低 ，。如果使用某一曲坦类药物成功治疗后头痛复发，可再次给予这一曲坦类药物。临床实践中的另一个问题是疗效不一致，因此，如果在3 次发作中有2 次治疗有效就认为其疗效较好。8.5 曲坦类药物之间的比 较就疗效、药理学和安全性而言，曲坦类药物是一9 偏头痛的预防 偏头痛的预防性药物治疗可选用数种药物，证据表明 疗效和耐受性均良 好的药物包括p 一 受体阻滞药、钙通道阻滞药、抗癫殉药、N S AID、抗抑郁药和其他药物。然而，所有这些药物的应用都是基于经验资料而非经过证实的病理生理学概念。预防性治国际脑血管病杂志2 007 年12月第巧卷第12期 IntJ&陀 如二。加，Dec e m be r Z o 07、vol l s，No.128 8 5 表6 偏头痛预防性治疗的首选推荐药物药物每 日剂量推荐等级p 一 受体阻滞药 美托洛尔50 Z oomgA 普茶洛 尔40 2 40mgA钙通道阻滞药 氟桂利臻5 一 10mgA抗癫痴药 丙戊酸5 0 0 一 1 8 0 0 叱A 托 毗 醋25一 1 00鸣A p 一 受 体阻 滞 药 在 偏头 痛的 预防 性治 疗中 有明 确的疗效，并且在许多随机安慰剂对照试验中进行过充分研究。证据最为充分的选择性和非选择性p 一 受体阻滞药分别为美托洛尔60 侧 和普蔡洛尔 ，7 0，7 4 一8。另 外，比 索洛尔”尹 、鹰吗洛尔，月，和阿 替 洛 尔 8，都 可 能 是 有 效的，但证据不如普 蔡洛尔和美托洛尔充分。表7 偏头痛预防性治疗的二线药物药物推荐等级阿米替林禁普生蜂斗菜烯碱比索洛尔每日 剂量(mg)5 01 5 02x 2 5 05 0 02x7 55、1 0有有效的证据，但效果不如表6 所列药物或不良 反应较大表8 偏头痛预防性治疗的三线药物(仅仅可能有效)药物推荐等级A S A加巴喷丁镁黑叶母菊核黄素(维生素BZ)每日 剂量3 0 0m g1 2 0 0 一 1 6 0 0i n g2 41 1 1 1 1 1(，13 x 6.2 5m g4 0 0m g3 0 0m g1 61 n g2 0m g辅酶Q 1 0坎地沙坦赖诺普利美西麦角9.2 钙通道阻 滞药 一些研究已证实，非特异性钙通道阻滞药氟桂利嚓 对 偏头 痛的 预防 治 疗 有 效 72 那 形 翎。剂量 为 5-10mg，与男性相比，女性患者似乎能从更小的剂量中 获 益 94 。已 对另一 种非 特 异 性 钙通道阻滞药环扁 桃醋进行过研究，但结果不一 致 ”吕 。因为设计较好的研究结果为阴性，因此不推荐使用环扁桃酉 旨。9.3抗 癫 病 药 至少1 项安慰剂对照试验证据表明丙戊酸(至少 为6 0 0 毗)”一，。，和 托 毗 醋(2 5 一 1 o 0 叱)。一“有效，其有效率与美托洛尔、普蔡洛尔和氟桂利嚓相当。进行过偏头痛预防研究的其他抗癫病药包括拉莫三嚓和加巴喷丁。拉莫三嗦不能降低偏头痛的发作频率，但很可能会降低偏头痛先兆发作的频率 l0 7，l osj。一 项 安 慰 剂 对 照 试 验 表 明，1 2 00-1 60o m g 加巴 喷丁对偏头痛预防 效果 显 著仁 的 几疗决策必须与患者仔细协商，必须个体化考虑药物的疗效、潜在的不良反应及其与其他药物的相互作用。开始进行预防性治疗的指征目 前尚无共识。根据特别工作组的观点，下列情况下应考虑并且与患者讨论偏头痛的预防性药物治疗:(1)生活质量、工作和学习受到严重影响;(2)发作频繁，每月发作)2 次;(3)偏头痛急性发作期药物治疗无效;(4)出现频繁的、长时间的或不舒服的先兆。如果偏头痛的每月发作频率在3 个月内至少降低50%，则表明偏头痛的预防性治疗成功。为了对治疗进行评价，必须记偏头痛日 记。下面对偏头痛预防的安慰剂对照试验加以总结。根据特别工作组的共识，表6 列出了推荐的首选药物。当表 6 列出的药物无效、存在禁忌证或者患者的合并症提示需要应用二线或三线药物时(如阿米替林用于抑郁患者、睡眠障碍患者或紧张型头痛患者的偏头痛预防)，推荐的二线或三线药物见表7 和表8。9.4NS AD 在一些对照试验中沪S A的疗效与对照药物(其他试验显示有效)相当或不如对照药物，而在直接对比 研究表明其疗效从未优于安慰剂。然而，2项大样本队列研究表明，2 00一 30 o mg 户 S A 能降低偏头痛发作的 频率仁 0，1 川。3 项 对照 试验 表明，蔡普生1 0 00mg 的 效果优于 安慰 剂【“2 一，4】。此外，2 项安 慰 剂 对照试验表明，托芬那酸 有效”5.1 阁。其他N S A ID研究对酮洛芬、甲芬那酸、叫噪布芬、氟毗洛芬和 罗 非考昔进行过评价”，但 所有针对这些药物的研究样本较小且没有经过合理的设计。9.l p 一 受体阻滞药9.5 抗抑郁药 在偏头痛预防中唯一具有一致性疗效的抗抑郁药是阿 米替 林，其 使 用 剂量为10一 1 50mg。过去进行的 4项安慰剂对照试验均得 出了阳性结果”5 一，川。因为这些阿米替林研究都是小样本试验且都出现了中 枢性不良 反应，因此对该药的推荐等级仅为B级。对于非莫西汀，有2项小规模安慰剂8 8 6，国际脑血管病杂志 2 007年 12月第 巧 卷1 2期力 洲JQ陀乙 月，珑 万 cD艺 5.f 充c e mberZ O O 7.Vd ll s.Nb.1 2对 照 试 验 得出了阳 性结果”，J”。3 项安 慰剂对照试 验表明 氟西汀10一 40mg有效 24 一，26，但另一项安慰剂对照试验却得出了阴性结果 2 7 。其他抗抑郁药，如氯丙咪嗓和舍曲林在安慰剂对照试验中无效;对于其他一些抗抑郁药，目 前仅有开放性试验而无安慰剂对照试验l 7 。对照试验中 得出阴性结果的药物列举如下:顺势疗法 4，-特 4 8 1 471、半恍氨酸 一白三烯受体拮抗药孟鲁司、乙 酞哩胺500 I n 留 d 仁 49、神经激肤 一 1 受体拮9.6 其他药物 抗高血压药赖诺普利”8 和坎地沙坦”，1 分别在 1 项安慰剂对照试验中显示出对偏头痛预防的有效性。然而，在这些结果得到进一步证实之前，尚不能推荐使用。大剂量核黄素(4 00 mg)和辅酶Q 10亦如此，两者分别在 1 项安慰剂对照试验中显示有效t 30，13 。日 服 镁 剂的 研究结果相互矛盾(一项显示 有 效，而 另 一 项 显示 无效)”，13，。款 冬根提 取物(蜂斗菜烯碱)是一种有有效证据的草药，2 项安慰剂对照试验证实75 mg 的剂量能有效预防偏头痛”4，1”。另 一 种草 药 黑叶 母菊已 在 几项安慰剂 对照试验中进行过评价，但得出的结果不一致，最近一项设计良 好的 研究得出了阴 性结果 3“。对所有关于黑叶母菊的对照研究进行的C oc】l r al le评价后也得 出 了 阴 性 结果 上 州。不 过，由 于 存 在阳 性 安 慰剂对照试验，因此黑叶母菊可作为三线药物试用。以往研究已证实可乐定、苯嚷陡和美西麦角对偏头痛的预防性治疗有效。然而，新近一些设计良好的研究却发现可乐定对偏头痛预防无效”7 。由于潜在的严重不良 反应，尽管美西麦角疗效确切，因此仅被推荐短期应用(每次用药最多不超过6个月)”，但可在4 一 6 周的 药物清除期后再次使用。不推荐使用苯嚓咤，因为其疗效不如上述药物，而且特别工作组将其归类为不良反应(眩晕和体重增加)极为 严重的 药物，从而限制其过多应用”9 。麦角生物碱类也已被用于偏头痛的预防。有关二氢麦角胺的研究证据缺乏说服力，一些研究同时报道了阴 性和阳 性 结果”7 。但一项小样本安慰剂对照研究显示，二氢麦角隐亭对偏头痛的预防有效 4“。迄今为止，已有4 项安慰剂对照试验对肉毒杆菌毒素在偏头痛预防性治疗中的作用进行过评价 ，一，4 ，仅有1 项研究表明 小剂量(而非大剂量)肉 毒杆菌毒素有效 侧。在另一项研究中，只有那些未接受过预防性治疗的慢性偏头痛患者亚群能从肉 毒杆菌毒素A 治疗中获益 4 。然而，这并不是该研究的主要终点指标。最后，将上文未提及但在现代随机双盲安慰剂抗药 拉 奈匹 坦”】对 偏头 痛的 预防 完 全 无 效。1 0 特殊情况10 1 月经性偏头痛 在最近颁布的IHS 诊断标准第2 版中，月经性偏头痛被列在附录中(而不属于主要标准)，这在某种程度上反映了最佳标准的不确定性。尽管如此，对于这种在临床实践中相当重要的情况，已对各种不同药物方案进行过研究。一方面，偏头痛急性发作期治疗研究表明，曲坦类药物对于月经性偏头痛发作和非月经性偏头痛发作有相同的疗效。另一方面，也已对月经性偏头痛的短期预防进行过研究。业已证实，蔡普生钠(55O mg，2 次/d)能缓解包括月经 期前综合征时的头痛在内的 疼痛 ，。其对月经性偏头痛(5 50mg，2 次/d)的特殊效果也已 进行过评 价 5 2 一，4 1。一项试验表明”，飞，与接受安慰剂治疗的患者相比，治疗组患者在月经前1 周期间的头痛较少且较轻，但只有头痛严重程度的减轻具有显著意义。在另外2 项安慰剂对照试验中，在月经前和月经后1 周给予蔡普生钠能降低围月经期头痛的 发生 率;在其中 一项研究中 川，头痛程度不能缓解，而另一项研究显示头痛减轻，并且镇痛药的用量减 少”4 。曲 坦 类药 物也已 用于 月经性 偏头 痛的 短期预防，那拉曲 坦(Z x l m g/d，在预计的月经期前Zd 开始应用，为期s d)和夫罗曲坦(2 x 2.s mg，围月经期治疗6 d)的 疗效均优于安慰剂 ”，l 川。雌激素替代疗法是月经性偏头痛的另一种预防性治疗方案。尽管效果不如p 一 受体阻滞药或其他一线预防用药物，但经皮雌二醇治疗已得到了最佳证据(凝胶剂或贴膜，不少于1 00 卜 9，围月经期治疗6 d)f”一6。10 2 妊娠期偏头痛 没有专门的临床试验评价过妊娠期偏头痛的药物治疗，大多数偏头痛治疗药物在妊娠期都是禁用的。幸运的是，绝大部分偏头痛患者在妊娠期偏头痛发作减少甚至不发作。如果在妊娠期出现偏头痛发作，仅对乙酞氨基酚能在整个妊娠期内使用，N s A I D 可在妊娠中期使用。这些推荐意见以大多数欧洲国家药物监管部门的建议为基础，但各国在某些方面的意见可能有所差异(特别的是，妊娠的前 3国 巫脑血置病杂古 2()07 年 12 月第 巧 卷第 12期jnt J Cere bro二c D is，D ec e ll l ber Z O 07，Vol l s，No.128 8 7个月可能允许使用N S A D)。曲坦类药物和麦角生物碱类在妊娠期内禁用。一项大规模妊娠登记研究未发现妊娠期出现可归因于 舒马曲 坦的 任何不良 反应或并发症 J 6，l 62)。对于偏头痛的预防，在妊娠期仅推荐镁剂和美托洛尔(B级推荐)。10.3 儿童和青少年期偏头痛 对于儿童和青少年期偏头痛急性期治疗，仅镇痛药有有效的证据:布洛芬10m 留 kg和对乙酞氨基酚巧m g/k g 6，)。对于12岁以 下 儿 童，唯 一 被 批 准应用的止吐剂为多潘立酮。安慰剂对照试验表明，舒马曲 坦鼻腔喷雾剂5 一 20 mg 是唯一对儿童和青少年偏头痛急性期治疗有效的曲坦类药物，12岁以上 青 少 年的 推荐剂量为10mg 4 一，6 。儿童和青 少年期偏头痛的安慰剂对照研究未显示口 服曲坦类药物 有明 显疗效L 6 7 一，6 9 。特别值得注意的是，在这个年龄段应用安慰剂的有效率高达50%左右。然而，事后分析表明，佐米曲 坦2.5 一 s mg 对12一 1 7 岁青少年 有效 7 0.1 7，。麦角生物 碱类不能用于 儿童和青少年。此外，儿童和青少年会由于镇痛药、麦角胺或曲坦类药物过度使用而出现药物诱导性头痛。氟桂利嗦1011 1 留 d 和普蔡洛尔40一 80 in g/d 对儿童和青少年期偏头痛预防有效有最佳证据“，l“5 。其他药物尚未进行过研究或未能证实有效。更新要求 这些推荐意见应在2年内更新，并应补充偏头痛非药物疗法的推荐意见。参考文献 1一 1 I e a dsc he C l ass i fi c at i o nC o r n r n 1 tt e eo fd 1 eh 1 丈 e n 祖 t i o l 习 H e，山c he Soc i e ty.刃 l ei nt e T I飞 刘 i o nal c l as s i fi c at i o no f 址二K L he di s o r ders，Z lkl e dC e PI 扭】al g a，2 0 0 4，2 4(S u l平 1 1):1 一 1 6 0.Z B r a iin n M，B axne s M，B ar o n J C，e t al.C L 舀 如 r e fo r the Prel妞a t i o n o f neur o l o gi c all l l 田 祖 g e meni缈del i nes 勿 E F N Ss c i e ni i fi ct as kfo re e s-r e vi s e dr e c o n 卫 1 1 e l t 匕 t l o ns 2 0 0 4.E urJN e t 0 1，2 0 0 4，1 1:5 7 7一 5 8 1.3 oles en C，St e ffensen F 日 Sore nsen 壬 1 工etal.P re gr 曰 I c yo ut come fo l l o wingPrCs c ri Pt i o n fo r s 1 u 1 1 a t r i徉 an.价a da c he，2 0 0 0，4 0:2 0 一 2 4 4 Die ner H C，ed厂 n 坦 r aP l e der M i g 百 I le attac kel”l d Mi醉ne 卿p】ly axe.比i t l i 而 e der 氏ut s c benGes e l l s c ha fl几 r N 亡 切 l o gi e l 卫 x l 面 E 七 过 s c be l l Migr 田 一 切 侧K O P fs c ll 拙12 罗 se lls c 性 In.S t 以 t g 叮 t:卫 r i 业，2(x 巧.S M a 到 a 1).Yol朋 lg M，S he c ht er人etal.Pedi atricmigr a lne aJ l d 此 Inte l l.t i o 蒯 H e a 比 he s o c i e ty(IHS)c r i t e r i a.Neuro l o gy，1 9 9 7，4 8:6 0 2一 6 0 7.6 1 认 j s D，丸h 认 a l s，1 1 亡 r s bey 人e t al;内1 祀 ri c anAc乏 止1 l l y o f 卜 殆 班 0 1 0 留 q司 ity st 田 K b r 155 屯 政，mml tt ee;P racti c e吻咖 tteeo fthe 而 l d N e l 。1 0 留 Soc i ety.P ract i c e俘 犷 出 1 祀 t er:口 划 刀 雀o l o gi c altre以 11 祀 11 t o f rmg a l胎be 坛 c he inc hi!dren田 司出 玉】l es c ents:1 详 rto f 此 内 1 祀 r ic an 茂汕my ofN e L 州)1 0 留(再 刘 i tys l田 目 田 一山S u be o “e e 田 x此 P n t i ce b ml 幼 ttee o f t 址凸il d Ne助10 罗肋c i e t y.卜 他 讲。l o gy，Z ll 科，63:22巧-2 2 2 4 7 Lewis】)W.To认 u r dth edefi ni ti o no f c hi l d l o o d而gr ai ne.0们，q五 n P e di atr，2 0 0 4，1 6:6 2 8一 6 3 6.S R as m uss en B K.I e nse n R，S c h ro l l M，e t al.F p i de而o l o gyo f hea dsc he i n a ge ne ral 脚网at io n 一 a 衅刘二e s 恤ly.J C l i n 甲de 而0 1，1 9 9 1，4 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